Summary
Dinamik bilgisayarlı tomografi anjiyografi (CTA) görüntüleme, aort endoleaks'inin karakterizasyonunda ek tanı değeri sağlar. Bu protokol, endoleaks'i karakterize etmek için zaman zayıflama eğrisi analizini kullanarak nitel ve nicel bir yaklaşımı açıklar. 2D-3D görüntü füzyonu kullanılarak dinamik CTA görüntülemeyi floroskopi ile entegre etme tekniği, tedavi sırasında daha iyi görüntü rehberliği için gösterilmiştir.
Abstract
Amerika Birleşik Devletleri'nde tüm abdominal aort anevrizmalarının %80'inden fazlası endovasküler aort anevrizması onarımı (EVAR) ile tedavi edilmektedir. Endovasküler yaklaşım iyi erken sonuçlar garanti eder, ancak EVAR'dan sonra yeterli takip görüntüleme uzun vadeli olumlu sonuçları korumak için zorunludur. Greftle ilgili potansiyel komplikasyonlar greft göçü, enfeksiyon, fraksiyon ve endoleaks'tir ve sonuncusu en yaygın olanıdır. EVAR'dan sonra en sık kullanılan görüntüleme bilgisayarlı tomografi anjiyografi (CTA) ve dubleks ultrasondur. Dinamik, zaman çözümlenmiş bilgisayarlı tomografi anjiyografisi (d-CTA) endoleaks'i karakterize etmek için oldukça yeni bir tekniktir. Satın alma sırasında endograft çevresinde, kontrast geçişinin ve greftle ilgili komplikasyonların iyi görselleştirilmesini sağlayan birden fazla tarama ardışık olarak yapılır. D-CTA'nın bu yüksek tanısal doğruluğu görüntü füzyonu yoluyla terapiye uygulanabilir ve ek radyasyon ve kontrast malzeme maruziyetini azaltabilir.
Bu protokol bu modalitenin teknik yönlerini açıklar: hasta seçimi, ön görüntü incelemesi, d-CTA tarama alımı, görüntü işleme, nitel ve nicel endoleak karakterizasyon. Hedeflenen embolizasyonu kolaylaştırmak için 2D-3D füzyon görüntüleme kullanarak dinamik CTA'yı ameliyat içi floroskopiye entegre etmenin adımları da gösterilmiştir. Sonuç olarak, zaman çözümlenmiş, dinamik CTA, ek nicel analiz ile endoleak karakterizasyon için ideal bir modalitedir. Müdahalelere rehberlik ederek endoleak tedavisi sırasında radyasyon ve iyodinat kontrast madde maruziyetini azaltabilir.
Introduction
Endovasküler aort anevrizması onarımı (EVAR) açık aort onarımına göre üstün erken mortalite sonuçları göstermiştir1. Yaklaşım daha az invazivdir, ancak endoleaks, greft göçü, kırık2 nedeniyle orta ila uzun vadeli yeniden müdahale oranlarına neden olabilir. Bu nedenle daha iyi EVAR gözetimi, orta ve uzun vadeli iyi sonuçlar elde etmek için kritik öneme sahiptir.
Mevcut kılavuzlar dubleks ultrason ve triphasic CTA3 rutin kullanımını düşündürmektedir. Dinamik, zaman çözümlenmiş bilgisayarlı tomografi anjiyografisi (d-CTA), EVAR gözetimi için kullanılan nispeten yeni bir modalitedir4. D-CTA sırasında, kontrast enjeksiyonundan sonra zaman zayıflama eğrisi boyunca farklı zaman noktalarında birden fazla tarama elde edilir, bu nedenle zaman çözümlenmiş görüntüleme terimi. Bu yaklaşım, EVAR'dan sonra endoleaks'i karakterize etme konusunda geleneksel CTA5'ten daha iyi doğruluk göstermiştir. Zaman çözümlenmiş satın almanın bir avantajı, seçilen bir ilgi alanında (ROI)6 Hounsfield birim değişikliklerini nicel olarak analiz edebilme yeteneğidir.
Endoleaks'i d-CTA ile doğru bir şekilde karakterize etmenin ek yararı, taramanın müdahaleler sırasında görüntü füzyonu için kullanılabilmesi ve potansiyel olarak daha fazla tanısal anjiyografi ihtiyacını en aza indirmesidir. Görüntü füzyonu, endovasküler prosedürlere rehberlik etmek ve daha sonra kontrast madde tüketimini ve radyasyona maruziyeti azaltmak için daha önce elde edilen görüntülerin gerçek zamanlı floroskopi görüntülerine üst üste bindirildiğinde bir yöntemdir7,8. 3D dinamik CTA taraması kullanılarak hibrit ameliyathanede (OR) görüntü füzyonu iki yaklaşımla elde edilebilir: (1) 3D-3D görüntü füzyonu: 3D d-CTA'nın intraoperatif olarak elde edilen kontrast olmayan koni ışınlı CT görüntülerle kaynaştırıldığı, (2) 3D d-CTA'nın çift kanatlı (anteroposterior ve lateral) floroskopik görüntülerle kaynaştığı 2D-3D görüntü füzyonu. 2D-3D görüntü füzyon yaklaşımının, 3D-3D tekniği9 ile karşılaştırıldığında radyasyonun önemli ölçüde daha düşük olduğu gösterilmiştir9.
