Het verzamelen van slaap-, circadiane-, vermoeidheid-en prestatiegegevens in complexe operationele omgevingen

Behavior
 

Summary

Slaap verlies en circadiane misuitlijning dragen bij aan tal van operationele ongevallen en incidenten. De effectiviteit van tegenmaatregelen en werkplanningontwerpen gericht op het verzachten van vermoeidheid kan een uitdaging zijn om te evalueren in operationele omgevingen. Dit manuscript vat een benadering samen voor het verzamelen van slaap-, circadiane-, Vermoeidheids-en prestatiegegevens in complexe operationele omgevingen.

Cite this Article

Copy Citation | Download Citations | Reprints and Permissions

Arsintescu, L., Kato, K. H., Hilditch, C. J., Gregory, K. B., Flynn-Evans, E. Collecting Sleep, Circadian, Fatigue, and Performance Data in Complex Operational Environments. J. Vis. Exp. (150), e59851, doi:10.3791/59851 (2019).

Please note that all translations are automatically generated.

Click here for the english version. For other languages click here.

Abstract

Slaap verlies en circadiaanse misafstemming dragen bij tot een zinvol deel van de operationele ongevallen en incidenten. Tegenmaatregelen en werkplannings ontwerpen die gericht zijn op het verzachten van vermoeidheid worden doorgaans geëvalueerd in gecontroleerde laboratorium omgevingen, maar de effectiviteit van het vertalen van dergelijke strategieën naar operationele omgevingen kan een uitdaging zijn om te beoordelen. Dit manuscript vat een benadering samen voor het verzamelen van slaap-, circadiane-, Vermoeidheids-en prestatiegegevens in een complexe operationele omgeving. We hebben 44 luchtvaart piloten meer dan 34 dagen bestudeerd, terwijl ze een vast schema hebben gevlogen, dat een basislijngegevens verzameling bevatte met 5 dagen van mid-morning vluchten, vier vroege vluchten, vier hoge-workload Mid-Day vluchten en vier late vluchten die na middernacht landden. Elk werkblok werd gescheiden door 3 – 4 dagen rust. Om de slaap te beoordelen, droegen de deelnemers een door de pols gedragen onderzoek-gevalideerde activity monitor continu en voltooide dagelijkse slaap dagboeken. Om de circadiane fase te beoordelen, werden piloten gevraagd om alle urine te verzamelen die in vier of acht uuropslagbakken werd geproduceerd tijdens de 24 h na elk Duty-blok voor de beoordeling van 6-sulfatoxymelatonine (aMT6s), een biomarker van het circadiane ritme. Om subjectieve vermoeidheid en objectieve prestaties te beoordelen, werden de deelnemers voorzien van een aanraakscherm dat wordt gebruikt om de Samn-Perelli-Vermoeidheids schaal en de psychomotorische bewakingstaak (PVT) tijdens en na elke vlucht te voltooien, en bij waketime, Mid-Day, en Bedtime. Met behulp van deze methoden, bleek dat de duur van de slaap werd verlaagd tijdens vroege starts en late afwerkingen ten opzichte van Baseline. Circadiane fase verschoven volgens dienstregeling, maar er was een breed scala in de aMT6s piek tussen individuen op elk schema. De prestaties van PVT waren slechter op de vroege, hoge werkbelasting en late schema's ten opzichte van Baseline. Over het algemeen was de combinatie van deze methoden praktisch en effectief voor het beoordelen van de invloed van slaap verlies en circadiane fase op vermoeidheid en prestaties in een complexe operationele omgeving.

Introduction

Vermoeidheid, als gevolg van slaap verlies en circadiane afwijking, is een ernstige bedreiging voor de veiligheid in beroepen die 24 h operaties vereisen, onregelmatige schema's, en uitgebreide werkuren1,2. Laboratoriumonderzoek heeft een belangrijke rol gespeeld bij het karakteriseren van hoe veranderingen in slaap duur en timing de daaropvolgende alertheid en prestaties3,4,5beïnvloeden. Deze studies vormen de basis voor Vermoeidheids risicobeheer aanbevelingen en werkplanningpraktijken in operationele omgevingen6.

In dit manuscript wordt een veldstudie van luchtvaartoperaties gebruikt om een aanpak te demonstreren voor het verzamelen van slaap-, circadiane-, Vermoeidheids-en prestatiegegevens in complexe operationele instellingen7. We hebben 44 luchtvaart piloten meer dan 34 dagen gestudeerd terwijl ze een schema vlogen dat periodes van halverwege de ochtendvluchten omvatte, vroege vluchten, hoge werkbelasting halverwege de dag vluchten en late vluchten die na middernacht landden. Elk werkblok werd gescheiden door 3 – 4 dagen rust. Piloten verzamelde objectieve en subjectieve gegevens over het geheel van de onderzoeksperiode, inclusief zowel vlieg rechten als rustdagen.

Gezien de verschillen tussen laboratorium-en Real-World omgevingen, vertalen de implementatie van strategieën en tegenmaatregelen die in het laboratorium zijn ontwikkeld niet altijd naar verwachting. Individuele verschillen, een breed scala aan operationele werkschema's, onregelmatige en onvoorspelbare operaties, organisatorische praktijken en cultuur, en arbeidsovereenkomsten zijn enkele van de factoren die de toepassing van de wetenschap kunnen compliceren in praktische operationeel gebruik. Als gevolg hiervan is het belangrijk om de impact van dergelijke interventies te evalueren met behulp van consistente en betrouwbare methoden om de slaap, circadiane ritmes, vermoeidheid of alertheid en prestaties te beoordelen. Het niveau van monitoring en gegevensverzameling moet in verhouding staan tot het verwachte niveau van vermoeidheid en de bijbehorende Risico's voor de veiligheid binnen een operatie8. Bovendien is in elke veiligheidsgevoelige omgeving het handhaven van veilige operaties van het allergrootste belang voor het onderzoeksprotocol.

De gouden standaardmethode voor het beoordelen van de duur van de slaap en de kwaliteit is via polysomnografie (PSG), waarbij het meten van hersenactiviteit, hartslag, oogbeweging en spieractiviteit door middel van een verzameling van elektroden en sensoren geplaatst op de hoofdhuid, gezicht, en borst. Hoewel het robuust is, is PSG niet praktisch voor het verzamelen van slaap informatie in de meeste operationele omgevingen. Veel draagbare apparaten zijn ontwikkeld om de slaap timing, duur en kwaliteit te schatten, maar er zijn er maar weinig gevalideerd9,10. De combinatie van pols-versleten actigrafie en dagelijkse slaap dagboeken zijn op grote schaal gebruikt om te schatten van de slaap in veldstudies over een scala van beroepen11,12,13,14 en zijn gevalideerd tegen PSG, het tonen van concordantie voor slaap duur15. Bovendien, met behulp van actigrafie en slaap dagboeken voor veldstudies een lage last van inspanning op studie deelnemers, omdat de meeste actigrafie apparaten worden gedragen op de niet-dominante pols en alleen verwijderd voor douchen of zwemmen, net als een polshorloge. Evenzo kan een goed ontworpen slaap dagboek, gepresenteerd op een telefoon of touch-screen apparaat, meestal worden voltooid door deelnemers in minder dan twee minuten.

De slaap-waak cyclus wordt gecoördineerd door de circadiane pacemaker gelegen in de suprachiasmatische kernen van de hypothalamus16. Deze pacemaker synchroniseert ook vele andere aspecten van biologische functie zoals lichaamstemperatuur en hormonale ritmes (bijv. melatonine en cortisol). De endogene circadiane ritme is in de buurt van, maar niet precies, 24 h; Daarom moet het elke dag worden gereset om stabiele synchronisatie mogelijk te maken (d.w.z., entrainment) naar de 24 h dag. De primaire reset agent van de circadiane pacemaker is licht. In operationele omgevingen die vereisen niet-standaardschema's en 24 h operaties, circadiane afwijking kan optreden, waarin de circadiane rijden naar slaap samenvalt met geplande werk11. Het is mogelijk om te bepalen wanneer de circadiane pacemaker is het bevorderen van de slaap en wakker door het meten van de piek timing (dat wil zeggen, circadiane fase) van de ritmes van biologische signalen die worden gecontroleerd door het circadiane ritme.

Het is belangrijk om de circadiane fase na de uitvoering van tegenmaatregelen te meten om beter te begrijpen of dergelijke technieken succesvol zijn in het uitlijnen van de circadiane pacemaker met het opgelegde werkschema. Veel van de uitgangen van de circadiane systeem gebruikt om te bepalen fase in laboratorium instellingen zijn gevoelig voor maskeren, waardoor ze ongeschikt voor gebruik in een veld omgeving. Bijvoorbeeld, circadiane veranderingen in lichaamstemperatuur zijn moeilijk te detecteren in vrij-levende individuen die kunnen deelnemen aan activiteiten zoals oefening die hun lichaamstemperatuur verandert. Melatonine wordt acuut onderdrukt door blootstelling aan licht, het maken van de verzameling van melatonine in bloed of speeksel onmogelijk in situaties waar licht kan niet worden gecontroleerd. Echter, 6-sulfatoxymelatonine (aMT6s), de belangrijkste metaboliet van melatonine, wordt uitgescheiden in de urine en wordt minder beïnvloed door de maskerende effecten van licht, waardoor het een ideale kandidaat voor het meten van de circadiane fase in operationele omgevingen17, 18.

