Summary
Descrevemos as etapas para o implante percutâneo da bomba de balão intra-aórtico (BIA), um dispositivo de suporte circulatório mecânico. Atua por contrapulsação, inflando no início da diástole, aumentando a pressão aórtica diastólica e melhorando o fluxo sanguíneo coronariano e a perfusão sistêmica, e desinflando antes da sístole, reduzindo a pós-carga ventricular esquerda.
Abstract
O choque cardiogênico continua sendo uma das síndromes clínicas mais desafiadoras da medicina moderna. O suporte mecânico vem sendo cada vez mais utilizado no manejo do choque cardiogênico. A bomba de balão intra-aórtico (BIA) é um dos primeiros e mais utilizados tipos de suporte circulatório mecânico. O dispositivo atua por contrapulsação externa e utiliza descarga sistólica e aumento diastólico da pressão aórtica para melhorar a hemodinâmica. Embora o BIAo ofereça menor suporte hemodinâmico quando comparado com dispositivos de suporte circulatório mecânico mais recentes, ainda pode ser o dispositivo de suporte mecânico de escolha em situações apropriadas, devido à sua relativa simplicidade de inserção e remoção, necessidade de acesso vascular de menor tamanho e melhor perfil de segurança. Nesta revisão, discutimos os aspectos técnicos, processuais e técnicos, efeitos hemodinâmicos, indicações, evidências, situação atual e avanços recentes no uso do BIAo no choque cardiogênico.
Introduction
O choque cardiogênico é uma condição clínica caracterizada pela diminuição da perfusão de órgãos finais devido à disfunção cardíaca grave. A definição mais amplamente aceita de choque cardiogênico é baseada no estudo Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock trial (SHOCK)1 e no Intra-aortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock (IABP-SHOCK-II)2 e inclui os seguintes parâmetros:
1. Pressão arterial sistólica <90 mm Hg por ≥30 min ou vasopressor e/ou suporte mecânico para manter a PAS ≥90 mm Hg
2. Evidência de hipoperfusão de órgãos-alvo (débito urinário <30 mL/h ou extremidades frias)
3. Critérios hemodinâmicos: índice cardíaco ≤2,2 L/min/m2 e pressão de cunha capilar pulmonar ≥15 mm Hg
O infarto agudo do miocárdio (IAM) é a causa mais comum de choque cardiogênico, representando aproximadamente 30% dos casos3. Apesar dos avanços no tratamento de pacientes com IAM com revascularização invasiva precoce, a mortalidade por choque cardiogênico permanece elevada4. O mecanismo de aumento diastólico mostrando melhora da perfusão coronariana e diminuição do trabalho ventricular esquerdo foi demonstrado pela primeira vez em 19585. Posteriormente, em 1962, foi desenvolvido o primeiro protótipo experimental do IABP6. Seis anos depois, Kantrowitz et al.7 apresentaram a primeira experiência clínica de uso de BIAo em quatro pacientes com IAM e choque cardiogênico sem resposta à terapia medicamentosa.
O mecanismo de ação do BIAo envolve a inflação do balão durante a diástole e a deflação durante a sístole. Isso resulta em duas consequências hemodinâmicas importantes: quando o balão infla na diástole, o sangue na aorta é deslocado proximalmente em direção à raiz da aorta, aumentando assim o fluxo sanguíneo coronário. Quando o balão se esvazia na sístole, causa um efeito de vácuo ou sucção diminuindo a pós-carga e aumentando o débito cardíaco8. As alterações hemodinâmicas causadas pelo BIAo estão listadas abaixo9 (Tabela 1):
1.Aumento da pressão diastólica aórtica
2.Diminuição da pressão arterial sistólica
3.Aumento da pressão arterial média
4.Diminuição da pressão da cunha capilar pulmonar
5.Aumento do débito cardíaco em ~20%
6.Aumento do fluxo sanguíneo coronário10
As principais indicações da BIAo são choque cardiogênico (devido ao IAM e outras causas como cardiomiopatia isquêmica e não isquêmica, miocardite), complicações mecânicas do IAM como defeito do septo ventricular ou insuficiência mitral grave, suporte mecânico durante intervenções coronárias percutâneas de alto risco11, como ponte para a cirurgia de revascularização miocárdica em pacientes com DAC crítica, incapacidade de desmamar a circulação extracorpórea e como ponte para decisão ou terapias avançadas como dispositivos de assistência ventricular esquerda (DAVE) ou transplante cardíaco em estágio terminal de insuficiência cardíaca12,13,14,15. As contraindicações ao uso de BIAo incluem regurgitação aórtica moderada ou grave, que pode piorar com a contrapulsação, doença vascular periférica grave, que impediria o acesso arterial ideal e a colocação do dispositivo, e patologias aórticas como dissecção12,15.