Bu protokol, endoleak karakterizasyon için dinamik CTA görüntülemenin teknik ve pratik yönlerini açıklar ve ameliyat içi görüntü kılavuzu için d-CTA ile 2D-3D görüntü füzyon yaklaşımını tanıtır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Bu protokol, ulusal araştırma komitesinin etik standartlarını ve 1964 Helsinki bildirgesini takip eder. Bu protokol Houston Metodist Araştırma Enstitüsü tarafından onaylanmıştır.
1. Hasta seçimi ve önceki görüntü incelemesi
NOT: Stent-greft implantasyonu sonrası anevrizma boyutu ve endoleak artan hastalarda, müdahalelerden sonra kalıcı endoleak veya demonstrasble endoleak olmadan anevrizma kese büyüklüğü artan hastalarda dinamik CTA görüntüleme yöntemi olarak düşünülmelidir. Geleneksel BT görüntüleme gibi, bu teknik de şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda nispeten kontrendike olabilecek iyodinat kontrast enjeksiyonu içerir.
- Gerçek taramaya başlamadan önce, endoleak ve stent greft tipinin varlığı için önceki görüntüleme çalışmalarını gözden geçirin.
NOT: Bu, görüntü alımı sırasında tarama aralığına ve zamansal dağılımlara karar vermek için bilgi sağlayabilir. En yaygın olarak bulunan görüntüleme, iki (kontrastsız tarama ve arteriyel tarama) veya üç fazlı (kontrastsız tarama, arteriyel tarama ve gecikmeli tarama) geleneksel CTA taramalarıdır.
2. d-CTA Görüntü alımı
- Hastayı CT tarayıcı masasında bir destek pozisyonuna getirin.
- Çevresel venöz erişim elde edin.
NOT: Venöz sırt kanamasını görselleştirerek erişimin kazanıldığından emin olun. - D-CTA taramasında radyasyona maruz kalmayı azaltmak ve ilgi alanı seçimi için Sn-100 Teneke filtresini (bkz. Malzeme Tablosu) kullanarak Topogram ve Kontrastsız CT Görüntü Alımı gerçekleştirin.
NOT: Kontrastsız taramadan sonra endograftın konumu görünür olacaktır. İlgi çekici bölgeyi endograftın hemen üzerine yerleştirin. - Abdominal aorttaki stent greftinin üzerine ilgi çekici bir bölge yerleştirerek kontrast varış süresini kontrol etmek için zamanlama bolus6'yı gerçekleştirin.
- Çevresel venöz erişim yoluyla kontrastın 10-20 mL'lik kısmını enjekte edin (bkz. Malzeme Tablosu), ardından 3,5-4 mL/ dk akış hızında 50 mL tuzlu iğnesi. Zamanlama bolus tarama alın.
NOT: Kontrast varış, aorta6 içindeki Hounsfield birim değişikliğine bağlı olarak CT tarayıcı (bkz. Malzeme Tablosu) tarafından kaydedilir.
- Çevresel venöz erişim yoluyla kontrastın 10-20 mL'lik kısmını enjekte edin (bkz. Malzeme Tablosu), ardından 3,5-4 mL/ dk akış hızında 50 mL tuzlu iğnesi. Zamanlama bolus tarama alın.
- Açılır "Döngü süresi penceresinde" DynMulti4D menü noktasını seçerek, zamanlama bolusundan gelen kontrast varış süresine ve önceki görüntüleme çalışmalarından elde edilen bulgulara göre dağılımı ve tarama sayısını planlayın.
NOT: Tip I endoleak'den şüphelenilirse, zamanlama bolus tarafından verilen kontrast geliştirme eğrisinin erken aşamasında daha fazla tarama yapın. Tip II endoleak'den şüphelenilirse, sonraki aşamada daha fazla tarama yapın.- Tip I endoleak için, zaman zayıflama eğrisinin önceki aşamasında daha fazla tarama ekleyin (başlangıçtaki her 1,5 sn'de ve sonra her 3-4 s'de tarama).
- Daha sonra görünen tip II endoleak için, zaman zayıflama eğrisinin sonraki aşamasında daha fazla tarama ekleyin.
