Summary
A angiografia dinâmica computada (CTA) fornece valor diagnóstico adicional na caracterização do endoleaks aórtico. Este protocolo descreve uma abordagem qualitativa e quantitativa usando a análise da curva de atenuação do tempo para caracterizar o endoleaks. A técnica de integração de imagens CTA dinâmicas com fluoroscopia usando fusão de imagem 2D-3D é ilustrada para melhor orientação de imagem durante o tratamento.
Abstract
Nos Estados Unidos, mais de 80% de todos os aneurismas de aoórtico abdominal são tratados por reparação de aneurisma de aoórtico endovascular (EVAR). A abordagem endovascular garante bons resultados precoces, mas a imagem de acompanhamento adequada após o EVAR é imperativa para manter resultados positivos de longo prazo. As possíveis complicações relacionadas ao enxerto são migração de enxerto, infecção, fração e endoleaks, sendo a última a mais comum. A imagem mais utilizada após o EVAR é a angiografia computada da tomografia (CTA) e o ultrassom duplex. A angiografia dinâmica e computada (d-CTA) é uma técnica razoavelmente nova para caracterizar o endoleaks. Múltiplos exames são feitos sequencialmente em torno do endoenxerto durante a aquisição que concede boa visualização da passagem de contraste e complicações relacionadas ao enxerto. Esta alta precisão diagnóstica do d-CTA pode ser implementada na terapia através da fusão de imagens e reduzir a radiação adicional e a exposição ao material de contraste.
Este protocolo descreve os aspectos técnicos desta modalidade: seleção de pacientes, revisão preliminar de imagem, aquisição de escaneamento d-CTA, processamento de imagens, caracterização qualitativa e quantitativa endoleak. As etapas de integração da CTA dinâmica na fluoroscopia intraoperatória usando imagens de fusão 2D-3D para facilitar a embolização direcionada também são demonstradas. Em conclusão, o CTA dinâmico e resolvido no tempo é uma modalidade ideal para caracterização endoleak com análise quantitativa adicional. Pode reduzir a radiação e a exposição material de contraste iodinado durante o tratamento endoleak, orientando intervenções.
Introduction
O reparo do aneurisma de aoórtico endovascular (EVAR) mostrou resultados superiores de mortalidade precoce do que o reparo aórtico aberto1. A abordagem é menos invasiva, mas pode resultar em taxas de re intervenção de médio a longo prazo mais altas devido a endoleaks, migração de enxerto, fratura2. Portanto, uma melhor vigilância EVAR é fundamental para alcançar bons resultados de médio a longo prazo.
As diretrizes atuais sugerem o uso rotineiro de ultrassom duplex e CTA3 tripáxico. A angiografia dinâmica e computada (d-CTA) é uma modalidade relativamente nova utilizada para vigilância EVAR4. Durante o D-CTA, vários exames são adquiridos em diferentes pontos de tempo ao longo da curva de atenuação do tempo após a injeção de contraste, daí o termo imagem resolvida pelo tempo. Esta abordagem mostrou melhor precisão na caracterização do endoleaks após o EVAR do que o CTA5 convencional. Uma vantagem da aquisição resolvida pelo tempo é a capacidade de analisar quantitativamente as mudanças da unidade hounsfield em uma região de interesse selecionada (ROI)6.
O benefício adicional de caracterizar com precisão o endoleaks com d-CTA é que o scan pode ser usado para fusão de imagens durante intervenções, potencialmente minimizando a necessidade de angiografia diagnóstica adicional. A fusão de imagens é um método quando imagens adquiridas anteriormente são sobrepostas em imagens de fluoroscopia em tempo real para orientar procedimentos endovasculares e, posteriormente, reduzir o consumo de agentes de contraste e exposição à radiação7,8. A fusão de imagem na sala de operação híbrida (OR) usando uma varredura CTA dinâmica 3D pode ser alcançada por duas abordagens: (1) fusão de imagem 3D-3D: onde o 3D d-CTA é fundido com imagens CT de feixe de cone não-contraste adquiridas intraoperativamente, (2) Fusão de imagem 2D-3D, onde o 3D d-CTA é fundido com imagens fluoroscópicas biplanares (anteroposterior e laterais). A abordagem de fusão de imagens 2D-3D tem sido demonstrada para reduzir significativamente a radiação em comparação com a técnica 3D-3D9.