Naast het meten van veranderingen in de fysiologie, is het ook belangrijk om de impact van werkschema veranderingen op subjectieve vermoeidheid of alertheid te meten. Hoewel er verschillende schalen beschikbaar zijn voor het meten van verschillende aspecten van alertheid en vermoeidheid, de meest gebruikte in de luchtvaart zijn de 7-punts Samn-Perelli vermoeidheid schaal (SP)19 en 9-punts Karolinska slaperigheid schaal (KSS)20. De SP wordt ook vaak gebruikt in veldstudies van ploegen werkers over een breed scala van beroepen21,22,23,24. De KSS is gevalideerd tegen objectieve maatregelen van slaperigheid zoals elektro-encefalografie (EEG) en langzame rollende oogbewegingen20,25, evenals prestaties25. Deze schaal wordt vaak gebruikt in studies zowel in het laboratorium als in het veld24,26. Er kunnen andere subjectieve schalen zijn die geschikt zijn voor verschillende Shiftwork-of bedrijfsomgevingen. Het is belangrijk om te kiezen van een schaal die is gevalideerd en idealiter heeft zinvolle drempels voor niveaus van "acceptabele" alertheid. Bijvoorbeeld, KSS scores van meer dan 7 zijn geassocieerd met hoge niveaus van fysiologische tekenen van slaperigheid en verminderde rijprestaties25,27, terwijl Samn-Perelli ratings rechtstreeks betrekking hebben op vlieg rechten28. Voor de in dit manuscript beschreven studie werd de Samn-Perelli gebruikt, omdat het oorspronkelijk werd ontwikkeld als een subjectieve moeheid maatregel in een Studiepopulatie bestaande uit piloten. 28

Hoewel het meten van slaap en circadiane fase een belangrijk onderdeel is bij het evalueren van een interventie, is een primaire uitkomst van interesse in veldstudies meestal objectieve prestaties. Er zijn een verscheidenheid van tests die zijn ontwikkeld om te evalueren van de cognitieve prestaties, maar de meest gevoelige en betrouwbare test voor het meten van de effecten van slaap verlies en circadiane afwijking is de psychomotorische waakzaamheid taak (Pvt). De originele PVT (PVT-192) is een eenvoudige reactietijd test, waarbij een individu wordt gepresenteerd met een stimulans en wordt geïnstrueerd om te reageren op de stimulus door het indrukken van een knop zo snel mogelijk29. De Pvt is gevalideerd onder omstandigheden van acuut en chronisch slaap verlies en circadiane misuitlijning4,5,30. De duur van de taak kan worden gevarieerd op basis van het ontwerp van de studie31,32; Hoewel, de traditionele 10 min duur heeft de voorkeur in laboratorium studies33,34. terwijl een 5 min duur PVT is meestal meer haalbaar in veldstudies waar operationele eisen kunnen interfereren met het beheer van de test35.

Daarnaast vertoont de PVT weinig tot geen leereffecten en is hij eenvoudig te gebruiken, waardoor het een praktische test is voor het inzetten in veld omgevingen waar studie deelnemers niet kunnen worden waargenomen tijdens het testen van36. De alomtegenwoordigheid van touch-screen apparaten zorgt voor een eenvoudige implementatie van de PVT, maar onderzoekers moeten voorzichtig zijn bij het implementeren van de PVT, want er zijn tal van aspecten van touch-screen apparaten die fout in de verzameling van PVT-gegevens kunnen introduceren37 ,38. Verschillende combinaties van hardware en software hebben bijvoorbeeld verschillende systeem latenties en andere toepassingen die op de achtergrond worden uitgevoerd, kunnen een onbekende fout in de opgenomen reactietijden introduceren. Als gevolg hiervan is het belangrijk om PVT-gegevens te verzamelen met behulp van een gevalideerde PVT, met consistente hardware en software, met WiFi en met alle andere toepassingen uitgeschakeld. Bovendien is het, gezien het feit dat het niet praktisch is om studie deelnemers te observeren tijdens tests in operationele omgevingen, van cruciaal belang dat deelnemers worden opgeleid om elke PVT te voltooien met het apparaat in dezelfde richting, met dezelfde vinger38, 39.

Elk van deze elementen van het verzamelen van gegevens is belangrijk en deze instrumenten zijn gebruikt in andere operationele studies in het verleden40,41,42,43. In aanvulling op de hierboven beschreven uitdagingen kan het echter lastig zijn om de naleving van de studie procedures te bereiken wanneer deelnemers zelfstandig taken moeten uitvoeren, met name wanneer dergelijke taken een tijds gevoelig onderdeel omvatten. Een laatste element dat belangrijk is bij het verzamelen van gegevens in operationele omgevingen is de organisatie van informatie op een manier die het gemakkelijk maakt voor individuen om taken op tijd te voltooien. De NASA PVT + applicatie voor touchscreen apparaten kan worden aangepast om taken te presenteren aan deelnemers in volgorde, begeleiden ze door middel van studie procedures. Bijvoorbeeld, in de studie die hier wordt gepresenteerd, worden vliegtuig piloten voorzien van touchscreen-apparaten die vooraf zijn geladen met een toepassing die elke ochtend en avond wordt gebruikt om slaap agenda's te voltooien. De apparaten worden ook gebruikt voor het voltooien van PVT-tests en Vermoeidheids classificaties, onder andere taken, in de ochtend, aan de top van de afdaling (TOD) van elke vlucht, na de vlucht, en in de avond voor het bed. Deze presentatie van informatie liet piloten de studie procedures voltooien met minimale overlast voor hun werkgerelateerde taken.

Het kan heel moeilijk zijn om gegevens te verzamelen tussen piloten, omdat de aard van het werk hen vereist om lange afstanden te afleggen en te werken in krappe ruimtes (d.w.z. cockpits) met veel afleidingen en vaak onvoorspelbare workloads. Ondanks deze uitdagingen is het van cruciaal belang om gegevens te verzamelen in deze populatie, omdat pilot-vermoeidheid een bedreiging vormt voor veilige luchtvaart operaties40,44,45. De hoge intensiteit van de luchtvaartactiviteiten is bevorderlijk voor de afbraak van de prestaties van de bemanning en verhoogt het risico op Vermoeidheids incidenten46,47,48,49,50. Met behulp van de combinatie van methoden die hierboven beschreven, we gemeten slaap, circadiane ritmes, vermoeidheid en prestaties onder 44 korteafstandsluchtvaart piloten over 34 dagen. Tijdens de studie, piloten vloog een vast schema met een baseline data collectie met 5 dagen van mid-morning vluchten, vier vroege vluchten, vier hoge-workload Mid-Day vluchten, en vier late vluchten landing na middernacht. Elk werkblok werd gescheiden door 3 – 4 dagen rust. Deze bevindingen laten zien hoe uitgebreide gegevensverzameling, waaronder maatregelen van slaap, circadiane ritmes, vermoeidheid en prestaties, kan worden gebruikt in operationele omgevingen.

In dit geval, het doel van de studie was om de slaap te evalueren, circadiane ritmes, vermoeidheid, en prestaties door duty starttijd als volgt. 1) basislijn: tijdens het eerste Duty-blok werkten alle piloten 5 dagen dat elk twee vluchten van ongeveer 2 uur per stuk omvatte, beginnend in het midden van de ochtend, om een adequate nachtelijke slaap aflevering mogelijk te maken. Dit blok werd gevolgd door 4 rustdagen. 2) vroeg begint: tijdens de Early Duty blok, alle piloten werkten 5 dagen dat elk omvatte twee vluchten van ongeveer 2 uur, elk beginnend tussen ongeveer 5:00 AM en 8:00 uur. Dit blok werd gevolgd door 3 rustdagen. 3) High-workload verschuivingen halverwege de dag: tijdens de Mid-Day Duty Block, alle piloten werkten 5 dagen, die elk opgenomen 2 – 4 vluchten van ~ 2 – 6 h elk, beginnend bij ongeveer halverwege de dag. Dit blok werd gevolgd door 3 rustdagen. 4) late afwerkingen: tijdens de late Duty Block, alle piloten werkten 5 dagen, die omvatte twee vluchten van ongeveer 3 uur per stuk, beginnend in de late namiddag rond 4:00 uur en eindigend rond middernacht. Dit blok werd gevolgd door 3 rustdagen.

Protocol

Deze studie werd goedgekeurd door de institutioneel Review Board (IRB) van NASA Ames Research Center, en alle onderwerpen verstrekt schriftelijke geïnformeerde toestemming. Alle studie procedures aan normen voldoende aan die in het protocol goedgekeurd door de NASA IRB (protocolnummer HRI-319).

