Overview
In tempi di pandemia, il personale medico sta diventando una risorsa chiave nella lotta contro l'infezione. Per ottenere le migliori cure mediche, le tecniche e le procedure pertinenti devono essere insegnate al personale medico per ridurre il rischio di infezione. I pazienti COVID hanno spesso bisogno di ventilazione meccanica a causa dell'insufficienza respiratoria progrediente, quindi un'intubazione endotracheale diventa una procedura critica nella gestione di questi pazienti. Questa procedura ha un aumentato rischio di infezione a causa della formazione di aerosol e del lavoro con le vie aeree non protette. La sicurezza del paziente non deve essere trascurata e devono essere evitate complicazioni come l'ipossiemia e l'aspirazione. Allo stesso tempo, la protezione personale dalle infezioni è della massima importanza perché le risorse umane in una crisi pandemica devono essere preservate. Questo video mostra la procedura di intubazione endotracheale tenendo conto della protezione dalle infezioni personali.
Procedure
Gli obiettivi chiave di questo protocollo sono la riduzione della formazione di aerosol e l'induzione rapida della sequenza.
Ci sono diverse raccomandazioni critiche per questo protocollo: tenere una soglia bassa per l'intubazione precoce, utilizzare la video laringoscopia in prima linea, evitare l'ossigenoterapia ad alto flusso per ridurre la formazione di aerosol, avere il minor numero possibile di personale nella stanza e utilizzare liste di controllo per la preparazione e la procedura.
- Preparare i materiali necessari al di fuori della stanza del paziente.
- Offri una panoramica al team.
- Equipaggiamento protettivo individuale Donn (camice, berretto, occhiali, guanti) e attrezzatura aggiuntiva per lavorare con le vie aeree aperte: maschera FFP3 / N-95, visiera e un secondo paio di guanti.
- Collegare i doppi filtri al ventilatore e controllare i punti di connessione dei tubi del ventilatore.
- Informare il paziente sulla procedura in sospeso e ottenere il consenso.
- Ottenere il monitoraggio emodinamico (ECG, SpO2, NBP).
- Ottimizzare la posizione del paziente e i requisiti di intubazione elevando la parte superiore del corpo.
- Testare l'unità di aspirazione.
- Test di accesso venoso (minimo 2).
- FERMA l'intero team: segui un principio di 10 secondi per 10 minuti (discutere problemi, opinioni, fatti, piani) e una lista di controllo del processo.
- Interrompere l'apporto di ossigeno (lasciare la cannula nasale O2 in posizione) e rimuovere la maschera di protezione del paziente.
- Posizionare la maschera respiratoria e stringerla con entrambe le mani.
- Avviarel'apporto di ossigeno attraverso la cannula nasale O 2 a 3 litri/min.
- Iniziare la pre-ossigenazione con FiO2 1.0 con il ventilatore (CPAP senza supporto di pressione, PEEP 5 mbar) per 3-5 minuti.
- Controllare l'emodinamica e preparare i vasopressori per l'ipotensione.
- Somministrare rapidamente anestetici e rilassanti muscolari e attendere almeno 45 secondi. Questo viene fatto per ottenere buone condizioni di intubazione e per garantire che il paziente non tossire durante l'intubazione.
- Interrompere l'apporto di ossigeno attraverso la cannula nasale, quindi arrestare il ventilatore.
- Rimuovere la maschera respiratoria e posizionarla in modo sicuro accanto al paziente.
- Eseguire l'intubazione endotracheale utilizzando la video laringoscopia per evitare di avvicinarsi troppo alle vie aeree non protette. Blocca il bracciale non appena il tubo è in posizione.
- Collegare il ventilatore con l'unità di aspirazione chiusa integrata.
- Controllare i siti di connessione dei tubi del ventilatore.
- Avviare il ventilatore.
- Verificare il corretto posizionamento del tubo con capnografia e auscultazione.
- Rimuovere la cannula nasale O2
- Fissare il tubo endotracheale.
- Rimuovere un paio di guanti esterni.
- Inserire il sondino nasogastrico.