- Önceden görüntüleme çalışması yoksa, taramaları zaman zayıflama eğrisinin zirvesine eşit olarak dağıtın.
- Radyasyona maruz kalmayı azaltmak için kV, tarama aralığı vb. Bu çalışmada kullanılan CT tarayıcısıyla dinamik tarama elde etmek için Tablo 1'de gösterilen ayarları kullanın (bkz. Malzeme Tablosu).
- D-CTA alımı için kontrastı enjekte edin: Kontrast malzemenin 70-80 mL'si, ardından çevresel erişim yoluyla 3,5-4 mL / dk akış hızında 100 mL salin enjeksiyonu.
- Bolus'un 2.4. D-CTA görüntü alma süresinin 30-40 s arasında değiştiği göz önüne alındığında, satın alma sırasında nefes tutma gerekli değildir.
- Zaman çözümlenen anjiyografik görüntülerin nitel ve nicel incelemesi için elde edilen, yeniden yapılandırılmış görüntüleri Resim Arşivleme ve İletişim Sistemi'ne (PACS) gönderin. Bunu yapmak için, veri görüntüsünü seçin ve yazılımın sol alt tarafında bir fare tıklaması gerçekleştirin.
3. Dinamik-CTA görüntü analizi
- Resmi okumak için yazılımı açın (bkz. Malzeme Tablosu). Elde edilen görüntüleri bulmak için hastanın adını veya kimlik numarasını arayın. Elde edilen d-CTA görüntülerini seçin ve CT dinamik anjiyo iş akışını kullanarak işleyin.
NOT: Düzen Şekil 1'de gösterilmiştir. - Özel yazılımın Gövde hizala hareket düzeltme menü öğesini seçerek d-CTA görüntüleri arasındaki solunum hareketi yapıtlarını en aza indirin (Şekil 1).
- Nitel analiz: Belirgin bir endoleak yorumlamak için aortu maksimum opaklaştırma meydana geldiğinde BT görüntülerinin eksenel dilimlerini kontrol edin.
- Daha sonra taramaları çok düzlemli rekonstrüksiyon modunda analiz edin; endoleak'den şüphelenilirse, endoleak'e odaklanın ve zaman çözümlenmiş görüntüleri izlemek ve endoleak kaynağını çıkarmak için Şekil 1'de gösterilen zaman ölçeğini kullanın.
- Nicel analiz: Şekil 1'de gösterilen Zaman Zayıflama Eğrisi (TAC) işlevine tıklayın. Stent greftinin (ROIaorta) üzerinde bir bölge seçin ve TAC işlevini kullanarak bir daire çizin, ardından endoleak (ROIendoleak) bölgesini seçin ve oraya da bir daire çizin.
NOT: Geminin endoleak 'e (giriş veya çıkış) rolünü belirlemek için hedef gemiler seçilebilir (ROItarget).- Elde edilen TAC'yi analiz edin (Şekil 2) endoleak özelliklerini belirlemek için. Δ süresini en yüksek değere ulaşmak için zamanı aort yatırım getirisi eğrilerinden endoleak'in tepe değerine çıkarın. Bu değer endoleak analizi için kullanılabilir6.
- Nitel ve nicel analizden sonra, endoleak'ın türünü ve kaynağını çıkar.
NOT: Tip I endoleaks, genellikle yetersiz sızdırmazlık bölgesi nedeniyle greftin yanında paralel kontrast geliştirmesi olarak görünür ve aort ve endoleak geliştirme eğrileri (Δ süresinden tepe değerine) arasında aort ve endoleak yatırım getirisi arasında daha kısa bir zaman farkına sahiptir. Tip II endoleaks, teminat yoluyla retrograd dolgulu bir giriş kabı ile ilgilidir ve aort ve endoleak yatırım getirisi arasındaki en yüksek değere kadar Δ süresini uzatmıştır. Deneyime dayanarak, tip I endoleaks için 4 s'den daha yüksek bir Δ zaman-tepe değeri kaydedilmedi.
4. Ameliyat içi görüntü füzyon kılavuzu
- Hasta destekini hibrit ameliyathane (OR) masasına yerleştirin.
- Hibrit VEYA iş istasyonunda endoleak'in en iyi görünürlüğüne sahip seçili dinamik CTA taramasını yükleyin. Taramadaki kritik yer işaretlerine manuel olarak açıklama yapın: renal arterler ostia, iç iliak arterler ostia, endoleak boşluk, bel arteri(ies) veya alt mezenterik arter.
- İş istasyonunda 2D-3D görüntü füzyonunu seçin ve 2D-3D görüntü füzyon iş akışını kullanarak hastanın bir anteroposterior ve eğik floroskopik görüntüsünü elde edin. Bunun için C kolunu ameliyat masasındaki joystick ile gerekli açılara hareket ettirin ve CINE alım pedalı üzerine basın.