1. selectie van deelnemers en voorbereiding van het experiment

  1. Het bepalen van het studieschema
    1. Een periode van basisgegevens verzameling opnemen om de uitkomsten bij afwezigheid van interventie te beoordelen.
  2. Bepalen wanneer gegevens moeten worden verzameld tijdens het experiment
    1. Bij het beoordelen van vermoeidheid is het van cruciaal belang dat de uitkomst maatregelen meer dan één gegevenspunt omvatten als gevolg van tijddag veranderingen in vermoeidheid en prestaties.
    2. Verzamel prestatiegegevens in combinatie met operationele kritieke taken indien mogelijk. In het geval van luchtvaart piloten is het nuttig om een PVT-en Vermoeidheids rating te verzamelen bij de TOD van een vlucht, die zich in de laatste fase van de Cruise bevindt, net voordat de kritieke taak van de landing plaatsvindt.
      Opmerking: Er kunnen meer aan boord Pvt-gegevens nodig zijn om de resultaten voor langere vluchten of in andere operationele omgevingen te beoordelen. Een onderzoeker kan bijvoorbeeld geïnteresseerd zijn in de verandering van vermoeidheid over een rustpauze, die vereist dat maatregelen worden genomen vóór en na de pauze.
  3. Wervingsprocedures kunnen variëren afhankelijk van de studie doelstellingen. Ervoor zorgen dat de deelnemers in dienst zijn van één enkele organisatie en dat zij de typische populatie van de gekozen organisatie vertegenwoordigen; Daarom moeten er geen aanvullende screeningcriteria worden toegepast.
    Opmerking: In laboratorium omgevingen, deelnemers worden meestal afgeschermd uit deelname als ze hebben chronische gezondheidsvoorschriften of Score uit normale bereik op slaapstoornis vragenlijsten. In operationele omgevingen kunnen deelnemers chronische aandoeningen en niet-gediagnosticeerde slaapstoornissen hebben, maar deze individuen moeten over het algemeen worden opgenomen in studies om de effectiviteit van interventies in een breed spectrum van werknemers te meten. Individuen moeten worden uitgenodigd om deel te nemen aan de studie via e-mail of in-persoon presentatie aan de bevolking van belang.
    1. Laat de deelnemers rechtstreeks met het studie personeel omgaan en verzeker hen dat er geen werkgelegenheids beslissingen zullen worden genomen op basis van individuele gegevens.
    2. Neem alle aanvullende voorzorgsmaatregelen die nodig kunnen zijn om de vertrouwelijkheid van de deelnemers van hun werkgever te beschermen, zoals het verkrijgen van een vertrouwelijkheidsverklaring van het National Institute of Health of een brief van het bedrijfsmanagement die vrijwilligers dat hun werk niet wordt beïnvloed door hun deelname aan de studie.
    3. Laat de deelnemers geïnformeerde toestemming ondergaan om te bevestigen dat deelname aan onderzoek strikt vrijwillig is. Zorg ervoor dat geïnteresseerde vrijwilligers het studiewerk schema kunnen volgen en hen ontmoedigen om tijdens de studie ploegen te verhandelen.
  4. Nodig deelnemers uit die vrijwillig in de studie zijn geweest om een training/briefing sessie van 30 – 60 minuten bij te wonen.
    1. Verstrek deelnemers een gegevensverzamelings pakket met de activity monitor, het touchscreen-apparaat met de juiste toepassing geïnstalleerd en de benodigdheden voor het verzamelen van urine. Laat de deelnemers achtergrond vragenlijsten invullen [bijv. Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)51, vermoeidheid Ernst schaal (fss)52, Epworth slaperigheid schaal (ESS)53, checklist van individuele sterkte (CIS)54, Morningness/Eveningness Questionnaire (MEQ)55] om de prevalentie van slaapproblemen bij Baseline in de populatie te schatten. Deze vragenlijsten kunnen ook worden gebruikt als covarianten in gegevensanalyse.
    2. Bekijk alle aspecten van het onderzoek met de deelnemers en Train ze op procedures voor het invullen van studie vragenlijsten en-tests. Laat de deelnemers één slaap dagboek en alle dagelijkse vragenlijsten invullen voor het studie personeel om ervoor te zorgen dat de deelnemer begrijpt hoe hij de vragen moet beantwoorden en de applicatie gebruikt. Train de deelnemers op de juiste procedures voor het voltooien van de PVT zoals beschreven in paragraaf 6 hieronder.
    3. Geef deelnemers een onderzoek gevalideerd activity monitor. Instrueer de deelnemers om de activity monitor te allen tijde te dragen, alleen te verwijderen wanneer deze ondergedompeld kan worden in water. Vraag de deelnemers om te noteren de tijd van de activiteit monitor verwijderingen in de toepassing.
    4. Voorzie deelnemers van urine opvangmateriaal en oriënteer ze op urine inzamelings procedures. Als een deelnemer niet bereid of niet in staat is om urine monsters te verzamelen, dan kan dit onderdeel van het onderzoek worden opgenomen als een facultatieve onderstudie indien goedgekeurd door de ethische Review Board.

2. experimenteel ontwerp

  1. Werkschema: Zorg ervoor dat alle personen hetzelfde schema volgen (of evenwichtig schema in het geval van een gerandomiseerde experiment). Bovendien, opnemen van een baseline of placebo voorwaarde in het experiment om bevindingen te interpreteren bij afwezigheid van interventie of schema manipulatie.
    Opmerking:
    het is waarschijnlijk nodig om nauw samen te werken met de partnerorganisatie om het experimentele schema te implementeren. Er kunnen andere overwegingen nodig zijn, afhankelijk van de te studeren populatie. In het geval van onze studie, waarin we korteafstandspiloten hebben geëvalueerd, hebben we een schema ontworpen waarmee ze elke dag naar huis konden terugkeren om ervoor te zorgen dat ze een consistente slaapomgeving hadden. Het definitieve schema voor de evaluatie van de uitkomsten van de rente moet vergelijkbaar zijn met die in Figuur 1.
    1. Protocol voor gegevensverzameling op niet-werkdagen:
      1. Instrueer deelnemers om het slaap dagboek elke dag te voltooien binnen 30 minuten na het ontwaken en naar bed gaan.
      2. Vraag de deelnemers om hun Activiteitenmonitor continu te dragen.
      3. Instrueer deelnemers om een Samn-Perelli vermoeiings schaal (SP) en een PVT 3x per dag te voltooien: ochtend (1 – 2 h na het ontwaken), halverwege de dag (8 – 9 h na het ontwaken), en 's avonds (1 – 2 h voor het naar bed gaan).
    2. Protocol voor gegevensverzameling op werkdagen:
      1. Instrueer deelnemers om het slaap dagboek elke dag te voltooien binnen 30 minuten na het ontwaken en naar bed gaan.
  2. Schema voor het verzamelen van gegevens: Zorg ervoor dat het gegevensverzamelings schema verzameling van PVT-gegevens in operationeel relevante tijden en op meerdere tijdstippen per dag (minimaal, ochtend, halverwege de dag en 's avonds) omvat om wijzigingen in de prestaties te beoordelen geassocieerd met slaap verlies of circadiane misuitlijning. Controleer bovendien of het gegevensverzamelings schema de deelnemer niet overdreven belast met onnodige gegevensverzameling.
    Opmerking: Het evenwicht tussen het verzamelen van voldoende informatie voor het evalueren van interventies en het niet overbelasten van de deelnemer is van cruciaal belang voor het handhaven van de studie naleving en het minimaliseren van terugtrekking uit de studie.

3. procedures voor het verzamelen van actigrafie

  1. Selecteer een activity monitor die is gevalideerd tegen PSG in een laboratoriumomgeving (Figuur 2).
    Opmerking: Sommige activiteiten monitoren bevatten extra functies, zoals temperatuur en hartslag, maar zoals eerder beschreven, kunnen deze functies worden beïnvloed door de activiteiten van een individu. Twee handige functies die op sommige apparaten beschikbaar zijn, zijn gebeurtenis markeringen en licht sensoren. Verlichtings informatie kan nuttig zijn bij het interpreteren van informatie over de circadiane fase en gebeurtenis markeringen kunnen worden gebruikt om de verwijderingen van tijd in bed en activity monitor te markeren, maar deze functies zijn niet vereist voor het verzamelen van slaap informatie.
  2. Instrueer de deelnemers om de activity monitor goed te dragen en stevig op de pols van de niet-dominante hand te bevestigen gedurende de hele experimentele periode. Als de activity monitor niet stevig op de pols is vastgemaakt, kan het aantal activiteiten worden aangetast. Tijdens de Briefing voorafgaand aan de studie een passende aanpassing aantonen.
  3. Instrueer de deelnemers om de activity monitor te dragen tijdens het sporten, maar verwijder deze voordat u gaat zwemmen en douchen. Activiteitenmonitor verwijderingen moeten worden genoteerd in de dagelijkse slaap dagboek om te onderscheiden van inactiviteit als gevolg van Activity Monitor verwijderingen van nap's.
  4. Als de activity monitor een functie voor gebeurtenis markeringen bevat, vraagt u de deelnemer om de marker te raken wanneer de activity monitor wordt verwijderd. Instrueer de deelnemer ook om op de Event Marker te drukken wanneer hij naar bed gaat en wakker wordt voor elke slaap episode. Dit zal de informatie verkregen in het slaap dagboek verbeteren en helpen bij de analyse.

