Transcanalicular डायोड लेजर-प्राथमिक अधिग्रहीत Nasolacrimal वाहिनी रुकावट के उपचार के लिए सहायता Dacryocystorhinostomy

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Summary

इस प्रोटोकॉल का लक्ष्य प्राथमिक अधिग्रहीत nasolacrimal डक्ट रुकावट के उपचार में एक न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण के रूप में transcanalicular लेजर सहायता dacryocystorhinostomy पेश करने के लिए है ।

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Mor, J. M., Guo, Y., Koch, K. R., Heindl, L. M. Transcanalicular Diode Laser-assisted Dacryocystorhinostomy for the Treatment of Primary Acquired Nasolacrimal Duct Obstruction. J. Vis. Exp. (128), e55981, doi:10.3791/55981 (2017).

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Abstract

infrasaccal प्राथमिक अधिग्रहीत nasolacrimal वाहिनी रुकावट (पंडो) के उपचार में आज के स्वर्ण मानक बाहरी dacryocystorhinostomy (DCR) है, एक अपेक्षाकृत इनवेसिव प्रक्रिया है कि recanalizing उपचार की विफलता के बाद किया जा सकता है । हालांकि, डायोड लेजर प्रौद्योगिकी के क्षेत्र में प्रगति के साथ, नए दृष्टिकोण उभरा है । लेजर के बाद bicanalicular सिलिकॉन इंटुबैषेण के साथ सहायता transcanalicular DCR एक नया एक व्यवहार्य ंयूनतम इनवेसिव प्रक्रिया के रूप में महान वादा दिखा विकल्प है । नाक गुहा से स्थाई इंडोस्कोपिक दृश्य नियंत्रण के तहत, एक डायोड लेजर फाइबर अश्रु थैली में डाला जाता है और लेजर ऊर्जा अश्रु थैली और नाक गुहा के बीच एक बोनी ostium बनाने के लिए लागू किया जाता है । के बाद से कोई त्वचा चीरा करने की जरूरत है, इस विधि का लाभ शामिल त्वचा के बख्शते के रूप में के रूप में अच्छी तरह से औसत दर्जे का palpebral संरचनाओं और शारीरिक palpebral-canalicular पंप तंत्र । सर्जरी की अवधि के साथ ही reconvalescence आम तौर पर बाहरी DCR के साथ की तुलना में कम है । जटिलताओं सिलिकॉन ट्यूब आगे को बढ़ाव, हल्के सूजन और, शायद ही कभी, canalicular संक्रमण और थर्मल चोट शामिल हैं । एक साल कार्यात्मक सफलता दरों, लक्षण और ostium प्रत्यक्षता के पूर्ण संकल्प के रूप में परिभाषित, उच्च रहे हैं, अभी तक अभी भी बाहरी DCR के उन लोगों के पीछे की दूरी । हालांकि, लेज़र-सहायता DCR की विफलता के बाद द्वितीयक बाह्य DCR बिना कठिनाई के किया जा सकता है । इस प्रकार, लेजर असिस्टेड transcanalicular DCR एक वैध विकल्प है कि recanalization प्रक्रियाओं की विफलता के बाद और बाहरी DCR से पहले एक दूसरे चरण की प्रक्रिया के रूप में माना जाना चाहिए है ।

Introduction

Infrasaccal प्राथमिक अधिग्रहीत nasolacrimal वाहिनी रुकावट (पंडो) मध्यम आयु वर्ग और पुराने रोगियों क्रोनिक epiphora और ब्लेफेराइटिस के रूप में के रूप में अच्छी तरह से आवर्ती या जीर्ण dacryocystitis के लिए अग्रणी में एक आम विकार है । सबसे अधिक, रोगियों एक या दोनों nasolacrimal नलिकाओं की एक infrasaccal रुकावट विकसित, अपर्याप्त आंसू जल निकासी में जिसके परिणामस्वरूप ।

पंडो के उपचार में, बाहरी dacryocystorhinostomy (DCR) अभी भी सोने के मानक माना जाता है, भले ही इस प्रक्रिया को ऐतिहासिक एक सौ साल से अधिक वापस तिथियां जब यह पहली बार किया गया था1। त्वचा चीरा और अश्रु थैली की नाक की दीवार की तैयारी के बाद, एक ड्रिल एक बोनी ostium नाक गुहा के लिए अग्रणी बनाने के लिए प्रयोग किया जाता है, इस प्रकार बाधित नलिका को दरकिनार. कार्यात्मक सफलता ८५% से ऊपर की दर इस विधि2,3के लिए सूचित किया गया है । इन परिणामों, तथापि, एक अपेक्षाकृत इनवेसिव प्रक्रिया है कि जोखिम में शारीरिक canalicular पंप तंत्र4सहित पलक के औसत दर्जे संरचनाओं पर डालता है प्रदर्शन की कीमत पर आते हैं,5 और एक के साथ रोगियों को छोड़ सकते है unwelcome निशान, हालांकि आधुनिक nasojugal त्वचा चीरा परिणाम में सुधार हुआ है । इन जोखिमों संभावित कम इनवेसिव तकनीक प्रदर्शन या एक endonasal दृष्टिकोण का चयन करके परहेज कर रहे हैं ।