Este protocolo descreve os aspectos técnicos e práticos da imagem CTA dinâmica para caracterização endoleak e introduz uma abordagem de fusão de imagem 2D-3D com d-CTA para orientação intraoperatória de imagem.
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Protocol
Este protocolo segue os padrões éticos do comitê nacional de pesquisa e com a declaração de Helsinque de 1964. Este protocolo é aprovado pelo Instituto de Pesquisa Metodista de Houston.
1. Seleção de pacientes e revisão prévia de imagem
NOTA: A imagem dinâmica de CTA deve ser considerada como uma modalidade de imagem de acompanhamento em pacientes com tamanho de aneurisma e endoleak crescente após implantação de stent-enxerto, endoleak persistente após intervenções, ou em pacientes com tamanho de saco de aneurismas crescentes sem endoleak demonstrativo. Como a imagem computadorizada convencional, esta técnica envolve injeção de contraste iodinada que pode ser relativamente contraindicada em pacientes com insuficiência renal grave.
- Antes de iniciar o exame real, revise os estudos de imagem anteriores para a presença de endoleak e tipo de enxerto de stent.
NOTA: Isso pode fornecer informações para decidir o intervalo de varredura e a distribuição temporal durante a aquisição da imagem. A imagem mais comumente disponível são as varreduras CTA convencionais com escaneamento bi(não contraste e varredura arterial) ou tripla fase (varredura sem contraste, varredura arterial e varredura atrasada).
2. d-CTA Aquisição de imagem
- Posicione o paciente em uma posição supina na tabela do scanner de tomografia.
- Obtenha acesso venoso periférico.
NOTA: Certifique-se de que o acesso seja obtido visualizando o sangramento venoso nas costas. - Realize a Aquisição de Imagens de Topograma e Não-Contraste ct usando filtro de lata Sn-100 (ver Tabela de Materiais) para reduzir a exposição à radiação e para a região de seleção de interesse na varredura d-CTA.
NOTA: Após a varredura sem contraste, a localização do endoenxerto será visível. Coloque a região de interesse logo acima do endoenxerto. - Realize o tempo de bolus6 para verificar o tempo de chegada do contraste, colocando uma região de interesse acima do enxerto de stent na aorta abdominal.
- Injete 10-20 mL do contraste (ver Tabela de Materiais) através do acesso venoso periférico, seguido por 50 mL de injeção salina a uma taxa de fluxo de 3,5-4 mL/min. Adquira uma varredura de bolus de tempo.
NOTA: A chegada do contraste é registrada pelo scanner ct (ver Tabela de Materiais) com base na mudança da unidade Hounsfield dentro da aorta6.
- Injete 10-20 mL do contraste (ver Tabela de Materiais) através do acesso venoso periférico, seguido por 50 mL de injeção salina a uma taxa de fluxo de 3,5-4 mL/min. Adquira uma varredura de bolus de tempo.
- Ao selecionar o ponto de menu DynMulti4D na "janela de tempo do ciclo" pop-up, o plano de distribuição e o número de varreduras com base no tempo de chegada do contraste do bolus de tempo e nos achados de estudos de imagem anteriores.
NOTA: Se houver suspeita de endoleak tipo I, realize mais varreduras na fase inicial da curva de aprimoramento do contraste que é dada pelo bolus de cronometragem. Se houver suspeita de endoleak tipo II, realize mais varreduras na fase posterior.- Para endoleak tipo I, inclua mais varreduras durante a fase anterior da curva de atenuação de tempo (digitalize a cada 1,5 s no início e depois a cada 3-4 s).
- Para endoleak tipo II que aparecer mais tarde, inclua mais varreduras durante a fase posterior da curva de atenuação de tempo.
- Se não houver estudos de imagem anteriores disponíveis, distribua os scans igualmente ao redor do pico da curva de atenuação do tempo.
- Otimize parâmetros de imagem, incluindo kV, intervalo de varredura, etc., para reduzir a exposição à radiação. Use as configurações mostradas na Tabela 1 para a aquisição de uma varredura dinâmica com o scanner ct (ver Tabela de Materiais) utilizado neste trabalho.
- Injete o contraste para a aquisição de d-CTA: 70-80 mL do material de contraste, seguido por 100 mL de injeções salinas a uma taxa de fluxo de 3,5-4 mL/min através do acesso periférico.
