Summary
여기에서는 심정지, 혈역학적 악화 또는 호흡 부전의 세 가지 시나리오와 관련하여 신생아 집중 치료실과 분만실에 적용할 수 있는 프로토콜을 제시합니다. 이 프로토콜은 최첨단 초음파 기계 또는 저렴한 핸드헬드 장치로 수행할 수 있습니다. 이미지 획득 프로토콜은 세심하게 상세히 설명됩니다.
Abstract
신생아 집중 치료실(NICU)에서 일상적인 현장 진료 초음파(POCUS)의 사용이 증가하고 있으며 여러 센터에서 24시간 장비 가용성을 옹호하고 있습니다. 2018년에는 SAFE(Sonographic Algorithm for Life-threatening Emergencies) 프로토콜이 발표되어 갑작스러운 대상부전이 있는 신생아를 평가하여 비정상적인 수축성, 압전, 기흉 및 흉막 삼출액을 식별할 수 있습니다. 연구 단위(신생아 혈역학 및 POCUS 서비스 컨설팅 포함)에서 알고리즘은 위험에 처한 신생아를 지원하기 위한 통합된 핵심 단계를 포함하고, 임상의가 심정지를 관리하도록 돕고, 올바른 삽관을 확인하기 위한 보기를 추가하여 조정되었습니다. 이 논문은 심정지, 혈역학적 악화 또는 호흡 부전의 세 가지 시나리오와 관련하여 NICU 및 분만실(DR)에 적용할 수 있는 프로토콜을 제시합니다.
이 프로토콜은 최첨단 초음파 기계 또는 저렴한 핸드헬드 장치로 수행할 수 있습니다. 이미지 획득 프로토콜은 세심하게 상세히 설명되어 있습니다. 이 방법은 생명을 위협하는 시나리오의 적시 진단을 얻기 위한 일반적인 능력으로 학습하도록 설계되었습니다. 이 방법은 시간을 절약하는 것을 목표로 하지만 보편적으로 호출되지는 않지만 프로세스에 참여해야 하는 다학제적 팀의 포괄적이고 표준화된 혈역학 및 방사선 분석을 대체할 수는 없습니다. 2019년 1월부터 2022년 7월까지 저희 센터에서는 수정된 SAFE 프로토콜이 필요한 환자 25명(2.3%)을 대상으로 혈역학적 상담/POCUS 상담 1,045건을 시행하여 총 19건의 시술을 진행하였습니다. 5건의 경우, 훈련 된 동료가 생명을 위협하는 상황을 해결했습니다. 중요한 신생아 치료에 이 기술을 포함시키는 것의 중요성을 보여주는 임상 사례가 제공됩니다.
Introduction
초음파는 환자를 병원의 다른 방이나 바닥으로 옮길 필요 없이 환자의 침대 옆에서 즉시 평가할 수 있는 도구입니다. 반복 할 수 있고 간단하고 경제적이며 정확하며 전리 방사선을 방출하지 않습니다. 초음파는 응급의학과 의사1, 마취과 의사2, 집중 치료사3 가 환자의 침대 옆에서 해부학적 및 기능적 영상을 얻기 위해 점점 더 많이 사용되고 있다. 이것은 일부 저자에 의해 신체 검사의 다섯 번째 기둥으로 간주되는 실용적인 도구이며, 인간의 감각4 (검사 , 촉진, 타악기, 청진 및 인슨)5의 확장입니다.
2018년에는 갑작스런 대상부전(호흡기 및/또는 혈역학)이 있는 신생아를 평가하여 수축성의 변화, 심장 압전을 동반한 심낭 삼출(PCE/CT), 기흉(PTX) 및 흉막 삼출액(PE)6. 우리 병동은 3차 수준의 위탁 병원으로 대부분의 아기는 기계적 환기와 중앙 카테터가 필요합니다. 이러한 맥락에서 SAFE 프로토콜은 위독한 신생아8에 대한 통합된 핵심 단계를 평가하고, 심정지에 대한 지원을 조정하고7, 칼슘과 포도당을 섭취하고, 삽관을 확인하기 위해 초음파 검사를 추가하여 수정되었습니다. 2017년부터 전용 장비를 갖춘 NICU에서 혈역학 상담(HC) 및 POCUS 팀을 이용할 수 있게 되었습니다.
성인에 비해 신생아의 심정지 사례는 대부분 호흡기 원인으로 인해 맥박이 없는 전기 활동(PEA) 또는 수축기가 발생합니다. 초음파는 삽관, 인공호흡 및 심박수(HR)9를 평가하고 저혈량증, PCE/CT 및 긴장성 PTX를 배제하기 위한 전통적인 소생술 기술에 보조제가 될 수 있습니다. 일부 신생아는 PEA10,11,12를 가질 수 있으므로 심전도는 신생아 소생술 중에 오해의 소지가 있는 것으로 밝혀졌습니다.
이 방법의 전반적인 목표는 인용된 문헌을 적용하여 심정지, 혈역학적 악화 또는 호흡 대상부전의 세 가지 시나리오와 관련하여 NICU 및 DR에 적용할 수 있는 초음파 알고리즘을 만드는 것이었습니다. 이를 통해 중환자실의 신체 검사를 확장하여 고급 초음파 장비(HEUE) 또는 저렴한 휴대용 장치(HHD)를 사용하여 PEA 또는 수축기 비정상, PCE/CT, PTX 또는 PE 진단을 포함한 정확한 삽관으로 적시에 진단을 제공할 수 있습니다. 이 알고리즘은 SAFE 프로토콜에서 채택되어 NICU 전용 기계가 있는 3차 수준 치료 센터와 합리적인 가격의 휴대용 장비가 있는 DR 및 2차 수준 치료 센터 모두에 적용됩니다. 이 방법은 생명을 위협하는 시나리오에 대한 적절한 진단을 얻기 위한 일반적인 능력으로 설계되었습니다. 이 방법은 시간을 절약하는 것을 목표로 하지만 필수적이지만 항상 보편적으로 사용할 수 있는 것은 아닌 다학제 팀이 수행하는 포괄적이고 표준화된 혈역학 및 방사선 분석을 대체할 수 없습니다.