- Stent greftini 3D dinamik CTA taramasından gelen işaretleyicilerle otomatik görüntü kaydı kullanarak floroskopik görüntülerle elektronik olarak hizalayın, ardından 3D işlem sonrası iş istasyonunda gerekirse manuel iyileştirme (Şekil 3) (Manuel hizalama için bir görüntü sürükleyin). Gerçek zamanlı 2D floroskopik görüntüde 2D-3D Görüntü Füzyonu ve D-CTA'dan gelen işaretleyicileri kontrol edin ve kabul edin (Şekil 4).
- Kılavuz olarak d-CTA'dan gelen kaplanmiş işaretleyicileri kullanarak endoleak embolizasyonunu gerçekleştirin.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
İki hastada dinamik görüntüleme iş akışı burada gösterilmiştir.
Hasta I
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve hipertansiyonu olan 82 yaşındaki erkek hastada daha önce kızılötesi EVAR (2016) vardı. 2020 yılında hasta, geleneksel CTA'ya dayalı olası bir tip I veya tip II endoleak için dışarıdan bir hastaneden sevk edildi. ve Ia endoleak tipi için 2020'de yardımcı endoanchor yerleştirme. Bir tip Ia endoleak tanısı alan dinamik CTA uygulandı ve hastaya proksimal bölge balonlama artı greft için daha fazla sızdırmazlık bölgesi kazanmak için endoanchors verildi. Müdahaleden sonra dinamik kontrol CTA'sı yapıldı ve 85 mL iyodinated kontrast malzeme kullanılarak 90 kV ile 21 s tarama süresi altında 12 tarama elde edildi. Nitel analiz, Şekil 5'te gösterilen kalıcı bir tip Ia endoleak göstermiştir. Nicel TAC analizi, ROIaorta için 12,2 sn'lik bir zaman ve ROIendoleak için 15,4 sn ile en yüksek değerin 3,2 sn'lik bir zaman oluşturduğunu göstermiştir (Şekil 6). Hasta bir fenestrated-EVAR aldı; işlem sırasında 2D-3D görüntü füzyonu kullanılarak yapıldı.
Hasta II
Obezite, inme, renal yetmezlik (kreatinin: 2.02 mg/dL), hipertansiyon, hiperlipidemi ve koroner arter hastalığı olan 62 yaşında bir erkek hasta. Hastaya 2018 yılında dış hastanede kızılötesi EVAR uygulandı. Konvansiyonel CTA'da olası tip II endoleak için Kurumumuza sevk edildi. Dinamik CTA, 70 mL iyodinated kontrast malzeme kullanılarak 100 kV'da 52 sn altında 12 tarama elde ederek gerçekleştirildi. Tip II endoleak ile kese genişlemesi, Şekil 7'de gösterilen giriş damarları olarak bilateral L3 lomber arterlerden saptandı. Zaman zayıflama eğrisi analizi, ROIaorta için 7.2 sn ve ROIendoleak için L3 omur seviyesinde 24.6 sn'lik bir zaman gösterdi (Şekil 8). Kesenin alt kısmında, bilateral lomber arterlerin seviyesinden gecikmeli zamana kadar olan aşağı yönlü akışı en yüksek değere (ROIendoleak2 = 30,8 s) gösteren ek bir yatırım getirisi seçildi. Endoleak için Δ tepe noktası değeri 17,3 sn idi. Hastaya işlem sırasında kılavuz olarak 2D-3D görüntü füzyonu kullanılarak anevrizma kesesinin transarterial bobin embolizasyonu yapıldı.
Bu iki durum, protokol bölümünde açıklanan tekniği göstermek için sunulmuştur. D-CTA görüntülemesi yapılan hastalarda potansiyel endoleak (Hasta seçimi) vardı. Daha önce yapılan tek tek taramalarda, vücut kitle indeksi (VKİ) daha yüksek olan hastalar için ortalamadan daha yüksek kV, olası tip II endoleak (Hasta II) için daha uzun alım, olası tip I endoleak ile Hasta I için daha kısa taramalar yapıldı. Uygun kV seçimi, yeterli görüntü kalitesinin sağlanmasında çok önemlidir; çok düşük kV düşük görüntülere neden olabilir (Şekil 9A). Taramaların zamanlaması protokolün 2.4. bu önemli bir parçadır, çünkü daha sonra başlatılan alımlar zamanlama hatasına neden olabilir ve nitel analizi etkileyebilir (Şekil 9B). Özel yazılımda Dinamik Anjiyo ön ayarı kullanılarak görüntü analizi yapılmıştır (Şekil 1 ve Şekil 2). Görüntüler hem nitel hem de nicel olarak analiz edilmiştir (Şekil 5-Şekil 8). Müdahaleye rehberlik etmek için ameliyat içi görüntü füzyonu kullanıldı. Hibrit VEYA iş istasyonu, protokolün 4.
