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Un algorithme échographique modifié pour l’acquisition d’images dans des situations d’urgence mettant la vie en danger chez le nouveau-né gravement malade

Published: April 7, 2023 doi: 10.3791/64931
Automatic Translation
1, 1, 1, 1, 2, 3, 4, 5, 6
1Hemodynamic Consultation and Ultrasound in the Critically Ill Neonate, Hospital Infantil de México Federico Gómez (HIMFG), 2Neonatology Department, HIMFG, 3Neonatal Intensive Care Unit, Hospital de Ginecología y Obstetricia Número 4, Luis Castelazo Ayala, Instituto Mexicano del Seguro Social, 4Head of Intermediate Care, Instituto Nacional de Perinatología, 5Head of the Echocardiography Lab, HIMFG, 6Clinical Investigation Department, HIMFG

Summary

Nous présentons ici un protocole qui peut être appliqué dans l’unité de soins intensifs néonatals et la salle d’accouchement en relation avec trois scénarios: arrêt cardiaque, détérioration hémodynamique ou décompensation respiratoire. Ce protocole peut être effectué avec un appareil à ultrasons de pointe ou un appareil portatif abordable; Un protocole d’acquisition d’images est soigneusement détaillé.

Abstract

L’utilisation de l’échographie de routine au point de service (POCUS) augmente dans les unités de soins intensifs néonatals (USIN), plusieurs centres préconisant la disponibilité de l’équipement 24 heures sur 24. En 2018, le protocole SAFE (Choographic Algorithm for Life-Threatening Emergencies) a été publié, qui permet d’évaluer les nouveau-nés présentant une décompensation soudaine afin d’identifier une contractilité anormale, une tamponnade, un pneumothorax et un épanchement pleural. Dans l’unité d’étude (avec un service d’hémodynamique néonatale et de POCUS), l’algorithme a été adapté en incluant des étapes de base consolidées pour soutenir les nouveau-nés à risque, en aidant les cliniciens à gérer les arrêts cardiaques et en ajoutant des vues pour vérifier l’intubation correcte. Cet article présente un protocole qui peut être appliqué à l’USIN et à la salle d’accouchement (DR) en relation avec trois scénarios : arrêt cardiaque, détérioration hémodynamique ou décompensation respiratoire.

Ce protocole peut être effectué avec un appareil à ultrasons de pointe ou un appareil portatif abordable; Le protocole d’acquisition d’images est soigneusement détaillé. Cette méthode a été conçue pour être apprise en tant que compétence générale afin d’obtenir le diagnostic rapide de scénarios mettant la vie en danger; La méthode vise à gagner du temps, mais ne remplace pas des analyses hémodynamiques et radiologiques complètes et standardisées par une équipe multidisciplinaire, qui n’est peut-être pas universellement disponible, mais qui doit être impliquée dans le processus. De janvier 2019 à juillet 2022, dans notre centre, 1 045 consultations hémodynamiques/POCUS ont été réalisées avec 25 patients nécessitant le protocole SAFE modifié (2,3%), et un total de 19 procédures ont été effectuées. Dans cinq cas, des boursiers formés sur appel ont résolu des situations mettant la vie en danger. Des exemples cliniques sont fournis qui montrent l’importance d’inclure cette technique dans les soins aux nouveau-nés critiques.

Introduction

L’échographie est un outil qui permet une évaluation immédiate au chevet du patient sans avoir à le transférer dans une autre chambre ou un autre étage de l’hôpital. Il peut être répété, il est simple, économique et précis, et il n’émet pas de rayonnements ionisants. L’échographie est de plus en plus utilisée par les urgentologues1, les anesthésiologistes2 et les intensivistes3 pour obtenir des images anatomiques et fonctionnelles au chevet du patient. C’est un outil pratique qui est considéré par certains auteurs comme le cinquième pilier de l’examen physique, comme une extension des sens humains4 (inspection, palpation, percussion, auscultation et insonation)5.

En 2018, le protocole SAFE (acronyme sonographic algorithm for life danger emergencies) a été publié, qui permet d’évaluer les nouveau-nés présentant une décompensation soudaine (respiratoire et/ou hémodynamique) afin d’identifier les altérations de la contractilité, l’épanchement péricardique avec tamponnade cardiaque (ECP/TDM), le pneumothorax (PTX) et l’épanchement pleural (EP)6. Notre unité est un hôpital de référence de niveau tertiaire, la plupart des bébés ayant besoin d’une ventilation mécanique et de cathéters centraux; dans ce contexte, le protocole SAFE a été modifié en évaluant les étapes de base consolidées pour un nouveau-né gravement malade8, en adaptant l’assistance à l’arrêt cardiaque7, en prenant du calcium et du glucose, et en ajoutant des vues échographiques pour vérifier l’intubation. Depuis 2017, une équipe de consultation hémodynamique (HC) et POCUS est disponible à l’USIN avec un équipement dédié.

Par rapport aux adultes, la plupart des cas d’arrêt cardiaque chez les nouveau-nés sont dus à des causes respiratoires, entraînant une activité électrique sans pouls (PEA) ou une asystole. L’échographie pourrait être un outil précieux en complément des compétences traditionnelles de réanimation pour évaluer l’intubation, la ventilation et la fréquence cardiaque (FC)9 et exclure l’hypovolémie, l’ECP/TDM et le PTX de tension. Les électrocardiogrammes se sont avérés trompeurs pendant la réanimation néonatale, car certains nouveau-nés peuvent avoir PEA10,11,12.

L’objectif global de cette méthode était d’adapter la littérature citée pour créer un algorithme échographique pouvant être appliqué à l’USIN et à la RD en relation avec trois scénarios : arrêt cardiaque, détérioration hémodynamique ou décompensation respiratoire. Cela permet à l’équipe de soins intensifs d’élargir l’examen physique afin de fournir un diagnostic rapide avec une intubation correcte, y compris des diagnostics d’EEP ou d’asystole, de contractilité anormale, d’ECP/TDM, de PTX ou d’EP, soit à l’aide d’un équipement à ultrasons haut de gamme (HEUE) ou d’un appareil portatif abordable (HHD). Cet algorithme a été adapté du protocole SAFE pour être appliqué à la fois dans les centres de soins de niveau tertiaire dotés d’une machine dédiée à l’USIN et dans les centres de soins de niveau secondaire et de RD avec un équipement portable à prix raisonnable. Cette méthode a été conçue comme une compétence générale pour obtenir des diagnostics opportuns de scénarios mettant la vie en danger; La méthode vise à gagner du temps mais ne remplace pas des analyses hémodynamiques et radiologiques complètes et standardisées réalisées par une équipe pluridisciplinaire, essentielle mais pas toujours universellement disponible.