आदेश इनवेसिव सर्जरी दरकिनार करने के लिए, बहुत काम ंयूनतम इनवेसिव आंसू ड्रेनेज recanalization के क्षेत्र में किया गया है । विशेष रूप से दो तरीकों को संभावित प्रथम चरण प्रक्रियाओं के रूप में स्थापित किया गया है: microdrill dacryoplasty और लेजर dacryoplasty सहायता । इन प्रक्रियाओं आंसू जल निकासी प्रणाली के transcanalicular एंडोस्कोपी पर आधारित है और nasolacrimal नलिका के लघु खंड झिल्लीदार stenoses के लिए इलाज किया जा सकता है । हालांकि केवल ंयूनतम इनवेसिव और त्वरित reconvalescence, इन recanalizing तकनीकों का एक आम खामी की विशेषता लंबी अवधि के परिणामों के संबंध में अपेक्षाकृत कम कार्यात्मक सफलता दर है6,7, 8 , 9.

एक निश्चित उपचार के रूप में इन पहली कदम प्रक्रियाओं और बाह्य DCR के बीच शूंय को भरने के प्रयास में, नए दृष्टिकोण हाल ही में विकसित किया गया है । जिनमें से सबसे होनहार लेजर है-निरपेक्ष infrasaccal पंडो के उपचार के लिए DCR सहायता । सभी aforementioned दृष्टिकोण के साथ की तरह, रोगियों को इस प्रक्रिया के लिए सामांय संज्ञाहरण के तहत डाल करने की सिफारिश कर रहे हैं । एक डायोड लेजर फाइबर या तो canaliculus के माध्यम से डाला जाता है और फिर अश्रु थैली में उंनत है । अगले, लेजर ऊर्जा पार्श्व नाक की दीवार पर लागू किया जाता है जब तक एक बोनी ostium बनाया है, मध्य turbinate पूर्वकाल मार्जिन10की ऊंचाई पर नाक गुहा को जोड़ने,11। सभी समय, लगातार दृश्य नियंत्रण endonasal एंडोस्कोपी का उपयोग कर रखा है । नव गठित सम्मिलन आंसू जल निकासी के लिए एक बाईपास के रूप में कार्य करता है । सफल सिंचाई के बाद, bicanalicular सिलिकॉन इंटुबैषेण नव गठित ostium के जल्दी scarring को रोकने के लिए किया जाता है । पश्चात उपचार के होते हैं, क्रमशः सूजन, सूजन, और संक्रमण को रोकने के लिए, स्टेरॉयड और एंटीबायोटिक आंख बूंदें ।

सर्जरी की अवधि के रूप में के रूप में अच्छी तरह से reconvalescence बाहरी DCR (लेजर में 10-25 मिनट के साथ तुलना में कम है-३५ बनाम DCR की सहायता-७५ मिन बाहरी DCR में) । जटिलता दर अपेक्षाकृत कम कर रहे हैं, पलकों और सिलिकॉन ट्यूब आगे को बढ़ाव के सबसे आम असतत सूजन जा रहा है । Canalicular संक्रमण और थर्मल चोट दुर्लभ घटनाओं रहे हैं10. ७४-८८% की एक वर्षीय कार्यात्मक सफलता दरों की सूचना दी गई है10,11,12,13,14,15,16, 17,18, इस प्रकार बाहरी शल्य चिकित्सा दृष्टिकोण के नुकसान दुख के बिना बाहरी DCR के उन लोगों के पीछे की बारीकी से लेकर । हालांकि, लंबी अवधि के नतीजे अभी तक बने रहेंगे । इसके अतिरिक्त, लेजर सहायता DCR की विफलता के बाद भी, माध्यमिक बाहरी DCR अब भी मुश्किल के बिना किया जा सकता है । नतीजतन, लेजर सहायता DCR एक व्यवहार्य दूसरा कदम प्रक्रिया है कि इष्टतम recanalization सर्जरी की विफलता के बाद और बाहरी DCR से पहले किया जाना चाहिए के रूप में उत्तीर्ण ।

