Summary
אנו מתארים את השלבים להשתלה מלעורית של משאבת הבלון התוך-אבי העורקים (IABP), התקן תמיכה מכני במחזור הדם. זה פועל על ידי counterpulsation, ניפוח עם תחילת דיאסטולה, הגדלת הלחץ אבי העורקים הדיאסטולי ושיפור זרימת הדם הכלילית וזלוף מערכתי, ו deflating לפני סיסטולה, הפחתת עומס לאחר החדר השמאלי.
Abstract
הלם קרדיוגני נותר אחת התסמונות הקליניות המאתגרות ביותר ברפואה המודרנית. תמיכה מכנית משמשת יותר ויותר בניהול הלם קרדיוגני. משאבת בלון תוך-אבי העורקים (IABP) היא אחד הסוגים המוקדמים והנפוצים ביותר של תמיכה מכנית במחזור הדם. המכשיר פועל על ידי פעימה נגדית חיצונית ומשתמש בפריקה סיסטולית ואוגמנטציה דיאסטולית של לחץ אבי העורקים כדי לשפר את ההמודינמיקה. למרות ש- IABP מספק פחות תמיכה המודינמית בהשוואה להתקני תמיכה מכניים חדשים יותר במחזור הדם, הוא עדיין יכול להיות התקן התמיכה המכני המועדף במצבים מתאימים בגלל הפשטות היחסית של החדרה והסרה, הצורך בגישה לכלי דם בגודל קטן יותר ופרופיל בטיחות טוב יותר. בסקירה זו אנו דנים בציוד, היבטים פרוצדורליים וטכניים, השפעות המודינמיות, אינדיקציות, ראיות, מצב נוכחי וההתקדמות האחרונה בשימוש ב- IABP בהלם קרדיוגני.
Introduction
הלם קרדיוגני הוא מצב קליני המאופיין בירידה בזליגת איברי הקצה עקב תפקוד לב חמור. ההגדרה המקובלת ביותר של הלם קרדיוגני מבוססת על ניסוי הלם קרדיוגני (SHOCK)1 ותמיכה בבלון תוך-אבי העורקים לאוטם שריר הלב עם הלם קרדיוגני (IABP-SHOCK-II) 2 וכוללת את הפרמטרים הבאים:
1. לחץ דם סיסטולי <90 מ"מ כספית למשך ≥30 דקות או וזופרסור ו/או תמיכה מכנית לשמירה על SBP ≥90 מ"מ כספית
2. עדות להיפופרפוזיה של איבר הקצה (תפוקת שתן <30 מ"ל/שעה או גפיים קרירות)
3. קריטריונים המודינמיים: אינדקס לב ≤2.2 L / min /m 2 ולחץ טריז נימי ריאתי ≥15 מ"מ כספית
אוטם שריר הלב חריף (AMI) הוא הגורם השכיח ביותר להלם קרדיוגני המהווה כ -30% מהמקרים3. למרות ההתקדמות בטיפול בחולים עם AMI עם רה-וסקולריזציה פולשנית מוקדמת, התמותה מהלם קרדיוגני נותרה גבוהה4. המנגנון של אוגמנטציה דיאסטולית המציגה שיפור בזליפה כלילית וירידה בעבודה בחדר שמאל הודגם לראשונה בשנת 19585. לאחר מכן, בשנת 1962 פותח אב הטיפוס הניסיוני הראשון של IABP6. שש שנים לאחר מכן, Kantrowitz et al.7 הציגו את הניסיון הקליני הראשון של שימוש ב- IABP בארבעה מטופלים עם AMI והלם קרדיוגני שאינם מגיבים לטיפול רפואי.