La figure 1 illustre le protocole : un algorithme échographique modifié pour les urgences mettant la vie en danger chez le nouveau-né gravement malade. Cette procédure peut être effectuée avec un HEUE ou un HHD en fonction des ressources du centre de santé. Dans cette méthode, l’équipe POCUS est considérée comme un adjuvant pour l’équipe présente; La prise en charge des patients, en particulier pendant la réanimation du nouveau-né, doit être effectuée conformément aux dernières recommandations13 du Comité international de liaison sur la réanimation (ILCOR) et aux directives locales, tandis que l’échographiste aide en tant que membre supplémentaire.

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Protocol

Ce protocole a été approuvé par le comité d’éthique de la recherche sur des sujets humains de l’établissement; Un consentement écrit a été obtenu pour l’acquisition et la publication d’images anonymisées. Ne remplacez jamais une manœuvre traditionnelle, comme l’auscultation, à une image échographique (elles peuvent être effectuées simultanément ou alternativement par différents opérateurs). Les étapes de base consolidées pour un nouveau-né gravement malade sont une série rapide d’actions de soutien dont il faut se souvenir lorsque l’équipe POCUS évalue le patient. Ayez toujours un deuxième membre de l’équipe POCUS qui sécurise la sonde endotrachéale (ETT). Adapter le scan aux besoins du patient sans interférer avec les manœuvres de réanimation.

1. Préparation, spécifications et réglages de l’échographie14

  1. Désinfectez le transducteur et les lignes de raccordement pour prévenir les infections nosocomiales.
    REMARQUE: Toujours désinfecter l’équipement avant et après utilisation en cas d’urgence.
  2. Préparez une AUES ou un HHD selon la situation. Voir le Tableau 1 pour les paramètres généraux.
  3. Cliquez sur le magasin d’images après chaque étape sur la console ou sur le menu de la tablette électronique. S’assurer que l’imagerie obtenue est liée à l’identificateur du patient une fois que l’urgence est sous contrôle.

2. Manipulation du nouveau-né

  1. Appelez à l’aide, accédez à l’équipement nécessaire pour le soutien clinique et fournissez de la chaleur (utilisez du gel préchauffé).
  2. Évaluez les voies respiratoires : Placez la tête du nourrisson dans une position neutre, débarrassez-la des sécrétions et imbriquez le nourrisson dans la mesure du possible.
  3. Oxygène : Administrer de l’oxygène au besoin pour maintenir une SpO 2 de 90 % à 95 %, ou une FiO 2 de 100 % si le nourrisson est en arrêt cardiaque.
  4. Surveillez le nouveau-né : Placez un oxymètre de pouls sur la main droite du nourrisson, fixez des sondes cardiopulmonaires et utilisez un tensiomètre et un brassard de la bonne taille.
  5. Obtenez la FC, la fréquence respiratoire, la pression artérielle et la température axillaire8. Obtenir une analyse des gaz du sang au point de service (PCBGA) avec du glucose et du calcium.
    NOTE: Les perturbations du glucose et du calcium peuvent se présenter sous forme de décompensation hémodynamique. La transition du métabolisme dépendant des glucides au métabolisme dépendant des acides gras se produit au cours des premières semaines de vie15. Chez les prématurés, la contraction dépend du flux de calcium extracellulaire dans la cellule car le réticulum sarcoplasmique est physiquement séparé des canaux de type L, les tubules transversaux ne sont pas présents et les myocytes ont un rapport surface / volume plus élevé16.

3. Vérifier l’intubation à l’aide de l’UES/HHD en vue de la membrane cricothyroïdienne

  1. HEUE/HHD
    1. Sélectionnez la sonde linéaire (HEUE 8-18 MHz, HHD 7,5-10 MHz) et appuyez sur Small Parts (Petites pièces ) sur la console ou sur le menu de la tablette électronique.
    2. Placez le transducteur linéaire, avec l’encoche tournée vers la droite, antérieurement sur le cou au niveau de la membrane cricothyroïdienne (demandez à une deuxième personne de s’occuper des voies respiratoires). Ajustez la profondeur de numérisation à 2-4 cm.
    3. Localisez les deux lobes thyroïdiens au niveau du cricoïde. Identifier le contour de l’ETT (image à double rail, également décrite comme la « tête et la queue de la comète »)17; observer l’ETT in situ, générant une ombre postérieure (interface air-muqueuse avec réverbération postérieure et artefacts d’ombrage). Observez l’œsophage à gauche de l’écran (généralement effondré).
      REMARQUE : Si l’œsophage est dilaté avec une ombre postérieure, cela peut correspondre à une intubation œsophagienne (signe « double tractus ») ou à une sonde gastrique nasale ou orale (Figure 2).
    4. Vérifiez la profondeur de l’ETT avec la formule poids + 618.
    5. Effectuer une échographie pulmonaire longitudinale (LUS); vérifier le glissement pleural bilatéral adéquat, la présence de signes parenchymateux (lignes B, consolidation) et l’absence de pouls pulmonaire (expliqué plus loin dans le texte).
      REMARQUE: Si le patient est intubé à ce moment-là, l’échographie peut aider à identifier la position correcte du tube après la procédure comme décrit précédemment, ou elle peut aider à observer le mouvement trachéal et les tissus environnants associés à l’intubation, l’image à double rail représentant l’ETT dans la trachée et l’apparition de l’ombre acoustique postérieure en temps réel. Si le patient n’a pas de sonde gastrique nasale ou orale et que le signe « double tractus » est identifié, cela reflète une intubation œsophagienne.