- Inicie a aquisição de imagens d-CTA usando o tempo de atraso com base no bolus de tempo descrito na etapa 2.4. A respiração não é necessária durante a aquisição, uma vez que a duração da aquisição de imagens d-CTA varia de 30 a 40 s.
- Envie imagens adquiridas e reconstruídas ao Sistema de Arquivamento e Comunicação de Imagens (PACS) para revisão qualitativa e quantitativa de imagens angiográficas resolvidas pelo tempo. Para fazer isso, selecione a imagem de dados e execute um mouse clique no lado inferior esquerdo do software.
3. Análise de imagem Dynamic-CTA
- Abra o software (ver Tabela de Materiais) para ler a imagem. Procure o nome ou número de identificação do paciente para encontrar as imagens adquiridas. Selecione as imagens d-CTA adquiridas e processe-as usando o fluxo de trabalho angio dinâmico ct .
NOTA: O layout é mostrado na Figura 1. - Minimize artefatos de movimento respiratório entre as imagens d-CTA selecionando o item do menu de correção de movimento do Corpo De Linha (Figura 1) do software dedicado.
- Análise qualitativa: Verifique as fatias axiais das imagens ct quando ocorre a opacificação máxima da aorta para interpretar qualquer endoleak óbvio.
- Em seguida, analisar varreduras no modo de reconstrução multiplanar; se a endoleak for suspeita, concentre-se no endoleak e use a escala de tempo mostrada na Figura 1 para assistir imagens resolvidas pelo tempo e inferir a fonte do endoleak.
- Análise quantitativa: Clique na função TAC (Time Attenuation Curve, curva de atenuação do tempo ) mostrada na Figura 1. Selecione uma região acima do stent-enxerto (ROIaorta) e desenhe um círculo usando a função TAC, selecione a região endoleak (ROIendoleak) e desenhe um círculo lá também.
NOTA: Os vasos-alvo podem ser selecionados (ROItarget) para determinar o papel do navio para o endoleak (entrada ou saída).- Analise o TAC adquirido (Figura 2) para determinar as características do endoleak. Subtraia o tempo até o valor máximo do endoleak das curvas do ROI aórtico para obter o tempo Δ para o valor máximo. Este valor pode ser usado para análise endoleak6.
- Após análise qualitativa e quantitativa, infera o tipo e a fonte de endoleak.
NOTA: O endoleaks tipo I aparecem como um aprimoramento de contraste paralelo ao lado do enxerto, geralmente por causa da zona de vedação inadequada e têm uma diferença de tempo menor entre as curvas de aprimoramento aórtica e endoleak ( tempo de Δ para o valor máximo) entre o ROI aórtico e o endoleak. O endoleaks tipo II está relacionado a um vaso de entrada com enchimento retrógrado através de garantia e têm tempo prolongado de Δ para o valor máximo entre o ROI aórtico e o endoleak. Com base na experiência, um valor de tempo para pico de Δ de mais de 4 s não foi registrado para o endoleaks tipo I.
4. Orientação de fusão de imagens intraoperatória
- Posicione o supino do paciente na mesa da sala de cirurgia híbrida (OR).
- Carregue a varredura CTA dinâmica selecionada que tenha a melhor visibilidade do endoleak na estação de trabalho híbrida OU. Anotamos manualmente marcos críticos no exame: artérias renais ostia, artérias ilíacas internas ostia, cavidade endoleak, artéria lombar(ies) ou artéria mesentírica inferior.
- Selecione a fusão de imagem 2D-3D na estação de trabalho e adquira uma imagem fluoroscópica oblíqua do paciente usando o fluxo de trabalho de fusão de imagem 2D-3D. Para isso, mova o braço C para o ângulo necessário(s) com o joystick na mesa de operação e pise no pedal de aquisição do CINE.
- Alinhe eletronicamente o enxerto de stent com marcadores da varredura CTA dinâmica 3D com as imagens fluoroscópicas usando registro automatizado de imagem, seguido de refinamento manual, se necessário (Figura 3) na estação de trabalho pós-processamento 3D (Arraste uma imagem para alinhamento manual). Verifique e aceite a Fusão de Imagem 2D-3D e Sobreponha os marcadores de d-CTA na imagem fluoroscópica 2D em tempo real (Figura 4).