그림 1 은 중환자 신생아의 생명을 위협하는 응급 상황에 대한 수정된 초음파 알고리즘인 프로토콜을 보여줍니다. 이 절차는 의료 센터의 자원에 따라 HEUE 또는 HHD로 수행할 수 있습니다. 이 방법에서 POCUS 팀은 참석 팀의 보조제로 간주됩니다. 특히 신생아 소생술 중 환자 관리는 최신 국제 소생술 연락 위원회(ILCOR) 권장 사항13 및 현지 지침에 따라 수행되어야 하며, 초음파 검사자는 추가 회원으로 도움을 주어야 합니다.
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Protocol
이 프로토콜은 기관의 인간 연구 윤리 위원회의 승인을 받았습니다. 익명화된 이미지를 획득하고 게시하기 위해 서면 동의를 얻었습니다. 청진과 같은 전통적인 조작을 초음파 영상으로 대체하지 마십시오(다른 작업자가 동시에 또는 교대로 수행할 수 있음). 위독한 신생아를 위한 통합된 핵심 단계는 POCUS 팀이 환자를 평가할 때 기억해야 하는 일련의 신속한 지원 조치입니다. 항상 기관내관(ETT)을 고정하는 POCUS 팀의 두 번째 구성원이 있어야 합니다. 소생술 조작을 방해하지 않고 환자의 필요에 맞게 스캔을 조정합니다.
1. 초음파 준비, 사양 및 설정14
- 의료 관련 감염을 방지하기 위해 변환기와 연결 라인을 소독하십시오.
알림: 비상시에는 항상 사용 전후에 장비를 소독하십시오. - 상황에 따라 HEUE 또는 HHD를 준비합니다. 일반 설정은 표 1 을 참조하십시오.
- 콘솔의 각 단계 또는 전자 태블릿의 메뉴에서 이미지 저장소를 클릭하십시오. 응급 상황이 통제되면 얻은 영상이 환자 식별자에 연결되어 있는지 확인하십시오.
2. 신생아 취급
- 도움을 요청하고, 임상 지원에 필요한 장비에 접근하고, 따뜻함을 제공하십시오 (예열 된 젤 사용).
- 기도 평가: 영아의 머리를 중립 위치에 놓고 기도에서 분비물을 제거하고 가능하면 영아를 둥지에 앉힙니다.
- 산소: SpO2를 90%-95%로 유지하거나 영아가 심정지 상태인 경우 FiO2를 100%로 유지하기 위해 필요에 따라 산소를 투여합니다.
- 신생아 모니터링: 영아의 오른손에 맥박 산소 측정기를 놓고 심폐 리드를 부착하고 혈압계와 올바른 크기의 커프를 사용합니다.
- HR, 호흡수, 혈압 및 겨드랑이 온도를 얻습니다8. 포도당과 칼슘으로 현장 진료 혈액 가스 분석(PCBGA)을 얻습니다.
참고: 포도당 및 칼슘 장애는 혈역학적 대상부전으로 나타날 수 있습니다. 탄수화물 의존에서 지방산 의존 대사로의 전환은 생후 첫 몇 주 동안 일어난다15. 미숙아의 경우, 수축은 세포외 칼슘이 세포로 유입되는 흐름에 따라 달라지는데, 이는 근질계 세망이 L형 채널과 물리적으로 떨어져 있고, 횡세관이 존재하지 않으며, 근세포가 부피 대비 표면적이 더 높기 때문이다16.
3. 윤상골막 보기에서 HEUE/HHD를 사용하여 삽관 확인
- HEUE/HHD
- 선형 어레이 프로브(HEUE 8-18MHz, HHD 7.5-10MHz)를 선택하고 콘솔에서 Small Parts를 누르거나 전자 태블릿의 메뉴를 누릅니다.
- 노치가 오른쪽을 향하도록 선형 변환기를 윤상연골막 높이의 목 앞쪽에 놓습니다(두 번째 사람이 기도를 관리하도록 함). 스캔 깊이 를 2-4cm로 조정합니다.
- 윤상연골 수준에서 두 개의 갑상선 엽을 찾습니다. ETT(이중 레일 이미지, "혜성 머리와 꼬리"라고도 함)의 윤곽을 식별합니다.17; ETT를 현장에서 관찰하여 후방 그림자(후방 잔향 및 그림자 아티팩트가 있는 공기-점막 인터페이스)를 생성합니다. 화면 왼쪽의 식도를 관찰합니다 (일반적으로 접혀 있음).
참고: 식도가 후방 그림자로 확장되는 경우 이는 식도 삽관("이중 기관" 표시) 또는 비강 또는 구강 위관에 해당할 수 있습니다(그림 2). - 가중치 + 6 식18로 ETT의 깊이를 확인한다.
- 종방향 폐 초음파(LUS)를 수행합니다. 적절한 양측 흉막 슬라이딩, 실질 징후(B-라인, 경화)의 존재 및 폐 맥박의 부재(텍스트 뒷부분에서 설명)를 확인하십시오.
참고: 환자가 당시 삽관을 받고 있는 경우 초음파는 앞서 설명한 대로 시술 후 튜브의 정확한 위치를 식별하는 데 도움이 되거나 삽관과 관련된 기관 및 주변 조직 움직임, 기관의 ETT를 묘사한 이중 레일 이미지 및 후방 음향 그림자의 모양을 실시간으로 관찰하는 데 도움이 될 수 있습니다. 환자에게 비강 또는 구강 위관이없고 "이중 관"표시가 확인되면 식도 삽관을 반영합니다.
4. 대동맥궁 흉골상부로 ETT 깊이(HEUE) 확인
- 위상 배열 프로브(6-12MHz)를 선택합니다.
- 신생아 심장 모드를 누릅니다.
- 완전한 대동맥궁이 보이도록 스캔 깊이 를 4-6cm 로 조정하고 한 평면에서 ETT와 대동맥궁을 식별하는 데 필요하므로 전체 섹터 너비를 엽니다.
- 1-2시 방향을 보고 ETT와 대동맥궁이 보일 때까지 관상면을 시계 방향으로 움직여 노치가 있는 흉골 상부 보기를 얻습니다.
