Den intra-aorta ballong pumpe

Summary

Vi beskriver trinnene for perkutan implantasjon av intraaortaballongpumpen (IABP), en mekanisk sirkulasjonsstøtteanordning. Det virker ved motpulsering, oppblåsing ved begynnelsen av diastolen, øker diastolisk aortatrykk og forbedrer koronar blodstrøm og systemisk perfusjon, og deflating før systole, reduserer venstre ventrikulær etterbelastning.

Abstract

Kardiogent sjokk er fortsatt et av de mest utfordrende kliniske syndromene i moderne medisin. Mekanisk støtte blir stadig mer brukt i behandling av kardiogent sjokk. Intra-aorta ballongpumpe (IABP) er en av de tidligste og mest brukte typer mekanisk sirkulasjonsstøtte. Enheten virker ved ekstern motpulsasjon og bruker systolisk lossing og diastolisk forstørrelse av aortatrykk for å forbedre hemodynamikken. Selv om IABP gir mindre hemodynamisk støtte sammenlignet med nyere mekaniske sirkulasjonsstøtteenheter, kan det fortsatt være den mekaniske støtteanordningen som er valgt i passende situasjoner på grunn av sin relative enkelhet ved innsetting og fjerning, behov for mindre vaskulær tilgang og bedre sikkerhetsprofil. I denne gjennomgangen diskuterer vi utstyr, prosessuelle og tekniske aspekter, hemodynamiske effekter, indikasjoner, bevis, nåværende status og nylige fremskritt i bruken av IABP i kardiogent sjokk.

Introduction

Kardiogent sjokk er en klinisk tilstand preget av redusert endeorganperfusjon på grunn av alvorlig hjertedysfunksjon. Den mest aksepterte definisjonen av kardiogent sjokk er basert på studien Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock (SHOCK)¹ og Intra-aortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock (IABP-SHOCK-II) studie² og inkluderer følgende parametere:

1. Systolisk blodtrykk <90 mm Hg i ≥30 min eller vasopressor og/eller mekanisk støtte for å opprettholde SBP ≥90 mm Hg

2. Tegn på hypoperfusjon i endeorganer (urinmengde <30 ml/t eller kalde ekstremiteter)

3. Hemodynamiske kriterier: hjerteindeks ≤2,2 l/min/m² og pulmonal kapillær kiletrykk ≥15 mm Hg

Akutt hjerteinfarkt (AMI) er den vanligste årsaken til kardiogent sjokk og utgjør ca. 30 % av tilfellene³. Til tross for fremskritt i behandlingen av pasienter med AMI med tidlig invasiv revaskularisering, er dødeligheten av kardiogent sjokk fortsatt høy⁴. Mekanismen for diastolisk forstørrelse som viste forbedring i koronar perfusjon og redusert venstre ventrikulært arbeid ble først demonstrert i 1958⁵. Deretter ble den første eksperimentelle prototypen av IABP^{utviklet i} 1962 6. Seks år senere presenterte Kantrowitz et ^al.7 den første kliniske erfaringen med IABP-bruk hos fire pasienter med AMI og kardiogent sjokk som ikke responderte på medisinsk behandling.

IABPs virkningsmekanisme innebærer oppblåsing av ballongen under diastol og deflasjon under systole. Dette resulterer i to viktige hemodynamiske konsekvenser: Når ballongen blåses opp i diastolen, blir blodet i aorta forskjøvet proksimalt mot aortaroten og øker dermed koronar blodstrøm. Når ballongen tømmes i systole, forårsaker det en vakuum- eller sugeeffekt som reduserer etterbelastning og øker hjerteutgangen⁸. De hemodynamiske endringene forårsaket av IABP er listet opp under⁹ (tabell 1):