Şekil 1: CT dinamik anjiyo protokolü ile dinamik CTA taraması açıldı. (A, B, C) Sagittal, eksenel ve koronal düzlem rekonstrüksiyonları birbirine hizalandı. (D, E) Fenestrated-EVAR'dan sonra bir hastanın görüntüleri yeniden inşa edildi. Sağdaki Mavi ok, inceleme için kullanılan dinamik taramaları gösterir. Soldaki yeşil ok hareket düzeltme işlevini gösterir (gövdeyi hizalar). Bu adım, görüntüleri incelerken ilk adımdır. Soldaki beyaz ok, manuel olarak değiştirilebilen veya "saat" işlevi kullanılarak sürekli oynatılabilen toplam taramaların zaman çizelgesini gösterir. TAC eğrileri için ROI'ler "TAC" işlevi (sarı ok) kullanılarak seçilebilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Giriş olarak bel atardamarından tip II endoleak olan bir hastada TAC analizi örneği. (A) Seçilen yatırım getirisi (stent greftinin (ROIaorta)'nın üzerinde sarı), endoleak'ın görselleştirildiği anevrizma kesesinin içinde yeşil (ROIendoleak)). (B) Bu görüntü panelde seçilen ROI'ler için oluşturulan zaman zayıflama eğrilerini gösterir A. Zirveye ulaşmada aort ve endoleak eğrileri arasındaki zaman farkı Hounsfield birimi kaydedilir (Δ'den tepeye kadar zaman - beyaz ile işaretlenmiş) Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Çift kanatlı floroskopi görüntülerini 3D dinamik tarama (2D-3D görüntü füzyonu) ile hizalamak için hibrit veya iş istasyonundaki iş istasyonunun düzeni. Sarı oklar aortu içindeki telleri vurgular, mavi oklar stent greftinin alt kısmını gösterir. Sağdaki panel otomatik hizalamayı manuel olarak değiştirmektir: floroskopik ve d-CTA görüntülemenin görselleştirilmesi, farklı görüntü seçimi, hizalamanın ince modifikasyonu, hizalamanın kabul edilmesi. Sağ paneldeki mavi kutu kullanılarak ek ölçümler ve ek açıklamalar yapılabilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Bobin embolizasyonu sırasında gerçek zamanlı floroskopik görüntüdeki üst üste bindirilme işaretleyicilerin görüntüsü. Hastada daha önce baca-EVAR ve bobin embolizasyonu ile tedavi edilen bir Ia oluğu endoleak vardı. Sarı oklar bobini vurgular. Mor renk, dağıtılan bobinlerin içindeki işaretli endoleak boşluğudur. Yeşil daire, implante edilen stent greftinin fenestrasyonunu gösterir, yatay yeşil ve mavi çizgiler endoleak yanındaki oluklar için giriştir ve turuncu baca greftinin üst kısmını işaretler. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: 82 yaşındaki erkek hastanın, geleneksel CTA görüntülemesine dayanarak olası tip I veya tip II endoleak ile evardan sonra sevk edilen bir görüntüsü. Ardışık olarak görüntülenen eksenel ve sagittal düzlem taramaları, taramanın vurgulanan zaman noktasında gösterilir (sol üst köşe zaman noktasını saniyeler içinde gösterir). Kesikli sarı çizgi eksenel görüntülerin düzeyini işaretler. Sarı ok, anevrizma kesesinin üzerindeki stent greftinin ön kenar boşluğundaki kontrast arttırıcısını gösterir ve bir tip Ia endoleak gösterir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 6: Şekil 5'te gösterilen hastanın zaman zayıflama eğrisi analizi. Seçilen ROI'ler (A) ve (C) eksenel taramalarda (greftin üst kısmında turuncu ve endoleak yatırım getirisi ile greftin dışında kontrast geliştirme düzeyinde aort YG'si) gösterilir. (B) seçilen ROI'lere karşılık gelen TAC'dir. Beyaz kutu, her bölge için değerlerin en üst düzeye çıkartılış süresini vurgular: ROI3=aorta ve ROI2=endoleak). Δ süresinin tepeye kadar olan değerin kenarlıkları beyaz kesik çizgilerle gösterilir. İki satır arasındaki zaman aralığı, 3,2 sn olan Δ'den tepe değerine kadar olan zamandır. Tepe değerleri arasındaki kısa fark, I türü endoleak ile karşılık gelir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 7: 62 yaşındaki erkek hastanın tip II endoleak şüphesi olan ardışık