מנגנון הפעולה של ה-IABP כולל ניפוח של הבלון במהלך הדיאסטולה ודפלציה במהלך הסיסטולה. התוצאה היא שתי השלכות המודינמיות חשובות: כאשר הבלון מתנפח בדיאסטולה, הדם באבי העורקים נעקר באופן פרוקסימלי לכיוון שורש אבי העורקים ובכך מגביר את זרימת הדם הכלילי. כאשר הבלון מתנפח בסיסטולה, הוא גורם לאפקט ואקום או יניקה המפחית את העומס לאחר מכן ומגדילה את תפוקת הלב8. השינויים ההמודינמיים הנגרמים על ידי IABP מפורטים להלן9 (טבלה 1):
1.עלייה בלחץ דיאסטולי אבי העורקים
2.ירידה בלחץ הדם הסיסטולי
3.עלייה בלחץ עורקי ממוצע
4.ירידה בלחץ טריז נימי ריאתי
5.עלייה בתפוקת הלב ב~20%
6.עלייה בזרימת הדם הכלילי10
האינדיקציות העיקריות של IABP הן הלם קרדיוגני (עקב AMI וגורמים אחרים כמו קרדיומיופתיה איסכמית ולא איסכמית, מיוקרדיטיס), סיבוכים מכניים של AMI כמו פגם במחיצה חדרית או רגורגיטציה מיטרלית חמורה, תמיכה מכנית במהלך התערבויות כליליות מלעוריות בסיכון גבוה11, כגשר לניתוח מעקפים עורקים כליליים בחולים עם CAD קריטי, חוסר יכולת לגמול מעקף לב-ריאה וכגשר להחלטה או טיפולים מתקדמים כמו מכשירי סיוע לחדר שמאל (LVAD) או השתלת לב באי ספיקת לב בשלב הסופי12,13,14,15. התוויות נגד לשימוש ב- IABP כוללות רגורגיטציה מתונה או חמורה של אבי העורקים אשר יכולה להחמיר עם counterpulsation, מחלת כלי דם היקפיים חמורה אשר תמנע גישה עורקית אופטימלית ומיקום של המכשיר ופתולוגיות אבי העורקים כמו דיסקציה12,15.
מכשיר ה- IABP מורכב ממסוף לשליטה על היחידה וקטטר כלי דם עם הבלון.
הקונסולה כוללת את ארבעת הרכיבים הבאים:
א) יחידת ניטור המסייעת לעבד ולקבוע אות הדק עבור הבלון. האות יכול להיות הפעלה אלקטרוקרדיוגרפית (ECG) או הפעלת אות לחץ;
ב) יחידת בקרה: מעבד את אות ההדק ומפעיל את שסתום הגז כדי לסייע באינפלציה או דפלציה;
ג) בלון גז המכיל הליום. פחמן דו-חמצני הוא חלופה, אך הוא פחות מועדף מהליום. להליום צפיפות נמוכה יותר והוא מספק מאפייני ניפוח בלון טובים יותר עם אינפלציה מהירה יותר ודפלציה16;
ד) יחידת שסתום המסייעת בהעברת גז.
צנתר IABP (בלון) הוא צנתר כלי דם 7-8.5 F עם סימוני מרחק. קטטר יש בלון פוליאתילן מותקן בקצה. גודל הבלון יכול לנוע בין 20-50 מ"ל. לבלון האידיאלי יש אורך לכיסוי מהעורק התת-קרקעי השמאלי ועד לעורק הצליאק להמריא, הקוטר המנופח מודד 90 עד 95% מזה של אבי העורקים היורד. גודל הבלון הנפוץ ביותר במטופלים מבוגרים (גובה 5'4 אינץ'/162 ס"מ עד 6'/182 ס"מ) הוא 40 מ"ל. בלון 50 מ"ל משמש למטופלים >6'/182 ס"מ ובלון 34 ס"מ לחולים בגובה 5'/152 ס"מ עד 5'4 אינץ'/162 ס"מ למטופלים בגובה12,17 (טבלה 2).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
פרוטוקול זה תואם את ההנחיות של ועדת האתיקה המוסדית למחקר אנושי.
1. הכנה לפני ההחדרה
הערה: עדיף להכניס את ה-IABP למעבדה לצנתורי לב בהנחיה פלואורוסקופית. מיקום ליד המיטה יכול להיחשב במצבים קליניים קריטיים מאוד.
- התחל בהכנת מעבדת הצנתורים להליך. הכינו וילונות סטריליים וכלורהקסידין או יוד פובידון, יחידת בקרת IABP, קטטר IABP, אולטרסאונד לגישה עורקית, לידוקאין 1% להרדמה מקומית, מחט וחוט מיקרופונקטורה, נדן מיקרו-פונקטורה, נדן גישה עורקי 7-8.5 F עבור IABP בהתאם לגודל הבלון או יצרן IABP, תפרים וחבישה סטרילית.
- להכין ולעטוף את המטופל בצורה סטרילית הרגילה עם תוכנית לגשת לעורק הירך.
הערה: ניתן להחדיר IABP גם דרך העורק בבית השחי, אך לעתים קרובות הדבר דורש חיתוך כירורגי. - בקשו מהמטופל לשכב על גבו. יש לתת טשטוש מודע מתון אם התרחיש הקליני מאפשר זאת, על ידי חדירה לאתר הגישה למפשעה באופן חופשי עם 1% לידוקאין.