4. Vérification de la profondeur ETT (HEUE) avec la vue suprasternale de l’arc aortique

  1. Sélectionnez la sonde multiéléments (6-12 MHz).
  2. Appuyez sur Neonatal Cardiac mode.
  3. Ajustez la profondeur de balayage à 4-6 cm pour que l’arc aortique complet soit visible, et ouvrez la largeur complète du secteur, car il est nécessaire d’identifier l’ETT et l’arc aortique dans un plan.
  4. Obtenez une vue suprasternale avec l’encoche en regardant à 1-2 heures et en vous déplaçant dans le sens des aiguilles d’une montre sur un plan coronal jusqu’à ce que la vue de l’ETT et de l’arc aortique soit vue.
  5. Mesurez la distance par rapport à l’extrémité ETT et assurez-vous qu’elle se trouve à 0,5-1 cm du bord supérieur de l’arc aortique (Figure 3).
    1. Ce n’est que si les conditions le permettent qu’un échographiste expérimenté (car des compétences supplémentaires sont requises) vérifie la profondeur par échographie. L’arc aortique est considéré comme un point d’orientation pour localiser la carène. Si un tube profond est identifié (<1 cm ou <0,5 cm chez les prématurés), parallèlement à la présence d’un pouls pulmonaire, vérifier cliniquement la profondeur d’insertion, puis effectuer des mouvements doux de 0,2 cm et vérifier le glissement pleural bilatéral.
      NOTE: Cette méthode a été validée dans plusieurs études19,20. La vidéo 1 montre un PTX présumé où un pouls pulmonaire a été rencontré; Lors de la vérification de la profondeur, un tube profond a été identifié et rétracté. Le pouls pulmonaire a disparu et un PTX a été diagnostiqué. Les signes parenchymateux sont apparus après la pose d’un drain thoracique.

5. Évaluation de l’arrêt cardiaque basée sur l’AUEF avec vues sous-costales, une DHH en vue parasternale à axe long et une UTH HEUE/HHD

REMARQUE: Pendant que l’équipe soignante effectue la réanimation néonatale conformément aux recommandations de l’ILCOR, l’équipe POCUS prépare l’équipement d’échographie. L’intubation peut être vérifiée en documentant le tube endotrachéal in situ et en évaluant la profondeur avec la formule poids + 6. L’échographie peut être utilisée pour identifier le HR21, évaluer qualitativement la contractilité et exclure l’ECP/TDM.

  1. HEUE: Les vues sous-costales sont effectuées car elles peuvent être obtenues sans interférer avec les compressions thoraciques.
    1. Sélectionnez la sonde multiéléments (6-12 MHz). Appuyez sur le mode cardiaque néonatal, cliquez sur le bouton haut/ bas, utilisez le foie comme fenêtre acoustique et assurez-vous que l’oreillette droite se trouve au bas de l’écran.
    2. Ajustez la profondeur de balayage à 6 cm et la largeur du secteur de manière à ce qu’une partie du foie et le cœur complet soient visibles. Obtenez un axe long sous-costal (encoche: 5 heures), en utilisant le foie comme fenêtre acoustique vers le cœur.
    3. Balayage de l’arrière vers l’antérieur en reconnaissant (1) la veine cave supérieure (SVC), (2) les oreillettes droite et gauche, (3) le ventricule gauche et la valve aortique, et (4) le ventricule droit et la valve pulmonaire traversant (Figure 4). Sur l’imagerie en mode B, identifier le HR et évaluer qualitativement la contractilité et l’absence de PCE/CT.
    4. Placez le transducteur sous la région xiphoïde avec l’encoche orientée vers 3-5 heures, et balayez d’un côté à l’autre pour scanner le diaphragme et le fond des poumons, en utilisant le foie comme fenêtre acoustique (Figure 5). Évaluer l’ECP/TDM et l’EP.
    5. Effectuer une recherche LUS pour les signes parenchymateux (lignes B, consolidation) pendant la ventilation pour exclure PTX (voir plus loin dans le texte).
  2. HHD: Vue parasternale à grand axe et LUS
    1. Sélectionnez la sonde réseau linéaire (7,5-10 MHz). Appuyez sur Small Parts dans le menu de la tablette électronique.
    2. Ajustez la profondeur de numérisation à 4-6 cm. En alternant entre les compressions thoraciques si nécessaire ou après le retour à la circulation, obtenez une vue parasternale à grand axe avec la sonde linéaire portative. Pointez l’encoche vers l’épaule gauche, puis tournez dans le sens des aiguilles d’une montre jusqu’à 3-4 heures jusqu’à ce que le ventricule droit soit en haut de l’écran et l’aorte descendante en bas.
    3. Identifier (1) le ventricule droit, (2) le septum interventriculaire, (3) la valve aortique, (4) le ventricule gauche, (5) la valve mitrale, (6) l’oreillette gauche, (7) le péricarde et (8) l’aorte descendante (Figure 6). Évaluer le HR, la contractilité et la présence d’ECP/TDM.
    4. Effectuer une recherche LUS pour les signes parenchymateux (lignes B, consolidation) pendant la ventilation pour exclure PTX (voir plus loin dans le texte).
    5. Lors d’un arrêt cardiaque, obtenir deux fois des vues par rapport à la résution néonatale22.
      1. Après avoir effectué des étapes correctives pour améliorer les performances de ventilation du masque, et si vous rencontrez toujours un HR de <100, effectuez une CU pour détecter la HR et le débit cardiaque efficace et assurer une véritable asystole.
      2. Après une réanimation cardiorespiratoire (RCR) avancée avec compressions thoraciques et dose d’adrénaline, effectuer une CU pour exclure l’ECP/TDM et l’hypovolémie, et effectuer un LUS pour détecter le PTX (voir plus loin).
        NOTE: L’aorte descendante est un point de repère clé pour distinguer un épanchement pleural gauche d’un épanchement péricardique en vue de l’axe long. Le liquide antérieur à l’aorte descendante (vers le haut de l’écran) est l’épanchement péricardique, et le liquide postérieur à l’aorte descendante est probablement l’épanchement pleural23. Il peut être impossible d’obtenir une vue parasternale dans les cas graves de pneumomédiastin.