- ETT 팁으로부터의 거리를 측정하고 대동맥궁의 위쪽 경계에서 0.5-1cm 떨어져 있는지 확인합니다(그림 3).
- 조건이 허락하는 경우에만 숙련 된 초음파 기사가 (추가 기술이 필요함) 초음파로 깊이를 확인하도록하십시오. 대동맥궁은 카리나를 찾기 위한 방향점으로 간주됩니다. 폐 맥박이 있는 상태에서 깊은 관이 확인되면(미숙아의 경우 <1cm 또는 <0.5cm) 임상적으로 삽입 깊이를 확인한 다음 0.2cm의 부드러운 움직임을 수행하고 양측 흉막 슬라이딩을 확인합니다.
참고: 이 방법은 여러 연구에서 검증되었습니다19,20. 비디오 1은 폐 맥박이 발생한 의심되는 PTX를 보여줍니다. 깊이를 확인할 때 깊은 튜브가 확인되고 수축되었습니다. 폐 맥박이 사라지고 PTX가 진단되었습니다. 흉관 배치 후 실질 징후가 나타났습니다.
- 조건이 허락하는 경우에만 숙련 된 초음파 기사가 (추가 기술이 필요함) 초음파로 깊이를 확인하도록하십시오. 대동맥궁은 카리나를 찾기 위한 방향점으로 간주됩니다. 폐 맥박이 있는 상태에서 깊은 관이 확인되면(미숙아의 경우 <1cm 또는 <0.5cm) 임상적으로 삽입 깊이를 확인한 다음 0.2cm의 부드러운 움직임을 수행하고 양측 흉막 슬라이딩을 확인합니다.
5. 늑골하 보기가 있는 HEUE, 흉골주위 장축 보기의 HHD 및 HEUE/HHD LUS를 기반으로 한 심정지 평가
참고: 담당 팀이 ILCOR 권장 사항에 따라 신생아 소생술을 수행하는 동안 POCUS 팀은 초음파 장비를 준비합니다. 삽관은 기관내관을 현장에서 문서화하고 무게 + 6 공식으로 깊이를 평가하여 확인할 수 있습니다 . 초음파는 HR21을 식별하고, 수축성을 정성적으로 평가하고, PCE/CT를 배제하는 데 사용할 수 있습니다.
- HEUE: 늑골하 보기는 흉부 압박을 방해하지 않고 얻을 수 있으므로 수행됩니다.
- 위상 배열 프로브(6-12MHz)를 선택합니다. 신생아 심장 모드를 누르고 위/아래 버튼을 클릭하고 간을 음향 창으로 사용하고 오른쪽 심방이 화면 하단에 있는지 확인합니다.
- 스캔 깊이를 6cm로 조정하고 섹터 너비를 조정하여 간과 전체 심장의 일부가 보이도록 합니다. 늑골하 장축(노치: 5시 방향)을 얻어 간을 심장의 음향 창으로 활용합니다.
- 후방에서 전방으로 스캔하여 (1) 상대정맥(SVC), (2) 우심방 및 좌심방, (3) 좌심실 및 대동맥 판막, (4) 교차 우심실 및 폐동맥 판막을 인식합니다(그림 4). B 모드 이미징에서 HR을 식별하고 수축성과 PCE/CT의 부재를 정성적으로 평가합니다.
- 노치가 3-5시 방향을 향하도록 변환기를 검상돌기 영역 아래에 놓고 간을 음향 창으로 사용하여 횡격막과 폐 바닥을 좌우로 스윕합니다(그림 5). PCE/CT 및 PE를 평가합니다.
- PTX를 배제하기 위해 환기 중에 실질 징후(B-라인, 통합)에 대한 LUS 검색을 수행합니다(텍스트 뒷부분 참조).
- HHD: 흉골 주위 장축 보기 및 LUS
- 선형 어레이 프로브(7.5-10MHz)를 선택합니다. 전자 태블릿의 메뉴에서 Small Parts를 누릅니다.
- 스캔 깊이를 4-6cm로 조정합니다. 필요한 경우 흉부 압박을 번갈아 가며 또는 순환으로 돌아간 후 선형 휴대용 프로브로 흉골주위 장축 보기를 얻습니다. 노치를 왼쪽 어깨로 향하게 한 다음 우심실이 화면 상단에 있고 하행 대동맥이 하단에 올 때까지 시계 방향으로 3-4시 방향으로 돌립니다.
- (1) 우심실, (2) 심실 중격, (3) 대동맥 판막, (4) 좌심실, (5) 승모판막, (6) 좌심방, (7) 심낭, (8) 하행 대동맥을 식별합니다(그림 6). HR, 수축성 및 PCE/CT의 존재를 평가합니다.
- PTX를 배제하기 위해 환기 중에 실질 징후(B-라인, 통합)에 대한 LUS 검색을 수행합니다(텍스트 뒷부분 참조).
- 심정지 시 신생아 소생술과 관련하여 두 번 견해를 얻는다22.
- 마스크 환기 성능을 개선하기 위한 교정 단계를 수행한 후에도 여전히 HR이 <100인 경우 CU를 수행하여 HR 및 유효 심박출량을 감지하고 실제 수축기를 확인합니다.
- 흉부 압박 및 아드레날린 용량으로 진행된 심폐소생술(CPR) 후 CU를 수행하여 PCE/CT 및 저혈량증을 배제하고 LUS를 수행하여 PTX를 감지합니다(나중에 참조).
참고: 하행 대동맥은 장축 보기에서 왼쪽 흉막 삼출액과 심낭 삼출액을 구별하는 핵심 랜드마크입니다. 하행 대동맥 앞쪽(화면 위쪽)의 체액은 심낭 삼출액이고, 하행 대동맥 후방의 체액은 흉막 삼출액일 가능성이 높습니다23. 심한 폐렴 종격동의 경우 흉골 주위 시야를 얻는 것이 불가능할 수 있습니다.
6. 혈역학적 불안정성(저관류, 저혈압, 호흡 저하 유무에 관계없이)24
- 혈역학적 불안정성은 자궁하염 장축, 4개의 챔버 보기에서 HEUE를 사용하여 평가되었습니다.
- 위상 배열 프로브(6-12MHz)를 선택합니다.