olarak resmedilmiş, yeniden yapılandırılmış eksenel ve sagittal düzlem görüntüleri. Taramanın her zaman noktası ayrı bir panelde gösterilir (zaman noktaları sol üst köşede gösterilir). İlk sagittal görüntüdeki kesikli sarı çizgi eksenel görüntülerin seviyesini gösterir. Dinamik CTA, L3 omur (mavi oklar) seviyesinde bilateral lomber arterlerden tip II endoleak ile kese genişlemesi gösterdi. Endoleak sarı oklarla vurgulanır. Zaman içinde çözülen sagittal görüntüler, anevrizma kesesinin içindeki aşağı doğru akışı L3 bel omurunun seviyesinden gösterir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 8: Tip II endoleak için zaman zayıflama eğrisi. (A) Sarı daire aort geliştirme eğrisi için yatırım getirisini gösterir, yeşil L3 omur seviyesinde endoleak geliştirme eğrisi için yatırım getirisini gösterir ve turuncu L4 omur seviyesinde gösterir. (B) Eğrilerin karşılık gelen analizi, endoleak (17,3 s) için Δ değerinin pik yapması için gecikmiş bir zaman ve yeşil bölge için daha gecikmeli bir tepe göstererek aşağı doğru akışı gösterdi. Bu, tip II endoleak varlığını doğrular. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 9: Bu görüntü dinamik CTA görüntü alımının tuzaklarını göstermektedir. (A) VKİ'si 37.4 olan bir hasta için 70 kV'da tarama yapıldı. Yüksek bir BMI değeri, kabul edilebilir görüntüler elde etmek için daha yüksek radyasyona maruz kalma gerektirir. (B) Dinamik bir CTA'nın zamanlama hatası. Bu tarama daha sonra tetiklendi ve aort eğrisi, alım başladığında zaten en yüksek geliştirme noktasındaydı. Zaman zayıflama eğrisi, stent greftinin 0,2 s üzerinde (karşılık gelen ROIaorta C ile gösterilir) pik değerine giden süreyi gösterir. TAC, bu durumlarda bile Δ'nin pik değerine kadar olan süresini hesaplamak için kullanılabilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Protokol | DynMulti4D |
| Toplam birim sayısı | 11-13 tarama |
| - Her 1,5 sn'de bir 2-4 tarama | |
| - Her 3 sn'de 4 tarama | |
| - Her 4,5 sn'de bir 2-4 tarama | |
| Tüp gerilimi | 70-100 kV |
| Tüp akımı | 150 mAs |
| Dönme süresi | 0,25 sn |
| Tarama süresi | 36±10 sn |
| Dilim kalınlığı | 0,7-1 mm |
| Kontrast malzeme hacmi | 70-90 mL |
| Akış hızı | 3,5-4 mL/s |
| Tuzlu su floş | 90-100 mL |
| Tarama aralığı (z ekseni) | 23-33 cm |
| Perde | 1 |
| Yeniden yapılandırma parametreleri | ADMIRE-3, Bv36 çekirdeği |
| Doz uzunluğunda ürün | 593 (Hasta I) ve 445 Hasta (II) mGy*cm |
Tablo 1: Özelleştirilmiş bir d-CTA endoleak protokolünün parametreleri. *Hasta I ve II için vücut kitle indeksi 26.1 ve 21.4 m2/kg olarak belirlendi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Dinamik, zaman çözümlenmiş CTA, aort görüntüleme armamentariumunda ek bir araçtır. Bu teknik, evar'dan sonra endoleaks'i doğru bir şekilde teşhis edebilir, giriş/hedef damarların tanımlanması da dahil olmak üzere4.
Çift yönlü masa hareketi özelliğine sahip üçüncü nesil CT tarayıcılar, zaman azaltma eğrisi boyunca daha iyi zamansal örnekleme ile dinamik alım modu sağlayabilir6. Protokolde en yüksek doğruluğu elde etmek için görüntü alımını kişiselleştirmek önemlidir: hasta ihtiyacına göre daha önce mevcut görüntüleme seti tarama parametrelerini gözden geçirin (yüksek BMI - daha yüksek kV, tüm endograftı tarama ile örtün, taramaları şüpheli endoleak'a göre dağıtın) ve alımı aort ve endoleak geliştirme eğrilerini kapsayacak şekilde zamanlamak (hatalı zamanlanmış tarama Şekil 9B'de gösterilmiştir) ). Bu çalışmada 320 mg İyot/mL ile iyodüre kontrast ajan kullanılmıştır. Bu d-CTA protokolü kullanılarak daha düşük iyot konsantrasyonuna sahip diğer kontrast ajanları kullanılabilirken, ilgi çekici aort bölgesinde en az ~500 HU elde etmek için kontrast enjeksiyon oranını veya hacmini artırmak gerekebilir.