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Protocol

< p class = "jove_content" > इस कार्यविधि के लिए, सूचित सहमति आवश्यक है और हर रोगी के लिए प्राप्त किया गया है जो नेत्र विज्ञान के विभाग में सर्जरी आया है, कोलोन, कोलोन, जर्मनी के विश्वविद्यालय. सभी परीक्षाओं और शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप राष्ट्रीय कानूनों और १९७५ से हेलसिंकी के अपने वर्तमान संस्करण में घोषणा के अनुसार निष्पादित किया गया ।

< p class = "jove_content" > नोट: जब तक कि अंयथा इंगित न किया गया हो, निर्देश हमेशा केवल उस पक्ष को संदर्भित करेंगे जिस पर प्रक्रिया की जा रही है । निष्फल उपकरणों का उपयोग करें ।

< p class = "jove_title" > 1. मरीज की तैयारी

  1. पूरी तरह से नेत्र परीक्षा (पलकों, ऊपरी और निचले punctum, और आंसू जल निकासी के लिए विशेष ध्यान के साथ) सिंचाई और पंडो के लिए परीक्षण के लिए जांच सहित प्रदर्शन < सुप वर्ग = "xref" > १० . मानकीकृत सिंचाई के लिए
    1. , ऊपरी में एक Bangerter जांच डालें और, बाद में, लोअर punctum । इसे अनुलंब रूप से संमिलित करके आरंभ करें, फिर canaliculus के शारीरिक गठन का अनुसरण करने के लिए क्षैतिज स्थिति में मंदिर की ओर झुकाव करें । जब जांच की स्थिति में है, ध्यान से खारा सुई अश्रु वाहिनी रुकावट के लिए परीक्षण करने के लिए ।
      NOTE: infrasaccal पंडो में Bangerter प्रवेशनी आसानी से पार्श्व नाक वाल तक पहुंच जायेगी बिना उछालभरी प्रतिरोधक (& #34; हार्ड स्टॉप & #34;). सिंचाई करने की कोशिश कर किसी भी द्रव रोगी के बिना विपरीत punctum के माध्यम से contralateral भाटा में परिणाम होगा & #39; s ग्रसनी < सुप वर्ग = "xref" > १० .
  2. तीव्र संक्रमण, आंसू जल निकासी प्रणाली के ट्यूमर के रूप में के रूप में अच्छी तरह से दर्दनाक, जन्मजात या presaccal रुकावट बाहर शासन ।
    1. बाहर तीव्र संक्रमण शासन करने के लिए, दर्दनाक लाल के लिए देखो, सूजन या आंसू जल निकासी के पीप निर्वहन । ट्यूमर बाहर शासन करने के लिए, indolent सूजन, अल्सर या रंजकता के लिए देखो । Presaccal एक उछालभरी प्रतिरोध में रुकावट परिणाम जब अश्रु थैली में Bangerter जांच अग्रिम की कोशिश कर रहा (& #34; सॉफ्ट स्टॉप & #34;). जन्मजात और दर्दनाक रुकावट रोगी इतिहास लेने से इंकार किया जा सकता है < सुप class = "xref" > 10 , < सुप class = "xref" > 19 , < सुप क्लास = "xref" > 20 .
  3. नियम out intranasal rhinological विकृती, उदा. गंभीर पट अक्षरशः. इस रोगी को लेने के द्वारा किया जाना चाहिए & #39; s इतिहास के संयोजन में नाक गुहा के एक rhinological निरीक्षण < सुप वर्ग = "xref" > २१ .
  4. सामान्य संज्ञाहरण के तहत रोगी डाल दिया, propofol, remifentanil के नसों में इंजेक्शन, और atracurium के रखरखाव के लिए desfluran प्लस नसों में remifentanil की साँस लेना के लिए, उदाहरण के लिए, मानक वजन-अनुकूलित खुराक का उपयोग < सुप वर्ग = "xref" > 10 . इंटुबैषेण किया जाना चाहिए, लेकिन एक गला मुखौटा का उपयोग भी संभव है ।
    नोट: निश्चेतक साथ ही खुराकों क्लीनिकों के बीच भिन्न हो सकते हैं. कोई विशिष्ट संज्ञाहरण प्रोटोकॉल लेजर के लिए आवश्यक है असिस्टेड DCR.
< p class = "jove_title" > 2. लेजर असिस्टेड DCR