4. app-gebaseerde vragenlijst, slaap dagboek en PVT-collectie

  1. Selecteer de toepassing voor dagelijkse gegevensverzameling.
    Opmerking: Vragenlijsten op basis van een app moeten worden gecontroleerd tegen gevalideerde papieren versies om ervoor te zorgen dat de app-gebaseerde versies getrouw de oorspronkelijke instrumenten weerspiegelen. In het bijzonder moeten vragenlijsten met visuele analoge weegschalen worden gecontroleerd om te bevestigen dat app-ontwikkel ontwikkelaars geen resultaten naar Likert-type schalen hebben getransformeerd. Evenzo moeten alle vragen en antwoorden worden gecontroleerd om te bevestigen dat de oorspronkelijke taal-en antwoordopties volledig zijn opgenomen en dat de visualisatie van de vragen en antwoorden niet wordt aangetast door de schermgrootte van het apparaat dat wordt gebruikt.
  2. Vragenlijsten: hebben deelnemers volledige basislijn vragenlijsten (uiteengezet in paragraaf 1.4.1) en demografische informatie voorafgaand aan de studie procedures om te helpen bij de interpretatie van studieresultaten.
  3. Sleep Diaries: vraag de deelnemers om het slaap dagboek af te ronden voor en na de belangrijkste slaap aflevering van het individu. Het is wenselijk om deelnemers te voorzien van een op de toepassing gebaseerde slaap dagboek in plaats van papier omdat 1) het is gemakkelijk voor de deelnemer om te voltooien en 2) applicatie-gebaseerde slaap dagboeken zijn tijd gestempeld, die minimaliseert de mogelijkheid dat een individu zal Voltooi het slaap dagboek met terugwerkende kracht.
    1. Wakker slaap dagboek: bij het ontwaken uit de belangrijkste slaap aflevering, hebben deelnemers aangeven 1) wake up time, 2) aantal en de duur van Awakenings, en 3) slaapkwaliteit.
    2. Bedtijd slaap dagboek: net voor het naar bed gaan, Instrueer deelnemers om de duur en timing van de nap's en verwachte bedtijden te documenteren.
  4. PVT: Instrueer de deelnemers om de PVT op vooraf bepaalde tijdstippen in de studie te nemen met behulp van de precieze methodologie zoals hieronder beschreven (in rubriek 6).
  5. Huidige studie informatie duidelijk en beknopt, zodat de deelnemers worden gepresenteerd met taken op een manier die hen in staat stelt om snel te bepalen wat ze moeten doen.
    Opmerking: Wij gebruiken de NASA PVT + app voor onze studies. De NASA PVT + is een applicatie voor touchscreen apparaten ontwikkeld in NASA Ames Research Center. De toepassing wordt voor elk experiment aangepast om zo nodig verschillende vragenlijsten op te nemen of uit te sluiten. De app presenteert elke activiteit die een deelnemer in volgorde moet invullen (Zie Figuur 3). Voor de huidige studie, de hoofdpagina van de app toont drie hoofd koppelingen: "studie inschrijving", "rustdag" en "Duty Day". De koppeling ' studie inschrijving ' bevat de volgende vragenlijsten die moeten worden ingevuld tijdens de trainingsdag: demografie, MEQ, CIS en ESS. Na voltooiing is de link niet zichtbaar voor de deelnemers. De "rustdag" link omvat de vragenlijsten die moeten worden ingevuld in de dagen van de dag: ochtend slaap dagboek; SP en PVT voor 's morgens, ' s middags en 's avonds; en 's avonds slaap dagboek, gepresenteerd in die volgorde. De "Duty Day" link toont drie hoofd links: ochtend (slaap dagboek); Werktaken; en 's avonds (slaap dagboek). De koppeling werktaken bestaat uit drie koppelingen: Pre-Flight (SP, PVT, pendeltijd); Record bij TOD, waarin het aantal vluchten wordt weergegeven dat de deelnemer heeft geselecteerd om de tests voor die specifieke vlucht te voltooien (SP, PVT); en na de vlucht (SP, PVT).

5. urine opvang procedure

  1. Gebruik urine opvang om aMT6s productie te meten om de circadiane fase te schatten (aangepast voor urine inzameling in piloten van procedures ontwikkeld door Lockley18 en Hull56).
    1. Instrueer de deelnemers om urine monsters te verzamelen na elke ingreep die naar verwachting de circadiane fase verschuift. Voorzie de deelnemers van de urine-Kit, het urine logboek en de instructies op de trainingsdag. De urine Kit (Figuur 4) bevat een urinoir hoed of urinoir opvangvat, verschillende pipetten, vijf gelabelde urine opvang buizen per 24 h-collectie, twee extra buizen en witte sticker etiketten, schone Biohazard zakken met ritssluiting, verzendmaterialen, een ijs verpakking, een urine verzamelingslog (Figuur 5) en een kopie van de instructies voor de referentie tijdens elk Verzamel blok (zie paragraaf 5,2).
    2. Algemene overzichtsinstructies: Informeer de deelnemers dat ze alle urine moeten verzamelen die over een periode van 24 uur is geproduceerd. Het eerste Verzamel blok begint vanaf het moment dat de deelnemer wakker wordt op de eerste dag van de urine opvang en blijft gedurende de dag in 4 uur blokken en een nacht blok van 8 uur. In totaal bevat elke 24 h-collectie vijf samples.
    3. Geef de deelnemers de onderstaande instructies en bekijk ze elke stap in de procedure tijdens de pre-Study training. Zorg ervoor dat deelnemers worden voorzien van een vooraf betaald, geadresseerd verzendlabel.
  2. Gebruik de volgende instructies voor het verzamelen van urine voordeel nemers:
    Wanneer je wakker wordt op de eerste dag ga naar de badkamer in het toilet zoals gebruikelijk. U begint met het verzamelen van uw urine nadat u naar de badkamer voor de eerste keer.
    Aan het begin van elk collectie blok registreert u de datum, de begintijd en de geschatte eindtijd van het collectie blok op het verzamelings logboek (bijvoorbeeld: 07:00 – 11:00 uur). U meer dan één keer urineren tijdens een 4 h-Verzamel blok (of tijdens het 8 uur 's nachts Verzamel blok). In dit geval zult u urineren in dezelfde urine Opvangcontainer.. Bijvoorbeeld, tijdens de 07:00 – 11:00 AM collectie venster u urineren op 8:00 AM en 10:55 AM. Beide urine holtes mengen zich in dezelfde verzamelcontainer. Aan het einde van het verzamel blok neemt u een monster. Telkens wanneer u urineren, noteer de exacte klok tijd die u urineren op de collectie log. Elke keer dat u urineren, moet al uw urine in de Opvangcontainer gaan.
    Maak uw blaas leeg vlak voordat u een monster neemt. Bijvoorbeeld, als het collectie blok eindigt op 11:00 AM, proberen te urineren in de collectie container net vóór 11:00 AM, neem dan het monster. Noteer aan het einde van het verzamel blok het totale volume van de urine die is verzameld met behulp van de markeringen op de container.
    Neem een nieuwe Pipet en breng een kleine hoeveelheid urine van de Opvangcontainer over in een klein buisje. Vul de buis met voldoende urine zodat deze ten minste half vol is. Dop de buis. Vul de buis niet volledig, want urine breidt uit wanneer het bevroren is en kan de buis breken als ze overgevuld zijn. Nadat u de buis hebt gevuld, u de pipet weggooien. Elke monsterbuis is gelabeld met een getal en gerangschikt in numerieke volgorde. Gebruik de monsterbuisjes in numerieke volgorde (d.w.z. gebruik 1 eerste, dan 2, enz.).
    Plaats de kleine buis in een zak met rits en een Biohazard. Plaats de grote zip-lock tas in de verzenddoos met een cold pack. Neem na het nemen van het monster het buis nummer en de klok tijd op waarop u het monster in het collectie logboek hebt genomen en gooi de resterende urine in het toilet. Spoel de Opvangcontainer af met water (gebruik niets anders dan water voor het spoelen van de Opvangcontainer). Herhaal het proces voor de volgende drie dagverzamelblokken (bijv. 11:00 AM – 3:00 PM, 3:00 PM – 7:00 PM, en 7:00 PM – 11:00 PM).
    Verzamel voor de nacht collectie het vierde dagmonster net voordat je naar bed gaat. De verzamelingcontainer moet leeg zijn wanneer u naar bed gaat. De nachtelijke collectie blok zal bevatten alle van de urine die u plassen tijdens de nacht, evenals de urine vanaf de eerste keer dat je urineren in de ochtend. Wanneer u 's ochtends wakker wordt, zult u in de Opvangcontainer plassen. Elke urine van de nacht zal worden gemengd met deze eerste urine die u in de ochtend produceert. Als u niet wakker tijdens de nacht, dan kan de nachtelijke monster alleen uw eerste ochtend urineren omvatten. Nadat u de eerste keer op dag 2 hebt geurineerd, is het blok voor de nachtelijke collectie voltooid.
    Verzamel alle urine die u in een periode van 24 uur produceert. Als u per ongeluk in het toilet urineren, Noteer dit dan op uw urine collectie log en laat ons weten dat u een collectie gemist. "

6. PVT-beheermethoden

Opmerking: Zoals beschreven in de inleiding, NASA-PVT is een 5 min aanhoudende-aandacht, reactietijd test die de snelheid waarmee individuen reageren op een visuele stimulans meet. De duur van de test kan worden gewijzigd op basis van studie ontwerp. Er zijn tal van Pvt ontwerpen die zijn ontwikkeld, met inbegrip van die een doel te verlichten35,57 of Checkboard patroon39. De NASA-PVT is ontworpen om na te bootsen het laboratorium PVT-192 apparaat waarin het doelwit in de vorm van een milliseconden teller.

