Summary
La angiografía por tomografía computarizada dinámica (CTA) proporciona un valor diagnóstico adicional en la caracterización de las endofugas aórticas. Este protocolo describe un enfoque cualitativo y cuantitativo utilizando el análisis de la curva de atenuación temporal para caracterizar las endofugas. La técnica de integración de imágenes dinámicas de CTA con fluoroscopia utilizando fusión de imágenes 2D-3D se ilustra para una mejor guía de la imagen durante el tratamiento.
Abstract
En los Estados Unidos, más del 80% de todos los aneurismas aórticos abdominales se tratan mediante reparación endovascular del aneurisma aórtico (EVAR). El enfoque endovascular justifica buenos resultados tempranos, pero es imperativo obtener imágenes de seguimiento adecuadas después de la EVAR para mantener los resultados positivos a largo plazo. Las posibles complicaciones relacionadas con el injerto son la migración del injerto, la infección, la fracción y las endofugas, siendo esta última la más común. Las imágenes más utilizadas después de EVAR son la angiografía por tomografía computarizada (CTA) y la ecografía dúplex. La angiografía por tomografía computarizada dinámica y resuelta en el tiempo (d-CTA) es una técnica razonablemente nueva para caracterizar las endofugas. Se realizan múltiples exploraciones secuencialmente alrededor del endoinjerto durante la adquisición que otorga una buena visualización del pasaje de contraste y las complicaciones relacionadas con el injerto. Esta alta precisión diagnóstica de d-CTA se puede implementar en la terapia a través de la fusión de imágenes y reducir la radiación adicional y la exposición al material de contraste.
Este protocolo describe los aspectos técnicos de esta modalidad: selección de pacientes, revisión preliminar de imágenes, adquisición de escaneo d-CTA, procesamiento de imágenes, caracterización cualitativa y cuantitativa de endoleak. También se demuestran los pasos para integrar la CTA dinámica en la fluoroscopia intraoperatoria utilizando imágenes de fusión 2D-3D para facilitar la embolización dirigida. En conclusión, la CTA dinámica resuelta en el tiempo es una modalidad ideal para la caracterización de endoleak con análisis cuantitativos adicionales. Puede reducir la exposición a la radiación y al material de contraste yodado durante el tratamiento con endoleak mediante intervenciones de orientación.
Introduction
La reparación endovascular del aneurisma aórtico (EVAR) ha mostrado resultados de mortalidad temprana superiores a los de la reparación aórtica abierta1. El abordaje es menos invasivo, pero puede dar lugar a mayores tasas de reintervención a medio y largo plazo debido a endofugas, migración de injertos, fractura2. Por lo tanto, una mejor vigilancia de la EVAR es fundamental para lograr buenos resultados a medio y largo plazo.
Las pautas actuales sugieren el uso rutinario de ultrasonido dúplex y CTA3 trifásico. La angiografía por tomografía computarizada (ATC-D) dinámica y resuelta en el tiempo es una modalidad relativamente nueva utilizada para la vigilancia de la EVAR4. Durante la d-CTA, se adquieren múltiples exploraciones en diferentes puntos de tiempo a lo largo de la curva de atenuación del tiempo después de la inyección de contraste, de ahí el término imágenes resueltas en el tiempo. Este enfoque ha demostrado una mejor precisión en la caracterización de endoleaks después de EVAR que el CTA5 convencional. Una ventaja de la adquisición resuelta en el tiempo es la capacidad de analizar cuantitativamente los cambios de la unidad de Hounsfield en una región de interés (ROI) seleccionada)6.