O dispositivo IABP consiste em um console para controlar a unidade e um cateter vascular com o balão.
O console inclui os quatro componentes a seguir:
a) Unidade de monitoramento que ajuda a processar e determinar um sinal de gatilho para o balão. O sinal pode ser desencadeante eletrocardiográfico (ECG) ou desencadeador de sinal de pressão;
b) Unidade de controle: Processa o sinal de gatilho e ativa a válvula de gás para ajudar na inflação ou deflação;
c) Um cilindro de gás que contém hélio. O dióxido de carbono é uma alternativa, mas é menos preferido do que o hélio. O hélio tem menor densidade e proporciona melhores características de insuflação por balão com inflação e deflação mais rápidas16;
d) Uma unidade de válvula que ajuda na entrega de gás.
O cateter IABP (balão) é um cateter vascular 7-8,5 F com marcações de distância. O cateter tem um balão de polietileno montado na ponta. O tamanho do balão pode variar de 20 a 50 mL. O balão ideal tem um comprimento para cobrir desde a artéria subclávia esquerda até a artéria celíaca decolar, o diâmetro inflado medindo 90 a 95% do da aorta descendente. O tamanho do balão mais comumente usado em pacientes adultos (altura de 5'4"/162 cm a 6'/182 cm) é de 40 mL. Utiliza-se balão de 50 mL para pacientes com >6'/182 cm e balão de 34 cm para pacientes de 5'/152 cm a 5'4"/162 cm de altura12,17 (Tabela 2).
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Protocol
Este protocolo segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa com seres humanos da instituição.
1. Preparação pré-inserção
NOTA: O BIAo é preferencialmente inserido no laboratório de cateterismo cardíaco sob orientação fluoroscópica. A colocação à beira do leito pode ser considerada em situações clínicas muito críticas.
- Comece preparando o laboratório de cateterismo para o procedimento. Preparar cortinas estéreis e iodo clorexidina ou povidona, unidade de controle de BIA, cateter de BIA, ultrassom para acesso arterial, lidocaína a 1% para anestesia local, agulha e fio de micropunção, bainha de micropunção, bainha de acesso arterial 7-8,5 F para o BIA, dependendo do tamanho do balão ou fabricante de BIA, suturas e curativo estéril.
- Prepare e cubra o paciente da maneira estéril usual com um plano para acessar a artéria femoral.
NOTA: A BIAo também pode ser inserida através da artéria axilar, mas isso geralmente requer um corte cirúrgico. - Peça ao paciente que se deite de costas. Administrar sedação consciente moderada se o cenário clínico permitir, infiltrando-se no local de acesso à virilha liberalmente com lidocaína a 1%.
- Prepare o cateter BIA. Use uma seringa de 50 mL para aplicar um vácuo e esvaziar completamente o balão, usando a válvula unidirecional no cubo do cateter.
- Remova o estilete no cateter e lave manualmente o lúmen interno com 3-5 mL de solução salina.
2. Inserção do BIAP
- Obter acesso arterial pela técnica de Seldinger18. Use o acesso vascular guiado por ultrassom para melhorar o sucesso da primeira passagem e minimizar as complicações vasculares.
- Insira uma agulha de micropunção em um ângulo de 45° e insira o fio introdutor assim que o retorno do sangue for obtido.
- Insira a bainha de micropunção.
- Troque a bainha de micropunção por uma bainha de IABP maior. O tamanho da bainha varia de acordo com os fabricantes e o tamanho do balão, mas geralmente é de 7 a 8,5 F.