  1. Lees de volgende instructies voor elke deelnemer om ervoor te zorgen dat elk dezelfde training ontvangt: "Houd het apparaat elke keer in de liggende positie en beweeg elk van uw duimen over het apparaat binnen een paar millimeter van het scherm de hele tijd dat u het nemen van deze test. Tik tijdens de test op het scherm met behulp van de duim van je dominante hand (dat is de hand waarmee je meestal schrijft) zodra je de rode cijfers ziet scrollen in de doos. U moet uw duim van uw dominante hand gebruiken om te reageren op de stimuli in alle tests. De cijfers op het display laten zien hoe snel u elke keer reageerde. Hoe kleiner het getal, hoe beter je dat deed. Probeer uw best te doen en krijg het laagste nummer dat u mogelijk elke keer. Als u te vroeg op het scherm tikt (voordat de nummers verschijnen) ziet u een foutmelding (' FS ') die een valse start aangeeft. Als u op uw niet-dominante duim tikt, ziet u het bericht ' ERR ', dat een fout aangeeft. Vermijd ' FS ' en ' ERR. ' Als u vergeet om uw duim op te tillen, zal het tekst scherm u herinneren na een korte tijd. " In Figuur 6 wordt het scherm van de demo NASA-Pvt weergegeven met de juiste positie van het aanraakscherm tijdens het gebruik van de Pvt en de locatie van de duim.
  2. Instrueer deelnemers om het touchscreen-apparaat in de vliegtuigmodus te houden, met WiFi altijd uit.
    Opmerking: Dit is met name belangrijk voor de PVT-taak waarbij de nauwkeurigheid van de interne stopwatch wordt beïnvloed door connectiviteitsfuncties, waardoor de reactietijd van38beïnvloedt.
  3. Instrueer de deelnemers om de PVT te initiëren op een moment dat vrij is van afleiding. Als er afleiding optreedt, laten de deelnemers het aantal afleidingen in de toepassing na de test noteren.
    Opmerking: Gezien de eisen van operationele omgevingen is het mogelijk dat deelnemers niet in staat zijn om een geplande PVT-test af te ronden. In dit geval moeten de deelnemers worden geïnstrueerd om de PVT zo snel mogelijk na de gemiste test te nemen. Het is ook belangrijk om de deelnemers te informeren dat ze ten minste 30 minuten moeten aanhouden tussen PVT-testsessies.

Representative Results

Met behulp van de beschreven methoden, we waren in staat om te verzamelen over 700 dagen van gegevens en meer dan 3.000 Pvt's en vermoeidheid ratings onder 44 Short-Haul Pilots7. Het doel van deze studie was het karakteriseren van veranderingen in slaap, circadiane fase, Vermoeidheids ratings en prestaties bij korteafstandspiloten door werk starttijd en werkbelasting tijdens dagvluchten.

Om rekening te kunnen maken met het ontwerp van de binnen-onderwerpen studie, werden alle conditie effecten geëvalueerd op slaap-en prestatie uitkomsten met behulp van herhaalde maatregelen variantieanalyse met ongestructureerde covarianties, waarbij deelnemer als herhaalde factor werd gebruikt. Om te evalueren of slaap-en prestatieresultaten per dag varieerden in een bepaald schema, werden lineaire Mixed Effects-modellen toegepast op de veranderingen in slaap en prestaties overdag. Om rekening te kunnen maken met individuele verschillen in aanpassing aan een bepaald schema, mochten het snijpunt en de helling per individu variëren.

De eerste doelstelling die met deze methoden werd aangepakt was het onderzoeken van de impact van duty-starttijd op de slaap. Slaap duur, bedtijd, wakker en slaapkwaliteit werden berekend met behulp van de slaap dagboek en actigrafie. Een voorbeeld van het actogram afgeleid van activity monitor wordt geïllustreerd in Figuur 7. Het werd aangetoond dat slaap timing en duur aanzienlijk varieerden als een functie van de begintijd van het werk met behulp van regressieanalyse met gemengde effecten. In tabel 1 worden de bedtijd, de wektijden, de slaap duur en de slaapkwaliteit weergegeven volgens schematype zoals gerapporteerd door deelnemers aan het slaap dagboek. De deelnemers gingen gemiddeld rond 23:10 (SD = 1:41) naar bed op baseline Block. Het bedtijd voor Early Duty-plannings blok verschaf significant van Baseline (p < 0,01) met deelnemers die eerder bedtijden rapporteerde. De bedtijden voor de Mid-Day en late Duty schema's verscheiden ook significant van Baseline (p < 0,01), met deelnemers die later bedtijden rapporten. Deelnemers gingen naar bed significant later (p < 0,01) op rustdagen in vergelijking met Baseline.

Afbeelding 8 geeft de gemiddelde-actigrafie afgeleide slaap duur per dag voor elk schematype weer. Deelnemers verkregen significant minder slaap (p < 0,01) op vroege starts in vergelijking met Baseline. De slaap duur op de andere schematypen was niet anders dan Baseline. Slaap latency en slaap efficiëntie verkregen uit actigrafie waren niet significant verschillend van Baseline voor een van de schematypen. Wake na slaap begin (WASO) was significant verschillend voor vroege starts in vergelijking met Baseline (p < 0,05), met piloten melden dat meer wakker tijdens de vroege starts. Er waren geen verschillen tussen de basislijn en andere schematypen. Er waren geen significante verschillen tussen de rustdagen en de baseline.

De tweede doelstelling die met deze methoden werd aangepakt, was om de impact van de duty-starttijd op de circadiane fase te onderzoeken, zoals gemeten door aMT6s. De piek timing (acrophase) van het aMT6s ritme is een betrouwbare marker van de circadiane fase58. Figuur 9 toont een voorbeeld van het circadiane ritme van aMT6s over 24 h voor één individu, terwijl Figuur 10 de aMT6s acrophase toont voor elke persoon die heeft deelgenomen aan de urine verzamelings procedures per studie blok. In overeenstemming met de bevindingen op de slaap, bleek dat de gemiddelde circadiane fase aanzienlijk werd verschoven volgens de begintijd van het werk. Het is belangrijk om te noteren de ontbrekende gegevens verzamelen informatie in afbeelding 10. Sommige individuen hadden moeite met de urine opvangprocedures voor sommige van de blokken of ze vergaten te loggen van de timing van hun monsterverzameling. In deze gevallen, het was niet mogelijk om te genereren van betrouwbare schattingen van de circadiane fase van de aMT6s concentratie en als gevolg daarvan sommige gegevens ontbreken. In situaties waarin het verzamelen van circadiane fase informatie belangrijk is, kan het verstandig zijn om de deelnemers vóór elke urine verzameling te bellen om ervoor te zorgen dat de procedures correct worden opgevolgd.

De derde doelstelling met deze methoden was het onderzoeken van de impact van de begintijd van de accijns op zelfgerapporteerde vermoeidheid zoals gemeten door SP, en objectieve prestaties zoals gemeten door de PVT. In overeenstemming met onze bevindingen met slaap, met behulp van regressieanalyse met gemengde effecten, ontdekten we dat zowel vermoeidheid (tabel 2) als Pvt-reactietijden (Figuur 11) erger waren tijdens vroege starts, hoge werklast halverwege de dag verschuivingen en late afwerkingen, ten opzichte van onze baseline data collectie (p < 0,001 SP; p < 0,01 PVT RT). Deelnemers toonden een aanzienlijke toename van de vervalt voor elk schematype vergeleken met Baseline (p < 0,01 vroeg; p < 0,05 halverwege de dag; p < 0,01 laat). De prestaties op de rustdagen waren vergelijkbaar met die van de baseline. Deze resultaten worden ook beschreven in tabel 3.

Figure 1
Figuur 1: studie protocol op tijdstip van de dag voor elke dag van de studie. De donkergrijze staven geven de vlucht perioden weer, inclusief de tijd van de vlucht vóór het vliegen (open balken), en de lichtgrijze balken geven de slaap perioden aan. Dagen 1 – 5 vertegenwoordigen de baseline Duty Block, dagen 10 – 14 vertegenwoordigen de vroege plicht begint, dagen 18 – 22 vertegenwoordigen de mid-dag plicht begint, en dagen 26 – 30 vertegenwoordigen de late starts. De gearceerde staven vertegenwoordigen het eerste rustdag-blok voor de rest dagen wanneer urine wordt verzameld. Dit cijfer is overgenomen van Flynn-Evans et al.7. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.

Figure 2
Figuur 2: het apparaat van de activity monitor/versnellingsmeter dat aan de pols van de niet-dominante hand wordt gedragen. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.

Figure 3
Figuur 3: voorbeelden van tests die tijdens rustdagen worden uitgevoerd met behulp van de touchscreentoepassing. Van links naar rechts: (a) de hoofdpagina van de app toont twee links; B) de rustdag toont drie schakels: ochtend, middag, avond; C) in de ochtend verbinding worden de in de ochtend genomen tests weergegeven; (D) de Mid-Day link toont de tests die in de namiddag zijn genomen, en (E) de Evening link toont de test die 's avonds is genomen. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.

Figure 4
Figuur 4: urine Kit. De kit bevat (a) een urinoir of urinoir opvangbakje,(B) pipetten, (C) urine opvang buisje,D) witte sticker etiketten, (E) een bio-Hazard Bag, (F) Ice Pack, en (G) verzending Materialen. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.

Figure 5
Figuur 5: voorbeeld van het urine verzamelingslog bestand.

Figure 6
Figuur 6: psychomotorische waakzaamheid taak (Pvt). (A) het touchscreen-apparaat is georiënteerd in liggende positie en de duimen worden op het scherm aan het begin van de test weergegeven. B) de reactietijden worden weergegeven op een rechthoekig vak in het bovenste middelste deel van het scherm. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.