6. Instabilité hémodynamique (hypoperfusion, hypotension, avec ou sans détérioration respiratoire)24

  1. Instabilité hémodynamique évaluée à l’aide de l’AUHE dans un axe long sous-xiphoïde, vue à quatre chambres.
    1. Sélectionnez la sonde multiéléments (6-12 MHz).
    2. Appuyez sur le mode cardiaque néonatal, cliquez sur le bouton haut / bas, utilisez le foie comme fenêtre acoustique et assurez-vous que l’oreillette droite est au bas de l’écran.
    3. Ajustez la profondeur de balayage à 6 cm et la largeur du secteur de sorte qu’une partie du foie et le cœur complet soient visibles.
    4. Obtenez une vue sous-costale à grand axe (encoche: 5 heures) en utilisant le foie comme fenêtre acoustique vers le cœur.
    5. Balayage de l’arrière vers l’antérieur en reconnaissant (1) la veine cave supérieure (SVC), (2) les oreillettes droite et gauche, (3) le ventricule gauche et la valve aortique, et (4) le ventricule droit et la valve pulmonaire traversant (Figure 4). Sur l’imagerie en mode B, identifier le HR et évaluer qualitativement la contractilité et l’absence de PCE/CT (Figure 4).
    6. Appuyez sur la couleur sur la console; Réglez la vitesse à une échelle de 70-80 cm/s. Observez la traversée des grands navires et l’écoulement adéquat sans crénelage ni accélération.
    7. Cliquez sur 2D et obtenez une vue à quatre chambres avec l’encoche du transducteur dirigée vers l’aisselle gauche à la position 2-3 heures vue du sommet. Identifiez (1) l’oreillette droite, (2) la valve tricuspide, (3) le ventricule droit, (4) le septum interventriculaire, (5) l’oreillette gauche, (6) la valve mitrale et (7) le ventricule gauche (figure 7). Évaluer subjectivement la contractilité en examinant le changement de taille de la cavité ventriculaire pendant la systole.
    8. Cliquez sur le bouton Mode M. Pour évaluer la contractilité, à l’aide de la boule de piste, placez le curseur sur l’anneau tricuspide et mitral, calculez l’excursion systolique annulaire tricuspide et mitrale (TAPSE/MAPSE), et comparez-la aux nomogrammes selon l’âge gestationnel25,26.
    9. Évaluer le remplissage cardiaque et l’état liquidien. Différencier un cœur rempli normal d’un cœur sous-rempli en évaluant la zone diastolique terminale, où l’oblitération de la cavité (ventricules vides « embrassants ») suggère une hypovolémie, alors qu’un cœur surchargé apparaît souvent dilaté avec une mauvaise contractilité.
    10. Déterminer la prise en charge ultérieure avec une consultation hémodynamique/cardiologie pédiatrique27. Exclure l’ECP/TDM en recherchant un épanchement péricardique important (circonférentiel) avec une contractilité altérée, ce qui indique une ECP/TDM.
  2. HHD avec vue parasternale à grand axe
    1. Sélectionnez la sonde réseau linéaire (7,5-10 MHz). Appuyez sur Small Parts dans le menu de la tablette électronique.
    2. Ajustez la profondeur de numérisation à 4-6 cm. Obtenez une vue parasternale à grand axe avec la sonde linéaire à main levée. Pointez l’encoche vers l’épaule gauche, puis tournez dans le sens des aiguilles d’une montre jusqu’à 3-4 heures jusqu’à ce que le ventricule droit soit en haut de l’écran et l’aorte descendante en bas.
    3. Identifier (1) le ventricule droit, (2) le septum interventriculaire, (3) la valve aortique, (4) le ventricule gauche, (5) la valve mitrale, (6) l’oreillette gauche, (7) le péricarde et (8) l’aorte descendante (Figure 6). Évaluer subjectivement la contractilité en examinant le changement de la taille de la cavité ventriculaire pendant la systole.
    4. Évaluer le remplissage cardiaque et l’état liquidien. Différenciez un cœur rempli normal d’un cœur sous-rempli en évaluant la zone diastolique terminale, où l’oblitération de la cavité (ventricules vides « embrassant ») suggère une hypovolémie, alors qu’un cœur surchargé semble dilaté et a souvent une contractilité médiocre.
    5. Déterminer la prise en charge ultérieure avec une consultation en hémodynamique / cardiologie pédiatrique. Exclure l’ECP/TDM, comme indiqué par le liquide antérieur à l’aorte descendante.
      REMARQUE : Voir les résultats représentatifs pour des notes sur l’évaluation de la fonction cardiaque. La figure 8 montre des images de collapsus auriculaire droit systolique et de collapsus ventriculaire droit diastolique au cours de l’ECP/TDM28.

7. Symptômes respiratoires exclusifs (pression artérielle normale et perfusion)

  1. Utilisation de HEUE/HHD pour LUS, scans longitudinaux et transversaux. La sémiologie de l’échographie pulmonaire a été décrite par Liu et ses collaborateurs (Tableau 2)29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45
    1. Sélectionnez la sonde réseau linéaire (HEUE 8-18 MHz, HHD 7,5-10 MHz). Appuyez sur Small Parts sur la console ou sur le menu de la tablette électronique. Désactivez les harmoniques.
    2. Ajustez la profondeur de numérisation à 4-6 cm. Divisez le thorax en six régions en utilisant les lignes axillaires antérieure et postérieure, ainsi que les lignes parasternales. Identifiez les éléments suivants: a) la région antérieure de la ligne parasternale à la ligne axillaire antérieure, puis utilisez la ligne intermammaire pour diviser en régions antérieures supérieures et inférieures; b) la région latérale de la ligne axillaire antérieure à postérieure.
    3. Effectuez un balayage longitudinal avec l’encoche tournée vers le haut (perpendiculaire aux côtes) et avec glissement médial à latéral dans les régions antérieure et postérieure. Procurez-vous des clips de 6-10 s. Faites pivoter le transducteur de 90° (encoche vers la droite) pour balayer de haut en bas à travers les espaces intercostaux.
    4. Évaluer le glissement pleural pour rechercher un PTX. Identifiez le mouvement de va-et-vient de la ligne pleurale, qui se synchronise avec le mouvement respiratoire. La présence de signes parenchymateux (lignes B, consolidation) exclut PTX. Exécutez le mode M pour rechercher le signe « Code à barres » (Figure 9).
    5. Faites pivoter le transducteur de 90° et placez le transducteur entre les deuxième et troisième espaces intercostaux pour obtenir le plan transversal antérieur supérieur avec l’encoche pointant vers la droite. Le sternum et les structures médiastinales (thymus, SVC, aorte, artère pulmonaire et branches) sont observés chez un nouveau-né en bonne santé (figure 10).
    6. Sur les scintigraphies latérales longitudinales, identifier la présence d’une EP, qui se caractérise par l’accumulation de liquide dans la cavité pleurale (figure 11).
      REMARQUE: Sur certains HHD, la fonction d’harmoniques permet à l’utilisateur d’augmenter la fréquence de 7,5 MHz à 10 MHz afin qu’elle puisse être maintenue chez les nouveau-nés prématurés. L’échographie permet la détection de liquide pleural en quantités aussi petites que 3-5 mL, qui ne peuvent pas être identifiées par des radiographies. Soyez conscient de la profondeur des ultrasons, car les machines modernes permettent une grande amplification et la quantité de fluide peut être surestimée.