Daha düşük kV görüntüleme, şekil 9A'da gösterildiği gibi, özellikle daha yüksek VKİ'li hastalarda kendi maliyetine gelir. Model tabanlı, istatistiksel yöntemler kullanılarak ileri görüntü rekonstrüksiyon teknikleri, özellikle d-CTA görüntüleme sırasında daha düşük radyasyon dozlarında görüntü kalitesini artırmaya yardımcı olabilir.
Bir taramanın yanlış yönlendirilme süresi zayıflama eğrisi boyunca nicel verileri yanlış tanıtabilir (Şekil 9B). Bu tür dinamik görüntüleme teknikleri çoğu üçüncü nesil CT tarayıcıda uygulanabilse de, bir öğrenme eğrisi görüntü alma, yeniden yapılandırma ve işlem sonrası zaman çözümlenen veri kümeleriyle ilişkilidir.
Bu tür dinamik, zaman çözümlü CT görüntüleme tekniklerinin rutin olarak benimsenmesi için belirgin engel radyasyon ve kontrast maruziyeti ile ilgilidir. Enjekte edilen kontrast miktarı triphasik BT görüntülemeye eşdeğer olsa da, kV düşürülerek, ilgili tarama aralığı seçilerek ve gelişmiş yinelemeli rekonstrüksiyon teknikleri kullanılarak ek radyasyon maruziyeti azaltılabilir. Son çalışmalar, dinamik CTA'nın geleneksel triphasik CTA5,10,11,12'den daha fazla radyasyona maruz kalmadan gerçekleştirilebileceğini göstermiştir. EVAR gözetiminde hastaların radyasyona maruz kalmalarının en aza indirilmesinin önemli ve ihmal edilemez bir faktör olduğu gösterilmiştir13. Bu, tanısal doğruluğu kaybetmeden tarama sayılarını ve sonraki radyasyona maruz kalmayı azaltmak için daha fazla CTA tarama optimizasyonunda geçerli olabilir14. Tarama aralığı, d-CTA kullanırken bir sınırlama olabilecek bir başka önemli husustur; deneyimlerimize göre, 33 cm kapsanan maksimum uzunluktır. Koike ve arkadaşları, farklı tarayıcılarını ve daha küçük tarama aralıklarını kullanarak, bu sınırlamayı gelecek vaat eden sonuçlarla aşma yaklaşımlarını yayınladılar11.
Daha önceki bir çalışmada, geleneksel ve dinamik CTA'nın doğruluğu ile endoleak tedavisi sırasında dijital çıkarma anjiyografilerinin sayısı üzerindeki etkileri karşılaştırıldı5. Dinamik CTA, geleneksel triphasik CTA5'ten daha iyi endoleak tanılama yeteneği göstermiştir. Son makalelere göre, EVAR'dan sonraki geleneksel CTA gözetimi tip II endoleaks'i yanlış teşhis edebilir ve birden fazla başarısız tedavi girişimi farklı bir endoleaks10 türü için şüphe uyandırmalıdır. d-CTA'dan nicel ve nitel görüntü analizinin kullanılması, geleneksel teknikler kullanarak bu tür yanlış teşhis edilmiş / okült endoleaks tanısının sınırlandırılmasının üstesinden gelmeye yardımcı olabilir15.
Görüntü sonrası işleme, zaman çözümlenen dinamik CTA görüntülerinin ve genellikle ~5-10 dakika süren 2D-3D görüntü füzyonunu gözden geçirmeyi içerir. Görüntü füzyonu sırasındaki yanlışlıklar aşağıdaki faktörlerden kaynaklanabilir: d-CTA'dan stent greftinin floroskopi ile kusurlu hizalanması, müdahale sırasında hasta hareketi, aortu sert teller/cihazlarla deformasyon. Daha iyi, dikişsiz işlem içi görüntü kılavuzu için görüntü füzyon tekniklerinin ve iş akışının daha fazla otomasyonu gereklidir.
Deneyimlerimize göre, d-CTA görüntülemenin endoleak tedavisi sırasında ek görüntü-füzyon rehberliği sağladığı da gösterilmiştir6. Bu tür dinamik zaman çözümlü görüntüleme, aort diseksiyonu, periferik arteriyel hastalık, arteriovenöz malformasyonlar veya intramural hematom16,17,18 gibi diğer dinamik hastalık süreçlerinin gelecekteki görüntülemesinde de yardımcı olabilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
ABL, Siemens Medical Solutions USA Inc., Malvern, PA'dan araştırma desteği almaktadır. PC, Siemens Medical Solutions USA Inc., Malvern, PA'da kıdemli bir personel bilim adamıdır. Marton Berczeli, Semmelweis Üniversitesi'nin bursu ile desteklenmektedir: "Kiegészítő Kutatási Kiválósági Ösztöndíj" EFOP-3.6.3- VEKOP-16-2017-00009.