In caso di vie aeree inaspettatamente difficili, i dispositivi sopraglottici delle vie aeree sono preferiti alla ventilazione della maschera a causa del minor rischio di formazione di aerosol. Tutto il materiale necessario necessario per una via aerea difficile deve essere collocato al di fuori dell'area contaminata e deve essere garantito un rapido accesso a un assistente aggiuntivo.
Carissimi colleghi. Gli obiettivi dell'intubazione precoce nei pazienti COVID-19 con insufficienza respiratoria sono sia di prevenire l'aerosolizzazione dei fluidi del tratto respiratorio sia di evitare l'intubazione in condizioni di emergenza.
Deve essere mantenuta una soglia bassa per l'intubazione precoce dei pazienti COVID-19 e deve essere utilizzata un'induzione a sequenza rapida modificata con intubazione videolaringoscopica. La terapia di ventilazione ad alto flusso o non invasiva deve essere evitata e, se non possibile, utilizzata per il più breve periodo di tempo.
Anche l'intubazione in fibra ottica dovrebbe essere evitata a causa del rischio di aerosolizzazione. Tutte le attrezzature necessarie per l'intubazione vengono preparate al di fuori della stanza del paziente.
La squadra dovrebbe essere mantenuta al numero minimo di personale necessario per eseguire la procedura. In genere, questo consisterebbe in un medico intubante, un medico con supervisione
che gestisce anche il sistema cardiovascolare, un infermiere o un assistente del reparto operativo per azionare il ventilatore e un secondo infermiere o professionista del reparto operativo per applicare gli agenti anestetici e fornire attrezzature per l'intubazione.
Inoltre, ci dovrebbe essere un corridore assegnato ad aspettare fuori dalla stanza. Nel caso in cui siano necessarie attrezzature o materiali aggiuntivi, una lista di controllo dell'intubazione, che è fatta su misura da ogni ospedale in base alle loro risorse, sarà ora eseguita dal secondo medico e sarà chiaramente comunicata al team.
Il carrello delle vie aeree è posizionato all'esterno della stanza in modo che tutte le potenziali e necessarie attrezzature per le vie aeree siano rapidamente disponibili. Ciò include i dispositivi delle vie aeree sopraglottiche, come le vie aeree a maschera laringea e le vie aeree tracheali a doppio lume esofageo. Anche il team di tracheostomia EMT su chiamata dovrebbe essere contattabile e il numero di telefono noto.
Vengono testate le porte di collegamento del ventilatore preparato. È collegato un filtro HME
tra il pezzo a Y e la maschera respiratoria. Il paziente viene informato della procedura di anestesia e intubazione al fine di ottenere il consenso informato.
Il monitoraggio completo dei segni vitali deve essere effettuato e il tono ECG attivato. L'ambiente di lavoro deve essere ottimizzato. Assicurati che ci sia abbastanza spazio intorno al letto. Il cuscino viene rimosso e il paziente posizionato in posizione frontale. Il sistema di aspirazione deve essere completamente
funzionale con il catetere di aspirazione attaccato e nel raggiungere la distanza del medico intubante. Il paziente deve avere un minimo di due cannule endovenose, che vengono testate prima dell'intubazione.
Prima di iniziare la procedura, il team deve seguire un principio di 10 secondi per 10 minuti in cui i fatti, la pianificazione procedurale, le potenziali complicazioni e i ruoli del team sono chiariti e le domande in sospeso possono essere risolte. Il secondo medico legge e garantisce inoltre che le raccomandazioni nella lista di controllo della protezione delle vie aeree nei pazienti COVID-19 siano sufficientemente completate. La procedura può iniziare una volta chiarito tutto.
L'apporto di ossigeno alla cannula nasale è disattivato. La maschera protettiva del paziente è stata quindi rimossa. La maschera respiratoria viene posizionata e tenuta direttamente sulla bocca e sul naso del paziente con una tecnica C-grip. Non appena la maschera è ermetica, l'ossigeno viene fornito attraverso la cannula nasale ad una portata di 3 litri al minuto. Il ventilatore è impostato su una modalità CPAP senza supporto di pressione e con un PEEP di 5 e FI02 di 1. Il paziente deve essere pre-ossigenato per un totale di tre-cinque minuti.