- הכן את קטטר IABP. השתמש במזרק של 50 מ"ל כדי להפעיל ואקום ולנפח לחלוטין את הבלון, באמצעות השסתום החד-כיווני ברכזת הצנתר.
- הסר את הסגנון בקטטר ושטף ידנית את לומן הפנימי עם 3-5 מ"ל של מלח.
2. הכנסת ה-IABP
- קבל גישה עורקית באמצעות טכניקת Seldinger18. השתמש בגישה מודרכת אולטרסאונד לכלי דם כדי לשפר את הצלחת המעבר הראשון ולמזער את סיבוכי כלי הדם.
- הכנס מחט micropuncture בזווית של 45° והכנס את חוט ההחדרה לאחר קבלת החזרת הדם.
- הכנס את נדן המיקרופונקטורה.
- החלף את נדן המיקרו-פונקטורה במעטפת IABP גדולה יותר. גודל הנדן משתנה בהתאם ליצרנים ולגודל הבלון, אך בדרך כלל הוא 7-8.5 F.
הערה: קיימות שתי שיטות להחדרה ולקידום של קטטר IABP. ניתן להעמיס את הקטטר באמצעות חוט או להתקדם על גבי חוט. - קדם את קטטר IABP דרך הנדן באמצעות משיכות קצרות עד להשגת מיקום נכון. מיקום הבלון האופטימלי הוא המקום שבו הקצה ממוקם דיסטלי לעורק התת-קרקעי השמאלי להמריא. זה לעתים קרובות לא קל לזהות, ולכן, להשתמש carina של קנה הנשימה כציון דרך, להבטיח כי הקצה הפרוקסימלי הוא מעל עורקי הכליה.
- אשר את המיקום על ידי פלואורוסקופיה. יש לאבטח את הצנתר במקומו באמצעות תפרים או על ידי היצרן שסיפק לוחות נעילה ולמרוח רוטב סטרילי.
התראה: מיקום בלון שגוי גורם להרחבה דיאסטולית מופחתת או לסיבוכים של כלי הדם עקב פגיעה אנדווסקולרית ישירה.
3. הפעלה והגדרה של ה-IABP
- הסר את המדריך ולשאף 3 מ"ל של דם מן לומן הפנימי. לשטוף את לומן הפנימי עם 3-5 מ"ל של מלח.
- חבר צינור ניטור לחץ עורקי סטנדרטי לרכזת הצנתרים. הסר את השסתום החד-כיווני מהקטטר וחבר את רכזת הצנתר לקונסולה באמצעות קטטר ההרחבה המסופק.
- הפעל את IABP ולאחר מכן פתח את מיכל הדלק. חבר את כבל האק"ג לקונסולה. חבר את כבל הסיב האופטי או הלחץ לקונסולה (בהתאם ליצרן).
- לחץ על מקש התחל בקונסולה. פעולה זו מטהרת וממלאת באופן אוטומטי את הבלון, מכיילת, בוחרת מוליך ומפעיל א.ק.ג מתאימים, ומגדירה באופן אוטומטי את תזמון האינפלציה והדפלציה.
- בחר מצב פעולה מתאים - אוטומטי, חצי אוטומטי או ידני בהתאם לתרחיש הקליני.
- בחר מקור גורם מפעיל. ה-IABP משתמש בטריגר כדי לזהות את תחילת מחזור הלב הבא. הוא מנפח את הבלון כאשר הוא מזהה אירוע טריגר. ההדק יכול להיות א.ק.ג. (גל R) או לחץ (מכת מעלה סיסטולית).
- שים לב לשינויי הלחץ במסוף IABP על-ידי הגדרת תדר 1:2. אשרו שהלחץ הסיסטולי בסיוע נמוך יותר מהלחץ הסיסטולי, שיש ירידה בלחץ הדיאסטולי הסופי בסיוע ושהאוגמנטציה הדיאסטולית היא מעל הלחץ הסיסטולי - כל אלה קשורים לתמיכה אופטימלית ב-IABP (איור 1).
- הגדר תדר IABP מתאים שיכול להיות 1:1, 1:2 או 1:3. זה מייצג את התדירות של ניפוח הבלון עם כל טריגר.
- ודא שתזמון ה-IABP מתאים.