8. Drainage (HEUE/HHD)

NOTE: Dans tous les cas, utilisez une technique stérile.

  1. Effectuer des procédures d’urgence en cas d’instabilité hémodynamique importante, de détérioration imminente ou d’arrêt cardiaque.
  2. Utilisez une aiguille de 18 à 20 G ou un angiocathéter relié à une seringue de 20 ml et à un robinet d’arrêt à trois voies. Gardez le nouveau-né à l’aise et assurez-vous d’un contrôle adéquat de la douleur si possible. Tamponnez la zone avec de la chlorhexidine.
  3. PCE/CT46
    1. Placez un transducteur linéaire à haute fréquence horizontalement dans la zone sous-costale avec le marqueur pointant vers la caudale.
      REMARQUE: L’endroit optimal pour la péricardiocentèse guidée par échocardiographie est la poche de liquide la plus grande et la moins profonde sans structures vitales intermédiaires.
    2. Palper le processus xiphoïdal et insérer l’aiguille (visualisée perçant le sac péricardique) juste en dessous à un angle de 30° par rapport à la peau, la pointe de l’aiguille pointant vers l’épaule gauche. Une fois qu’un flashback est obtenu, arrêtez d’avancer l’aiguille et continuez à aspirer la quantité maximale de liquide à l’aide de la seringue.
  4. PTX33
    1. Identifier un point de perforation approprié loin de la partie glissante si un point pulmonaire est présent, en veillant à ce qu’il n’existe qu’un motif de ligne A sans glissement pleural (« signe de code à barres » en mode M). Adoptez une position couchée, couchée sur le ventre ou latérale, permettant à l’air du côté affecté de monter.
    2. Insérez l’aiguille dans l’espace intercostal à la marge supérieure de la côte inférieure pour éviter d’endommager le faisceau neurovasculaire. Évacuez l’air pleural par aspiration à l’aiguille et envisagez la mise en place d’un drain thoracique en fonction de la situation.
  5. PE41
    1. Identifier un point de ponction approprié; Choisissez la piscine de fluide la plus profonde. Adoptez une position couchée sur le dos ou latérale, avec la partie supérieure du corps légèrement surélevée, permettant au liquide de s’accumuler en raison de la gravité au point le plus bas de l’espace pleural.
    2. Insérez l’aiguille dans l’espace intercostal à la marge supérieure de la côte inférieure pour éviter d’endommager le faisceau neurovasculaire. Évacuez le liquide pleural par aspiration à l’aiguille et envisagez la mise en place d’un drain thoracique en fonction de la situation.

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Representative Results

L’inspection de la fonction cardiaque par « globe oculaire » peut être appliquée pour évaluer qualitativement la fonction systolique cardiaque globale. Toute suspicion d’altération de la fonction cardiaque devrait conduire à un HC urgent avec cardiologie pédiatrique pour l’évaluation de la cardiopathie congénitale (CHD). Le traitement doit être instauré en fonction de la physiopathologie et le traitement doit être intégré et modifié en fonction d’une étude d’échocardiographie anatomique et fonctionnellecomplète 27. Si l’on soupçonne une CDH canalo-dépendante, les prostaglandines doivent être commencées et une consultation de cardiologie pédiatrique doit être prévue. Dans le centre d’étude, des services de consultation en cardiologie pédiatrique et en hémodynamique néonatale sont disponibles.

De janvier 2019 à juillet 2022, un total de 1 045 études HC/POCUS ont été réalisées dans notre hôpital, dont 25 correspondaient au protocole (2,3%). Le type de décompensation a été classé comme respiratoire chez 14 nouveau-nés, hémodynamique chez 8 nouveau-nés et lié à un arrêt cardiaque (un PEA et une tamponnade) chez 3 nouveau-nés. Les diagnostics du protocole échographique étaient PTX (12), PE (4), ECP/TDM (3), contractilité altérée (2), liée à un arrêt cardiaque (2), mobilisation du tube endotrachéal (1) et hypoglycémie (1).

Le protocole et les interventions ont été réalisés par un néonatologiste expert ayant une formation avancée en échographie chez 8 patients, par des boursiers en néonatologie supervisés par un expert chez 12 patients et par des boursiers exclusivement chez 5 patients (y compris la résolution de trois cas de PTX de tension et deux drains de tampon). La plupart (96%) des patients ont survécu à l’événement et 68% ont survécu jusqu’à leur congé. Dans l’ensemble, 19 procédures ont été effectuées (cinq tubes thoraciques, trois corrections de drains thoraciques, quatre drainages d’aiguilles pneumothorax, quatre drainages d’aiguilles d’épanchement pleural et trois drainages d’aiguilles de tampon), un ajustement du tube endotrachéal a été effectué et un bolus de glucose a été administré. La radiographie pulmonaire (CXR) correspondant à chaque événement a été trouvée dans le système électronique à une médiane (intervalle interquartile) de 58 (27-97) min. Le tableau 3 présente en détail l’expérience de l’établissement avec ce protocole.