NOTA: Existem dois métodos para introduzir e avançar o cateter IABP. O cateter pode ser recarregado com um fio ou pode ser avançado sobre um fio. - Avançar o cateter de BIAo através da bainha usando traços curtos até que a colocação correta seja alcançada. A posição ideal do balão é onde a ponta está situada distal à decolagem da artéria subclávia esquerda. Isso muitas vezes não é fácil de identificar e, portanto, usar a carina da traqueia como um marco, garantindo que a extremidade proximal esteja acima das artérias renais.
- Confirme a posição por fluoroscopia. Prenda o cateter no lugar usando suturas ou placas de travamento fornecidas pelo fabricante e aplique curativos estéreis.
CUIDADO: A posição incorreta do balão resulta em redução do aumento diastólico ou complicações vasculares devido à lesão endovascular direta.
3. Ligar e configurar o IABP
- Remova o fio-guia e aspirar 3 mL de sangue do lúmen interno. Lave o lúmen interno com 3-5 mL de solução salina.
- Anexe um tubo padrão de monitoramento da pressão arterial ao cubo do cateter. Remova a válvula unidirecional do cateter e prenda o cubo do cateter ao console usando o cateter de extensão fornecido.
- Ligue o IABP e abra o tanque de gás. Conecte o cabo de ECG ao console. Conecte o cabo de fibra óptica ou de pressão ao console (dependendo do fabricante).
- Pressione a tecla Start (Iniciar ) no console. Isso limpa e enche automaticamente o balão, calibra, seleciona um eletrodo e gatilho de ECG apropriados e define automaticamente o tempo de inflação e deflação.
- Selecione um modo de operação apropriado - Automático, Semiautomático ou Manual, dependendo do cenário clínico.
- Selecione uma origem de gatilho. O IABP usa um gatilho para identificar o início do próximo ciclo cardíaco. Ele esvazia o balão quando reconhece um evento de gatilho. O gatilho pode ser ECG (onda R) ou pressão (curso ascendente sistólico).
- Observe as mudanças de pressão no console do IABP definindo uma frequência de 1:2. Confirme que a pressão sistólica assistida é menor do que a não assistida, há diminuição da pressão diastólica final assistida e que o aumento diastólico está acima da pressão sistólica - tudo associado ao suporte ideal da BIAo (Figura 1).
- Defina a frequência apropriada do IABP, que pode ser 1:1, 1:2 ou 1:3. Isso representa a frequência de inflação do balão com cada gatilho.
- Confirme se o tempo do IABP é apropriado.
NOTA: Um tempo ideal de IABP consiste no seguinte: a) Inflação que ocorre no entalhe dicótico que aparece como um "V" acentuado. Idealmente, o aumento diastólico se eleva acima da sístole, e b) a deflação ocorre pouco antes da próxima sístole (Figura 1).
- Use uma descarga contínua através do lúmen interno (geralmente 3 mL / h).
NOTA: O paciente e o console do IABP agora estão prontos para serem transportados. - Use anticoagulação sistêmica para reduzir o risco de tromboembolismo arterial.
NOTA: Esta é dependente da instituição e alguns centros não utilizam anticoagulação sistêmica para uma frequência de BIAo de 1:119.
4. Avaliação do paciente após a colocação do BIAo
- Verifique os pulsos distais. Se o pulso radial esquerdo estiver fraco, verifique a posição do balão para se certificar de que ele não está ocluindo a artéria subclávia esquerda. Se nenhum pulso distal for detectado no membro inferior, considere a remoção do BIAo e, possivelmente, o acesso alternativo.
- Verifique o local de inserção para qualquer sangramento ou hematoma.
- Monitore o débito urinário. Se houver uma queda no débito urinário ou se houver uma preocupação com hematúria, verifique novamente a posição do balão para confirmar que o balão está acima do nível das artérias renais.
- Se houver sangue na tubulação do BIA, suspeite da ruptura do balão. Pare imediatamente o BIAo (isso geralmente é feito automaticamente) e remova o cateter.
- Obtenha uma radiografia de tórax diariamente para verificar o posicionamento ideal do dispositivo. Também mude o curativo estéril diariamente para reduzir as chances de infecção.