- 신생아 심장 모드를 누르고 위/아래 버튼을 클릭하고 간을 음향 창으로 사용하고 오른쪽 심방이 화면 하단에 있는지 확인합니다.
- 스캔 깊이를 6cm로 조정하고 섹터 너비를 조정하여 간의 일부와 전체 심장이 보이도록 합니다.
- 늑골하 장축 보기(노치: 5시 방향)를 얻어 간을 심장의 음향 창으로 활용합니다.
- 후방에서 전방으로 스캔하여 (1) 상대정맥(SVC), (2) 우심방 및 좌심방, (3) 좌심실 및 대동맥 판막, (4) 교차 우심실 및 폐동맥 판막을 인식합니다(그림 4). B 모드 이미징에서 HR을 식별하고 수축성과 PCE/CT의 부재를 정성적으로 평가합니다(그림 4).
- 콘솔에서 색상을 누릅니다. 속도를 70-80cm/s의 눈금으로 조정합니다. 앨리어싱과 가속 없이 큰 선박의 교차점과 적절한 유출을 관찰하십시오.
- 2D를 클릭하고 정점에서 볼 때 2-3시 위치에서 왼쪽 겨드랑이를 향하는 변환기의 노치가 있는 4개의 챔버 보기를 얻습니다. (1) 우심방, (2) 삼첨판막, (3) 우심실, (4) 심실 중격, (5) 좌심방, (6) 승모판막, (7) 좌심실을 식별합니다(그림 7). 수축기 동안 심실 구멍 크기의 변화를 조사하여 수축성을 주관적으로 평가합니다.
- M 모드 버튼을 클릭합니다. 수축성을 평가하기 위해 트랙볼을 사용하여 삼첨판 및 승모판 고리에 커서를 놓고 삼첨판 및 승모판 환형 수축기 편위(TAPSE/MAPSE)를 계산하고 재태 연령25,26에 따른 노모그램과 비교합니다.
- 심장 충전 및 체액 상태를 평가합니다. 확장기 말기 부위를 평가하여 정상적으로 채워진 심장과 덜 채워진 심장을 구별하는데, 여기서 공동의 폐색(빈 "키스" 심실)은 저혈량증을 시사하는 반면, 과부하된 심장은 종종 수축력이 좋지 않고 확장된 것처럼 보입니다.
- 혈역학/소아 심장학 상담으로 추가 관리 결정27. PCE/CT를 나타내는 수축성이 변경된 큰 심낭 삼출액(원주)을 찾아 PCE/CT를 배제합니다.
- 흉골주위 장축 보기가 있는 HHD
- 선형 어레이 프로브(7.5-10MHz)를 선택합니다. 전자 태블릿의 메뉴에서 Small Parts를 누릅니다.
- 스캔 깊이를 4-6cm로 조정합니다. 선형 휴대용 프로브로 흉골 주위 장축 보기를 얻습니다. 노치를 왼쪽 어깨로 향하게 한 다음 우심실이 화면 상단에 있고 하행 대동맥이 하단에 올 때까지 시계 방향으로 3-4시 방향으로 돌립니다.
- (1) 우심실, (2) 심실 중격, (3) 대동맥 판막, (4) 좌심실, (5) 승모판막, (6) 좌심방, (7) 심낭, (8) 하행 대동맥을 식별합니다(그림 6). 수축기 동안 심실 구멍 크기의 변화를 조사하여 수축성을 주관적으로 평가합니다.
- 심장 충전 및 체액 상태를 평가합니다. 확장기 말기 부위를 평가하여 정상적으로 채워진 심장과 채워지지 않은 심장을 구별하는데, 여기서 공동의 폐색(빈 "키스" 심실)은 저혈량증을 시사하는 반면, 과부하된 심장은 확장된 것처럼 보이고 종종 수축력이 좋지 않습니다.
- 혈역학/소아 심장학 상담을 통해 추가 관리를 결정합니다. 하행 대동맥 전방의 체액으로 표시되는 PCE/CT를 배제합니다.
참고: 심장 기능 평가에 대한 참고 사항은 대표 결과를 참조하십시오. 그림 8 은 PCE/CT28 동안 수축기 우심방 허탈 및 이완기 우심실 허탈의 이미지를 보여줍니다.
7. 독점적 호흡기 증상(정상 혈압 및 관류)
- LUS, 세로 및 횡단 스캔에 HEUE/HHD 사용. 폐 초음파 기호학은 Liu와 공동 연구자들에 의해 설명되었습니다(표 2)29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45
- 선형 어레이 프로브(HEUE 8-18 MHz, HHD 7.5-10 MHz)를 선택합니다. 본체 또는 전자 태블릿의 메뉴에서 Small Parts를 누릅니다. 고조파를 끕니다.
- 스캔 깊이를 4-6cm로 조정합니다. 흉부를 전방 및 후방 겨드랑이 선과 흉골 주위 선을 사용하여 6 개의 영역으로 나눕니다. 다음을 확인하십시오 : a) parasternal 라인에서 전방 겨드랑이 라인까지의 전방 영역, 그리고 유방 간 라인을 사용하여 상부 및 하부 전방 영역으로 나눕니다. b) 전방에서 후방 겨드랑이 라인까지의 측면 영역.
- 노치가 위를 향하고(갈비뼈에 수직) 전방 및 후방 영역 모두에서 내측에서 측면으로 미끄러지도록 세로 스캔을 수행합니다. 6-10초의 클립을 얻습니다. 변환기를 90°(오른쪽으로 노치) 돌려 늑간 공간을 통해 위에서 아래로 스캔합니다.
- PTX를 검색하기 위해 흉막 슬라이딩을 평가합니다. 호흡 운동과 동기화되는 흉막 라인의 앞뒤 움직임을 확인하십시오. 실질 징후(B-라인, 통합)의 존재는 PTX를 배제합니다. M 모드를 수행하여 "바코드" 기호를 검색합니다(그림 9).
- 변환기를 90° 회전하고 두 번째와 세 번째 늑간 공간 사이에 변환기를 배치하여 노치가 오른쪽을 가리키는 전방 상부 횡단면을 얻습니다. 흉골과 종격동 구조(흉선, SVC, 대동맥, 폐동맥 및 가지)는 건강한 신생아에서 관찰됩니다(그림 10).