El beneficio adicional de caracterizar con precisión las endofugas con d-CTA es que la exploración se puede utilizar para la fusión de imágenes durante las intervenciones, lo que podría minimizar la necesidad de una angiografía diagnóstica adicional. La fusión de imágenes es un método en el que las imágenes previamente adquiridas se superponen a imágenes de fluoroscopia en tiempo real para guiar los procedimientos endovasculares y, posteriormente, reducir el consumo de agentes de contraste y la exposición a la radiación7,8. La fusión de imágenes en el quirófano híbrido (OR) utilizando una exploración CTA dinámica 3D se puede lograr mediante dos enfoques: (1) fusión de imágenes 3D-3D: donde 3D d-CTA se fusiona con imágenes CT de haz cónico sin contraste adquiridas intraoperatoriamente, (2) fusión de imágenes 2D-3D, donde 3D d-CTA se fusiona con imágenes fluoroscópicas biplanares (anteroposteriores y laterales). Se ha demostrado que el enfoque de fusión de imágenes 2D-3D reduce significativamente la radiación en comparación con la técnica 3D-3D9.
Este protocolo describe los aspectos técnicos y prácticos de las imágenes dinámicas de CTA para la caracterización de endoleak e introduce un enfoque de fusión de imágenes 2D-3D con d-CTA para la guía de imágenes intraoperatorias.
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Protocol
Este protocolo sigue los estándares éticos del comité nacional de investigación y con la declaración de Helsinki de 1964. Este protocolo está aprobado por el Instituto de Investigación Metodista de Houston.
1. Selección del paciente y revisión previa de la imagen
NOTA: Las imágenes dinámicas de CTA deben considerarse como una modalidad de imágenes de seguimiento en pacientes con aumento del tamaño del aneurisma y el endoleak después de la implantación del stent-injerto, endoleak persistente después de las intervenciones, o en pacientes con aumento del tamaño del saco de los aneurismas sin endoleak demostrable. Al igual que las imágenes por TC convencionales, esta técnica implica una inyección de contraste yodado que puede estar relativamente contraindicada en pacientes con insuficiencia renal grave.
- Antes de comenzar la exploración real, revise los estudios de imagen previos para detectar la presencia de endoleak y el tipo de stent-injerto.
NOTA: Esto puede proporcionar información para decidir el rango de escaneo y la distribución temporal durante la adquisición de la imagen. Las imágenes más comúnmente disponibles son las exploraciones de CTA convencionales con bifabetización (exploración sin contraste y exploración arterial) o de triple fase (exploración sin contraste, exploración arterial y gammagrafía diferida).
2. Adquisición de imágenes d-CTA
- Coloque al paciente en posición supina sobre la mesa del escáner de TC.
- Obtener acceso venoso periférico.
NOTA: Asegúrese de que el acceso se obtiene visualizando el sangrado venoso de la espalda. - Realice la adquisición de imágenes de tomografía computarizada sin contraste y topograma utilizando el filtro de estaño Sn-100 (consulte la Tabla de materiales) para reducir la exposición a la radiación y para la selección de la región de interés en la exploración d-CTA.
NOTA: Después de la exploración sin contraste, la ubicación del endoinjerto será visible. Coloque la región de interés justo encima del endoinjerto. - Realice el bolo de sincronización6 para verificar la hora de llegada del contraste colocando una región de interés por encima del injerto de stent en la aorta abdominal.
- Inyecte 10-20 ml del contraste (ver Tabla de materiales) a través del acceso venoso periférico, seguido de 50 ml de inyección salina a una velocidad de flujo de 3.5-4 ml / min. Adquirir temporización del bolo.
NOTA: La llegada del contraste es registrada por el escáner CT (ver Tabla de Materiales) basado en el cambio de la unidad Hounsfield dentro de la aorta6.
- Inyecte 10-20 ml del contraste (ver Tabla de materiales) a través del acceso venoso periférico, seguido de 50 ml de inyección salina a una velocidad de flujo de 3.5-4 ml / min. Adquirir temporización del bolo.
- Al seleccionar el punto de menú DynMulti4D en la ventana emergente "Ventana de tiempo de ciclo", planifique la distribución y el número de exploraciones en función del tiempo de llegada de contraste desde el bolo de tiempo y los hallazgos de estudios de imágenes anteriores.