Figure 7
Afbeelding 7: Actogram van slaap-waak cycli over 24 h voor 14 dagen. De donker blauwe kleur geeft de slaap perioden aan; het licht blauw staat voor de rusttijden. De zwarte kleur staat voor beweging. De gele kleur staat voor het licht. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.

Figure 8
Figuur 8: gemiddelde actigrafie-afgeleide slaap duur per dag op elk schematype. Dag 1 staat voor de nacht van de slaap vóór de eerste werkperiode van een bepaald blok. Een sterretje duidt een significant verschil aan (* p < 0,05, * * p < 0,01) in de middelen tussen de basisvoorwaarde en begin startblok. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.

Figure 9
Afbeelding 9: aMT6 profiel voor de vijf urine Opvangbakken voor elke aflevering van een gegevensverzameling voor één enkele deelnemer. Gegevens worden dubbel getekend. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.

Figure 10
Afbeelding 10:6-sulfatoxymelatonine (aMT6) acrophase (piek) door de tijd (24 h klok) van circadiaanse Nadir en schematype voor elk individu. Gevulde en open cirkels, driehoeken, pleinen vertegenwoordigen individuele deelnemers. Dit cijfer is gereproduceerd van Flynn-Evans et al.7Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.

Figure 11
Figuur 11: psychomotorische waakzaamheid Task (Pvt) gemiddelde reactietijd (RT), vervalt (RT > 500ms), en reactiesnelheid (gemiddelde 1/RT) per dag op elk schematype. Sterretjes na elke helling geven wijzigingen in de prestaties per dag aan in die voorwaarde. Beugels duiden op verschillen in de helling tussen Baseline prestaties en de helling in prestaties in elk van de andere omstandigheden (* p < 0,05, * * p < 0,01). Baseline = gevulde cirkels, vroeg = open cirkels, Mid-Day = gevulde driehoeken, laat = open driehoeken. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.

Werkschema N Bedtijd (h, SD) Ontwaak tijd (h, SD) Slaap duur (h, SD) Slaapkwaliteit (SD)
Baseline (Ref.) 39 23:10 (1:41) 7:20 (1:49) 8,2 (0,9) 2,4 (0,7)
Vroege 42 21:14 (1:01) * * 4:29 (0:47) 7,4 (0,9) * * 2,5 (0,6)
Middag 41 01:19 (0:43) * * 9:11 (0:58) 7,9 (1,1) 2,3 (0,6)
Laat 40 02:18 (1:07) * * 9:57 (1:11) 7,8 (1,4) * 2,3 (0,7)
Rustdagen 42 23:47 (0:50) * * 8:16 (0:58) 8,5 (0,9) * 2,4 (0,5)

Tabel 1: slaap-dagboek-afgeleide slaap resultaten (bedtijd, wakker, slaap duur en slaapkwaliteit) op schematype. * p < 0,05, * * p < 0,01; h = uur, SD = standaarddeviatie. Deze tabel is overgenomen van Flynn-Evans et al.7

Werkschema Gemiddelde (SD) p-waarde
Basislijn 3,51 (0,80) Ref.
Early Duty 4,03 (0,88) < 0,001
Middag dienst 3,85 (0,90) < 0,001
Late Duty 3,85 (0,89) < 0,001

Tabel 2: gemiddelden en standaarddeviatie voor Samn-Perelli (SP) scores op Duty Block. Een hogere rating duidt op meer vermoeidheid.

Werkschema n (deelnemers) Gemiddelde reactietijd (MS, SD) Reactiesnelheid (s, SD) Gemiddelde lapses (> 500 MS)
Baseline (Ref.) 38 236 (48) 4,84 (0,61) 3,1 (4,1)
Vroege 40 257 (70) * * 4,63 (0,66) * * 4,4 (5,4) * *
Middag 39 261 (62) * * 4,56 (0,66) * * 4,7 (5,1) *
Laat 38 266 (64) * * 4,51 (0,63) * * 4,7 (5,0) * *
Rustdagen 40 249 (56) 4,69 (0,62) 4,0 (4,5)

Tabel 3: psychomotorische waakzaamheid Task (Pvt) gemiddelde reactietijd (RT), responssnelheid (gemiddelde 1/RT), en vervalt (RT > 500 MS) op schematype. * p < 0,05, * * p < 0,01; deze tabel is overgenomen van Flynn-Evans et al.7

Discussion

De methoden die in dit manuscript worden beschreven, bieden inzicht in slaappatronen, circadiane fases, Vermoeidheids waarderingen en uitvoeringen van piloten tijdens dagvluchten, waaronder vroege starts, hoge werklast halverwege de dag en late afwerkingen. De combinatie van deze methoden heeft aangetoond dat deze factoren allemaal worden beïnvloed door bescheiden veranderingen in de begintijd en werklast van de werkzaamheden. Door een systematisch studieschema te evalueren en deze maatregelen te integreren in een eenvoudig te gebruiken touch-screen applicatie, werd een grote hoeveelheid gegevens verzameld in een uitdagende omgeving. Met behulp van deze combinatie van methoden toegestaan voor een duidelijkere interpretatie van veranderingen in alertheid en prestaties tijdens niet-traditionele overdag ploegen.

Dit ontwerp en de implementatie van methoden die objectieve slaap, circadiane, vermoeidheid en prestatiegegevens meten, waren van cruciaal belang om te bepalen hoe de starttijd van het werk de piloten tijdens de dagvluchten beïnvloedt in afwezigheid van een jetlag. Het protocol is ontworpen om systematische vergelijkingen tussen omstandigheden mogelijk te maken, terwijl het ook het ongemak voordeel nemers minimaliseert en het verzamelen van gegevens in operationeel relevante tijdspunten maximaliseert. Dit zijn cruciale stappen voor het verzamelen van zinvolle gegevens in operationele omgevingen. De maatregelen zijn gevalideerd in zowel laboratorium-als veldstudies, wat belangrijk is voor de interpretatie van de resultaten. Hoewel de studie is ontworpen om deelnemers in staat te stellen zelfstandig studie procedures te voltooien, was de briefing sessie van cruciaal belang om ervoor te zorgen dat de vrijwilligers de studie procedures en het belang van het behoud van consistentie begrepen bij het voltooien van studie testen en vragen, met name voor de PVT.

De bevinding dat slaap duur en timing verandert volgens de begintijd van het werk is consistent met eerdere studies in kleinere monsters van individuen die PSG gebruikten om de slaap timing te evalueren59,60. Hoewel vroege starts en late afwerkingen verwacht kunnen worden bij de slaap timing, biedt de grote steekproef van gegevens die in een operationele omgeving worden verzameld inzicht in de onverwachte manieren waarop de deelnemers de slaap verliezen. Bijvoorbeeld, de Wake Maintenance zone, die staat voor de sterkste schijf om wakker te zijn, vindt plaats net voor een gewone bedtijd. In laboratoriumonderzoek is aangetoond dat deelnemers moeite hebben met slapen tijdens de Wake Maintenance zone61,62,63. Er werd verwacht dat deelnemers een paar uur eerder dan normaal naar bed zouden kunnen gaan om zich voor te bereiden op vroege starts. Het was ook te verwachten dat als gevolg van het proberen om slaap te initiëren tijdens de Wake Maintenance zone, deelnemers kunnen vertonen een lange slaap latency tijdens de slaap voorafgaand aan vroege starts; Dit was echter niet het geval. Deze gegevens markeren belangrijke verschillen tussen het laboratorium en het veld, en ze tonen de noodzaak voor het verzamelen van slaapgegevens in operationele omgevingen.

Hoewel circadiane fase informatie werd verkregen in een subset van individuen, de circadiane fase veranderingen waargenomen in elk schematype gespiegeld de veranderingen waargenomen in slaap timing. De toevoeging van de circadiane fase aan dit protocol verbeterde de mogelijkheid om te begrijpen waarom vermoeidheid ratings en prestaties veranderd door werk start-time. Alertheid en prestaties volgen een circadiane ritme, met de laagste alertheid en de armste prestaties meestal samenvalt met de timing van de aMT6s acrophase. Hoewel bleek dat de circadiane ritmes van de meeste deelnemers verschoven in de verwachte richting ten opzichte van het opgelegde werkschema, werd ook geconstateerd dat deze verschuiving was variabel tussen individuen. Dit suggereert dat sommige individuen meer moeite kunnen hebben met het aanpassen aan vroege of late schema's, waardoor bescheiden circadiane misuitlijning. De combinatie van deze methoden heeft de interpretatie van deze conclusies verbeterd.

De verzamelde slaapgegevens ook toegestaan voor een beter begrip van waarom vermoeidheid ratings en prestaties ten opzichte van de verschillende werkschema's gewijzigd. Bijvoorbeeld, bleek dat tijdens de vroege starts en late afwerkingen, Samn-Perelli ratings en PVT prestaties was armere per dag op elk van deze schema's. Dit is logisch, omdat piloten minder slaap kregen tijdens vroege starts en late afwerkingen ten opzichte van baseline, wat betekende dat ze een slaap schuld met elke dag op die schema's konden krijgen. De prestaties van PVT waren daarentegen ook armer overdag tijdens de hoge werkbelasting halverwege de dag start schema's. Tijdens de Mid-Day planning, de hoeveelheid slaap die de piloten verkregen was niet anders dan de slaap duur tijdens de baseline gegevensverzameling. Als gevolg hiervan suggereert deze bevinding dat de slechtere prestaties die tijdens de werkschema's halverwege de dag werden waargenomen, waarschijnlijk niet werden gedreven door een acute slaap beperking. Het zou erg moeilijk zijn geweest om de vermoeiings classificaties en prestatiegegevens te interpreteren zonder de slaapgegevens, waardoor de combinatie van deze methoden belangrijk was.