Figure 1
Figure 1 : Algorithme : Algorithme échographique modifié pour les urgences mettant la vie en danger chez le nouveau-né gravement malade. Commencez par évaluer les voies respiratoires si le nouveau-né est intubé, effectuez les étapes de base consolidées pour vous assurer que le nouveau-né est surveillé et obtenez le PCBGA. Si le nourrisson est en arrêt cardiaque, une assistance (acquisition d’images) peut être fournie en deux étapes : a) effectuer des étapes correctives pour détecter la FC et le débit cardiaque efficace et assurer une asystole réelle ; b) effectuer une RCR avancée pour exclure l’ECP/TDM et l’hypovolémie et effectuer un LUS pour détecter le PTX. En cas d’instabilité hémodynamique (hypoperfusion, hypotension, avec ou sans détérioration respiratoire), évaluer la contractilité, évaluer la VOTO gauche ou droite et exclure l’ECP/TDM. Si des symptômes respiratoires négatifs ou exclusifs (pression artérielle normale et perfusion) sont présents, exclure PTX et EP. Abréviations : PCBGA = analyse des gaz sanguins au point de service; POCUS = échographie au point de service; ET = endotrachéale; FC = fréquence cardiaque; PEA = activité électrique sans impulsion; MAPSE = excursion systolique annulaire mitrale; TAPSE = excursion systolique annulaire tricuspide; CXR = radiographie pulmonaire; VOTO = obstruction des voies d’écoulement ventriculaires; ECP/TDM = épanchement péricardique/tamponnade cardiaque; PTX = pneumothorax; EP = épanchement pleural. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2
Figure 2 : Vérification de l’intubation. (A) Observez le contour de l’ETT (image à double rail, pointe de flèche), qui génère une ombre postérieure. L’œsophage à gauche de l’écran est effondré (astérisque). (B1) Voies respiratoires difficiles chez un nouveau-né atteint d’un lymphangiome. (B2) L’ETT est observé in situ; Une petite sonde orogastrique est observée (flèche). Abréviation : ETT = tube endotrachéal. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3
Figure 3: Profondeur ETT. (A) L’arc aortique est considéré comme un point d’orientation pour localiser la carène, et l’ETT est situé à 1 cm de l’AA. (B) Voies respiratoires difficiles chez un nouveau-né atteint d’un lymphangiome; un ETT élevé est détecté. (C) Une ETT élevée (2,2 cm de l’AA) est vue à l’échographie et corrigée. (D) ETT correctement placé (1 cm du AA). Abréviations : AA = arc aortique; ETT = tube endotrachéal. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4
Figure 4 : Vue sous-costale à grand axe. En balayant de postérieur en antérieur, identifier (A) la veine cave supérieure, les oreillettes droite et gauche; (B) les ventricules droit et gauche et la valve aortique; (C) Doppler de couleur, indiquant la voie d’écoulement ventriculaire gauche sans obstruction; (D) et le ventricule droit et la valve pulmonaire traversants. (E) Doppler de couleur, indiquant la voie d’écoulement ventriculaire droite sans obstruction. f) Vue subcostale avec PCE/CT. Abréviations : SVC = veine cave supérieure; RA = oreillette droite; LA = oreillette gauche; RV = ventricule droit; VG = ventricule gauche; AoV = valve aortique; PV = valve pulmonaire; ECP/TDM = épanchement péricardique avec tamponnade cardiaque. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 5
Figure 5: Fenêtre transdiaphragmatique. (A) Fenêtre transdiaphragmatique droite normale. (B) PE droit. (C) CXR correspondant avec EP bilatéral. d) PE gauche. Abréviations : PE = épanchement pleural; CXR = radiographie pulmonaire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 6
Figure 6 : vue à axe long de l’appareil portatif. (A) Identifier le ventricule droit, le septum interventriculaire, la valve aortique, le ventricule gauche, la valve mitrale, l’oreillette gauche, le péricarde et l’aorte descendante. (B) L’ECP identifiée comme fluide antérieure au DAo. (C) L’EP postérieur au DAo. Abréviations : LA = oreillette gauche; RV = ventricule droit; VG = ventricule gauche; AoV = valve aortique; IVS = septum interventriculaire; MV = valve mitrale; PC = péricarde; DAo = aorte descendante; PCE = épanchement péricardique; EP = épanchement pleural. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 7
Figure 7 : Vue à quatre chambres. (A) Identifier l’oreillette droite, la valve tricuspide, le ventricule droit, le septum interventriculaire, l’oreillette gauche, la valve mitrale et le ventricule gauche. (B) Vue à quatre chambres avec PCE/CT. (C) Une image en mode M peut être obtenue sur l’anneau tricuspide et mitral pour calculer le TAPSE/MAPSE. (D) TAPSE et MAPSE sont représentés; La mesure en millimètres (mm) peut être comparée aux nomogrammes de l’âge gestationnel. Abréviations : SVC = veine cave supérieure; RA = oreillette droite; LA = oreillette gauche; RV = ventricule droit; VG = ventricule gauche; ECP/TDM = épanchement péricardique avec tamponnade cardiaque; TV = valve tricuspide; MV = valve mitrale; IVS = septum interventriculaire; TAPSE = excursion systolique annulaire tricuspide; MAPSE = excursion systolique annulaire mitrale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 8
Figure 8 : Épanchement péricardique avec tamponnade cardiaque. Grand épanchement péricardique circonférentiel. (A,B) Un collapsus auriculaire droit systolique et un collapsus ventriculaire droit diastolique sont observés qualitativement. e) Péricardiocentèse. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 9
Figure 9 : Pneumothorax. (A) PTX est diagnostiqué avec un glissement pleural absent, seulement des lignes A et pas de « pouls pulmonaire ». (B) L’image en mode M montre le « Signe de code à barres ». c) Radiographies correspondantes. (D1) Insertion d’un tube thoracique. (D2) PTX résolu sur un CXR de contrôle. Abréviations : PTX = pneumothorax; CXR = radiographie pulmonaire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 10
Figure 10 : Plan transversal antérieur-supérieur. (A) Chez un nouveau-né en bonne santé, le sternum et les structures médiastinales, y compris le thymus, la veine cave supérieure, l’aorte et l’artère pulmonaire avec sa branche droite et gauche, peuvent être observés. (B) Les lignes A dans le plan transversal antérieur sans glissement sont un signe sensible de PTX antérieur. Abréviations : SVC = veine cave supérieure; Ao = aorte; PA = artère pulmonaire; RPA = branche AP droite; LPA = branche PA gauche. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 11
Figure 11 : Épanchement pleural. (A) EP identifiée par l’absence du signe de chauve-souris et du « panneau à quatre parois » (équipement d’échographie haut de gamme). (B) Même EP identifié avec un appareil portatif. (C) Image en mode M montrant le « signe sinusoïdal » (à chaque cycle respiratoire, la ligne de surface pulmonaire se déplace vers la ligne pleurale, flèche). d) CXR correspondant. (E) Drainage de l’hémothorax. Abréviations : PE = épanchement pleural; CXR = radiographie pulmonaire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Vidéo 1 : Pouls pulmonaire, ETT profond et pneumothorax. Un nouveau-né prématuré présentant une décompensation respiratoire et un PTX présumé, mais un pouls pulmonaire a été observé; lors de la vérification de la profondeur ETT, un tube profond a été reconnu et rétracté. Le pouls pulmonaire a disparu et un PTX a été diagnostiqué. Les signes parenchymateux sont apparus après la pose d’un drain thoracique. Les radiographies correspondantes sont affichées. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Tableau 1 : Paramètres de l’échographie. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Tableau 2 : Sémiologie de l’échographie pulmonaire 29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45. Abréviations : PTX = pneumothorax; SVC = veine cave supérieure; EP = épanchement pleural; ETT = tube endotrachéal. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Tableau 3 : Expérience du Centre. Abréviations : DT = type de détérioration; GA = âge gestationnel; LDO = jour de vie postnatal; SF = boursier supervisé; A = néonatologiste traitant; NF = boursier en néonatologie; SE = événement survécu; ET = a survécu à la sortie; Y = oui; N = non; SDR = syndrome de détresse respiratoire; PDA = persistance du canal artériel; VSD = communication interventriculaire; PO = poste exploité; ROP = rétinopathie du prématuré; IVH = hémorragie intraventriculaire; ETT = tube endotrachéal; NEC = entérocolite nécrosante. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