  1. नाक गुहा में सावधानी से इसे नाक के माध्यम से आगे बढ़ द्वारा वीडियो सहायता एंडोस्कोप डालें । पार्श्व नाक की दीवार की ओर एंडोस्कोप थोड़ा झुका द्वारा मध्य turbinate के पूर्वकाल मार्जिन कल्पना ।
  2. लेजर उपकरण और लेजर सेटिंग्स को सही मूल्यों के लिए सेट करें । सुरक्षात्मक चश्मे पर रखो ।
    1. लेजर फाइबर ऑप्टिक (व्यास ४०० & #181; m) डायोड लेजर (तरंग दैर्ध्य ८१० एनएम) के लिए कनेक्ट करें । 6-8 डब्ल्यू, २०० एमएस पल्स अवधि, १०० एमएस प्रदर्शनी थामने के लिए डायोड लेजर सेटिंग्स सेट करें.
    2. पैंतरेबाज़ी के लिए हाथ टुकड़ा में लेजर फाइबर ऑप्टिक फिट और एक कुंद प्रवेशनी के माध्यम से । फाइबर के 2-3 mm प्रवेशनी.
    3. की नोक पर बाहर छड़ी चलो
    4. लेजर फाइबर टिप के जलकर प्रदर्शन यह एक लकड़ी के रंग पर पकड़ और कुछ सेकंड के लिए लेजर ऊर्जा लागू करने तक टिप पर्याप्त काला है ।
      नोट: यह अश्रु थैली के ऊतकों को अवांछित ऊर्जा वितरण की सीमा होगी ।
  3. लेजर फाइबर पार्श्व नाक की दीवार पर सही स्थिति ।
    1. को फैलाव करने के लिए एक अश्रु जांच का उपयोग करें & #160; लोअर punctum (< सुदृढ वर्ग = "xfig" > चित्रा 2a ). पहले एक ऊर्ध्वाधर अभिविन्यास में जांच डालें और फिर अश्रु थैली की ओर आगे बढ़ाने से पहले एक क्षैतिज अभिविन्यास में लाना. यह लेजर फाइबर के लिए अगले चरण में आसानी से डाला जा करने के लिए अनुमति देगा.
    2. लेजर फाइबर को लोअर canaliculus में डालें (< मज़बूत वर्ग = "xfig" > चित्रा 2 बी , 2c ). यह खड़ी डालने से शुरू, तो यह एक क्षैतिज स्थिति में मंदिर की ओर झुकाव के लिए कम canaliculus के शारीरिक गठन का पालन करें ।
    3. ध्यान से अश्रु थैली में लेजर फाइबर अग्रिम जब तक यह पार्श्व नाक की दीवार को छूता है, औसत दर्जे का अश्रु saccal दीवार अर्थात् । वहाँ, एक antero-अवर दिशा में टिप उद्देश्य इतना है कि यह मध्य turbinate के पूर्वकाल मार्जिन के लिए अंक.
    4. सही पोजीशनिंग endoscopically का निरीक्षण करके transluminescence लक्ष्य किरण के पूर्वकाल मार्जिन की ऊँचाई पर मध्य turbinate (< सुदृढ वर्ग = "xfig" > चित्रा 2d ).
  4. नाक की दीवार के लिए स्पंदित लेजर ऊर्जा के आवेदन द्वारा एक पर्याप्त nasolacrimal बाईपास बनाएं ।
    1. लेजर ऊर्जा लागू (ऊपर सेट मापदंडों का उपयोग), दबाव के बिना दीवार के लिए निरंतर संपर्क रखने, मध्य turbinate के पूर्वकाल मार्जिन के लिए लक्ष्य । यह लेजर टिशू को सीधे भाप करेगा, एक nasolacrimal बाईपास बना रहा है (< मजबूत वर्ग = "xfig" > फिगर 2d , 2e ).
      नोट: कुल ऊर्जा की आवश्यकता ०.९-१.८ kJ के बीच पर्वतमाला और रोगियों के बीच बदलती जाती है ।
    2. सुनिश्चित करें कि फाइबर टिप सक्रिय रूप से दीवार के खिलाफ दबाया नहीं है । नहीं जाने के लिए टिप धातु प्रवेशनी में वापस पर्ची के रूप में यह थर्मल धातु के ताप के कारण चोट का कारण होगा सावधान रहना । इसके अलावा बग़ल में आंदोलनों से बचने के रूप में टिप बंद तोड़ सकते हैं ।
    3. पार्श्व नाक दीवार मर्मज्ञ पर
    4. , लेजर फाइबर थोड़ा वापस खींच और ध्यान से एक परिपत्र तरीके में मार्जिन vaporizing द्वारा ostium विस्तार । यथासंभव बड़ा बायपास बनाने का प्रयास करें (< सबल वर्ग = "xfig" > चित्रा 2f ).
    5. ostium. के लिए 5 मिमी की कुल व्यास के लिए
    6. उद्देश्य
    7. ऊर्जा लागू करने बंद करो और हाथ के साथ लेजर फाइबर हटाने के टुकड़े और प्रवेशनी सावधानी से उपकरणों को वापस लेने के द्वारा.
  5. द्वारा ostium की प्रत्यक्षता का सत्यापन करना एक Bangerter जांच का उपयोग करके खारा सिंचाई द्वारा 1.1.1 में वर्णित है. यदि एक पेटेंट ostium बनाया गया था, सफल सिंचाई endoscopically दिखाई जानी चाहिए.
  6. निकाल Bangerter जांच.
  7. जगह सिलिकॉन ट्यूब (< मजबूत वर्ग = "xfig" > चित्रा 2g ).
      लोअर punctum के माध्यम से
    1. , एक monocanalicular सिलिकॉन ट्यूब डालने और ध्यान से यह अग्रिम जब तक प्रमुख धातु टिप नाक गुहा में बोनी ostium और बहर गुजरता है ।
    2. उपयोग Blakesley संदंश नाक गुहा के अंदर से टिप हड़पने के लिए और सिलिकॉन ट्यूब नाक से बाहर खींचने के लिए और स्थिति में (< मजबूत वर्ग = "xfig" > चित्रा 2h ).
    3. सिलिकॉन ट्यूब छोटा करने के लिए कैंची की एक जोड़ी का उपयोग करें । अंत में नाक से चिपके नहीं रहना चाहिए ।
    4. ऊपरी canaliculus के माध्यम से सिलिकॉन इंटुबैषेण के रूप में अच्छी तरह से प्रदर्शन (2.7.3 के माध्यम से कदम 2.7.1 निंनलिखित) (< सुदृढ वर्ग = "xfig" > चित्रा 2h ).
  8. नाक की एंडोस्कोपी निकालें.
< p class = "jove_title" > 3. पोस्ट सेशन केयर और फॉलो-अप

