Summary
يوفر التصوير الديناميكي المقطعي المحوسب للأوعية الدموية (CTA) قيمة تشخيصية إضافية في توصيف التسريبات الأبهرية. يصف هذا البروتوكول نهجا نوعيا وكميا باستخدام تحليل منحنى التوهين الزمني لتوصيف التسريبات الداخلية. يتم توضيح تقنية دمج التصوير الديناميكي CTA مع التنظير الفلوري باستخدام دمج الصور 2D-3D لتحسين توجيه الصورة أثناء العلاج.
Abstract
في الولايات المتحدة، يتم علاج أكثر من 80٪ من جميع تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني عن طريق إصلاح تمدد الأوعية الدموية الأبهري داخل الأوعية الدموية (EVAR). يضمن نهج الأوعية الدموية نتائج مبكرة جيدة ، ولكن تصوير المتابعة الكافي بعد EVAR أمر ضروري للحفاظ على نتائج إيجابية طويلة الأجل. المضاعفات المحتملة المرتبطة بالكسب غير المشروع هي هجرة الكسب غير المشروع ، والعدوى ، والكسر ، والتسريبات الداخلية ، مع كون الأخير هو الأكثر شيوعا. التصوير الأكثر استخداما بعد EVAR هو التصوير المقطعي المحوسب للأوعية الدموية (CTA) والموجات فوق الصوتية على الوجهين. يعد تصوير الأوعية المقطعي المحوسب الديناميكي الذي يتم حله زمنيا (d-CTA) تقنية جديدة بشكل معقول لتوصيف التسريبات الداخلية. يتم إجراء فحوصات متعددة بالتتابع حول الطعم الداخلي أثناء الاقتناء الذي يمنح تصورا جيدا لمرور التباين والمضاعفات المتعلقة بالكسب غير المشروع. يمكن تنفيذ هذه الدقة التشخيصية العالية ل d-CTA في العلاج عن طريق دمج الصور وتقليل الإشعاع الإضافي والتعرض لمواد التباين.
يصف هذا البروتوكول الجوانب التقنية لهذه الطريقة: اختيار المريض ، والمراجعة الأولية للصور ، والحصول على فحص d-CTA ، ومعالجة الصور ، والتوصيف النوعي والكمي للتسرب الداخلي. كما يتم توضيح خطوات دمج CTA الديناميكي في التنظير الفلوري أثناء العملية باستخدام التصوير الانصهاري 2D-3D لتسهيل الانصمام المستهدف. في الختام ، يعد CTA الديناميكي الذي تم حله عبر الزمن طريقة مثالية لتوصيف التسرب الداخلي مع تحليل كمي إضافي. يمكن أن يقلل من الإشعاع والتعرض لمواد التباين باليود أثناء معالجة التسرب الداخلي عن طريق توجيه التدخلات.
Introduction
أظهر إصلاح تمدد الأوعية الدموية الأبهري داخل الأوعية الدموية (EVAR) نتائج وفيات مبكرة متفوقة من إصلاح الأبهر المفتوح1. هذا النهج أقل توغلا ولكنه قد يؤدي إلى ارتفاع معدلات إعادة التدخل على المدى المتوسط إلى الطويل بسبب التسريبات الداخلية ، وهجرة الكسب غير المشروع ، والكسر2. ومن ثم فإن تحسين ترصد EVAR أمر بالغ الأهمية لتحقيق نتائج جيدة على المدى المتوسط إلى الطويل.
تشير الإرشادات الحالية إلى الاستخدام الروتيني للموجات فوق الصوتية المزدوجة و CTA3 ثلاثية الحساسية. يعد التصوير المقطعي المحوسب للأوعية الدموية (d-CTA) طريقة جديدة نسبيا تستخدم في ترصد EVAR4. خلال d-CTA ، يتم الحصول على عمليات مسح متعددة في نقاط زمنية مختلفة على طول منحنى التوهين الزمني بعد حقن التباين ، ومن هنا جاء مصطلح التصوير الذي تم حله بمرور الوقت. وقد أظهر هذا النهج دقة أفضل في توصيف التسريبات الداخلية بعد EVAR من CTA5 التقليدية. تتمثل إحدى مزايا الاستحواذ الذي تم حله في الوقت المحدد في القدرة على التحليل الكمي لتغييرات وحدة Hounsfield في منطقة اهتمام مختارة (ROI)6.