Hoewel deze methoden met succes zijn ontworpen en geïmplementeerd, kan deze aanpak enkele uitdagingen met zich meebrengen. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat deelnemers vergeten wanneer of hoe sommige procedures moeten worden voltooid. Het is handig om regelmatig met vrijwilligers te communiceren om te bevestigen dat ze taken uitvoeren volgens het Protocol, vooral tijdens de eerste fase van urine inzameling. Bovendien neemt het risico op gegevensverlies toe naarmate de lengte van het onderzoek toeneemt, omdat individuen hun studie apparatuur kunnen verliezen of beschadigen. Als een studie is gepland voor enkele weken, zoals het geval was voor deze studie, dan kan het wenselijk zijn om gegevens te downloaden op het middelpunt van de studie om potentiële gegevensverlies te verminderen en te controleren of de naleving van het protocol. Onvoldoende of ontbrekende gegevens kunnen de interpreteer baarheid van de resultaten verminderen, dus zorg ervoor dat individuen gegevens op de juiste manier verzamelen.

Er zijn veel mogelijke toepassingen voor deze methoden in andere operationele instellingen. Deze methoden kunnen worden gebruikt om de slaap, circadiane fase, vermoeidheid en prestaties in beroepen te karakteriseren met ongewone planningspraktijken of milieuoverwegingen, zoals tijdens ruimtevaart of militaire operaties. Daarnaast zijn er veel veelbelovende interventies en tegenmaatregelen geëvalueerd in laboratorium omgevingen, zoals het gebruik van blauw verrijkt licht om circadiane faseverschuiving te versnellen, strategische on-the-job Napping, Hypnotica om de slaap te maximaliseren mogelijkheden, en stimulerende middelen zoals cafeïne om de alertheid te verbeteren. Hoewel dergelijke benaderingen effectief kunnen blijken te zijn onder gecontroleerde laboratoriumomstandigheden, moet de uitrol van dergelijke instrumenten en technologie in operationele omgevingen worden geëvalueerd om hun werkzaamheid bij het verminderen van vermoeidheid in de echte wereld te bevestigen. De combinatie van actigrafie, slaap dagboeken, circadiaanse fase informatie, vermoeiings waarderingen en PVT-collectie, gecombineerd met een gebruiksvriendelijke softwaretoepassing om het beheer van taken te vergemakkelijken, biedt adequate gegevens voor het evalueren van de effectiviteit van interventies. De combinatie van deze methoden heeft een significant translationeel potentieel voor andere complexe operationele omgevingen, waar het moeilijk kan zijn om meer invasieve inspanningen voor het verzamelen van gegevens te implementeren.

Disclosures

EEFE is een adviseur voor Baby Sleep Science en zij heeft reis financiering ontvangen van de Washington State University, de Universiteit van Chicago, de Puget Sound Pilots, de nationale Veiligheidsraad en de American Academy of sleep Medicine en sleep Research Society. De andere auteurs hebben geen openbaarmakingen om te rapporteren.

Acknowledgments

We danken de studie deelnemers en het personeel van de luchtvaartmaatschappij voor hun ondersteuning bij het verzamelen van gegevens. We danken ook de leden van het laboratorium voor vermoeidheid tegenmaatregelen in het NASA Ames Research Center voor hun hulp bij dit project. Dit onderzoek werd ondersteund door het NASA systeembrede veiligheidsprogramma.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Actiwatch Spectrum Pro Philips Respironics, Bend OR, USA 1099351 The number listed in the Catalog Number section is the Reference number for Actiwatch Spectrum Pro.
iPod Touch 5Th gen Apple Inc., Cupertino CA, USA A1509 The number listed in the Catalog Number section is the Model number. Newer generations of iPods can be used for data collection.
Medline DYND30261 Zip-Style Biohazard Specimen Bags, Plastic, Latex Free, 9" Length, 6" Width, Clear Medline Industries, Inc., Northfield IL DYND30261 The number listed in the catalog Number section is the Part number
Medline DYND80024 24 h Urine Collection Bottle, 3,000 mL Medline Industries, Inc., Northfield IL DYND80024 The number listed in the catalog Number section is the Part number
Moveland 3 mL Disposable Plastic Transfer Pipettes Moveland
Nordic Ice NOR1038 No-Sweat Reusable Long-Lasting Gel Pack, 16 oz. (Pack of 3) Nordic Cold Chain Solutions 0858687005050
Office Depot Brand Print-Or-Write Color Permanent Inkjet/Laser File Folder Labels, OD98817, 5/8" x 3 1/2", Dark Blue Office Depot, Inc.Boca Raton FL, USA 660-426
Philips Actiware 6.0.9 Respironics, Inc., Murrysville PA, USA 1104776 This software is used to analyze sleep recorded through Actiwatch Spectrum Pro
Push cap, neutral for 7 mL tubes Sarstedt, Numbrecht, Germany 65.793
SAS software 9.4 SAS Institute, Cary, NC https://www.sas.com/en_us/software/visual-statistics.html This software is used to analyze the data. Any statistical software (e.g., SPSS, R) can be used.
Shipping material FedEx, USPS, UPS Any company can be used.
Specimen Collector Urine/Stool White 26 oz. McKesson Corporation, San Francisco CA 16-9522 The number listed in the catalog Number section is the Part number
Tube 7 mL, 50 mm x 16 mm, PS Sarstedt, Numbrecht, Germany 58.485