  1. सर्जरी के बाद, एंटीबायोटिक ey के साथ उपचार शुरूई बूंदें (जैसे ofloxacin), नेत्र बूंदें (जैसे xylometazolin) और स्टेरॉयड आंख बूंदें (जैसे prednisolone एसीटेट) । एंटीबायोटिक दवाओं एक सप्ताह के बाद रोका जा सकता है, जबकि स्टेरॉयड और नेत्र बूंदें धीरे से एक महीने के पाठ्यक्रम पर बंद किया जाना चाहिए ।
  2. अनुवर्ती छह सप्ताह और सर्जरी के बाद तीन महीने में । लक्षण के समाधान के लिए देखो, सिलिकॉन ट्यूब आगे को बढ़ाव, संक्रमण, और स्राव ।
  3. बस puncta की ऊंचाई पर टी के आकार का अंत हथियाने और ध्यान से उंहें बाहर खींच द्वारा सर्जरी के बाद तीन महीने में सिलिकॉन ट्यूबों निकालें ।

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Representative Results

इष्टतम परिणाम:

प्रक्रिया के रूप में ऊपर वर्णित के बारे में 10-25 मिनट लेता है और आमतौर पर बहुत अच्छी तरह से सहन । अगले दिन परीक्षा पर, पलक के एक छोटे से सूजन के मामलों के बारे में ६०% में मौजूद हो सकता है । यह थोड़ा सूजन हमेशा पूरी तरह से तीन दिनों की एक अधिकतम के भीतर का निराकरण । रोगियों दर्द, सिलिकॉन आगे को बढ़ाव या चोट या संक्रमण के संकेत के बारे में शिकायत नहीं करते । हालांकि, bicanalicular सिलिकॉन इंटुबैषेण प्रक्रिया के दौरान किया जा रहा है के कारण, epiphora जब तक ट्यूबों हटा रहे है बनी रह सकती है । एंटीबायोटिक, स्टेरॉयड के सामयिक आवेदन, और नेत्रों के लिए आवश्यक है और रोगियों इष्टतम परिणामों के लिए बारीकी से निर्देशों का पालन करने की जरूरत है । सर्जरी के बाद तीन महीने में सिलिकॉन ट्यूबों को आसानी से हटाया जा सकता है । इष्टतम मामलों में, लक्षण के पूर्ण और स्थाई समाधान मनाया जा सकता है । तालिका 1 इस तकनीक के परिणामों का एक सिंहावलोकन देता है, पहले कोच एट अलद्वारा प्रकाशित । २०१६ में10.