الفائدة الإضافية لتوصيف التسريبات الداخلية بدقة باستخدام d-CTA هي أنه يمكن استخدام المسح الضوئي لدمج الصور أثناء التدخلات ، مما قد يقلل من الحاجة إلى مزيد من تصوير الأوعية التشخيصي. دمج الصور هو طريقة عندما يتم تراكب الصور التي تم الحصول عليها مسبقا على صور التنظير الفلوري في الوقت الفعلي لتوجيه الإجراءات داخل الأوعية الدموية وبالتالي تقليل استهلاك عامل التباين والتعرض للإشعاع7,8. يمكن تحقيق اندماج الصور في غرفة العمليات الهجينة (OR) باستخدام فحص CTA ديناميكي ثلاثي الأبعاد من خلال نهجين: (1) اندماج الصور ثلاثية الأبعاد: حيث يتم دمج 3D d-CTA مع صور CT المخروطية غير المتباينة المكتسبة أثناء العملية الجراحية ، (2) دمج الصور 2D-3D ، حيث يتم دمج 3D d-CTA مع الصور الفلورية ثنائية المستوى (الأمامية الخلفية والجانبية). وقد تبين أن نهج دمج الصور 2D-3D يقلل بشكل كبير من الإشعاع مقارنة بتقنية 3D-3D9.
يصف هذا البروتوكول الجوانب التقنية والعملية لتصوير CTA الديناميكي لتوصيف التسرب الداخلي ويقدم نهج دمج الصور 2D-3D مع d-CTA لتوجيه الصورة أثناء الجراحة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
يتبع هذا البروتوكول المعايير الأخلاقية للجنة البحوث الوطنية ومع إعلان هلسنكي لعام 1964. تمت الموافقة على هذا البروتوكول من قبل معهد هيوستن ميثوديست للبحوث.
1. اختيار المريض ومراجعة الصور مسبقا
ملاحظة: يجب اعتبار التصوير الديناميكي CTA كطريقة تصوير متابعة في المرضى الذين يعانون من زيادة حجم تمدد الأوعية الدموية والتسرب الداخلي بعد زرع الدعامات ، أو التسرب الداخلي المستمر بعد التدخلات ، أو في المرضى الذين يعانون من زيادة حجم كيس تمدد الأوعية الدموية دون تسرب داخلي يمكن إثباته. مثل التصوير المقطعي المحوسب التقليدي ، تتضمن هذه التقنية حقن التباين باليود الذي قد يكون بطلان نسبيا في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد.
- قبل البدء في الفحص الفعلي ، راجع دراسات التصوير السابقة لوجود نوع من التسرب الداخلي والدعامات.
ملاحظة: يمكن أن يوفر هذا معلومات لتحديد نطاق المسح الضوئي والتوزيع الزمني أثناء الحصول على الصورة. التصوير الأكثر شيوعا هو التصوير CTA التقليدي مع ثنائي (فحص غير متباينة ومسح الشرايين) أو ثلاثي الطور (مسح غير متباين ، فحص الشرايين ، والمسح المتأخر).
2. د-CTA الحصول على الصور
- ضع المريض في وضع ضعيف على طاولة الماسح الضوئي بالأشعة المقطعية.
- الحصول على وصول وريدي محيطي.
ملاحظة: تأكد من الحصول على الوصول عن طريق تصور نزيف الظهر الوريدي. - قم بإجراء التصوير المقطعي المحوسب والتصوير المقطعي المحوسب غير المتباينة باستخدام مرشح Sn-100 Tin (انظر جدول المواد) لتقليل التعرض للإشعاع واختيار المنطقة ذات الاهتمام في فحص d-CTA.
ملاحظة: بعد الفحص غير المتباين، سيكون موقع الطعم الداخلي مرئيا. ضع المنطقة ذات الأهمية فوق الإندوجراف مباشرة. - قم بإجراء بلعة التوقيت6 للتحقق من وقت وصول التباين عن طريق وضع منطقة ذات أهمية فوق طعم الدعامة في الشريان الأورطي البطني.
- حقن 10-20 مل من التباين (انظر جدول المواد) من خلال الوصول الوريدي المحيطي ، يليه 50 مل من الحقن الملحي بمعدل تدفق 3.5-4 مل / دقيقة. الحصول على توقيت البلعة المسح.