הערה: תזמון IABP אידיאלי מורכב מהבאים: א) אינפלציה המתרחשת בחריץ הדיקרוטי המופיע כ-"V" חד. באופן אידיאלי, האוגמנטציה הדיאסטולית מתנשאת מעל סיסטולה, וב) דפלציה מתרחשת ממש לפני הסיסטולה הבאה (איור 1).
- יש להשתמש בשטיפה רציפה דרך הלומן הפנימי (בדרך כלל 3 מ"ל/שעה).
הערה: המטופל וקונסולת IABP מוכנים כעת להובלה. - השתמש נוגדי קרישה מערכתית כדי להפחית את הסיכון של תרומבואמבוליזם עורקי.
הערה: זה תלוי מוסד וחלק מהמרכזים אינם משתמשים בנוגדי קרישה מערכתיים לתדר IABP של 1:1 19.
4. הערכת המטופל לאחר מיקום IABP
- בדוק פולסים דיסטליים. אם הדופק הרדיאלי השמאלי חלש, ודא את מיקום הבלון כדי לוודא שהוא אינו חוסם את העורק התת-קרקעי השמאלי. אם לא זוהו פולסים דיסטליים בגפה התחתונה, שקול להסיר את ה- IABP ואולי גישה חלופית.
- בדוק את אתר ההחדרה עבור כל דימום או המטומה.
- עקוב אחר תפוקת השתן. אם יש ירידה בתפוקת השתן או אם יש חשש להמטוריה, בדוק שוב את מיקום הבלון כדי לאשר שהבלון נמצא מעל רמת עורקי הכליה.
- אם יש דם בצינורות IABP, יש לחשוד בקרע בבלון. מיד להפסיק את IABP (זה נעשה בדרך כלל באופן אוטומטי) ולהסיר את הקטטר.
- בצע צילום חזה מדי יום כדי לוודא את מיקום המכשיר האופטימלי. גם לשנות את ההלבשה סטרילית מדי יום כדי להפחית את הסיכויים של זיהום.
5. הסרת IABP
- עצור נוגדי קרישה מערכתיים והגדר את IABP ל-1:1.
- מישוש הדופק הירך ובדוק את הזלוף הדיסטלי הבסיסי על ידי קבלת דופלר של דופק הדוושה.
- בדוק את זמן הקרישה המופעל. זה צריך להיות באופן אידיאלי פחות מ 150-160 שניות.
- מוציאים תפרים.
- לאחר שתהיה מוכן למשוך, לחץ על לחצן עצור במסך קונסולת IABP.
- משוך את ה-IABP עד להתנגדות נגד הנדן.
- משוך את הנדן ואת IABP כיחידה אחת.
- יש להחזיק לחץ ידני על עורק הירך למשך 20-30 דקות או עד להפסקת הדימום.
- הערכה מחדש של פולסים דיסטליים עם דופלר.
הערה: לחץ ידני הוזכר כאן בפרוטוקול מכיוון שהוא אוניברסלי. עם זאת, ישנן שיטות רבות אחרות מלבד לחץ ידני כדי לסייע בהשגת hemostasis עורקי הירך. אלה תלויים במוסד וכוללים אך אינם מוגבלים ל: התקני דחיסה חיצוניים כמו FemoStop, התקני סגירת כלי דם כמו אנגיוזאל ומערכת סגירה בתיווך תפר Perclose ProGlide. הפרוטוקול הנ"ל פותח בחלקו על ידי שימוש במדריכי מידע ומדריכים רשמיים למכשירים ביצרנים שונים של IABP.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
למרות השימוש ב-IABP כבר עשרות שנים, הראיות על השימוש ב-IABP שנויות במחלוקת. שימוש שגרתי ב- IABP בחולים עם AMI והלם קרדיוגני אינו מומלץ. ההנחיות הקודמות של איגוד הלב האמריקאי / המכללה האמריקאית לקרדיולוגיה (AHA / ACC) והאגודה האירופית לקרדיולוגיה (ESC) המליצו בחום על שימוש ב- IABP בחולים עם הלם קרדיוגני הקשור ל- AMI (Class I B ו- Class I C) על בסיס שיקולים פתופיזיולוגיים, ניסויים לא אקראיים ונתוני רישום. עם זאת, ה-AHA/ACC ב-2013 הוריד את השימוש ב-IABP לדרגה II A, בעיקר בהתבסס על תוצאות ניסוי IABP Shock II13. הנחיות ESC STEMI 2017 המליצו על הימנעות שגרתית מטיפול נגדי ב-IABP, אך ההנחיות קובעות כי ניתן לשקול טיפול בהמודינמיות לתמיכה המודינמית בחולים נבחרים כבעלי אי ספיקה מיטרלית חמורה או פגם במחיצה חדרית14. הנחיות ESC NSTE-ACS 2020 מרתיעות משימוש שגרתי ב-IABP בחולים עם CS (Class IIIB) אך ממליצות על IABP בסיבוכים מכניים הקשורים ל-ACS (Class IIA)20.