उप-इष्टतम परिणाम:

हालांकि लक्षणों की राहत शुरू में सबसे अधिक रोगियों में होता है, रोगियों के बारे में 20-25% है, जो अंयथा कोई जटिलताओं के लिए थोड़ा था, छह महीने के निशान पर लक्षण का अधूरा संकल्प दिखाओ । इस के लिए सबसे अधिक संभावना कारण निशान ऊतक बोनी ostium में बनाने है । एक प्रकार का रोग आवर्ती के इन मामलों में, माध्यमिक बाहरी DCR आवश्यक हो सकता है ।

जटिल मामले:

गंभीर जटिलताओं दुर्लभ हैं । जब उपयोग लेजर उपकरण ध्यान से संभाला नहीं है, लेजर फाइबर की नोक वापस धातु प्रवेशनी जो धातु के ताप का कारण होगा में पर्ची कर सकते हैं । canaliculus या अश्रु थैली को थर्मल चोट में यह परिणाम है । आंसू जल निकासी प्रणाली के परिगलन के कारण चोटों मर्मज्ञ suturing की आवश्यकता है और, संभवतः, एक विस्थापन दोष को बंद करने के लिए प्रालंब । प्रभावित रोगियों को और अधिक निकटता के रूप में घाव की सुविधा scarring और एक आगामी रुकावट के रूप में अच्छी तरह से संक्रमण की जरूरत है । माध्यमिक बाह्य DCR और canaliculus पुनर्निर्माण सर्जरी इन मामलों में आवश्यक हो सकता है ।

Figure 1
चित्र 1. एक ७३ वर्षीय रोगी जो transcanalicular लेजर से गुजरा की पूर्व और पश्चात पोर्ट्रेट तस्वीरें-बाईं ओर की DCR सहायता ।
एक
ऑपरेटिव प्रकटन । प्रथम पश्चात दिन में निचली पलक की बी हल्के सूजन, दो दिनों के भीतर पूरी तरह से हल । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 2
चित्र 2. प्रायोगिक Walkthrough
a. ऊपरी punctum का फैलाव एक अश्रु जांच का उपयोग कर रहा है । फैलाव को बाद में सिलिकॉन इंटुबैषेण की सुविधा के लिए bicanalicularly प्रदर्शन करना होगा ।
b. लेजर फाइबर हाथ टुकड़ा और कुंद प्रवेशनी में डाला जाता है । बाद में, यह कम canaliculus में डाला जाता है ।
c. लेजर फाइबर की सही प्लेसमेंट । प्रवेशनी डालने के बाद, टिप एक antero-अवर दिशा में इशारा कर रहा है, मध्य turbinate के पूर्वकाल मार्जिन के लिए लक्ष्य ।
d. लेजर का लक्ष्य बीम मध्य turbinate के पूर्वकाल मार्जिन में लगभग प्रकट होता है । लेजर ऊर्जा एक ostium बनाने के लिए लागू किया जाता है ।
ई. के रूप में अश्रु थैली और नाक गुहा के बीच ऊतक पतले बढ़ता है, प्रकाश उज्जवल हो जाता है । दीवार के उल्लंघन आसंन है ।
च. शीघ्र ही दीवार का उल्लंघन करने के बाद । लेजर फाइबर की नोक नए गठन शल्यचिकित्सा के माध्यम से चिपके हुए देखा जा सकता है ।
जी सिलिकॉन इंटुबैषेण लोअर canaliculus.
ऊपरी canaliculus के सिलिकॉन इंटुबैषेण के दौरान एच Intranasal इमेज । पहले सिलिकॉन ट्यूब जगह में पहले से ही है (पार्श्व पक्ष) जबकि दूसरी सिलिकॉन ट्यूब के अग्रणी धातु टिप ostium से बाहर चिपके हुए है । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

मरीजों की संख्या ४८
पुरुष 11
महिला ३७
meaning age (वर्ष) ६० ± 11
सर्जिकल सफलता दर * ९४%
कार्यात्मक सफलता दर (6 महीने) * * ७८%
पश्चात ढक्कन सूजन ६४%
canalicular संक्रमण 2%
थर्मल चोट 2%
सिलिकॉन ट्यूब आगे को बढ़ाव 9%
* पश्चात बाईपास प्रत्यक्षता के रूप में परिभाषित
* * लक्षण के पूर्ण समाधान के रूप में परिभाषित

तालिका 1.
इस प्रोटोकॉल में वर्णित के रूप में लेजर सहायता DCR के परिणामों का अवलोकन । Klin में पहले से प्रकाशित डेटा । Monbl । Augenheilkd । २०१६10में कोच एट अल.