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Discussion

Par rapport aux enfants et aux adultes, la plupart des cas de détérioration aiguë / arrêt cardiaque sont dus à des causes respiratoires chez les nouveau-nés. Le protocole SAFE original a été modifié dans notre unité, un centre néonatal de soins tertiaires, car cette unité attend plusieurs patients ventilés avec des cathéters à demeure. Le protocole a été adapté à différents scénarios et équipements pour être utilisé dans les pays à revenu faible et intermédiaire. En tant qu’institution dotée d’un programme d’hémodynamique néonatale et de POCUS, et après avoir donné des ateliers LUS dans différents états de la République, nous avons noté la nécessité d’intégrer l’échographie pour améliorer les soins néonatals.

Les étapes critiques du protocole comprennent la catégorisation du patient en trois scénarios de départ (arrêt cardiaque, détérioration hémodynamique ou décompensation respiratoire) et l’ajout de certaines étapes où l’échographie pourrait aider l’équipe de soins intensifs / réanimation.

L’une des étapes incluses est la vérification de l’intubation, qui peut être effectuée à plusieurs points de l’algorithme en fonction des besoins du patient. L’échographie transtrachéale a une sensibilité de 98,7 % (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 97,8 %-99,2 %) et une spécificité de 97,1 % (IC à 95 % : 92,4 %-99,0 %)47. Une fois que l’ETT est détecté in situ, la profondeur peut être vérifiée avec la formule de Tochen18. De plus, une intubation correcte est confirmée par la documentation d’un glissement pleural adéquat des deux côtés, ainsi que la présence de signes parenchymateux (lignes B, consolidation) et l’absence de pouls pulmonaire. L’échographie ne peut être utilisée pour vérifier la profondeur de l’ETT que si un échographiste qualifié est présent, si l’état du patient le permet et si la détérioration est considérée comme dépendante des voies respiratoires (p. ex. la présence d’un pouls pulmonaire). Dans une étude portant sur des nouveau-nés pesant 1 282 g ± 866 g, considérer un tube « profond » (<1 cm) par rapport à la radiographie thoracique a montré une sensibilité de 86 % et une spécificité de 96 %48. Dans ce travail, le tube a été démontré in situ dans tous les cas avec un patient intubé. Dans un seul cas, un ETT déplacé était la cause d’une décompensation respiratoire.

Nous considérons l’équipe POCUS comme un adjuvant précieux pour l’équipe soignante effectuant la réanimation néonatale. Comme mentionné précédemment, l’équipe POCUS pourrait aider en détectant la FC et le débit cardiaque efficace et en assurant une véritable asystole ou PEA dans la première étape 10,11,12,21,22. Après une RCR avancée, l’équipe POCUS peut aider à exclure l’ECP/TDM et l’hypovolémie (ventricules droits et gauches vides) et effectuer un LUS pour détecter le PTX21,22. Dans l’un de nos cas, l’équipe POCUS a été appelée pour un nouveau-né prématuré qui était ventilé. Le moniteur cardiaque indiquait une HR de 80 bpm, mais l’image échographique a détecté une asystole (PEA). Les compressions thoraciques immédiates ont commencé car l’équipe présente ne ventilait que parce que le moniteur indiquait un HR ˃60 bpm.

L’échographie fournit des informations utiles et supplémentaires au traitement conventionnel d’un nourrisson qui s’effondre. Le PCBGA moderne fournit les niveaux de glucose, de calcium et d’électrolytes, de sorte que les causes réversibles peuvent être immédiatement traitées en tenant compte des 7H, y compris l’hypovolémie (POCUS), l’hypoxie (PCBGA), l’hydrogénation / acidose (PCBGA), l’hypothermie (clinique), l’hypoglycémie (PCBGA), l’hypo/ hyperkaliémie (PCBGA), l’hypocalcémie (PCBGA) et les 2T, y compris la tamponnade et le pneumothorax de tension. Dans l’un de nos cas, chez un nouveau-né classé avec une décompensation hémodynamique (pâle, hypotendu, léthargique), l’étiologie était une hypoglycémie détectée avec le PCBGA.