- 세로 측면 스캔에서 흉강 내 체액의 축적을 특징으로하는 PE의 존재를 확인하십시오 (그림 11).
알림: 일부 HHD에서 고조파 기능을 통해 사용자는 주파수를 7.5MHz에서 10MHz로 증가시켜 조산아에서 주파수를 유지할 수 있습니다. 초음파는 방사선 사진으로는 식별 할 수없는 3-5 mL의 작은 양의 흉막을 검출 할 수 있습니다. 최신 기계는 큰 증폭을 허용하고 유체의 양이 과대 평가 될 수 있으므로 초음파 깊이에 유의하십시오.
8. 배수장치 (HEUE/HHD)
알림: 모든 경우에 멸균 기술을 사용하십시오.
- 심각한 혈역학적 불안정성, 임박한 악화 또는 심정지가 있는 경우 응급 절차를 수행하십시오.
- 18-20G 바늘 또는 20mL 주사기와 3방향 마개에 연결된 혈관 카테터를 사용합니다. 신생아를 편안하게 유지하고 가능하면 적절한 통증 조절을 하십시오. 클로르헥시딘으로 해당 부위를 면봉으로 닦으십시오.
- PCE/CT 46 (PCE/CT46)
- 마커가 꼬리를 가리키도록 늑골하 영역에 고주파 선형 변환기를 수평으로 배치합니다.
참고: 심초음파 유도 심낭천자를 위한 최적의 위치는 개입하는 중요한 구조가 없는 가장 크고 얕은 유체 주머니입니다. - xiphoidal process를 촉진하고 바늘 끝이 왼쪽 어깨를 향하도록 피부에 30 ° 각도로 바늘 (심낭을 뚫는 것으로 시각화 됨)을 바로 아래에 삽입합니다. 플래시백이 얻어지면 바늘 전진을 멈추고 주사기를 사용하여 최대한의 유체를 계속 흡인합니다.
- 마커가 꼬리를 가리키도록 늑골하 영역에 고주파 선형 변환기를 수평으로 배치합니다.
- PTX 33 (비티엑스33)
- 폐 지점이 있는 경우 슬라이딩 부분에서 떨어진 적절한 천자 지점을 식별하여 흉막 슬라이딩이 없는 A-라인 패턴만 존재하는지 확인합니다(M-모드의 "바코드 기호"). 누운 자세, 엎드린 자세 또는 옆 자세를 취하여 영향을 받는 쪽의 공기가 상승하도록 합니다.
- 신경 혈관 다발의 손상을 피하기 위해 아래쪽 갈비뼈의 위쪽 가장자리에 있는 늑간 공간에 바늘을 삽입합니다. 바늘 흡인으로 흉막 공기를 배출하고 상황에 따라 흉관 배치를 고려하십시오.
- 체육41
- 적절한 펑크 지점을 식별하십시오. 가장 깊은 유체 풀을 선택하십시오. 몸의 윗부분을 약간 올리고 흉막 공간의 가장 낮은 지점에서 중력으로 인해 체액이 축적되도록하는 앙와위 또는 측면 자세를 취하십시오.
- 신경 혈관 다발의 손상을 피하기 위해 아래쪽 갈비뼈의 위쪽 가장자리에 있는 늑간 공간에 바늘을 삽입합니다. 바늘 흡인으로 흉막을 배출하고 상황에 따라 흉관 배치를 고려하십시오.
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Representative Results
"안구"에 의한 심장 기능 검사는 전반적인 심장 수축기 기능을 정성적으로 평가하는 데 적용될 수 있습니다. 심장 기능 장애가 의심되면 선천성 심장병 (CHD) 평가를 위해 소아 심장학을 통해 긴급 HC로 이어져야합니다. 치료는 병태생리학에 따라 시작되어야 하며, 치료는 포괄적인 해부학적 및 기능적 심초음파 연구에 따라 통합되고 수정되어야 한다27. 관 의존성 CDH가 의심되는 경우 프로스타글란딘을 시작해야 하며 소아 심장학 상담을 예약해야 합니다. 연구 센터에서는 소아 심장학 및 신생아 혈역학 상담 서비스를 이용할 수 있습니다.
2019년 1월부터 2022년 7월까지 우리 병원에서 총 1,045건의 HC/POCUS 연구가 수행되었으며 그 중 25건이 프로토콜에 해당합니다(2.3%). 대상부전의 유형은 신생아 14명에서 호흡기, 신생아 8명에서 혈역학, 신생아 3명에서 심정지 관련(PEA 1명과 탐폰 1명)으로 분류되었습니다. 초음파 프로토콜 진단은 PTX(12), PE(4), PCE/CT(3), 수축성 변경(2), 심정지 관련(2), 기관내관 가동(1) 및 저혈당증(1)이었습니다.
프로토콜 및 중재는 8명의 환자에 대한 고급 초음파 교육을 받은 전문 신생아 전문의, 12명의 환자에 대한 전문가가 감독하는 신생아학 펠로우, 5명의 환자에 대한 독점적인 펠로우에 의해 수행되었습니다(3개의 긴장 PTX 사례 및 2개의 탐포네이드 배액 해결 포함). 환자의 대부분(96%)이 사건에서 살아남았고 68%가 퇴원할 때까지 생존했습니다. 전체적으로 19건의 시술(흉관 5회, 흉관 교정 3회, 기흉 바늘 배액 4회, 흉막 삼출 바늘 배액 4회, 탐폰 바늘 배액 3회)을 시행하고, 기관내관 조정을 시행하고, 포도당 볼루스 1회를 투여하였다. 각 이벤트에 해당하는 흉부 X-레이(CXR)는 58(27-97)분의 중앙값(사분위수 범위)에서 전자 시스템에서 발견되었습니다. 표 3 은 이 프로토콜에 대한 기관의 경험을 자세히 설명합니다.