5. Remoção do IABP
- Pare a anticoagulação sistêmica e defina o BIAo para 1:1.
- Palpar o pulso femoral e verificar a perfusão distal basal obtendo um Doppler do pulso pedal.
- Verifique o tempo de coagulação ativado. Idealmente, deve ser inferior a 150-160 segundos.
- Remova as suturas.
- Quando estiver pronto para puxar, pressione o botão Parar na tela do console do IABP.
- Puxe o IABP até que a resistência seja encontrada contra a bainha.
- Puxe a bainha e o IABP como uma unidade.
- Mantenha a pressão manual sobre a artéria femoral por 20-30 minutos ou até que o sangramento pare.
- Reavalie os pulsos distais com Doppler.
NOTA: A pressão manual foi mencionada aqui no protocolo porque é universal. No entanto, existem inúmeros outros métodos além da pressão manual para ajudar a alcançar a hemostasia arterial femoral. Estes são dependentes da instituição e incluem, mas não estão limitados a: dispositivos de compressão externa como FemoStop, dispositivos de fechamento vascular como Angioseal e Perclose ProGlide Suture-Mediated Closure System. O protocolo acima mencionado foi parcialmente desenvolvido usando guias de informações oficiais do dispositivo e manuais em vários fabricantes de IABP.
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Representative Results
Apesar de ser usado há muitas décadas, as evidências sobre o uso do IABP têm sido controversas. O uso rotineiro de BIAo em pacientes com IAM e choque cardiogênico não é recomendado. As diretrizes anteriores da American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) e da European Society of Cardiology (ESC) recomendaram fortemente o uso do IABP em pacientes com choque cardiogênico associado ao IAM (Classe I B e Classe I C) com base em considerações fisiopatológicas, ensaios não randomizados e dados de registro. No entanto, a AHA/ACC em 2013 rebaixou o uso do IABP para a classe II A, principalmente com base nos resultados do estudo IABP Shock II13. As Diretrizes do IAMCSST ESC de 2017 não recomendaram a contrapulsação de rotina do BIA, mas as diretrizes afirmam que o IABP pode ser considerado para suporte hemodinâmico em pacientes selecionados como aqueles com insuficiência mitral grave ou defeito do septo ventricular14. As diretrizes do ESC NSTE-ACS 2020 desencorajam o uso rotineiro de BIAo em pacientes com SC (classe IIIB), mas recomendam o BIAo em complicações mecânicas relacionadas à SCA (classe IIA)20.
O estudo IABP Shock II2, randomizou 600 pacientes com IAM agudo complicado por choque cardiogênico para BIAo ou sem BIA. Aos 30 dias, não houve diferenças nos desfechos, incluindo tempo de permanência na unidade de terapia intensiva, função renal, taxas de sangramento maior, complicações isquêmicas periféricas, sepse ou acidente vascular cerebral. Não houve diferença na mortalidade no seguimento a longo prazo de 12 meses e 6,2 anos21. As principais limitações do estudo foram - o momento de inserção do BIAo não foi controlado (86,6% foram inseridos após ICP). Uma menor taxa de mortalidade em comparação com outros estudos impede a aplicação deste estudo ao choque cardiogênico grave. Metanálises subsequentes mostraram que não há dados randomizados convincentes para apoiar o uso rotineiro de BIAo no choque cardiogênico relacionado ao IAM22.
No entanto, vários estudos recentes mostraram que ainda existe alguma utilidade para o uso do BIA. Uma metanálise de 9212 pacientes investigou a utilidade do BIA, quando implantado no pré-operatório, em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio. Os resultados apoiam o uso de BIAo nesse cenário clínico, com redução de risco relativo de mortalidade de 4%. Além disso, o risco de infarto do miocárdio, insuficiência renal, terapia intensiva e tempo de internação hospitalar foram reduzidos comBIA23. Curiosamente, com o crescente uso de terapias avançadas para insuficiência cardíaca, a BIAo está sendo cada vez mais utilizada em combinação com a oxigenação por membrana extracorpórea e foi associada a uma melhor sobrevida em uma metanálise recente24.