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Discussion

Transcanalicular लेजर की सहायता से DCR के रूप में ऊपर वर्णित एक काफी जल्दी है, ंयूनतम इनवेसिव को प्रभावी ढंग से त्वचा चीरा के लिए आवश्यकता के बिना पूर्ण infrasaccal nasolacrimal वाहिनी रुकावट का इलाज तरीका है, इस प्रकार न केवल त्वचा पर भी औसत दर्जे का canthal पट्टा और शारीरिक canalicular पंप तंत्र । प्रक्रिया प्राथमिक अधिग्रहीत nasolacrimal वाहिनी रुकावट के साथ रोगियों के लिए अच्छी तरह से अनुकूल है, जबकि अज्ञातहेतुक रोग के अलावा अन्य विकृतियों इस प्रक्रिया के लिए अर्हता प्राप्त नहीं करते । इस तथ्य यह है कि यह अश्रु थैली या असामान्य निष्कर्षों के बायोप्सी के पूर्ण निरीक्षण के लिए19,20,22,23लिया जा करने के लिए अनुमति नहीं देता है के लिए कारण है ।

कार्यात्मक सफलता के संदर्भ में, यह ७४ के जल्दी कार्यात्मक सफलता दरों के साथ बाह्य DCR के वर्तमान सोने के मानक के पीछे बारीकी से पर्वतमाला-८५% एक साल के अनुवर्ती 10,11,12,13 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19 transcanalicular दृष्टिकोण के लिए & #62 की तुलना में; ८५% बाहरी DCR2,3,19के लिए । हालांकि, अध्ययन दीर्घकालिक परिणाम प्रदान कुछ हद तक दुर्लभ हैं । एक अध्ययन में, Kaynak एट अल । पाया कि कार्यात्मक लेजर की सफलता की दर-DCR पहले साल के भीतर ६३% को छोड़ सकते है और आगे ६०% के लिए पहले दो साल के भीतर ड्रॉप के लिए24। इसके विपरीत, दोगान एट अल. में कार्यात्मक सफल परिणाम मिला एक मतलब से अधिक मामलों के ८४% के लिए १८.१ महीने17के समय तक का पालन करें । परिणामों की अपेक्षाकृत विस्तृत रेंज तथ्य यह है कि लेजर सहायता DCR अभी तक एक मानकीकृत तकनीक नहीं है और सबसे साहित्य में पाया प्रोटोकॉल कुछ बुनियादी मतभेदों को दिखाने के कारण हो सकता है । इन मतभेदों को लेजर सेटिंग्स और तरंग दैर्ध्य, Teflon बनाम सिलिकॉन इंटुबैषेण, स्थानीय बनाम सामांय संज्ञाहरण और मीतोमयसीं सी (एमएमसी) या endonasal trephination15की तरह सहायक पदार्थों के अतिरिक्त उपयोग अलग शामिल, १७,२५,२६,२७,२८. बाहरी DCR की तुलना में, लेजर सहायता DCR में जटिलता दर अपेक्षाकृत कम है और सर्जरी की अवधि के रूप में के रूप में अच्छी तरह से reconvalescence एक ंयूनतम10के लिए रखा जाता है ।

कार्यात्मक सफलता दरों में सुधार करने के लिए, अतिरिक्त कदम के एक नंबर का प्रस्ताव किया गया है, एक अश्रु बाईपास के मात्र गठन को जोड़ने । एक बात के लिए, उपर्युक्त प्रोटोकॉल में, bicanalicular सिलिकॉन इंटुबैषेण बाईपास के उपर्त्वचीकरण की सुविधा और नव गठित शल्यचिकित्सा के शीघ्र जख्म को रोकने के लिए शामिल किया गया है10,11,12 ,13,14,15,16. इस चरण (या तो monocanalicular या bicanalicular इंटुबैषेण के रूप में) आमतौर पर बाहरी DCR2,3,19सहित प्रोटोकॉल और तकनीक की एक किस्म में प्रयोग किया जाता है । हालांकि, वर्तमान साहित्य में इस मामले पर पाया डेटा परस्पर विरोधी है और इस पर कोई सहमति नहीं है कि क्या अश्रु बाईपास सर्जरी में सिलिकॉन इंटुबैषेण से मरीजों को लाभ25,26तारीख को पहुंच गया है ।

इसके अलावा, शल्यचिकित्सा के scarring को बाधित करने के लिए, antimetabolite मीतोमयसीं सी के सामयिक आवेदन, मोतियाबिंद सर्जरी में इसके उपयोग के लिए जाना जाता है, का प्रस्ताव किया गया है । शल्यचिकित्सा के बाद बाईपास सही करने के लिए अतिरिक्त सामयिक एमएमसी आवेदन के कथित लाभ की जांच के कई अध्ययनों से इस सहायक प्रक्रिया का एक महत्वपूर्ण लाभ नहीं दिखा सका17,27,28 .