ניסוי IABP Shock II2, אקראי 600 חולים עם MI חריף מסובך על ידי הלם קרדיוגני ל- IABP או ללא IABP. לאחר 30 יום, לא היו הבדלים בתוצאות, כולל משך השהות ביחידה לטיפול נמרץ, תפקוד הכליות, שיעורי הדימום העיקריים, סיבוכים איסכמיים היקפיים, אלח דם או שבץ. לא היה הבדל בתמותה במעקב ארוך טווח של 12 חודשיםו-6.2 שנים 21. המגבלות העיקריות של הניסוי היו - עיתוי החדרת IABP לא היה מבוקר (86.6% הוכנסו לאחר PCI). שיעור תמותה נמוך יותר בהשוואה למחקרים אחרים מונע יישום של מחקר זה להלם קרדיוגני חמור. מטא-אנליזות מאוחרות יותר הראו כי אין נתונים אקראיים משכנעים התומכים בשימוש השגרתי ב- IABP בהלם קרדיוגני הקשור ל- AMI22.
עם זאת, מספר מחקרים אחרונים הראו כי עדיין יש תועלת מסוימת לשימוש ב- IABP. מטא-אנליזה של 9212 מטופלים חקרה את התועלת של IABP כאשר הושתל לפני הניתוח בחולים שעברו ניתוח השתלת מעקפים. התוצאות תומכות בשימוש ב-IABP במסגרת קלינית זו, עם הפחתת סיכון יחסית של 4% לתמותה. כמו כן, הסיכון ל-MI, אי ספיקת כליות, טיפול נמרץ ומשך השהות בבית החולים הופחתו עם IABP23. באופן מעניין, עם השימוש הגובר בטיפולים מתקדמים לאי ספיקת לב, נעשה שימוש הולך וגובר ב-IABP בשילוב עם חמצון ממברנות חוץ-גופיות, והוא נקשר להישרדות טובה יותר במטא-אנליזה24 שפורסמה לאחרונה.
| מבנה | אפקט המודינמי |
| אבי העורקים | ↓לחץ סיסטולי (Systolic pressure), ↑לחץ דיאסטולי |
| חדר שמאלי | ↓לחץ סיסטולי, ↓לחץ אנד-דיאסטולי, ↓נפח, ↓מתח קיר |
| לב | ↓עומס אחרי, ↓עומס מראש ↑תפוקת לב |
| כליליות | ↑/זרימת דם כלילית ללא שינוי |
טבלה 1: השפעות המודינמיות של IABP
| חברה | מכפלה | גודל קטטר (F) | גודל נדן (F) | גודל בלון (מ"ל) |
| בלטון | בלון IABC | 7.5, 8 | 7.5, 8 | 20, 25, 30, 34, 40, 50 |
| Getinge | קרדיו-חיסכון IABP | 7, 7.5, 8 | 7.5,8 | 25, 30, 34, 40, 50 |
| Getinge | CS300 IABP | 7, 7.5, 8 | 7.5,8 | 25, 30, 34, 40, 50 |
| Getinge | ליניארי | 7.5 | 7.5 | 25, 34, 40 |
| Getinge | מגה | 7.5, 8 | 7.5, 8 | 30, 40, 50 |
| Getinge | תחושה | 7 | 7 | 34,40 |
| Getinge | סנסציה פלוס | 7.5, 8 | 7.5,8 | 40,50 |
| טלפלקס | חץ AC3 אופטימוס משאבת בלון תוך-אבי העורקים | 7, 7.5, 8 | 8,8.5 | 30,40,50 |
| טלפלקס | חץ RediGuard IAB קטטרים | 7,8 | 8,8.5 | 30,40,50 |
| טלפלקס | חץ אולטרה 8 צנתרי IAB סיבים אופטיים | 8,8.5 | 8,8.5 | 30,40,50 |
| טלפלקס | חץ אולטרה 8 צנתרי IAB מלאים בנוזל | 8 | 8 | 30,40 |
| טלפלקס | חץ UltraFlex 7.5 צנתרי IAB | 7.5, 8 | 8,8.5 | 30,40,50 |
טבלה 2: השוואה בין גדלי קטטר ונדן בין יצרני IABP שונים33