| Estrutura | Efeito hemodinâmico |
| Aorta | ↓pressão sistólica, ↑pressão diastólica |
| Ventrículo esquerdo | ↓pressão sistólica, ↓pressão diastólica final, ↓volume, ↓tensão da parede |
| Coração | ↓pós-carga, ↓pré-carga, ↑débito cardíaco |
| Coronárias | ↑/fluxo sanguíneo coronário inalterado |
Tabela 1: Efeitos hemodinâmicos do BIAo
| Companhia | Produto | Tamanho do cateter (F) | Tamanho da bainha (F) | Tamanho do balão (ml) |
| Balton • | Balão IABC | 7.5, 8 | 7.5, 8 | 20, 25, 30, 34, 40, 50 |
| Getinge | Cardiosave IABP | 7, 7.5, 8 | 7.5,8 | 25, 30, 34, 40, 50 |
| Getinge | CS300 IABP | 7, 7.5, 8 | 7.5,8 | 25, 30, 34, 40, 50 |
| Getinge | Linear | 7.5 | 7.5 | 25, 34, 40 |
| Getinge | Mega | 7.5, 8 | 7.5, 8 | 30, 40, 50 |
| Getinge | Sensação | 7 | 7 | 34,40 |
| Getinge | Sensação Plus | 7.5, 8 | 7.5,8 | 40,50 |
| Teleflex | Seta AC3 Optimus Bomba de Balão Intra-Aórtico | 7, 7.5, 8 | 8,8.5 | 30,40,50 |
| Teleflex | Cateteres Arrow RediGuard IAB | 7,8 | 8,8.5 | 30,40,50 |
| Teleflex | Cateteres Arrow Ultra 8 Fiber-Optic IAB | 8,8.5 | 8,8.5 | 30,40,50 |
| Teleflex | Cateteres IAB Juice Ultra 8 Cheios de Líquido | 8 | 8 | 30,40 |
| Teleflex | Cateteres Arrow UltraFlex 7.5 IAB | 7.5, 8 | 8,8.5 | 30,40,50 |
Tabela 2: Comparação dos tamanhos de cateter e bainha entre diferentes fabricantes deBIA33
| Problema | Causa provável | Solução |
| Alarme do console - "verificar cateter IABP" | Kink em tubulação | Aliviar torção |
| Desdobramento incompleto da membrana do balão | Inflar e esvaziar manualmente o balão | |
| Uma parte do balão está na bainha | Verificar a posição do balão | |
| Perda ou vazamento rápido de gás no circuito IABP | Possível ruptura | Verifique se há sangue na tubulação |
| Se não houver sangue na tubulação, verifique novamente as conexões | ||
| Pulso radial esquerdo fraco ou isquemia do braço esquerdo. | Oclusão da artéria subclávia esquerda | Verificar posição do IABP |
| Baixo débito urinário ou hematúria | Oclusão da artéria renal | Verificar posição do IABP |
| Sangramento excessivo do local de inserção | Difícil acesso arterial, múltiplas varas | Aplique pressão firme enquanto garante o fluxo distal |
| Isquemia de membros | Problemas no local de acesso arterial, doença vascular periférica | Considere remover o IABP. Considere o acesso alternativo |
| Sangue observado na tubulação do cateter | Ruptura do balão | Pare o BIAo e remova o cateter imediatamente |
| Dissecção arterial | Avanço inadequado do fio-guia com a subsequente inserção do BIAo em um falso lúmen | Remover IABP |
Tabela 3: Solução de problemas de potencial mau funcionamento do dispositivo e complicações maiores do paciente por BIAo
Figura 1: Forma de onda hemodinâmica com BIAo e tempo apropriado de aumento do BIApor favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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Discussion
O suporte circulatório mecânico é um campo em rápida evolução. Mesmo com a chegada de novos dispositivos de suporte, o IABP continua sendo o dispositivo de suporte circulatório mecânico mais utilizado e mais simples de implantar disponível atualmente25. Neste artigo descrevemos detalhadamente, o procedimento para inserção percutânea de BIA, as indicações, evidências, solução de problemas e complicações. Apesar das evidências conflitantes sobre o uso de BIAo no choque cardiogênico relacionado ao IAM, ele continua sendo a forma mais utilizada de suporte mecânico. Além do uso no choque cardiogênico relacionado ao IAM, o BIAo também é usado em cirurgia de revascularização do miocárdio e como uma ponte para terapias avançadas de insuficiência cardíaca, como DAVE ou transplante cardíaco.