- Realize a embolização endoleak usando os marcadores sobrepostos do D-CTA como orientação.
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Representative Results
O fluxo de trabalho dinâmico de imagem em dois pacientes é ilustrado aqui.
Paciente I
Um paciente do sexo masculino de 82 anos com doença pulmonar obstrutiva crônica e hipertensão tinha um EVAR infra-renal anterior (2016). Em 2020, o paciente foi encaminhado de um hospital externo para um possível endoleak tipo I ou tipo II com base no CTA convencional. e uma colocação endoanchor adjuntiva em 2020 para endoleak tipo Ia. Foi realizado CTA dinâmico que diagnosticou um tipo de endoleak tipo Ia, e o paciente foi submetido a balonismo de zona proximal, além de receber endoanchors para ganhar mais zona de vedação para o enxerto. Após a intervenção, foi realizado um CTA de controle dinâmico, adquirindo 12 varreduras abaixo do tempo de varredura de 21 s com 90 kV utilizando material de contraste iodinated de 85 mL. A análise qualitativa mostrou um tipo persistente ia endoleak ilustrado na Figura 5. A análise quantitativa do TAC mostrou um tempo de 12,2 para o pico de valor para a ROIAORTA e um valor de 15,4 s para o pico para o ROIendoleak criando um tempo de 3,2 para um valor máximo (Figura 6). O paciente recebeu um fenestrated-EVAR; o procedimento foi feito utilizando-se fusão de imagem 2D-3D durante o procedimento.
Paciente II
Paciente do sexo masculino de 62 anos com histórico médico de obesidade, acidente vascular cerebral, insuficiência renal (creatinina: 2,02 mg/dL), hipertensão, hiperlipidemia e doença arterial coronariana. O paciente recebeu um EVAR infrarenal em um hospital externo em 2018. Ele foi encaminhado à nossa Instituição para um possível endoleak tipo II no CTA convencional. O CTA dinâmico foi realizado com a aquisição de 12 varreduras em 52 s a 100 kV utilizando material de contraste iodinated de 70 mL. O alargamento do sac com um endoleak tipo II foi detectado a partir de artérias lombares L3 bilaterais como vasos de entrada mostrados na Figura 7. A análise da curva de atenuação do tempo mostrou um tempo de 7,2 s para o valor máximo para ROIaorta e 24,6 s para ROIendoleak ao nível da vértebra L3 (Figura 8). Um ROI adicional foi selecionado na porção inferior do saco, demonstrando o fluxo descendente do nível das artérias lombares bilaterais pelo tempo atrasado para um valor máximo (ROIendoleak2 = 30,8 s). O valor de tempo para pico de Δ para o endoleak foi de 17,3 s. O paciente foi submetido à embolização da bobina transarterial do saco de aneurisma utilizando fusão de imagem 2D-3D como orientação durante o procedimento.
Esses dois casos são apresentados para ilustrar a técnica descrita na seção de protocolo. Os pacientes submetidos à imagem d-CTA apresentaram potencial endoleak (seleção do paciente). A revisão prévia da imagem foi feita para personalizar exames individuais, como kV mais alto do que a média para pacientes com maior índice de massa corporal (IMC), aquisição mais longa para possível endoleak tipo II (Paciente II), mais curto para paciente I com possível endoleak tipo I. A seleção adequada de kV é crucial para garantir a qualidade adequada da imagem; kV muito baixo pode resultar em imagens subótimas (Figura 9A). O tempo dos exames foi feito de acordo com a etapa 2.4 do protocolo; esta é uma parte essencial porque aquisições posteriores lançadas resultam em erro de tempo e podem influenciar a análise qualitativa (Figura 9B). A análise da imagem foi feita no software dedicado utilizando a predefinição do Angio Dinâmico (Figura 1 e Figura 2). As imagens foram analisadas de forma qualitativa e quantitativa (Figura 5-Figura 8). A fusão intraoperatória de imagem foi usada para orientar a intervenção. A estação de trabalho híbrida OR alinhou as imagens fluoroscópicas com imagens d-CTA (Figura 4), como mencionado na etapa 4 do protocolo.