| בעיה | סיבה סבירה | תמיסה |
| אזעקת קונסולה - "בדוק קטטר IABP" | קינק בצינורות | להקל על קינק |
| פתיחה לא שלמה של קרום הבלון | לנפח ולנפח בלון באופן ידני | |
| חלק מהבלון נמצא בנדן | בדוק את מיקום הבלון | |
| אובדן או דליפה מהירים של גז במעגל IABP | קרע אפשרי | בדוק צינורות לדם |
| אם אין דם בצינורות, בדוק שוב את הקשרים | ||
| דופק רדיאלי שמאלי חלש או איסכמיה בזרוע שמאל. | חסימת עורקים תת-עוריים שמאליים | בדוק את המיקום של IABP |
| תפוקת שתן נמוכה או המטוריה | חסימת עורק הכליה | בדוק את המיקום של IABP |
| דימום מוגזם מאתר ההחדרה | גישה עורקית קשה, מקלות מרובים | הפעלת לחץ יציב תוך הקפדה על זרימה דיסטלית |
| איסכמיה של הגפיים | בעיות באתר גישה עורקית, מחלות כלי דם היקפיים | שקול להסיר את ה- IABP. שקול גישה חלופית |
| דם שצוין בצינורות קטטר | קרע בכדור פורח | להפסיק את ה-IABP ולהסיר את הקטטר באופן מיידי |
| דיסקציה עורקית | התקדמות לא נכונה של guidewire עם הכנסה לאחר מכן של IABP לתוך לומן שווא | הסר את IABP |
טבלה 3: פתרון בעיות של תקלה פוטנציאלית במכשיר וסיבוכים משמעותיים של מטופלים כתוצאה מ-IABP
איור 1: צורת גל המודינמית עם IABP ותזמון מתאים של הגדלת IABP אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
תמיכה מכנית במחזור הדם היא תחום המתפתח במהירות. גם עם הגעתם של התקני תמיכה חדשים יותר, IABP נותרה הנפוצה והפשוטה ביותר לפריסת התקן תמיכה מכני במחזור הדם הזמין כיום25. במאמר זה אנו מתארים בפירוט, את הליך החדרת מלעורית של IABP, אינדיקציות, ראיות, פתרון בעיות וסיבוכים. למרות עדויות סותרות לגבי השימוש ב- IABP בהלם קרדיוגני הקשור ל- AMI, הוא נותר הצורה הנפוצה ביותר של תמיכה מכנית. בנוסף לשימוש בהלם קרדיוגני הקשור ל- AMI, IABP משמש גם בניתוחי מעקפים עורקים כליליים וכגשר לטיפולים מתקדמים באי ספיקת לב כמו LVAD או השתלת לב.
החדרת ה- IABP היא פשוטה וניתן לפרוס את הטכניקה במהירות ליד המיטה או רצוי במעבדה לצנתורי לב, שם ניתן להשתמש בהנחיה פלואורוסקופית כדי לאשר מיקום. אנו ממליצים להשתמש בהנחיות אולטרסאונד כדי לקבל גישה עורקית כדי לשפר את הצלחת המעבר הראשון ואת פרופיל הבטיחות26 טוב יותר. ניתן לטעון את חוט ה- IABP (לקדם את הבלון והחוט יחד כיחידה אחת) או מעל החוט כאמור לעיל. עם זאת, בחולים עם מחלת כלי דם היקפית ידועה, אנו ממליצים על שיטת "מעל החוט". זה עוזר לוודא אם ניתן לנווט את קטטר IABP דרך כלי דם צר או מפותל. בחולים עם גורמי סיכון לאיסכמיה של הגפיים, ניתן לשקול טכניקת החדרה ללא נדן אשר מפחיתה את הסיכון לסיבוכים איסכמיים משניים למעטפת כלי הדם27.