그림 1: 알고리즘: 위독한 신생아의 생명을 위협하는 응급 상황을 위한 수정된 초음파 알고리즘. 신생아가 삽관된 경우 기도를 평가하는 것으로 시작하여 신생아를 모니터링하기 위해 통합 핵심 단계를 수행하고 PCBGA를 얻습니다. 유아가 심정지 상태에 있는 경우, 지원(이미지 획득)은 2단계로 제공될 수 있다: a) HR 및 유효 심박출량을 검출하고 실제 수축기를 보장하기 위한 교정 단계 수행; b) PCE/CT 및 저혈량증을 배제하기 위해 고급 CPR을 수행하고 PTX를 감지하기 위해 LUS를 수행합니다. 혈역학적 불안정성(저관류, 저혈압, 호흡 기능 저하 동반 또는 제외)이 있는 경우 수축성을 평가하고 왼쪽 또는 오른쪽 VOTO를 평가하고 PCE/CT를 배제합니다. 음성 또는 배타적 호흡기 증상(정상 혈압 및 관류)이 있는 경우 PTX 및 PE를 배제하십시오. 약어: PCBGA = 현장 진료 혈액 가스 분석; POCUS = 현장 진료 초음파; ET = 기관내; HR = 심박수; PEA = 펄스가 없는 전기적 활동; MAPSE = 승모판 고리 수축기 편위; TAPSE = 삼첨판 고리 수축기 편위; CXR = 흉부 X선; VOTO = 심실 유출관 폐쇄; PCE/CT = 심낭 삼출액/심장 압전; PTX = 기흉; PE = 흉막 삼출액. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 삽관 확인 . (A) 후방 그림자를 생성하는 ETT(이중 레일 이미지, 화살촉)의 윤곽을 관찰합니다. 화면 왼쪽의 식도가 접혀 있습니다 (별표). (나1) 림프관종이 있는 신생아의 기도가 어렵습니다. (나2) ETT는 현장에서 관찰됩니다. 작은 구강 위 관이 관찰됩니다 (화살표). 약어: ETT = 기관내관. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: ETT 깊이. (A) 대동맥궁은 카리나를 찾기 위한 방향점으로 간주되며 ETT는 AA에서 1cm 떨어진 곳에 있습니다. (B) 림프관종이 있는 신생아의 기도 곤란; 높은 ETT가 감지됩니다. (C) 높은 ETT(AA에서 2.2cm)가 초음파에서 보이고 보정됩니다. (D) ETT(AA에서 1cm)를 올바르게 배치했습니다. 약어: AA = 대동맥궁; ETT = 기관내관. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 늑골하 장축 보기. 후방에서 전방으로 휩쓸고 (A) 상대정맥, 좌우 심방; (b) 우심실 및 좌심실 및 대동맥 판막; (C) 방해가 없는 좌심실 유출로를 나타내는 컬러 도플러; (D) 및 교차 우심실 및 폐동맥 판막. (E) 장애물이 없는 우심실 유출로를 나타내는 컬러 도플러. (F) PCE/CT를 사용한 늑골하 보기. 약어: SVC = superior vena cava; RA = 우심방; LA = 좌심방; RV = 우심실; LV = 좌심실; AoV = 대동맥 판막; PV = 폐 판막; PCE/CT = 심장 압전을 동반한 심낭 삼출액. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: 횡격막 창. (A) 정상 오른쪽 횡격막 창. (B) 오른쪽 PE. (C) 양측 PE에 해당하는 CXR. (D) 왼쪽 PE. 약어: PE = 흉막 삼출액; CXR = 흉부 X-레이. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 6: 핸드헬드 장치 장축 보기 . (A) 우심실, 심실 중격, 대동맥 판막, 좌심실, 승모판막, 좌심방, 심낭 및 하행 대동맥을 식별합니다. (B) DAo의 전방에서 유체로 식별된 PCE. (C) DAo의 후방인 PE. 약어: LA = 좌심방; RV = 우심실; LV = 좌심실; AoV = 대동맥 판막; IVS = 심실 중격; MV = 승모판막; PC = 심낭; DAo = 하행 대동맥; PCE = 심낭 삼출액; PE = 흉막 삼출액. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 7: 4개의 챔버 보기 . (A) 우심방, 삼첨판막, 우심실, 심실 중격, 좌심방, 승모판 및 좌심실을 식별합니다. (B) PCE/CT가 있는 4개의 챔버 보기. (C) 삼첨판 및 승모판에서 M 모드 이미지를 얻어 TAPSE/MAPSE를 계산할 수 있습니다. (D) TAPSE 및 MAPSE가 표시됩니다. 밀리미터(mm) 단위의 측정은 재태 연령 노모그램과 비교할 수 있습니다. 약어: SVC = superior vena cava; RA = 우심방; LA = 좌심방; RV = 우심실; LV = 좌심실; PCE/CT = 심장 압전을 동반한 심낭 삼출액; TV = 삼첨판 판막; MV = 승모판막; IVS = 심실 중격; TAPSE = 삼첨판 고리 수축기 편위; MAPSE = 승모판 고리 수축기 여행. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 8: 심장 압전을 사용한 심낭 삼출액. 큰 원주 심낭 삼출액. (ᄀ,ᄂ) 수축기 우심방 허탈과 (C,D) 이완기 우심실 허탈이 정성적으로 관찰됩니다. (E) 심낭 천자. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 9: 기 흉. (A) PTX는 흉막 슬라이딩이 없고 A-라인만 있으며 "폐 맥박"이 없는 것으로 진단됩니다. (B) M 모드 이미지는 "바코드 기호"를 보여줍니다. (C) 해당 X선. (디1) 흉관 삽입. (디2) PTX는 제어 CXR에서 해결되었습니다. 약어: PTX = 기흉; CXR = 흉부 X-레이. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 10: 전방 상부 횡단면 . (A) 건강한 신생아에서는 흉선, 상대정맥, 대동맥, 좌우 가지가 있는 폐동맥을 포함한 흉골과 종격동 구조를 관찰할 수 있습니다. (B) 슬라이딩이 없는 전방 횡단면의 A-라인은 전방 PTX의 민감한 신호입니다. 약어: SVC = superior vena cava; Ao = 대동맥; PA = 폐동맥; RPA = 오른쪽 PA 분기; LPA = 왼쪽 PA 분기. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 11 : 흉막 삼출액. (A) 박쥐 기호와 "네 개의 벽 기호"(고급 초음파 장비)가 없는 것으로 식별되는 PE. (B) 핸드 헬드 장치로 식별 된 동일한 PE. (C) "정현파 징후"를 보여주는 M-모드 이미지(각 호흡 주기에 따라 폐 표면선이 흉막선, 화살표를 향해 이동함). (d) 해당 CXR. (E) 혈흉의 배액. 약어: PE = 흉막 삼출액; CXR = 흉부 X-레이. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