ملاحظة: يتم تسجيل وصول التباين بواسطة الماسح الضوئي CT (انظر جدول المواد) استنادا إلى تغيير وحدة Hounsfield داخل الشريان الأورطي6.
- حقن 10-20 مل من التباين (انظر جدول المواد) من خلال الوصول الوريدي المحيطي ، يليه 50 مل من الحقن الملحي بمعدل تدفق 3.5-4 مل / دقيقة. الحصول على توقيت البلعة المسح.
- من خلال تحديد نقطة قائمة DynMulti4D في النافذة المنبثقة "نافذة وقت الدورة" ، قم بتخطيط التوزيع وعدد عمليات المسح الضوئي بناء على وقت وصول التباين من بلعة التوقيت والنتائج المستخلصة من دراسات التصوير السابقة.
ملاحظة: إذا اشتبه في حدوث تسرب داخلي من النوع الأول، فقم بإجراء المزيد من عمليات المسح الضوئي في المرحلة المبكرة من منحنى تعزيز التباين الذي يتم إعطاؤه بواسطة بلعة التوقيت. في حالة الاشتباه في تسرب داخلي من النوع الثاني ، فقم بإجراء المزيد من عمليات الفحص في المرحلة اللاحقة.- بالنسبة للنوع الأول من الاندوريب، قم بتضمين المزيد من عمليات المسح الضوئي خلال المرحلة المبكرة من منحنى التوهين الزمني (المسح الضوئي في كل 1.5 ثانية في البداية ثم كل 3-4 ثوان).
- بالنسبة للتسرب الداخلي من النوع الثاني الذي يظهر لاحقا، قم بتضمين المزيد من عمليات الفحص خلال المرحلة اللاحقة من منحنى التوهين الزمني.
- إذا لم تكن هناك دراسات تصوير سابقة متاحة، فقم بتوزيع عمليات المسح بالتساوي حول ذروة منحنى التوهين الزمني.
- تحسين معلمات التصوير ، بما في ذلك kV ، ونطاق المسح الضوئي ، وما إلى ذلك ، لتقليل التعرض للإشعاع. استخدم الإعدادات الموضحة في الجدول 1 للحصول على فحص ديناميكي باستخدام الماسح الضوئي CT (انظر جدول المواد) المستخدم في هذا العمل.
- حقن التباين للحصول على d-CTA: 70-80 مل من مادة التباين ، متبوعا ب 100 مل من الحقن المالحة بمعدل تدفق 3.5-4 مل / دقيقة من خلال الوصول المحيطي.
- بدء الحصول على صورة d-CTA باستخدام وقت التأخير استنادا إلى بلعة التوقيت الموضحة في الخطوة 2.4. حبس النفس ليس ضروريا أثناء الاكتساب ، نظرا لأن مدة الحصول على صورة d-CTA تتراوح بين 30-40 ثانية.
- إرسال الصور المكتسبة والمعاد بناؤها إلى نظام أرشفة الصور والاتصالات (PACS) للمراجعة النوعية والكمية للصور الوعائية التي تم حلها في الوقت المناسب. للقيام بذلك ، حدد صورة البيانات وقم بإجراء نقرة بالماوس على الجانب الأيسر السفلي من البرنامج.
3. تحليل الصور ديناميكية CTA
- افتح البرنامج (انظر جدول المواد) لقراءة الصورة. ابحث عن اسم المريض أو رقم هويته للعثور على الصور التي تم الحصول عليها. حدد صور d-CTA التي تم الحصول عليها وقم بمعالجتها باستخدام سير عمل الأوعية الدموية الديناميكي CT .
ملاحظة: يظهر التخطيط في الشكل 1. - قلل من القطع الأثرية لحركة الجهاز التنفسي بين صور d-CTA عن طريق تحديد عنصر قائمة تصحيح حركة الجسم المحاذاة للبرنامج المخصص (الشكل 1).
- التحليل النوعي: تحقق من الشرائح المحورية لصور التصوير المقطعي المحوسب عند حدوث أقصى قدر من التعتيم في الشريان الأورطي لتفسير أي تسرب داخلي واضح.