IABP נמצא כיום בשימוש הולך וגובר בחולים עם אי ספיקת לב בשלב הסופי כגשר להחלטות או טיפולים מתקדמים באי ספיקת לב כמו LVAD או השתלת לב. מחקר גדול שבחן את השימוש ב-IABP בקרב 1342 מטופלים הראה כי ניצול ה-IABP גדל פי שלושה מאז שינוי ההקצאה של השתלות לבב-28 ב-2018. מכיוון שחולים אלה זקוקים לעתים קרובות לתמיכה מכנית למשך פרק זמן ממושך, ניתן לשקול החדרת IABP דרך עורק בית השחי. הגישה בבית השחי נסבלת היטב ומאפשרת אמבולציה ומפחיתה את הסיכון לזיהום אצל אלה הזקוקים לתמיכה מכנית ממושכת. עובדה זו מתגברת על המגבלה העיקרית של גישת הירך המגבילה את האמבולציה ובכך מקדמת התפוררות באוכלוסיית חולים מתוחה זו29. מכשירים חדשים יותר הפועלים על אותם עקרונות כמו IABP כמו מערכת הסיוע החדרי התוך-וסקולרי (iVAS) נחקרים כיום המאפשרים למטופל להשתחרר הביתה עם התקן תמיכה מכני זמני30.
סיבוכים של IABP נובעים בדרך כלל מגישה עורקית קשה, מיקום שגוי וגורמי סיכון לחולה כמו מחלת כלי דם היקפיים. בשל האופי האנדווסקולרי של המכשיר, הסיבוכים הנפוצים ביותר קשורים בעיקר לפגיעה בכלי הדם. סיבוכים אחרים כוללים תאונה מוחית, טרומבוציטופניה, דימום באתר החדרה, דיסקציה של אבי העורקים, איסכמיה של חוט השדרה, זיהומים בזרם הדם, קרע בבלון ותסחיף גזים 11,27,31,32. פתרון הבעיות של ההתקן והסיבוכים הנפוצים מסוכמים בטבלה 3.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
לגאנש גאג'נאן MD אין ניגודי עניינים להצהיר
Emmanouil S. Brilakis, MD, PhD יש את הגילויים הבאים: ייעוץ / דובר כבוד מ אבוט כלי דם, איגוד הלב האמריקאי (עורך שותף מחזור), אמג'ן, ביוטרוניק, בוסטון סיינטיפיק, הקרן לחידושים קרדיווסקולריים (מועצת המנהלים), ControlRad, CSI, Ebix, Elsevier, GE Healthcare, InfraRedx, מדטרוניק, סימנס וטלפלקס; תמיכה מחקרית של רג'נרון וסימנס. בעל מניות: MHI ונצ'רס.
לג'ולנטה מ. סילר-מטולה, MD, PhD יש את הגילויים הבאים: הרצאה או דמי יועץ מ- AstraZeneca, Daiichi-Sankyo, אלי לילי, באייר ומענק מחקר מ- Roche Diagnostics;
רונלד ל. זולטי, MD, PhD יש את הגילויים הבאים: יועץ עבור Actelion, באייר, יונייטד תרפיוטיקס ו Alnhylam
ל-Poonam Velagapudi MD אין ניגודי עניינים להצהיר עליהם.
Acknowledgments
ללא
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| IABP catheter and console | Getinge | Sensation Plus | |
| Micropuncture Introducer Set | Cook Medical | G48006 | |
| Sterile drapes | Haylard | ||
| Ultrasound | GE | ||
| Lidocaine | Pfizer |
References
- Hochman, J. S., et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators. Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock. New England Journal of Medicine. 341 (9), 625-634 (1999).
- Thiele, H., et al. Intraaortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock. New England Journal of Medicine. 367 (14), 1287-1296 (2012).
- Berg, D. D., et al. Epidemiology of Shock in Contemporary Cardiac Intensive Care Units. Circulation Cardiovascular Quality and Outcomes. 12 (3), 005618 (2019).
- Jeger, R. V., et al. Ten-year trends in the incidence and treatment of cardiogenic shock. Annals of Internal Medicine. 149 (9), 618-626 (2008).
- Harken, D. E. The surgical treatment of acquired valvular disease. Circulation. 18 (1), 1-6 (1958).
- Moulopoulos, S. D., Topaz, S. R., Kolff, W. J. Extracorporeal assistance to the circulation and intraaortic balloon pumping. Transactions of the American Society for Artificial Internal Organs. 8, 85-89 (1962).
- Kantrowitz, A., et al. Initial clinical experience with intraaortic balloon pumping in cardiogenic shock. JAMA. 203 (2), 113-118 (1968).
- Krishna, M., Zacharowski, K. Principles of intra-aortic balloon pump counterpulsation. Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain. 9 (1), 24-28 (2009).
- Mueller, H., et al. The effects of intra-aortic counterpulsation on cardiac performance and metabolism in shock associated with acute myocardial infarction. The Journal of clinical investigation. 50 (9), 1885-1900 (1971).