Nel frattempo, lo stato cardiovascolare del paziente viene monitorato e, se necessario, viene avviata la terapia con catecolamine. Ora, i cinque minuti sono finiti. Nel contesto di una rapida induzione di sequenza, tutti gli agenti anestetici vengono applicati rapidamente. Lo scopo è quello di raggiungere uno stato di anestesia rapido e profondo senza suscitare un riflesso della tosse o singhiozzo. Ci sarà una pausa di 45 secondi dopo l'applicazione di rilassanti muscolari.
L'apporto di ossigeno sulla cannula nasale viene interrotto. Tuttavia, la cannula nasale viene lasciata al suo posto. Anche il ventilatore è in pausa. La maschera respiratoria viene appesa di lato o posta in una capsula renale accanto alla testa del paziente e tenuta dall'assistente posizionato vicino al ventilatore.
L'intubazione sarà ora tentata attraverso la videolaringoscopia e con un tubo endotracheale con un bougie pre-posizionato all'interno. È importante mantenere la massima distanza possibile tra il medico intubante e il paziente.
Dopo la rimozione del bougie, il bracciale del tubo endotracheale deve essere bloccato rapidamente per prevenire l'aerosolizzazione. L'assistente stacca la maschera respiratoria dal circuito respiratorio e la inserisce, a sua volta, in un piatto renale. Un sistema di aspirazione chiuso è collegato al circuito respiratorio e una volta eliminate eventuali perdite, la ventilazione può essere continuata.
La posizione del tubo è confermata attraverso la capnografia e l'auscultazione. La contaminazione può essere
minimizzato avendo uno stetoscopio dedicato per ogni paziente, che viene lasciato dal letto del paziente. Ora, la cannula nasale viene tagliata e rimossa. Il tubo endotracheale viene quindi fissato. Il primo paio di guanti viene rimosso e smaltito.
Ora, un sondino nasogastrico dovrebbe essere inserito e la sua posizione controllata e quindi fissata. Secondo le procedure, gli algoritmi delle vie aeree difficili sono ben consolidati e sono rilevanti anche nei pazienti COVID-19. Il carrello delle vie aeree o di emergenza è pre-preparato con tutte le attrezzature potenzialmente necessarie e viene posizionato all'esterno della stanza del paziente.
Un corridore assegnato viene messo a disposizione per passare qualsiasi attrezzatura alla squadra intubata. Le vie aeree sopraglottiche, come un tubo laringeo, dovrebbero essere utilizzate all'inizio dell'algoritmo. Questo perché il potenziale di perdita o aerosolizzazione delle goccioline del tratto respiratorio è inferiore rispetto alla ventilazione della maschera a sacco attraverso una normale maschera respiratoria. Se è necessario un secondo tentativo di intubazione, è possibile applicare la pressione cricotiroidea. Se un ulteriore
è richiesto un tentativo, quindi il secondo medico del team può eseguirlo.
La considerazione precoce della necessità di personale aggiuntivo o di assistenza tecnica è importante in quanto indossare dispositivi di protezione individuale richiede molto tempo. Se è necessaria una via aerea chirurgica, come una tracheotomia di emergenza, i colleghi EMT devono essere informati tempestivamente. L'estubazione deve essere effettuata da un team di due individui con dispositivi di protezione individuale completi.
La prima persona si trova accanto al ventilatore. Il secondo allenta il nastro di fissaggio del tubo endotracheale e aziona il sistema di aspirazione chiuso. Il paziente viene ventilato con un FI02 di 1.0 prima dell'estubazione e con un PEEP di 5. Il ventilatore viene messo in standby immediatamente prima dell'estubazione. Il paziente deve quindi essere aspirato continuamente mentre il tubo endotracheale viene accuratamente rimosso.
Il sistema respiratorio non può in nessun punto essere scollegato. Sul paziente viene posizionata una maschera respiratoria aderente che copre la bocca e il naso e devono essere monitorati tutti i segni vitali con particolare attenzione alla funzione respiratoria.
Grazie.
Disclosures
Nessun conflitto di interessi dichiarato.