NOTA: Si se sospecha de endoleak tipo I, realice más exploraciones en la fase temprana de la curva de mejora de contraste que viene dada por el bolo de tiempo. Si se sospecha de endoleak tipo II, realice más exploraciones en la fase posterior.- Para el endoleak tipo I, incluya más exploraciones durante la fase anterior de la curva de atenuación del tiempo (escaneo cada 1.5 s al principio y luego cada 3-4 s).
- Para el endoleak tipo II que aparece más tarde, incluya más exploraciones durante la fase posterior de la curva de atenuación del tiempo.
- Si no hay estudios de imagen previos disponibles, distribuya las exploraciones por igual alrededor del pico de la curva de atenuación temporal.
- Optimice los parámetros de imagen, incluidos kV, rango de escaneo, etc., para reducir la exposición a la radiación. Utilice la configuración que se muestra en la Tabla 1 para adquirir una exploración dinámica con el escáner ct (consulte la Tabla de materiales) utilizado en este trabajo.
- Inyecte el contraste para la adquisición de d-CTA: 70-80 ml del material de contraste, seguido de 100 ml de inyecciones salinas a un caudal de 3,5-4 ml/min a través del acceso periférico.
- Inicie la adquisición de imágenes d-CTA utilizando el tiempo de retardo basado en el bolo de tiempo descrito en el paso 2.4. La retención de la respiración no es necesaria durante la adquisición, dado que la duración de la adquisición de imágenes d-CTA oscila entre 30-40 s.
- Envíe imágenes adquiridas y reconstruidas al Sistema de Archivo y Comunicación de Imágenes (PACS) para una revisión cualitativa y cuantitativa de imágenes angiográficas resueltas en el tiempo. Para hacer esto, seleccione la imagen de datos y haga clic con el mouse en la parte inferior izquierda del software.
3. Análisis de imágenes Dynamic-CTA
- Abra el software (consulte la Tabla de materiales) para leer la imagen. Busque el nombre o número de identificación del paciente para encontrar las imágenes adquiridas. Seleccione las imágenes d-CTA adquiridas y procéplas utilizando el flujo de trabajo de angio dinámico de TC .
NOTA: El diseño se muestra en la Figura 1. - Minimice los artefactos de movimiento respiratorio entre las imágenes d-CTA seleccionando el elemento de menú de corrección de movimiento Alinear cuerpo del software dedicado (Figura 1).
- Análisis cualitativo: Compruebe los cortes axiales de las imágenes de TC cuando se produce la máxima opacificación de la aorta para interpretar cualquier endoleak obvio.
- Luego analice los escaneos en modo de reconstrucción multiplanar; si se sospecha de endoleak, concéntrese en el endoleak y use la escala de tiempo que se muestra en la Figura 1 para ver imágenes resueltas en el tiempo e inferir la fuente de endoleak.
- Análisis cuantitativo: Haga clic en la función Curva de atenuación del tiempo (TAC) que se muestra en la Figura 1. Seleccione una región por encima del stent-injerto (ROIaorta) y dibuje un círculo usando la función TAC, luego seleccione la región endoleak (ROIendoleak) y dibuje un círculo allí también.
NOTA: Los buques objetivo se pueden seleccionar (ROItarget) para determinar el papel del buque en el endoleak (entrada o salida).- Analizar el TAC adquirido (Figura 2) para determinar las características de endoleak. Reste el tiempo hasta el valor máximo del endoleak de las curvas de ROI aórticas para obtener el tiempo Δ hasta el valor máximo. Este valor se puede utilizar para el análisis de endoleak6.
- Después de un análisis cualitativo y cuantitativo, infiera el tipo y la fuente de endoleak.