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Fischer, D., Lombardi, D. A., Folkard, S., Willetts, J., Christiani, D. C. Updating the "Risk Index": A systematic review and meta-analysis of occupational injuries and work schedule characteristics. Chronobiology International. 34, (10), 1423-1438 (2017).
  2. Williamson, A., et al. The link between fatigue and safety. Accident Analysis and Prevention. 43, (2), 498-515 (2011).
  3. Dawson, D., Reid, K. Fatigue, alcohol and performance impairment. Nature. 388, (6639), 235 (1997).
  4. Van Dongen, H. P., Maislin, G., Mullington, J. M., Dinges, D. F. The cumulative cost of additional wakefulness: dose-response effects on neurobehavioral functions and sleep physiology from chronic sleep restriction and total sleep deprivation. Sleep. 26, (2), 117-126 (2003).
  5. Santhi, N., Horowitz, T. S., Duffy, J. F., Czeisler, C. A. Acute sleep deprivation and circadian misalignment associated with transition onto the first night of work impairs visual selective attention. PLoS One. 2, (11), e1233 (2007).
  6. Gander, P. H. Evolving Regulatory Approaches for Managing Fatigue Risk in Transport Operations. Reviews of Human Factors and Ergonomics. 253-271 (2015).
  7. Flynn-Evans, E. E., et al. Sleep and neurobehavioral performance vary by work start time during non-traditional day shifts. Sleep Health. 4, (5), 476-484 (2018).
  8. Gander, P., et al. Principles and practice of sleep medicine. Kryger, M., Roth, T., Dement, W. C. 6, Elsevier. (2016).
  9. Mantua, J., Gravel, N., Spencer, R. M. Reliability of sleep measures from four personal health monitoring devices compared to research-based actigraphy and polysomnography. Sensors (Basel). 16, (5), 646 (2016).
  10. de Zambotti, M., Claudatos, S., Inkelis, S., Colrain, I. M., Baker, F. C. Evaluation of a consumer fitness-tracking device to assess sleep in adults. Chronobiology Internations. 32, (7), 1024-1028 (2015).
  11. Flynn-Evans, E. E., Barger, L. K., Kubey, A. A., Sullivan, J. P., Czeisler, C. A. Circadian misalignment affects sleep and medication use before and during spaceflight. Npj Microgravity. 2, 15019 (2016).
  12. Gander, P., Millar, M., Webster, C., Merry, A. Sleep loss and performance of anaesthesia trainees and specialists. Chronobiology International. 25, (6), 1077-1091 (2008).
  13. Gander, P., van den Berg, M., Signal, L. Sleep and sleepiness of fishermen on rotating schedules. Chronobiology International. 25, (2-3), 389-398 (2008).
  14. Roach, G. D., Darwent, D., Sletten, T. L., Dawson, D. Long-haul pilots use in-flight napping as a countermeasure to fatigue. Applied Ergonomics. 42, (2), 214-218 (2011).
  15. Signal, T. L., Gale, J., Gander, P. H. Sleep measurement in flight crew: comparing actigraphic and subjective estimates to polysomnography. Aviation Space and Environmental. 76, (11), 1058-1063 (2005).
  16. Czeisler, C. A., Gooley, J. J. Sleep and circadian rhythms in humans. Cold Spring Harbor and Symposia on Quantitative Biology. 72, 579-597 (2007).
  17. Bojkowski, C. J., Arendt, J., Shih, M. C., Markey, S. P. Melatonin secretion in humans assessed by measuring its metabolite, 6-sulfatoxymelatonin. Clinical Chemistry. 33, (8), 1343-1348 (1987).
  18. Lockley, S. W., Skene, D. J., Arendt, J., Tabandeh, H., Bird, A. C., Defrance, R. Relationship between melatonin rhythms and visual loss in the blind. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 82, (11), 3763-3770 (1997).
  19. Samn, S. W., Perelli, L. P. Estimating aircrew fatigue: a technique with application to airlift operations. School of Aerospace Medicine Brooks AFB, TX. (1982).
  20. Åkerstedt, T., Gillberg, M. Subjective and objective sleepiness in the active individual. International Journal of Neuroscience. 52, (1-2), 29-37 (1990).
  21. Jay, S. M., Dawson, D., Ferguson, S. A., Lamond, N. Driver fatigue during extended rail operations. Applied Ergonomics. 39, (5), 623-629 (2008).
  22. Dorrian, J., Baulk, S. D., Dawson, D. Work hours, workload, sleep and fatigue in Australian Rail Industry employees. Applied Ergonomics. 42, (2), 202-209 (2011).
  23. Ferguson, S. A., Baker, A. A., Lamond, N., Kennaway, D. J., Dawson, D. Sleep in a live-in mining operation: the influence of start times and restricted non-work activities. Applied Ergonomics. 42, (1), 71-75 (2010).
  24. Gander, P. H., et al. Crew fatigue safety performance indicators for fatigue risk management systems. Aviation Space and Environmental Medicine. 85, (2), 139-147 (2014).
  25. Kaida, K., et al. Validation of the Karolinska sleepiness scale against performance and EEG variables. Clinical Neurophysiology. 117, (7), 1574-1581 (2006).
  26. Short, M. A., et al. The effect of split sleep schedules (6h-on/6h-off) on neurobehavioural performance, sleep and sleepiness. Applied Ergonomics. 54, 72-82 (2016).
  27. Reyner, L., Horne, J. A. Falling asleep whilst driving: are drivers aware of prior sleepiness? International Journal of Legal Medicine. 111, (3), 120-123 (1998).
  28. Samn, S., Perelli, L. Estimating Aircrew Fatigue: A Technique with Application to Airlift Operations. Brooks Air Force Base. San Antonio, TX. (1982).
  29. Dinges, D. F., Powell, J. W. Microcomputer analysis of performance on a portable, simple visual RT task sustained operations. Behavior Research Methods, Instruments & Computers. 17, (6), 3 (1985).
  30. Basner, M., Dinges, D. F. Maximizing sensitivity of the psychomotor vigilance test (PVT) to sleep loss. Sleep. 34, (5), 581-591 (2011).
  31. Grant, D. A., Honn, K. A., Layton, M. E., Riedy, S. M., Van Dongen, H. P. A. 3-minute smartphone-based and tablet-based psychomotor vigilance tests for the assessment of reduced alertness due to sleep deprivation. Behavioral Research Methods. 49, 9 (2017).
  32. Veksler, B. Z., Gunzelmann, G. Functional equivalence of sleep loss and time on task effects in sustained attention. Cognitive Science. 42, (2), 32 (2018).
  33. Belenky, G., et al. Patterns of performance degradation and restoration during sleep restriction and subsequent recovery: a sleep dose-response study. Journal of Sleep Research. 12, (1), 1-12 (2003).
  34. Lamond, N., et al. The impact of a week of simulated night work on sleep, circadian phase, and performance. Occupational Environmental Medicine. 60, (11), e13 (2003).
  35. Thorne, D. R., et al. The Walter Reed palm-held psychomotor vigilance test. Behav Res Methods. 37, (1), 111-118 (2005).
  36. Dinges, D. F., Kribbs, N. B. Sleep, sleepiness and performance. Folkard, S., Monk, T. H. John Wiley & Sons. 97-128 (1991).
  37. Jota, R., Ng, A., Dietz, P., Wigdor, D. How fast is fast enough?: a study of the effects of latency in direct-touch pointing tasks. CHI Proceedings of the SIGCHI Conference on Human Factors in Computing Systems Pages. 2291-2300 (2013).
  38. Arsintescu, L., Mulligan, J. B., Flynn-Evans, E. E. Evaluation of a Psychomotor Vigilance Task for Touch Screen Devices. Human Factors. 59, (4), 661-670 (2017).
  39. Kay, M., et al. The 7th Conference on Pervasive Computing Technologies for Healthcare. Proceedings of Pervasive Health, New York, NY, IEEE. 248-251 (2013).
  40. Bourgeois-Bougrine, S., Carbon, P., Gounelle, C., Mollard, R., Coblentz, A. Perceived fatigue for short- and long-haul flights: a survey of 739 airline pilots. Aviation Space and Environmental Medicine. 74, (10), 1072-1077 (2003).
  41. Petrilli, R. M., Roach, G. D., Dawson, D., Lamond, N. The sleep, subjective fatigue, and sustained attention of commercial airline pilots during an international pattern. Chronobiology International. 23, (6), 1357-1362 (2006).
  42. Rai, B., Foing, B. H., Kaur, J. Working hours, sleep, salivary cortisol, fatigue and neuro-behavior during Mars analog mission: five crews study. Neuroscence Letters. 516, (2), 177-181 (2012).
  43. Barker, L. M., Nussbaum, M. A. Fatigue, performance and the work environment: a survey of registered nurses. Journal of Advanced Nursing. 67, (6), 1370-1382 (2011).
  44. Samel, A., Wegmann, H. M., Vejvoda, M. Aircrew fatigue in long-haul operations. Accidend Analysis & Prevention. 29, (4), 439-452 (1997).
  45. Reis, C., Mestre, C., Canhao, H. Prevalence of fatigue in a group of airline pilots. Aviation Space and Environmental Medicine. 84, (8), 828-833 (2013).
  46. Marcus, J. H., Rosekind, M. R. Fatigue in transportation: NTSB investigations and safety recommendations. Inury Prevention. 23, (4), 232-238 (2017).
  47. Goode, J. H. Are pilots at risk of accidents due to fatigue? Journal of Safety Research. 34, (3), 309-313 (2003).
  48. O'Hagan, A. D., Issartel, J., Fletcher, R., Warrington, G. Duty hours and incidents in flight among commercial airline pilots. International Journal of Occupational Safety and Ergonomics. 22, (2), 165-172 (2016).
  49. National Transportation Safety Board. Uncontrolled collision with terrain. American International Airways Flight 808. NTSB/AAR-94/04. National Transportation Safety Board. Washington, DC. (1994).
  50. Federal Aviation Administration. FAA Report. Regulatory Impact Analysis. Flightcrew Member Duty and Rest Requirements PART 117 . https://www.faa.gov/regulations_policies/rulemaking/recently_published/media/2120-AJ58RegEval.pdf (2011).
  51. Buysse, D. J., Reynolds, C. F. III, Monk, T. H., Berman, S. R., Kupfer, D. J. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Research. 28, (2), 193-213 (1989).
  52. Krupp, L. B., LaRocca, N. G., Muir-Nash, J., Steinberg, A. D. The fatigue severity scale. Application to patients with multiple sclerosis and systemic lupus erythematosus. Archives of Neurology. 46, (10), 1121-1123 (1989).
  53. Johns, M. W. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep. 14, (6), 540-545 (1991).
  54. Vercoulen, J. H., et al. Dimensional assessment of chronic fatigue syndrome. Journal of Psychosomatic Research. 38, (5), 383-392 (1994).
  55. Horne, J. A., Ostberg, O. A self-assessment questionnaire to determine morningness-eveningness in human circadian rhythms. International Journal of Chronobiology. 4, (2), 97-110 (1976).
  56. Zaidi, F. H., Hull, J. T., Peirson, S. N., Wulff, K., Aeschbach, D., Gooley, J. J., Brainard, G. C., Gregory-Evans, K., Rizzo, J. F. III, Czeisler, C. A., Foster, R. G. Short-wavelength light sensitivity of circadian, pupillary, and visual awareness in humans lacking an outer retina. Current Biology. 17, (24), 2122-2128 (2007).
  57. Honn, K. A., Riedy, S. M., Grant, D. A. Validation of a portable, touch-screen psychomotor vigilance test. Aerospace Medicine and Human Performance. 86, (5), 428-434 (2015).
  58. Aldhous, M. E., Arendt, J. Radioimmunoassay for 6-sulphatoxymelatonin in urine using an iodinated tracer. Annals Clinical Biochemistry. 25, (Pt 3), 298-303 (1988).
  59. Kecklund, G., Akerstedt, T. Effects of timing of shifts on sleepiness and sleep duration. Journal of Sleep Research. 4, (S2), 47-50 (1995).
  60. Folkard, S., Barton, J. Does the ‘forbidden zone’ for sleep onset influence morning shift sleep duration? Ergonomics. 36, (1-3), 85-91 (1993).
  61. Lavie, P. Ultrashort sleep-waking schedule. III. "Gates" and "forbidden zones" for sleep. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology. 63, (5), 414-425 (1986).
  62. Shekleton, J. A., et al. Improved neurobehavioral performance during the wake maintenance zone. Journal of Clinical Sleep Medicine. 9, (4), 353-362 (2013).
  63. Strogatz, S. H., Kronauer, R. E., Czeisler, C. A. Circadian pacemaker interferes with sleep onset at specific times each day: role in insomnia. American Journal of Physiology. 253, (1 Pt 2), R172-R178 (1987).

Comments

0 Comments


    Post a Question / Comment / Request

    You must be signed in to post a comment. Please or create an account.

    Usage Statistics