비디오 1: 폐 맥박, 심부 ETT 및 기흉. 호흡 대상부전이 있고 PTX가 의심되는 조산아이지만 폐 맥박이 발생했습니다. ETT 깊이를 확인할 때 깊은 튜브가 인식되고 수축되었습니다. 폐 맥박이 사라지고 PTX가 진단되었습니다. 흉관 배치 후 실질 징후가 나타났습니다. 해당 X선이 표시됩니다. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
표 1: 초음파 설정. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
표 2: 폐 초음파 기호학 29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45. 약어: PTX = 기흉; SVC = 상대정맥; PE = 흉막 삼출액; ETT = 기관내관. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
표 3 : 센터 경험. 약어: DT = 열화 유형; GA = 재태 연령; PDL = 출생 후의 날; SF = 감독 펠로우; A = 주치의; NF = 신생아학 펠로우; SE = 생존 사건; SD = 생존 방전; Y = 예; N = 아니오; RDS = 호흡 곤란 증후군; PDA = 동맥관 개존증; VSD = 심실 중격 결손; PO = 사후 운영; ROP = 미숙아 망막병증; IVH = 뇌실내 출혈; ETT = 기관내관; NEC = 괴사성 장염. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
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Discussion
소아 및 성인에 비해 급성 악화/심정지의 대부분은 신생아의 호흡기 원인으로 인한 것입니다. 원래 SAFE 프로토콜은 3차 위탁 치료 신생아 센터인 우리 병동에서 수정되었는데, 이 병동은 유치 카테터가 있는 여러 인공호흡 환자를 예상하기 때문입니다. 이 프로토콜은 저소득 및 중간 소득 국가에서 사용하기 위해 다양한 시나리오와 장비에 맞게 조정되었습니다. 신생아 혈역학 및 POCUS 프로그램을 보유한 기관으로서 공화국의 여러 주에서 LUS 워크숍을 개최한 후 신생아 관리를 향상시키기 위해 초음파를 통합해야 할 필요성에 주목했습니다.
프로토콜의 중요한 단계에는 환자를 세 가지 시작 시나리오(심정지, 혈역학적 악화 또는 호흡 대상부전)로 분류하고 초음파가 중환자/소생술 팀에 도움이 될 수 있는 몇 가지 단계를 추가하는 것이 포함됩니다.
포함된 단계 중 하나는 삽관을 확인하는 것이며, 이는 환자의 필요에 따라 알고리즘의 여러 지점에서 수행할 수 있습니다. 경기관 초음파의 민감도는 98.7%(95% 신뢰 구간[CI]: 97.8%-99.2%)이고 특이도는 97.1%(95% CI: 92.4%-99.0%)47. ETT가 현장에서 감지되면 Tochen 공식18로 깊이를 확인할 수 있습니다. 또한 올바른 삽관은 양쪽에 적절한 흉막 슬라이딩과 실질 징후(B-라인, 경화)의 존재 및 폐 맥박의 부재를 문서화하여 확인됩니다. 초음파는 숙련된 초음파 검사자가 있고 환자의 상태가 허용하며 악화가 기도에 따라 달라지는 것으로 간주되는 경우에만 ETT의 깊이를 확인하는 데 사용할 수 있습니다(예: 폐 맥박의 존재). 체중이 1,282g ± 866g인 신생아를 대상으로 한 연구에서 CXR과 비교하여 "깊은"(<1cm) 튜브를 고려한 결과 민감도는 86%, 특이도는 96%였습니다48. 이 작업에서 튜브는 삽관된 환자가 있는 모든 경우에 현장에서 시연되었습니다. 한 경우에만 변위 된 ETT가 호흡 대상부전의 원인이었습니다.
우리는 POCUS 팀을 신생아 소생술을 수행하는 담당 팀의 귀중한 보조제로 생각합니다. 앞서 언급했듯이 POCUS 팀은 HR 및 유효 심박출량을 감지하고 첫 번째 단계10,11,12,21,22에서 실제 수축기 또는 PEA를 보장함으로써 도움을 줄 수 있습니다. 고급 심폐소생술 후 POCUS 팀은 PCE/CT 및 저혈량증(빈 우심실 및 좌심실)을 배제하고 LUS를 수행하여 PTX21,22를 감지하는 데 도움을 줄 수 있습니다. 우리의 사례 중 하나에서 POCUS 팀은 인공호흡을 받고 있는 조산아에게 전화를 걸었습니다. 심장 모니터는 80bpm의 HR을 나타내었지만 초음파 영상에서는 수축기(PEA)가 감지되었습니다. 모니터가 HR ˃60bpm을 표시했기 때문에 참석 팀이 인공호흡을 하고 있을 때 즉각적인 흉부 압박이 시작되었습니다.
초음파는 추락하는 영아의 기존 치료에 유용한 추가 정보를 제공합니다. 최신 PCBGA는 포도당, 칼슘 및 전해질 수준을 제공하므로 저혈량증(POCUS), 저산소증(PCBGA), 수소화/산증(PCBGA), 저체온증(임상), 저혈당증(PCBGA), 저칼륨혈증(PCBGA), 저칼슘혈증(PCBGA) 및 탐폰네이드 및 긴장성 기흉을 포함한 2T를 포함한 7Hs를 고려하여 가역적 원인을 즉시 해결할 수 있습니다. 우리의 경우 중 하나에서 혈역학적 대상부전(창백, 저혈압, 무기력)으로 분류된 신생아에서 원인은 PCBGA로 검출된 저혈당증이었습니다.