Figura 1: A varredura dinâmica de CTA foi aberta com o protocolo de angio dinâmico ct. (A, B, C) As reconstruções de plano sagital, axial e coronal alinhadas. (D, E) Imagens reconstruídas de um paciente depois de um fenestrated-EVAR. A seta Azul à direita mostra as varreduras dinâmicas que são usadas para a revisão. A seta verde à esquerda mostra a função de correção de movimento (corpo de alinhamento). Esta etapa é a inicial ao revisar imagens. A seta branca à esquerda mostra a linha do tempo do total das varreduras, que podem ser alteradas manualmente ou reproduzidas continuamente usando a função "relógio". RoIs para curvas TAC podem ser selecionados usando a função "TAC" (seta amarela). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Exemplo de uma análise de TAC em um paciente com um endoleak tipo II de uma artéria lombar como entrada. (A) O ROI selecionado (amarelo acima do stent-enxerto (ROIaorta), verde dentro do saco de aneurisma onde o endoleak é visualizado (ROIendoleak)). (B) Esta imagem demonstra as curvas de atenuação de tempo geradas para os ROIs selecionados no painel A. A diferença de tempo entre as curvas aórtica e endoleak ao atingir o pico da unidade Hounsfield é registrada (tempo de Δ para o valor de pico - marcado com branco) Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Layout da estação de trabalho no híbrido OR para alinhar as imagens de fluoroscopia biplanar com a varredura dinâmica 3D (fusão de imagem 2D-3D). Setas amarelas destacam os fios dentro da aorta, setas azuis mostram a porção inferior do enxerto de stent. Painel à direita é modificar manualmente o alinhamento automático: visualização de imagens fluoroscópicas e d-CTA, seleção de imagem diferente, modificação fina do alinhamento, aceitação do alinhamento. Medidas adicionais e anotações podem ser feitas usando a caixa azul no painel direito. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Imagem dos marcadores sobrepostos na imagem fluoroscópica em tempo real durante a embolização da bobina. O paciente tinha uma chaminé-EVAR anterior e uma posterior calhas ia endoleak que foi tratada via embolização de bobina. Setas amarelas destacam a bobina. A cor púrpura é a cavidade endoleak marcada dentro das bobinas implantadas. O círculo verde indica que a fenestração do enxerto de stent implantado, linhas horizontais verdes e azuis são entrada para calhas próximas ao endoleak, e a laranja marca o topo do enxerto de chaminé. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Uma imagem do paciente do sexo masculino de 82 anos encaminhado após um EVAR com possível endoleak tipo I ou tipo II com base em imagens CTA convencionais. As varreduras de plano axial e sagital sequencialmente são mostradas no ponto de tempo destacado da varredura (o canto superior esquerdo indica o ponto de tempo em segundos). Uma linha amarela tracejada marca o nível das imagens axiais. A seta amarela mostra o aprimoramento do contraste na margem anterior do stent-enxerto acima do saco de aneurisma, demonstrando um tipo de endoleak tipo Ia. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 6: Análise da curva de atenuação do tempo do paciente mostrada na Figura 5. RoIs selecionados são mostrados em (A) e (C) escaneamentos axiais (ROI aórtico na parte superior do enxerto com ROI de laranja e endoleak no nível de aprimoramento de contraste fora do enxerto). (B) é o TAC correspondente aos ROIs selecionados. A caixa branca destaca o tempo para atingir valores para cada região: ROI3=aorta e ROI2=endoleak). As fronteiras do tempo Δ para o valor máximo são mostradas com linhas brancas tracejadas. O intervalo de tempo entre as duas linhas é o tempo Δ para o valor máximo, que foi de 3,2 s. A pequena diferença entre os valores de pico corresponde ao endoleak tipo I. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 7: Imagens sequencialmente imagens, imagens de avião axial e sagital de um paciente do sexo masculino de 62 anos com uma suspeita de endoleak tipo II. Cada ponto de tempo da varredura é mostrado em um painel separado (pontos de tempo são mostrados no canto superior esquerdo). A linha amarela tracejada na primeira imagem sagital demonstra o nível das imagens axiais. CTA dinâmico mostrou alargamento de sac com um endoleak tipo II de artérias lombares bilaterais ao nível da vértebra L3 (setas azuis). Endoleak é destacado com setas amarelas. Imagens sagidas resolvidas pelo tempo demonstram o fluxo descendente dentro do saco de aneurisma do nível da vértebra lombar L3. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 8: Curva de atenuação de tempo para o tipo II endoleak. (A) O círculo amarelo mostra o ROI para a curva de aprimoramento aórtico, verde mostra o ROI para a curva de aprimoramento endoleak no nível da vértebra L3, e laranja mostra-o no nível da vértebra L4. (B) A análise correspondente das curvas mostrou um tempo de Δ atrasado para o pico de valor para o endoleak (17,3 s) e um pico mais atrasado para a região verde, demonstrando o fluxo descendente. Isso confirma a presença de um endoleak tipo II. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 9: Esta imagem mostra as armadilhas da aquisição dinâmica de imagem CTA. (A) Uma varredura foi feita a 70 kV para um paciente com IMC de 37,4. Um alto valor de IMC requer maior exposição à radiação para a aquisição de imagens aceitáveis. (B) Um erro de tempo de um CTA dinâmico. Essa varredura foi acionada mais tarde, e a curva aórtica já estava no ponto de pico de melhoria quando a aquisição começou. A curva de atenuação do tempo mostra o tempo para atingir o valor máximo em 0,2 s acima do enxerto de stent (ROIaorta correspondente mostrado em C). TAC pode ser usado para calcular o tempo de Δ para atingir o valor máximo mesmo nestes casos também. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Protocolo | DynMulti4D |
| Número total de volumes | 11-13 varreduras |
| - 2-4 scans @ a cada 1,5 s | |
| - 4 scans @ a cada 3 s | |
| - 2-4 scans @ a cada 4.5 s | |
| Tensão do tubo | 70-100 kV |
| Corrente do tubo | 150 mAs |
| Tempo de rotação | 0,25 s |
| Duração do digitalização | 36±10 s |
| Espessura da fatia | 0,7-1 mm |
| Volume de material de contraste | 70-90 mL |
| Vazão | 3,5-4 mL/s |
| Descarga salina | 90-100 mL |
| Faixa de varredura (eixo z) | 23-33 cm |
| Campo | 1 |
| Parâmetros de reconstrução | ADMIRE-3, kernel Bv36 |
| Produto de comprimento de dose | 593 (Paciente I) e 445 Paciente (II) mGy*cm |
Tabela 1: Parâmetros de um protocolo endoleak d-CTA personalizado. *O índice de massa corporal para paciente i e II foi de 26,1 e 21,4 m2/kg.
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Discussion
CTA dinâmico e com problemas de tempo é uma ferramenta adicional no armamento de imagem aórtica. Esta técnica pode diagnosticar com precisão o endoleaks após o EVAR, incluindo a identificação de vasos de entrada/destino4.
Scanners de tomografia de terceira geração com capacidade de movimento bidirecional de tabela podem fornecer modo de aquisição dinâmica com melhor amostragem temporal ao longo da curva de atenuação do tempo6. Para obter a maior precisão no protocolo é fundamental personalizar a aquisição de imagens: revise os parâmetros de varredura do conjunto de imagens anteriormente existentes de acordo com a exigência do paciente (alto IMC - kV mais alto, cubra todo o endoenxerto com o scan, distribua varreduras com base em suspeita de endoleak) e cronometre a aquisição para cobrir curvas de aprimoramento aórtica e endoleak (varredura mal cronometrada é mostrada na Figura 9B ). Neste estudo, utilizou-se um agente de contraste iodinaado com 320 mg de Iodo/mL. Enquanto outros agentes de contraste com menor concentração de iodo podem ser usados usando este protocolo d-CTA, aumentar a taxa de injeção de contraste ou volume pode ser necessário para alcançar pelo menos ~500 HU na região aórtica de interesse.
A imagem kV mais baixa tem seu próprio custo, especialmente em pacientes com IMC mais elevado, como ilustrado na Figura 9A. Técnicas avançadas de reconstrução de imagens usando métodos estatísticos baseados em modelos podem ajudar a melhorar a qualidade da imagem em doses de radiação mais baixas, especialmente durante a imagem d-CTA.
O mistiming uma varredura pode deturpar dados quantitativos ao longo da curva de atenuação temporal (Figura 9B). Embora tais técnicas dinâmicas de imagem possam ser implementadas na maioria dos scanners de tomografia de terceira geração, uma curva de aprendizado está associada à aquisição de imagens, reconstrução e conjuntos de dados pós-processamento.