Acknowledgments
Yazarlar, görüntüleme protokollerini desteklemek için Danielle Jones'a (Klinik eğitim uzmanı, Siemens Healthineers) ve Houston Methodist DeBakey Heart ve vasküler center'daki tüm CT teknoloji uzmanı ekibini kabul etmek istiyor.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Siemens Artis Pheno | Siemens Healthcare | https://www.siemens-healthineers.com/en-us/angio/artis-interventional-angiography-systems/artis-pheno | Other commercially available C-arm systems can provide image fusion too |
| SOMATOM Force CT-scanner | Siemens Healthcare | https://www.siemens-healthineers.com/computed-tomography/dual-source-ct/somatom-force | Any commercially available third generation CT-scanner can perform such dynamic imaging |
| Syngo.via | Siemens Healthcare | https://www.siemens-healthineers.com/en-us/medical-imaging-it/advanced-visualization-solutions/syngovia | Any DICOM file viewer with 4D processing capabilities can review the acquired time-resolved images, TAC are software dependent. |
| Visipaque (Iodixanol) | GE Healthcare | #00407222317 | Contrast material |
References
- Lederle, F. A., et al. Open versus endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. New England Journal of Medicine. 380 (22), 2126-2135 (2019).
- De Bruin, J. L., et al. Long-term outcome of open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. New England Journal of Medicine. 362 (20), 1881-1889 (2010).
- Chaikof, E. L., et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. Journal of Vascular Surgery. 67 (1), 2-77 (2018).
- Sommer, W. H., et al. Time-resolved CT angiography for the detection and classification of endoleaks. Radiology. 263 (3), 917-926 (2012).
- Hou, K., et al. Dynamic volumetric computed tomography angiography is a preferred method for unclassified endoleaks by conventional computed tomography angiography after endovascular aortic repair. Journal of American Heart Association. 8 (8), 012011 (2019).
- Berczeli, M., Lumsden, A. B., Chang, S. M., Bavare, C. S., Chinnadurai, P. Dynamic, time-resolved computed tomography angiography technique to characterize aortic endoleak type, inflow and provide guidance for targeted treatmen. Journal of Endovascular Therapy. , (2021).
- Hertault, A., et al. Impact of hybrid rooms with image fusion on radiation exposure during endovascular aortic repair. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 48 (4), 382-390 (2014).
- Maurel, B., et al. Techniques to reduce radiation and contrast volume during EVAR. Journal of Cardiovascular Surgery (Torino). 55 (2), Suppl 1 123-131 (2014).
- Schulz, C. J., Bockler, D., Krisam, J., Geisbusch, P. Two-dimensional-three-dimensional registration for fusion imaging is noninferior to three-dimensional- three-dimensional registration in infrarenal endovascular aneurysm repair. Journal of Vascular Surgery. 70 (6), 2005-2013 (2019).
- Madigan, M. C., Singh, M. J., Chaer, R. A., Al-Khoury, G. E., Makaroun, M. S. Occult type I or III endoleaks are a common cause of failure of type II endoleak treatment after endovascular aortic repair. Journal of Vascular Surgery. 69 (2), 432-439 (2019).
- Koike, Y., et al. Dynamic volumetric CT angiography for the detection and classification of endoleaks: application of cine imaging using a 320-row CT scanner with 16-cm detectors. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 25 (8), 1172-1180 (2014).
- Macari, M., et al. Abdominal aortic aneurysm: Can the arterial phase at CT evaluation after endovascular repair be eliminated to reduce radiation dose. Radiology. 241 (3), 908-914 (2006).
- Brambilla, M., et al. Cumulative radiation dose and radiation risk from medical imaging in patients subjected to endovascular aortic aneurysm repair. La Radiologica Medica. 120 (6), 563-570 (2015).
- Buffa, V., et al. Dual-source dual-energy CT: dose reduction after endovascular abdominal aortic aneurysm repair. La Radiologica Medica. 119 (12), 934-941 (2014).
- Apfaltrer, G., et al. Quantitative analysis of dynamic computed tomography angiography for the detection of endoleaks after abdominal aorta aneurysm endovascular repair: A feasibility study. PLoS One. 16 (1), 0245134 (2021).
- Kinner, S., et al. Dynamic MR angiography in acute aortic dissection. Journal of Magnetic Resonance Imaging. 42 (2), 505-514 (2015).
- Buls, N., et al. Improving the diagnosis of peripheral arterial disease in below-the-knee arteries by adding time-resolved CT scan series to conventional run-off CT angiography. First experience with a 256-slice CT scanner. European Journal of Radiology. 110, 136-141 (2019).
- Grossberg, J. A., Howard, B. M., Saindane, A. M. The use of contrast-enhanced, time-resolved magnetic resonance angiography in cerebrovascular pathology. Neurosurgical Focus. 47 (6), 3 (2019).