PCE/CT는 드물지만 높은 사망률과 관련이 있습니다. PCE/CT는 중심선 및 팁 위치의 존재와 밀접한 관련이 있으며(발견된 심낭액은 일반적으로 주입액과 일치함) 일반적으로 초저체중아(VLBW) 영아에게 영향을 미친다49. PCE/CT를 조기에 발견하고 즉시 치료하면 생존율이 향상된다50,51. VLBW 영유아 및 수술 환자를 돌보는 병동에서는 즉시 접근할 수 있도록 전용 초음파 기계를 사용하는 것이 좋습니다. CT를 유발하는 중요한 PCE가 발견되면 일반적으로 맹검 절차를 안전하게 수행할 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 진단에 사용되는 동일한 프로브가 절차를 안내하는 데 도움이 된다는 사실은 환자 안전을 개선하고 합병증 발생률을 최소52로 감소시킵니다. 우리 시리즈에서는 3건의 PCE/CT 사례가 진단되었으며, 2명의 생존자(한 사례는 비경구 영양으로 배액, 다른 한 사례는 항생제가 포함된 생리 식염수)와 1명의 사망(혈심낭)이 진단되었습니다. 혈역학적 불안정성 또는 심정지를 유발하는 큰 PE는 드물지만, 존재하는 경우 체액에 대한 초음파 진단 성능이 높고 배액을 안전하게 수행할 수 있습니다. 수종과 같은 신생아 소생술의 일부 시나리오에서는 초음파 안내가 필수적입니다.
심장 수축성, 심실 충전 및 유출 평가에 대한 주관적 평가는 신생아 전문의가 병태생리학에 적합한 치료를 시작하고 적절한 소아 심장학 및 혈역학적 상담을 수행하도록 안내할 수 있습니다. 치료가 다르기 때문에 충만 부족함을 식별하고 체적 과부하 및 변경된 수축성과 구별하는 것은 매우 중요합니다24. 우리 부서에서 우리는 고도로 훈련된 팀원들과 함께 고급 신생아 혈역학 실습을 옹호합니다. 그러나 모든 신생아학 펠로우는 1차 진료 제공자이므로 기본적인 POCUS 기술을 습득해야 합니다. 이 시리즈에서 한 신생아는 수축성과 심실 확장에 변화가 있는 것으로 관찰되어 대동맥 협착의 신속한 진단으로 이어졌습니다.
PTX에 대한 LUS 진단 정확도는 매우 높으며 민감도, 특이성, 양성 및 음성 예측 값 측면에서 100%에 도달할 수도 있습니다. 시간에 있어서 CXR 및 투과조명에 비해 그 우월성이 어마어마하기 때문에, LUS를 1차 진단 테스트(53)로 간주할 충분한 증거가 있다. HEUE 또는 HHD를 사용하면 폭기된 폐가 있는 부분을 슬라이딩하지 않으면서 절차를 안전하게 수행할 수 있습니다. 이 알고리즘을 사용하여 12개의 PTX 사례를 성공적으로 진단하고 치료했습니다.
심장, 폐, 혈관, 뇌 및 복부 POCUS54의 사용에 관한 중간 정도의 근거가 대부분 있다. POCUS 프로토콜은 양질의 치료를 보장하기 위해 심장학 및 방사선과와 긴밀히 협력하여 다양한 센터의 필요에 따라 개별화되어야 합니다. 신생아학 펠로우를 위한 커리큘럼에 POCUS 기술을 포함하는 것은 대기 중에 많은 합병증이 발생하기 때문에 기본입니다. 성공적인 프로그램을 위해서는 즉각적인 장비 가용성이 필수적입니다.
이 프로토콜은 일반화 가능성을 증명하기 위해 추가 외부 검증을 보증합니다. 이 수정된 프로토콜은 NICU의 심폐 기능 저하에 초점을 맞추고 신속한 전문가 상담(HC, 소아 심장학)에 의존하기 때문에 한계가 있습니다. 최근에는 표적 신생아 심초음파(TnECHO)55를 사용하여 신생아 집중 치료실의 혈역학적 정밀도에 대한 프로토콜이 발표되었습니다. 신생아 전문의가 HC(고급 혈역학 지식을 기반으로 한 권장 사항이 포함된 포괄적이고 표준화된 심초음파 평가)를 수행하는 이 전문가 상담 모델에는 고급 교육이 필요합니다. 이 프로토콜의 목적은 대기 중인 신생아 전문의(NICU에 초음파가 있는 병동)가 생명을 위협하는 응급 상황을 진단하고 치료할 수 있는 능력을 갖도록 하는 일반적인 능력으로 제시하는 것입니다. 또한 최근 발표된 생명을 위협하는 응급 상황에 대한 초음파 평가(SAFE-R)56 는 급성 중증 대동맥 폐색, 급성 복부 합병증 및 중증 뇌실내 출혈에 대한 인식을 추가했습니다.
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Disclosures
저자는 공개할 이해 상충이 없습니다.
Acknowledgments
나디아 유세프 박사, 다니엘레 데 루카 박사, 프란체스코 라이몬디 박사, 하비에르 로드리게스 판줄 박사, 알무데나 알론소-오젬바레나 박사, 샤지아 봄발 박사, 패트릭 맥나마라 박사, 아미쉬 자인 박사, 아슈라프 카라트 박사, 신생아 혈역학 연구 센터, 야세르 엘사예드 박사, 무자파르 가니 박사, POCUSNEO 그룹의 지원과 피드백에 감사드립니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Conductivity gel | Ultra/Phonic, Pharmaceutical innovations, New Jersey, United States | 36-1001-25 | |
| Handheld linear probe, 10.0 MHz | Konted, Beijing, China | C10L | handheld device |
| Hockey stick probe 8–18 MHz, L8-18I-SC Probe | GE Medical Systems, Milwaukee, WI, United States | H40452LZ | high-end ultrasound equipment |
| iPad Air 2 | Apple Inc | MGWM2CL/A | electronic tablet |
| Phased array probe 6-12 MHz, 12S-D Phased Array Probe | GE Medical Systems, Milwaukee, WI, United States | H45021RT | high-end ultrasound equipment |
| Vivid E90 v203 Console Package | GE Medical Systems, Milwaukee, WI, United States | H8018EB | Vivid E90 w/OLED monitor v203 Console |
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