- Kern, M. J., et al. Enhanced coronary blood flow velocity during intraaortic balloon counterpulsation in critically ill patients. Journal of American College of Cardiology. 21 (2), 359-368 (1993).
- Patterson, T., Perera, D., Redwood, S. R. Intra-aortic balloon pump for high-risk percutaneous coronary intervention. Circulation: Cardiovascular Interventions. 7 (5), 712-720 (2014).
- Parissis, H., et al. IABP: history-evolution-pathophysiology-indications: what we need to know. Journal of Cardiothoracic Surgery. 11 (1), 122 (2016).
- O'Gara, P. T., et al. ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 127 (4), 529-555 (2013).
- Ibanez, B., et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 39 (2), 119-177 (2018).
- Santa-Cruz, R. A., Cohen, M. G., Ohman, E. M. Aortic counterpulsation: a review of the hemodynamic effects and indications for use. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 67 (1), 68-77 (2006).
- Hendrickx, H. H., Berkowitz, D. Differences between intra-aortic balloon pumps and their use. Critical Care Medicine. 10 (11), 796-797 (1982).
- Parissis, H., Soo, A., Leotsinidis, M., Dougenis, D. A statistical model that predicts the length from the left subclavian artery to the celiac axis; towards accurate intra aortic balloon sizing. Journal of Cardiothoracic Surgery. 6, 95 (2011).
- Seldinger, S. I. Catheter Replacement of the Needle in Percutaneous Arteriography: A New Technique. Circulation. 39 (5), 368-376 (1953).
- Pucher, P. H., Cummings, I. G., Shipolini, A. R., McCormack, D. J. Is heparin needed for patients with an intra-aortic balloon pump. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 15 (1), 136-139 (2012).
- Collet, J. P., et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. , (2020).
- Thiele, H., et al. Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction. Circulation. 139 (3), 395-403 (2019).
- Unverzagt, S., et al. Intra-aortic balloon pump counterpulsation (IABP) for myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Cochrane Database Systematic Review. (3), 007398 (2015).
- Deppe, A. C., et al. Preoperative intra-aortic balloon pump use in high-risk patients prior to coronary artery bypass graft surgery decreases the risk for morbidity and mortality-A meta-analysis of 9,212 patients. Journal of Cardiac Surgery. 32 (3), 177-185 (2017).
- Li, Y., et al. Effect of an intra-aortic balloon pump with venoarterial extracorporeal membrane oxygenation on mortality of patients with cardiogenic shock: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Cardiothoracic Surgery. 55 (3), 395-404 (2019).
- Wernly, B., et al. Mechanical circulatory support with Impella versus intra-aortic balloon pump or medical treatment in cardiogenic shock-a critical appraisal of current data. Clinical Research Cardiology. 108 (11), 1249-1257 (2019).
- Seto, A. H., et al. Real-time ultrasound guidance facilitates femoral arterial access and reduces vascular complications: FAUST (Femoral Arterial Access With Ultrasound Trial). JACC Cardiovascular Interventions. 3 (7), 751-758 (2010).
- Erdogan, H. B., et al. In which patients should sheathless IABP be used? An analysis of vascular complications in 1211 cases. Journal of Cardiac Surgery. 21 (4), 342-346 (2006).
- Huckaby, L. V., Seese, L. M., Mathier, M. A., Hickey, G. W., Kilic, A. Intra-Aortic Balloon Pump Bridging to Heart Transplantation: Impact of the 2018 Allocation Change. Circulation : Heart Failure. 13 (8), 006971 (2020).
- Estep, J. D., et al. Percutaneous placement of an intra-aortic balloon pump in the left axillary/subclavian position provides safe, ambulatory long-term support as bridge to heart transplantation. JACC Heart Failure. 1 (5), 382-388 (2013).
- Jeevanandam, V., et al. The Hemodynamic Effects of Intravascular Ventricular Assist System (iVAS) in Advanced Heart Failure Patients Awaiting Heart Transplant. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 36 (4), Supplement 194 (2017).
- Siriwardena, M., et al. Complications of intra-aortic balloon pump use: does the final position of the IABP tip matter. Anesthesia Intensive Care. 43 (1), 66-73 (2015).
- Maccioli, G. A., Lucas, W. J., Norfleet, E. A. The intra-aortic balloon pump: a review. Journal of Cardiothoracic Anesthesia. 2 (3), 365-373 (1988).
- The intra-aortic balloon pump: a review. Citoday. , Available from: https://citoday.com/device-guide/european/intra-aortic-balloon-pumps-1 (2020).