NOTA: Los endofugas de tipo I aparecen como una mejora de contraste paralela junto al injerto, generalmente debido a la zona de sellado inadecuada y tienen una diferencia de tiempo más corta entre las curvas de mejora aórtica y endoleak (Δ tiempo hasta el valor máximo) entre el ROI aórtico y endoleak. Las endofugas de tipo II están relacionadas con un recipiente de entrada con llenado retrógrado a través de colaterales y han prolongado el tiempo Δ hasta el valor máximo entre el ROI aórtico y endoleak. Según la experiencia, no se registró un valor de tiempo hasta el pico de Δ superior a 4 s para los endofugas de tipo I.
4. Guía de fusión de imágenes intraoperatorias
- Coloque al paciente en decúbito supino en la mesa híbrida del quirófano (QUIR).
- Cargue el escaneo CTA dinámico seleccionado que tenga la mejor visibilidad del endoleak en la estación de trabajo O híbrida. Anote manualmente los puntos de referencia críticos en la exploración: arterias renales ostia, arterias ilíacas internas, cavidad endoleak, arteria(s) lumbar(es) o arteria mesentérica inferior.
- Seleccione la fusión de imágenes 2D-3D en la estación de trabajo y adquiera un anteroposterior y una imagen fluoroscópica oblicua del paciente utilizando el flujo de trabajo de fusión de imágenes 2D-3D. Para ello, mueva el brazo en C a los ángulos requeridos con el joystick en la mesa de operaciones y pise el pedal de adquisición CINE.
- Alinee electrónicamente el injerto de stent con los marcadores de la exploración CTA dinámica 3D con las imágenes fluoroscópicas mediante el registro automatizado de imágenes, seguido de un refinamiento manual si es necesario (Figura 3) en la estación de trabajo de posprocesamiento 3D (Arrastre una imagen para la alineación manual). Compruebe y acepte la fusión de imágenes 2D-3D y superponga los marcadores de d-CTA en la imagen fluoroscópica 2D en tiempo real (Figura 4).
- Realice la embolización de endoleak utilizando los marcadores superpuestos de d-CTA como guía.
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Representative Results
El flujo de trabajo de imágenes dinámicas en dos pacientes se ilustra aquí.
Paciente I
Paciente varón de 82 años con enfermedad pulmonar obstructiva crónica e hipertensión arterial tenía un EVAR infrarrenal previo (2016). En 2020 el paciente fue derivado de un hospital externo para un posible endoleak tipo I o tipo II basado en CTA convencional. y una colocación de endoanchor adyuvante en 2020 para el endoleak tipo Ia. Se realizó UN CTA dinámico que diagnosticó un endoleak tipo Ia, y el paciente se sometió a un balón de la zona proximal más recibió endoanchors para obtener más zona de sellado para el injerto. Tras la intervención, se realizó un CTA de control dinámico, adquiriendo 12 exploraciones por debajo de 21 s de tiempo de exploración con 90 kV utilizando material de contraste yodado de 85 mL. El análisis cualitativo mostró un endoleak de tipo Ia persistente ilustrado en la Figura 5. El análisis cuantitativo de TAC mostró un tiempo de 12,2 s hasta el valor máximo para el ROIaorta y un valor máximo de 15,4 s para el ROIendoleak creando un tiempo de 3,2 s hasta un valor máximo (Figura 6). El paciente recibió un fenestrado-EVAR; el procedimiento se realizó utilizando la fusión de imágenes 2D-3D durante el procedimiento.