- ثم تحليل عمليات المسح الضوئي في وضع إعادة الإعمار متعدد المستويات ؛ إذا اشتبه في حدوث تسرب داخلي ، فركز على التسرب الداخلي واستخدم الجدول الزمني الموضح في الشكل 1 لمشاهدة الصور التي تم حلها عبر الوقت واستنتاج مصدر التسرب الداخلي.
- التحليل الكمي: انقر على دالة منحنى التوهين الزمني (TAC) الموضحة في الشكل 1. حدد منطقة فوق الطعم الدوار (ROIaorta) وارسم دائرة باستخدام وظيفة TAC ، ثم حدد منطقة endoleak (ROIendoleak) وارسم دائرة هناك أيضا.
ملاحظة: يمكن اختيار الأوعية المستهدفة (ROItarget) لتحديد دور الوعاء في التسرب الداخلي (التدفق الداخلي أو الخارج).- تحليل TAC المكتسبة (الشكل 2) لتحديد خصائص الاندوسليك. اطرح الوقت إلى قيمة الذروة للتسرب الداخلي من منحنيات عائد الاستثمار الأبهري للحصول على وقت Δ إلى قيمة الذروة. يمكن استخدام هذه القيمة لتحليل التسرب الداخلي6.
- بعد التحليل النوعي والكمي ، استنتج نوع ومصدر الاندوسليك.
ملاحظة: تظهر التسريبات الداخلية من النوع الأول كتعزيز تباين متوازي بجوار الكسب غير المشروع ، عادة بسبب منطقة الختم غير الكافية ولها فرق زمني أقصر بين منحنيات تعزيز الأبهر و endoleak (Δ الوقت إلى قيمة الذروة) بين عائد الاستثمار الأبهري و endoleak. ترتبط التسريبات الداخلية من النوع الثاني بوعاء تدفق مع ملء رجعي من خلال الضمانات ولها وقت Δ طويل إلى ذروة القيمة بين عائد الاستثمار الأبهري و endoleak. استنادا إلى الخبرة ، لم يتم تسجيل قيمة Δ من الوقت إلى الذروة أعلى من 4 s للتسريبات الداخلية من النوع الأول.
4. توجيه دمج الصور أثناء العملية الجراحية
- ضع المريض ضعيفا على طاولة غرفة العمليات الهجينة (OR).
- قم بتحميل فحص CTA الديناميكي المحدد الذي يتمتع بأفضل رؤية للتسرب الداخلي في محطة عمل OR المختلطة. قم بالتعليق يدويا على المعالم الهامة في الفحص: الشرايين الكلوية العظمية أو الشرايين الحرقفية الداخلية أو التجويف الداخلي أو الشريان القطني القطني أو الشريان المساريقي السفلي.
- حدد دمج الصور 2D-3D في محطة العمل واحصل على صورة أمامية خلفية وصورة فلورية مائلة للمريض باستخدام سير عمل دمج الصور 2D-3D. لهذا ، حرك ذراع C إلى الزاوية (الزوايا) المطلوبة باستخدام عصا التحكم على طاولة التشغيل واخطو على دواسة اكتساب CINE.
- قم بمحاذاة طعم الدعامة إلكترونيا مع علامات من المسح الضوئي CTA الديناميكي ثلاثي الأبعاد مع الصور الفلورية باستخدام التسجيل التلقائي للصور ، متبوعا بالتحسين اليدوي إذا لزم الأمر (الشكل 3) في محطة عمل ما بعد المعالجة ثلاثية الأبعاد (اسحب صورة واحدة للمحاذاة اليدوية). تحقق من دمج الصور 2D-3D واقبله وتراكب العلامات من d-CTA على الصورة الفلورية ثنائية الأبعاد في الوقت الفعلي (الشكل 4).
- قم بإجراء الانصمام الداخلي باستخدام العلامات المتراكبة من d-CTA كإرشاد.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
يتم توضيح سير عمل التصوير الديناميكي في مريضين هنا.