A inserção do BIAo é simples e a técnica pode ser rapidamente implantada à beira do leito ou, de preferência, no laboratório de cateterismo cardíaco, onde a orientação fluoroscópica pode ser usada para confirmar o posicionamento. Recomenda-se o uso de orientação ultrassonográfica para obtenção de acesso arterial para melhorar o sucesso da primeira passagem e melhor perfil de segurança26. O fio IABP pode ser recarregado (avançando o balão e o fio juntos como uma unidade) ou sobre o fio, conforme mencionado acima. No entanto, em pacientes com doença vascular periférica conhecida, recomendamos o método "over the wire". Isso ajuda a confirmar se é possível navegar o cateter IABP através de uma vasculatura estreita ou tortuosa. Em pacientes com fatores de risco para isquemia de membros, pode-se considerar a técnica de inserção sem bainha, o que reduz o risco de complicações isquêmicas secundárias à bainha vascular27.
O IABP está sendo cada vez mais usado em pacientes com insuficiência cardíaca em estágio terminal como uma ponte para terapias de decisão ou insuficiência cardíaca avançadas, como LVAD ou transplante cardíaco. Um grande estudo que analisou o uso de BIAo em 1342 pacientes mostrou que a utilização de BIAo aumentou mais de três vezes desde a mudança de alocação de transplante cardíaco de 201828. Como esses pacientes geralmente necessitam de suporte mecânico por um período prolongado de tempo, a inserção de BIAo através da artéria axilar pode ser considerada. A abordagem axilar é bem tolerada e permite a deambulação e reduz o risco de infecção naqueles que necessitam de suporte mecânico prolongado. Isso supera a grande limitação da abordagem femoral que restringe a deambulação e, assim, promove o descondicionamento nessa tênue população de pacientes29. Dispositivos mais recentes que operam com os mesmos princípios de um BIA, como o sistema de assistência ventricular intravascular (iEVA), estão atualmente sendo estudados, o que permite que o paciente receba alta para casa com um dispositivo de suporte mecânico temporário30.
As complicações da BIAo resultam mais comumente de difícil acesso arterial, mau posicionamento e fatores de risco do paciente, como doença vascular periférica. Devido à natureza endovascular do dispositivo, as complicações mais comuns estão relacionadas principalmente à lesão vascular. Outras complicações incluem acidente vascular cerebral, trombocitopenia, sangramento no local de inserção, dissecção da aorta, isquemia medular, infecções da corrente sanguínea, ruptura do balão e embolia gasosa 11,27,31,32. A solução de problemas do dispositivo e as complicações comuns estão resumidas na Tabela 3.
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Disclosures
Ganesh Gajanan MD não tem conflitos de interesses a declarar
Emmanouil S. Brilakis, MD, PhD tem as seguintes divulgações: Honorários de consultoria / palestrante da Abbott Vascular, American Heart Association (editor associado Circulation), Amgen, Biotronik, Boston Scientific, Cardiovascular Innovations Foundation (Conselho de Administração), ControlRad, CSI, Ebix, Elsevier, GE Healthcare, InfraRedx, Medtronic, Siemens e Teleflex; apoio à pesquisa da Regeneron e da Siemens. Acionista: MHI Ventures.
Jolanta M. Siller-Matula, MD, PhD tem as seguintes divulgações: Honorários de palestras ou consultores da AstraZeneca, Daiichi-Sankyo, Eli Lilly, Bayer e bolsa de pesquisa da Roche Diagnostics;
Ronald L. Zolty, MD, PhD tem as seguintes divulgações: Consultor para Actelion, Bayer, United Therapeutics e Alnhylam
Poonam Velagapudi MD não tem conflitos de interesses a declarar.
Acknowledgments
Nenhum
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| IABP catheter and console | Getinge | Sensation Plus | |
| Micropuncture Introducer Set | Cook Medical | G48006 | |
| Sterile drapes | Haylard | ||
| Ultrasound | GE | ||
| Lidocaine | Pfizer |
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