O bloqueio aparente para a adoção rotineira de técnicas dinâmicas e de imagem de tomografia computadorizadas no tempo diz respeito à exposição à radiação e ao contraste. Embora a quantidade de contraste injetada seja equivalente à imagem tripásica da tomografia computadorizada, a exposição adicional à radiação pode ser atenuada reduzindo o kV, selecionando o intervalo de varredura relevante e utilizando técnicas avançadas de reconstrução iterativa. Estudos recentes mostraram que o CTA dinâmico pode ser realizado sem exposição adicional à radiação do que o CTA 5,10,11,12 tripárico convencional. Minimizar a exposição à radiação de pacientes na vigilância do EVAR mostra-se um fator essencial e não desprezível13. Isso pode ser relevante em outras otimizações de varredura CTA para reduzir os números de varredura e exposição subsequente à radiação sem perder a precisão diagnóstica14. O intervalo de varredura é outro aspecto crucial que pode ser uma limitação ao usar d-CTA; em nossa experiência, 33 cm é o comprimento máximo coberto. Koike et al. usando seu scanner diferente e menor alcance de varredura, publicaram sua abordagem para superar essa limitação com resultados promissores11.
Um estudo anterior comparou a precisão do CTA convencional e dinâmico e seu impacto no número de angiografias de subtração digital durante o tratamento endoleak5. O CTA dinâmico mostrou melhor capacidade de diagnóstico endoleak do que o CTA5 tripásico convencional. De acordo com documentos recentes, a vigilância tradicional do CTA após o EVAR pode diagnosticar mal o endoleaks tipo II, e múltiplas tentativas de tratamento fracassadas devem levantar suspeitas para um tipo diferente de endoleaks10. O uso de análise de imagem quantitativa e qualitativa do d-CTA pode ajudar a superar a limitação de diagnosticar tais endoleaks mal diagnosticados/ocultos usando técnicas convencionais15.
O pós-processamento de imagem envolve a revisão de imagens CTA dinâmicas resolvidas pelo tempo e a fusão de imagens 2D-3D, normalmente levando ~5-10 min. Imprecisões durante a fusão de imagem podem surgir dos seguintes fatores: alinhamento imperfeito de stent-enxerto de d-CTA com fluoroscopia, movimento do paciente durante a intervenção, deformação da aorta com fios/dispositivos rígidos. Uma automação adicional de técnicas de fusão de imagens e fluxo de trabalho é necessária para uma melhor orientação intraoperatória sem costura.
Em nossa experiência, a imagem d-CTA também foi demonstrada para fornecer orientação adicional de fusão de imagem durante o tratamento endoleak6. Essa imagem dinâmica resolvida pelo tempo também pode ser útil em imagens futuras de outros processos dinâmicos da doença, como dissecção aórtica, doença arterial periférica, malformações arteriovenosas ou hematomas 16,17,18.
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Disclosures
A ABL recebe apoio de pesquisa da Siemens Medical Solutions USA Inc., Malvern, PA. Pc é um cientista sênior da Siemens Medical Solutions USA Inc., Malvern, PA. Marton Berczeli é apoiado pela bolsa da Universidade Semmelweis: "Kiegészítő Kutatási Kiválósági Ösztöndíj" EFOP-3.6.3- VEKOP-16-2017-00009.
Acknowledgments
Os autores gostariam de reconhecer Danielle Jones (especialista em educação clínica, Siemens Healthineers) e toda a equipe de tecnólogos de CT do Houston Metodista DeBakey Heart e centro vascular para apoiar protocolos de imagem.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Siemens Artis Pheno | Siemens Healthcare | https://www.siemens-healthineers.com/en-us/angio/artis-interventional-angiography-systems/artis-pheno | Other commercially available C-arm systems can provide image fusion too |
| SOMATOM Force CT-scanner | Siemens Healthcare | https://www.siemens-healthineers.com/computed-tomography/dual-source-ct/somatom-force | Any commercially available third generation CT-scanner can perform such dynamic imaging |
| Syngo.via | Siemens Healthcare | https://www.siemens-healthineers.com/en-us/medical-imaging-it/advanced-visualization-solutions/syngovia | Any DICOM file viewer with 4D processing capabilities can review the acquired time-resolved images, TAC are software dependent. |
| Visipaque (Iodixanol) | GE Healthcare | #00407222317 | Contrast material |
References
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