1.Økning i aortadiastolisk trykk

2.Reduksjon i systolisk blodtrykk

3.Økning i gjennomsnittlig arterielt trykk

4.Reduksjon i pulmonalt kapillært kiletrykk

5.Økning i hjertets minuttvolum med ~20 %

6.Økning i koronar blodstrøm¹⁰

De viktigste indikasjonene på IABP er kardiogent sjokk (på grunn av AMI og andre årsaker som iskemisk og ikke-iskemisk kardiomyopati, myokarditt), mekaniske komplikasjoner av AMI som ventrikkelseptumdefekt eller alvorlig mitralregurgitasjon, mekanisk støtte under høyrisiko perkutan koronar intervensjoner¹¹, som en bro til koronar bypassoperasjon hos pasienter med kritisk CAD, manglende evne til å avvenne kardiopulmonal bypass og som en bro til beslutning eller avanserte terapier som venstre ventrikkelhjelpemidler (LVAD) eller hjertetransplantasjon i sluttstadiet hjertesvikt ^12,13,14,15. Kontraindikasjoner for bruk av IABP inkluderer moderat eller alvorlig aortaregurgitasjon som kan forverres med motpulsering, alvorlig perifer vaskulær sykdom som vil utelukke optimal arteriell tilgang og plassering av enheten og aortapatologier som disseksjon^12,15.

IABP-enheten består av en konsoll for å kontrollere enheten og et vaskulært kateter med ballongen.

Konsollen inneholder følgende fire komponenter:

a) Monitorenhet som hjelper til med å behandle og bestemme et utløsersignal for ballongen. Signalet kan enten være elektrokardiografisk (EKG) utløsende eller trykksignalutløsende;

b) Kontrollenhet: Behandler utløsersignalet og aktiverer gassventilen for å hjelpe til med oppblåsing eller deflasjon;

c) En gassflaske som inneholder helium. Karbondioksid er et alternativ, men er mindre foretrukket enn helium. Helium har lavere tetthet og gir bedre ballonginflasjonsegenskaper med raskere inflasjon og deflasjon¹⁶;

d) En ventilenhet som hjelper til med gasslevering.

IABP (ballong) kateter er et 7-8,5 F vaskulært kateter med avstandsmarkeringer. Kateteret har en polyetylenballong montert på spissen. Ballongstørrelsen kan variere fra 20-50 ml. Den ideelle ballongen har en lengde å dekke fra venstre subklaviske arterie til cøliaki ta av, den oppblåste diameteren måler 90 til 95% av den synkende aorta. Den mest brukte ballongstørrelsen hos voksne pasienter (høyde 5’4″/162 cm til 6’/182 cm) er 40 ml. En 50 ml ballong brukes til pasienter >6’/182 cm og 34 cm ballong for 5’/152 cm til 5’4″/162 cm høye pasienter^12,17 (tabell 2).

Protocol

Denne protokollen følger retningslinjene til institusjonell human forskningsetisk komité. 1. Forberedelse før innsetting MERK: IABP settes fortrinnsvis inn i hjertekateteriseringslaboratoriet under fluoroskopisk veiledning. Plassering ved sengen kan vurderes i svært kritiske kliniske situasjoner. Begynn med å forberede kateteriseringslaboratoriet for prosedyren. Forbered sterile gardiner og klorhexidin eller povidonjod, IABP kontrollenhet, IABP kateter,…

Representative Results

Til tross for at de har blitt brukt i mange tiår nå, har bevisene på IABP-bruk vært kontroversielle. Rutinemessig bruk av IABP hos pasienter med AMI og kardiogent sjokk anbefales ikke. De tidligere retningslinjene fra American Heart Association / American College of Cardiology (AHA / ACC) og European Society of Cardiology (ESC) anbefalte sterkt bruk av IABP hos pasienter med AMI-assosiert kardiogent sjokk (klasse I B og klasse I C) på grunnlag av patofysiologiske hensyn, ikke-randomiserte studier og registerdata. AH…

Discussion

Mekanisk sirkulasjonsstøtte er et felt i rask utvikling. Selv med ankomsten av nyere støtteenheter, er IABP fortsatt den mest brukte og enkleste å distribuere mekanisk sirkulasjonsstøtteenhet tilgjengelig for tiden²⁵. I denne artikkelen beskriver vi i detalj prosedyren for perkutan innsetting av IABP, indikasjonene, bevisene, feilsøking og komplikasjoner. Til tross for motstridende bevis om bruk av IABP i AMI-relatert kardiogent sjokk, er det fortsatt den mest brukte formen for mekanisk støt…

Materials

IABP catheter and console	Getinge	Sensation Plus
Micropuncture Introducer Set	Cook Medical	G48006
Sterile drapes	Haylard
Ultrasound	GE
Lidocaine	Pfizer