Paciente II
Paciente varón de 62 años con antecedentes médicos de obesidad, ictus, insuficiencia renal (creatinina: 2,02 mg/dL), hipertensión, hiperlipidemia y enfermedad arterial coronaria. El paciente recibió un EVAR infrarrenal en un hospital externo en 2018. Fue derivado a nuestra Institución para un posible endoleak tipo II en CTA convencional. La CTA dinámica se realizó con la adquisición de 12 exploraciones de menos de 52 s a 100 kV utilizando material de contraste yodado de 70 ml. El agrandamiento del saco con un endoleak tipo II se detectó en las arterias lumbares L3 bilaterales como vasos de entrada que se muestran en la Figura 7. El análisis de la curva de atenuación del tiempo mostró un tiempo de 7,2 s hasta el valor máximo para la ROIaorta y 24,6 s para el ROIendoleak a nivel de la vértebra L3 (Figura 8). Se seleccionó un ROI adicional en la porción inferior del saco, demostrando el flujo descendente desde el nivel de las arterias lumbares bilaterales por el tiempo retardado hasta un valor máximo (ROIendoleak2 = 30,8 s). El valor de tiempo hasta el pico de Δ para el endoleak fue de 17,3 s. El paciente se sometió a la embolización en espiral transarterial del saco del aneurisma utilizando la fusión de imágenes 2D-3D como guía durante el procedimiento.
Estos dos casos se presentan para ilustrar la técnica descrita en la sección de protocolo. Los pacientes que se sometieron a imágenes de d-CTA tenían endoleak potencial (selección de pacientes). Se realizó una revisión previa de la imagen para personalizar las exploraciones individuales, como kV más alto que el promedio para los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) más alto, una adquisición más larga para el posible endoleak tipo II (Paciente II), más corto para el paciente I con un posible endoleak tipo I. La selección adecuada de kV es crucial para garantizar una calidad de imagen adecuada; kV demasiado bajo puede dar lugar a imágenes subóptimas (Figura 9A). El tiempo de las exploraciones se realizó de acuerdo con el paso 2.4 del protocolo; esta es una parte esencial porque las adquisiciones lanzadas más tarde resultan en un error de tiempo y pueden influir en el análisis cualitativo (Figura 9B). El análisis de imágenes se realizó en el software dedicado utilizando el preajuste Dynamic Angio (Figura 1 y Figura 2). Las imágenes fueron analizadas tanto cualitativa como cuantitativamente (Figura 5-Figura 8). Se utilizó la fusión de imágenes intraoperatorias para guiar la intervención. La estación de trabajo or híbrida alineó las imágenes fluoroscópicas con imágenes d-CTA (Figura 4), como se menciona en el paso 4 del protocolo.
Figura 1: Exploración CTA dinámica abierta con protocolo de angio dinámica por TC. (A, B, C) Las reconstrucciones de los planos sagital, axial y coronal se alinearon entre sí. (D, E) Imágenes reconstruidas de un paciente después de un fenestrado-EVAR. La flecha azul a la derecha muestra los escaneos dinámicos que se utilizan para la revisión. La flecha verde de la izquierda muestra la función de corrección de movimiento (alinear el cuerpo). Este paso es el inicial al revisar imágenes. La flecha blanca a la izquierda muestra la línea de tiempo de los escaneos totales, que se pueden cambiar manualmente o reproducir continuamente utilizando la función "observar". Los ROI para las curvas TAC se pueden seleccionar utilizando la función "TAC" (flecha amarilla). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Ejemplo de un análisis TAC en un paciente con un endoleak tipo II de una arteria lumbar como entrada. (A) El ROI seleccionado (amarillo por encima del stent-injerto (ROIaorta), verde dentro del saco del aneurisma donde se visualiza el endoleak (ROIendoleak)). (B) Esta imagen muestra las curvas de atenuación de tiempo generadas para los ROI seleccionados en el panel A. Se registra la diferencia de tiempo entre las curvas aórtica y endoleak para alcanzar la unidad de Hounsfield de pico (Δ tiempo hasta el valor máximo - marcado con blanco) Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Diseño de la estación de trabajo en el quirófano híbrido para alinear las imágenes de fluoroscopia biplanar con el escaneo dinámico 3D (fusión de imágenes 2D-3D). Las flechas amarillas resaltan los cables dentro de la aorta, las flechas azules muestran la parte inferior del injerto de stent. El panel de la derecha es para modificar manualmente la alineación automática: visualización de imágenes fluoroscópicas y d-CTA, selección de imágenes diferentes, modificación fina de la alineación, aceptación de la alineación. Se pueden realizar mediciones y anotaciones adicionales utilizando el cuadro azul en el panel derecho. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Imagen de los marcadores superpuestos en la imagen fluoroscópica en tiempo real durante la embolización de la bobina. El paciente tenía una chimenea previa-EVAR y un posterior endoleak de canaleta Ia que fue tratado mediante embolización en espiral. Las flechas amarillas resaltan la bobina. El color púrpura es la cavidad marcada del endoleak dentro de las bobinas desplegadas. El círculo verde indica la fenestración del injerto de stent implantado, las líneas horizontales verdes y azules son la entrada de las canaletas junto al endoleak, y el naranja marca la parte superior del injerto de chimenea. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Imagen del paciente varón de 82 años referido después de un EVAR con posible endoleak tipo I o tipo II basado en imágenes de CTA convencionales. Los escaneos de planos axiales y sagitales con imágenes secuenciales se muestran en el punto de tiempo resaltado del escaneo (la esquina superior izquierda indica el punto de tiempo en segundos). Una línea amarilla discontinua marca el nivel de las imágenes axiales. La flecha amarilla muestra la realce de contraste en el margen anterior del stent-injerto por encima del saco del aneurisma, demostrando un endoleak tipo Ia. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: Análisis de la curva de atenuación temporal del paciente que se muestra en la Figura 5. Los ROI seleccionados se muestran en las exploraciones axiales (A) y (C) (ROI aórtico en la parte superior del injerto con ROI naranja y endoleak al nivel de realce de contraste fuera del injerto). b) es el TAC correspondiente a los ROI seleccionados. El cuadro blanco resalta los valores de tiempo hasta el pico para cada región: ROI3 = aorta y ROI2 = endoleak). Los bordes del valor de tiempo Δ hasta el pico se muestran con líneas discontinuas blancas. El intervalo de tiempo entre las dos líneas es el tiempo Δ hasta el valor máximo, que fue de 3,2 s. La corta diferencia entre los valores máximos se corresponde con el endoleak tipo I. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 7: Imágenes del plano axial y sagital reconstruidas secuencialmente de un paciente masculino de 62 años con sospecha de endoleak tipo II. Cada punto de tiempo del escaneo se muestra en un panel separado (los puntos de tiempo se muestran en la esquina superior izquierda). La línea amarilla discontinua en la primera imagen sagital demuestra el nivel de las imágenes axiales. La CTA dinámica mostró agrandamiento del saco con un endoleak tipo II de las arterias lumbares bilaterales a nivel de la vértebra L3 (flechas azules). Endoleak está resaltado con flechas amarillas. Las imágenes sagitales resueltas en el tiempo demuestran el flujo descendente dentro del saco del aneurisma desde el nivel de la vértebra lumbar L3. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 8: Curva de atenuación del tiempo para el endoleak tipo II. (A) El círculo amarillo muestra el ROI para la curva de realce aórtico, el verde muestra el ROI para la curva de mejora del endoleak a nivel de la vértebra L3, y el naranja lo muestra a nivel de la vértebra L4. (B) El análisis correspondiente de las curvas mostró un tiempo Δ retrasado hasta el valor máximo para el endoleak (17,3 s) y un pico más retrasado para la región verde, lo que demuestra el flujo descendente. Esto confirma la presencia de un endoleak tipo II. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 9: Esta imagen muestra las trampas de la adquisición dinámica de imágenes de CTA. (A) Se realizó una exploración a 70 kV para un paciente con un IMC de 37.4. Un valor de IMC alto requiere una mayor exposición a la radiación para adquirir imágenes aceptables. (B) Un error de tiempo de un CTA dinámico. Este escaneo se activó más tarde, y la curva aórtica ya estaba en el punto máximo de mejora cuando comenzó la adquisición. La curva de atenuación de tiempo muestra el valor de tiempo hasta el pico a 0,2 s por encima del injerto de stent (ROIaorta correspondiente que se muestra en C). TAC se puede utilizar para calcular el tiempo Δ hasta el valor máximo incluso en estos casos también. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Protocolo | DynMulti4D |
| Número total de volúmenes | 11-13 exploraciones |
| - 2-4 escaneos @ cada 1.5 s | |
| - 4 escaneos @ cada 3 s | |
| - 2-4 escaneos @ cada 4.5 s | |
| Voltaje del tubo | 70-100 kV |
| Corriente de tubo | 150 mAs |
| Tiempo de rotación | 0,25 s |
| Duración del análisis | 36±10 s |
| Grosor de la rebanada | 0,7-1 mm |
| Volumen del material de contraste | 70-90 ml |
| Gasto | 3,5-4 ml/s |
| Enjuague salino | 90-100 ml |
| Rango de escaneo (eje z) | 23-33 cm |
| Alquitrán | 1 |
| Parámetros de reconstrucción | ADMIRE-3, kernel Bv36 |
| Producto de dosis-duración | 593 (Paciente I) y 445 Paciente (II) mGy*cm |
Tabla 1: Parámetros de un protocolo endoleak d-CTA personalizado. *El índice de masa corporal de los pacientes I y II fue de 26,1 y 21,4 m2/kg.
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Discussion
La CTA dinámica y resuelta en el tiempo es una herramienta adicional en el arsenal de imágenes aórticas. Esta técnica puede diagnosticar con precisión las endofugas después de EVAR, incluida la identificación de los vasos de entrada/objetivo4.
Los escáneres CT de tercera generación con capacidad de movimiento bidireccional de la mesa pueden proporcionar un modo de adquisición dinámica con un mejor muestreo temporal a lo largo de la curva de atenuación del tiempo6. Para lograr la mayor precisión en el protocolo, es fundamental personalizar la adquisición de imágenes: revisar los parámetros de escaneo del conjunto de imágenes previamente existentes de acuerdo con los requisitos del paciente (IMC alto - kV más alto, cubrir todo el endoinjerto con el escaneo, distribuir escaneos basados en el endoleak sospechoso) y cronometrar la adquisición para cubrir las curvas de mejora aórtica y endólica (la exploración mal programada se muestra en la Figura 9B ). En este estudio se utilizó un agente de contraste yodado con 320 mg de yodo/ml. Mientras que otros agentes de contraste con menor concentración de yodo se pueden utilizar utilizando este protocolo d-CTA, el aumento de la tasa o el volumen de inyección de contraste podría ser necesario para lograr al menos ~ 500 HU en la región aórtica de interés.
Las imágenes de kV más bajas tienen su propio costo, especialmente en pacientes con un IMC más alto, como se ilustra en la Figura 9A. Las técnicas avanzadas de reconstrucción de imágenes que utilizan métodos estadísticos basados en modelos pueden ayudar a mejorar la calidad de la imagen a dosis de radiación más bajas, especialmente durante las imágenes de d-CTA.
El mal momento de un escaneo puede tergiversar los datos cuantitativos a lo largo de la curva de atenuación del tiempo (Figura 9B). Aunque estas técnicas de imagen dinámica se pueden implementar en la mayoría de los escáneres de TC de tercera generación, una curva de aprendizaje se asocia con la adquisición de imágenes, la reconstrucción y los conjuntos de datos resueltos en el tiempo de posprocesamiento.