L’ECP/TDM est peu fréquente mais liée à une mortalité élevée. L’ECP/TDM est étroitement liée à la présence d’un cathéter central et à la position de la pointe (car le liquide péricardique trouvé est normalement compatible avec l’infusat) et affecte généralement les nourrissons de très faible poids de naissance (TFPN)49. La survie s’améliore lorsque l’ECP/TDM est détectée tôt et traitée rapidement50,51. Dans les unités de soins aux nourrissons et aux patients chirurgicaux, un appareil à ultrasons dédié est recommandé pour un accès immédiat. Lorsqu’une ECP importante causant une tomodensitométrie est trouvée, une procédure à l’aveugle peut normalement être effectuée en toute sécurité. Néanmoins, le fait que la même sonde utilisée pour le diagnostic aide à guider la procédure améliore la sécurité des patients et diminue le taux de complications à un minimumde 52. Dans notre série, trois cas d’ECP/TDM ont été diagnostiqués, avec deux survivants (drainage avec nutrition parentérale dans un cas et solution saline normale avec des antibiotiques dans l’autre) et un décès (hémopéricarde). Une EP importante provoquant une instabilité hémodynamique ou un arrêt cardiaque est peu fréquente, mais si elle se présente, les performances de diagnostic échographique pour le liquide sont élevées et le drainage peut être effectué en toute sécurité. Dans certains scénarios de réanimation néonatale, comme l’hydrops, le guidage échographique est essentiel.

L’évaluation subjective de la contractilité cardiaque, du remplissage ventriculaire et de l’évaluation de l’écoulement peut guider le néonatologiste à commencer par un traitement adapté à la physiopathologie et à effectuer une consultation pédiatrique et hémodynamique appropriée. Il est très utile d’identifier un cœur sous-rempli et de le différencier de la surcharge volumique et de la contractilité altérée, car le traitement est différent24. Dans notre unité, nous préconisons la pratique de l’hémodynamique néonatale avancée avec des membres hautement qualifiés de l’équipe; cependant, tous nos boursiers en néonatologie doivent acquérir des compétences POCUS de base car ils sont les fournisseurs de soins primaires. Dans cette série, on a observé qu’un nouveau-né avait une contractilité altérée et une dilatation ventriculaire, ce qui a conduit à un diagnostic rapide de coarctation aortique.

La précision diagnostique LUS pour PTX est très élevée et peut même atteindre 100% en termes de sensibilité, de spécificité et de valeurs prédictives positives et négatives. Comme sa supériorité est stupéfiante par rapport à la radiographie thoracique et à la transillumination en ce qui concerne le temps, il existe suffisamment de preuves pour considérer LUS comme le test de diagnostic de première intention53. Que ce soit avec un AUEF ou un HHD, les procédures peuvent être effectuées en toute sécurité tout en évitant de glisser les parties où le poumon aéré est présent. À l’aide de cet algorithme, 12 cas PTX ont été diagnostiqués et traités avec succès.

Il existe pour la plupart des preuves modérées concernant l’utilisation de POCUS cardiaque, pulmonaire, vasculaire, cérébral et abdominal54. Les protocoles POCUS doivent être individualisés en fonction des besoins des différents centres en étroite collaboration avec la cardiologie et la radiologie pour assurer des soins de qualité. Il est fondamental d’inclure les compétences POCUS dans le programme d’études des boursiers en néonatologie, car de nombreuses complications surviennent sur appel. La disponibilité immédiate de l’équipement est essentielle pour assurer le succès du programme.

Ce protocole mérite une validation externe supplémentaire pour prouver sa généralisabilité. Ce protocole modifié a des limites, car il est axé sur la détérioration cardiopulmonaire à l’USIN et repose sur la consultation rapide d’experts (SC, cardiologie pédiatrique). Récemment, un protocole a été publié sur la précision hémodynamique dans l’unité de soins intensifs néonatals utilisant l’échocardiographie néonatale ciblée (TnECHO)55. Ce modèle consultatif d’experts dans lequel un néonatologiste effectue un HC (une évaluation échocardiographique complète et standardisée avec une recommandation basée sur des connaissances avancées en hémodynamique) nécessite une formation avancée. L’objectif de ce protocole est de le présenter comme une compétence générale pour s’assurer que le néonatologiste de garde (dans une unité avec échographie à l’USIN) a la capacité de diagnostiquer et de traiter les urgences potentiellement mortelles. De plus, l’évaluation échographique révisée des urgences potentiellement mortelles (SAFE-R)56 récemment publiée a ajouté la reconnaissance de l’occlusion aortique critique aiguë, des complications abdominales aiguës et des hémorragies intraventriculaires graves.

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Disclosures

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.

Acknowledgments

Nous remercions le Dr Nadya Yousef, le Dr Daniele De Luca, le Dr Francesco Raimondi, le Dr Javier Rodriguez Fanjul, le Dr Almudena Alonso-Ojembarrena, le Dr Shazia Bhombal, le Dr Patrick McNamara, le Dr Amish Jain, le Dr Ashraf Kharrat, le Centre de recherche en hémodynamique néonatale, le Dr Yasser Elsayed, le Dr Muzafar Gani et le groupe POCUSNEO pour leur soutien et leurs commentaires.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Conductivity gel Ultra/Phonic, Pharmaceutical innovations, New Jersey, United States 36-1001-25
Handheld linear probe, 10.0 MHz Konted, Beijing, China C10L handheld device
 Hockey stick probe 8–18 MHz, L8-18I-SC Probe GE Medical Systems, Milwaukee, WI, United States H40452LZ high-end ultrasound equipment
iPad Air 2 Apple Inc MGWM2CL/A electronic tablet
Phased array probe 6-12 MHz, 12S-D Phased Array Probe GE Medical Systems, Milwaukee, WI, United States H45021RT high-end ultrasound equipment
Vivid E90 v203 Console Package GE Medical Systems, Milwaukee, WI, United States H8018EB Vivid E90 w/OLED monitor v203 Console

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Médecine numéro 194
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