प्रदान किए गए प्रोटोकॉल में सबसे महत्वपूर्ण कदम इष्टतम स्थान में एक पर्याप्त शल्यचिकित्सा का सही गठन है । जब लेजर फाइबर ऑप्टिक डालने, यह सबसे अधिक गतिशीलता बाद में अनुदान होगा के रूप में कम canaliculus के माध्यम से दृष्टिकोण लेने के लिए सिफारिश की है. लेजर के एक ताजा अध्ययन में डीसी10,11की सहायता, लेजर फाइबर भाग लेने वाले रोगियों के 20 में ऊपरी canaliculus के माध्यम से उंनत किया गया । उन में से तीन में, लेजर के सही स्थिति असंभव को साबित कर दिया ऊपरी कक्षीय रिम की प्रमुखता के कारण, बारी में शल्यचिकित्सा बाद के प्रतिकूल स्थिति के लिए अग्रणी । इसके अलावा, टिप की सफल स्थिति के बाद और पार्श्व नाक की दीवार के लिए ऊर्जा लागू करने से पहले, यह सर्वोपरि महत्व का है यह सुनिश्चित करने के टिप वापस प्रवेशनी में गिरावट नहीं है । एक मामले में रिपोर्ट10,11, टिप के reकर्षण धातु प्रवेशनी, जो बारी में थर्मल चोट है कि प्लास्टिक पुनर्निर्माण की आवश्यकता के नेतृत्व में हीटिंग के परिणामस्वरूप ।

यह नोट करने के लिए महत्वपूर्ण है कि शल्यचिकित्सा एक ३००-४०० µm डायोड लेजर फाइबर के साथ बनाया गया स्पष्ट रूप से बाहरी DCR में एक ड्रिल की तुलना में छोटा है । ऊपर वर्णित के रूप में शल्यचिकित्सा के बढ़ने के बाद, 5 मिमी तक के ostium व्यास प्राप्त किया जा सकता है । हालांकि, ostium व्यास में बाहरी DCR पर्वतमाला के आसपास 1 सेमी. तार्किक रूप से, एक बड़ा शल्यचिकित्सा जल्दी scarring के लिए अतिसंवेदनशील कम है । इसलिए यह संभव के रूप में बड़ा एक ostium के रूप में उद्देश्य के लिए सिफारिश की है, जबकि एक ही समय में अनावश्यक ऊतक नुकसान से परहेज । यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि लेजर प्रक्रिया की एक देर जटिलता के रूप में फाइब्रोसिस की प्रेरण संभव है । हालांकि, जो करने के लिए इस डिग्री का अनुमान अभी तक नहीं किया जा सकता है ।

सारांश में, transcanalicular लेजर सहायता DCR, अगर ऊपर delineated के रूप में प्रदर्शन किया, पंडो के मामलों में आक्रामक अश्रु सर्जरी से पहले एक व्यवहार्य विकल्प के रूप में अच्छे परिणाम प्रदान करता है । क्योंकि कम जटिलता दर और कम लाभ और शल्य चिकित्सा समय, रोगी संतुष्टि उच्च है, जबकि एक ही समय में, कार्यात्मक सफलता की दर बाहरी DCR के उन लोगों के पीछे बारीकी से रेंज ।

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Disclosures

हितों का टकराव नहीं ।

Acknowledgements

ड्यूश Forschungsgemeinschaft (जर्मन अनुसंधान संघ; २२४० के लिए "(लिम्फ) Angiogenesis और आंख के भड़काऊ रोगों में सेलुलर उन्मुक्ति" LMH करने के लिए; वह 6743/2-1 और वह 6743/3-1 को LMH), कोलोन विश्वविद्यालय के KRK और LMH के GEROK प्रोग्राम । हमारा आभार तकनीकी सहायता के लिए डॉ Kühner को जाता है ।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
C1.multi LUT 05.0082h.1 Endoscope camera
HL 250 LUT 95.2048n Endoscope light source
MD-19E ACL GmbH 1119 Endoscope screen
FOX (laser) A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany n/a Diode laser
Laser fiber A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany LL13001s Laser fiber
Laser handpiece A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany n/a Handpiece
Wide Collarette Monoka Fa. FCL, Paris, France S1.1630 monocanalicular silicon tube
Suction elevatorium Storz 474015 For intranasal use
Forceps (Grünwald) Storz 426620 For intranasal use
Forceps (Blakesley-Wilde) Storz 456502 To grab the silicon tube
Lacrimal canula Storz 81071 Blunt cannula
Bangerter probe cannula Storz 81055 Bangerter probe cannula
Wooden spatula any n/a Wooden spatula
Xylometazolin 0.05% eye drops GlaxoSmithKline Consumer Healthcare n/a Decongestant eye drops
Dexapos comod eye drops Ursapharm n/a steroid eye drops
Floxal eye drops Dr. Gerhard Mann n/a antibiotic eye drops

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References

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