El obstáculo aparente para la adopción rutinaria de tales técnicas de imágenes por TC dinámicas y resueltas en el tiempo se refiere a la exposición a la radiación y al contraste. Si bien la cantidad de contraste inyectado es equivalente a las imágenes de TC trifásicas, la exposición adicional a la radiación se puede mitigar reduciendo el kV, seleccionando el rango de exploración relevante y utilizando técnicas avanzadas de reconstrucción iterativa. Estudios recientes han demostrado que la CTA dinámica se puede realizar sin exposición adicional a la radiación que la CTA trifásica convencional 5,10,11,12. Minimizar la exposición a la radiación de los pacientes en la vigilancia EVAR ha demostrado ser un factor esencial y no despreciable13. Esto puede ser relevante en una mayor optimización de la exploración CTA para reducir el número de exploraciones y la posterior exposición a la radiación sin perder precisión diagnóstica14. El rango de escaneo es otro aspecto crucial que puede ser una limitación cuando se usa d-CTA; en nuestra experiencia, 33 cm es la longitud máxima cubierta. Koike et al., utilizando su escáner diferente y un rango de escaneo más pequeño, publicaron su enfoque para superar esta limitación con resultados prometedores11.
Un estudio previo comparó la precisión de la ATC convencional y dinámica y su impacto en el número de angiografías de sustracción digital durante el tratamiento con endoleak5. La CTA dinámica ha demostrado una mejor capacidad de diagnóstico de endoleak que la CTA5 trifásica convencional. Según documentos recientes, la vigilancia tradicional de la CTA después de EVAR puede diagnosticar erróneamente las endofugas de tipo II, y los múltiples intentos fallidos de tratamiento deberían levantar sospechas de un tipo diferente de endoleaks10. El uso del análisis cuantitativo y cualitativo de imágenes de d-CTA puede ayudar a superar la limitación del diagnóstico de tales endofugas mal diagnosticadas/ocultas utilizando técnicas convencionales15.
El posprocesamiento de imágenes implica la revisión de imágenes CTA dinámicas resueltas en el tiempo y la fusión de imágenes 2D-3D, que generalmente toma ~ 5-10 minutos. Las imprecisiones durante la fusión de la imagen pueden surgir de los siguientes factores: alineación imperfecta del stent-injerto de d-CTA con fluoroscopia, movimiento del paciente durante la intervención, deformación de la aorta con cables / dispositivos rígidos. Se requiere una mayor automatización de las técnicas de fusión de imágenes y el flujo de trabajo para una mejor guía de imágenes intraoperatoria sin costuras.
En nuestra experiencia, también se ha demostrado que las imágenes d-CTA proporcionan una guía adicional de fusión de imágenes durante el tratamiento con endoleak6. Estas imágenes dinámicas resueltas en el tiempo también pueden ser útiles en futuras imágenes de otros procesos dinámicos de la enfermedad, como la disección aórtica, la enfermedad arterial periférica, las malformaciones arteriovenosas o el hematoma intramural16,17,18.
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Disclosures
ABL recibe apoyo de investigación de Siemens Medical Solutions USA Inc., Malvern, PA. PC es un científico senior del personal de Siemens Medical Solutions USA Inc., Malvern, PA. Marton Berczeli cuenta con el apoyo de la beca de la Universidad Semmelweis: "Kiegészítő Kutatási Kiválósági Ösztöndíj" EFOP-3.6.3- VEKOP-16-2017-00009.
Acknowledgments
A los autores les gustaría agradecer a Danielle Jones (especialista en educación clínica, Siemens Healthineers) y a todo el equipo de tecnólogos de TC en el centro cardíaco y vascular Houston Methodist DeBakey por apoyar los protocolos de imágenes.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Siemens Artis Pheno | Siemens Healthcare | https://www.siemens-healthineers.com/en-us/angio/artis-interventional-angiography-systems/artis-pheno | Other commercially available C-arm systems can provide image fusion too |
| SOMATOM Force CT-scanner | Siemens Healthcare | https://www.siemens-healthineers.com/computed-tomography/dual-source-ct/somatom-force | Any commercially available third generation CT-scanner can perform such dynamic imaging |
| Syngo.via | Siemens Healthcare | https://www.siemens-healthineers.com/en-us/medical-imaging-it/advanced-visualization-solutions/syngovia | Any DICOM file viewer with 4D processing capabilities can review the acquired time-resolved images, TAC are software dependent. |
| Visipaque (Iodixanol) | GE Healthcare | #00407222317 | Contrast material |
References
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