المريض الأول
كان مريض ذكر يبلغ من العمر 82 عاما يعاني من مرض الانسداد الرئوي المزمن وارتفاع ضغط الدم مصابا سابقا ب EVAR داخل القصبة (2016). في عام 2020 ، تمت إحالة المريض من مستشفى خارجي لإجراء تسرب داخلي محتمل من النوع الأول أو الثاني بناء على CTA التقليدي. ووضع endoanchor مساعد في عام 2020 للنوع Ia endoleak. تم إجراء CTA الديناميكي الذي شخص النوع Ia endoleak ، وخضع المريض لبالون المنطقة القريبة بالإضافة إلى المراسي الداخلية المستلمة للحصول على المزيد من منطقة الختم للتطعيم. بعد التدخل ، تم إجراء CTA للتحكم الديناميكي ، والحصول على 12 عملية مسح تحت 21 ثانية من وقت المسح الضوئي مع 90 كيلو فولت باستخدام 85 مل من مادة التباين اليود 85 مل. أظهر التحليل النوعي استمرار النوع Ia endoleak الموضح في الشكل 5. أظهر تحليل TAC الكمي وقتا قدره 12.2 ثانية لقيمة الذروة ل ROIaorta وقيمة 15.4 ثانية إلى الذروة ل ROIendoleak مما يخلق وقتا قدره 3.2 ثانية إلى قيمة الذروة (الشكل 6). تلقى المريض fenestrated-EVAR. تم الإجراء باستخدام دمج الصور 2D-3D أثناء الإجراء.
المريض الثاني
مريض ذكر يبلغ من العمر 62 عاما لديه تاريخ طبي من السمنة والسكتة الدماغية والقصور الكلوي (الكرياتينين: 2.02 ملغ / ديسيلتر) وارتفاع ضغط الدم وفرط شحميات الدم ومرض الشريان التاجي. تلقى المريض EVAR في مستشفى خارجي في عام 2018. تمت إحالته إلى مؤسستنا لإجراء تسرب داخلي محتمل من النوع الثاني على CTA التقليدي. تم إجراء CTA الديناميكي مع الحصول على 12 عملية مسح تحت 52 ثانية عند 100 كيلو فولت باستخدام مادة تباين 70 مل من اليود. تم الكشف عن تضخم Sac مع تسرب داخلي من النوع الثاني من الشرايين القطنية L3 الثنائية كما هو موضح في أوعية التدفق في الشكل 7. أظهر تحليل منحنى التوهين الزمني قيمة زمنية تبلغ 7.2 ثانية إلى الذروة ل ROIaorta و 24.6 ثانية ل ROIendoleak على مستوى الفقرة L3 (الشكل 8). تم اختيار عائد استثمار إضافي في الجزء السفلي من الكيس ، مما يدل على التدفق الهبوطي من مستوى الشرايين القطنية الثنائية بحلول الوقت المتأخر إلى قيمة الذروة (ROIendoleak2 = 30.8 s). كانت قيمة Δ من الوقت إلى الذروة للتسرب الداخلي 17.3 ثانية. خضع المريض لانصمام الملف عبر الشرايين لكيس تمدد الأوعية الدموية باستخدام اندماج الصور 2D-3D كدليل أثناء الإجراء.
يتم عرض هاتين الحالتين لتوضيح التقنية الموضحة في قسم البروتوكول. المرضى الذين خضعوا لتصوير d-CTA لديهم تسرب داخلي محتمل (اختيار المريض). تم إجراء مراجعة سابقة للصور لتخصيص عمليات المسح الفردية مثل كيلو فولت أعلى من المتوسط للمرضى الذين لديهم مؤشر كتلة جسم أعلى (BMI) ، والحصول لفترة أطول على تسرب داخلي محتمل من النوع الثاني (المريض الثاني) ، وأقصر للمريض الأول مع احتمال حدوث تسرب داخلي من النوع الأول. اختيار kV المناسب أمر بالغ الأهمية في ضمان جودة الصورة الكافية. يمكن أن يؤدي كيلو فولت المنخفض جدا إلى صور دون المستوى الأمثل (الشكل 9A). تم إجراء توقيت عمليات الفحص وفقا للخطوة 2.4 من البروتوكول. وهذا جزء أساسي لأن عمليات الاستحواذ التي تم إطلاقها لاحقا تؤدي إلى خطأ في التوقيت وقد تؤثر على التحليل النوعي (الشكل 9 ب). تم إجراء تحليل الصور في البرنامج المخصص باستخدام الإعداد المسبق ل Dynamic Angio (الشكل 1 والشكل 2). تم تحليل الصور نوعيا وكميا (الشكل 5-الشكل 8). تم استخدام دمج الصور أثناء العملية الجراحية لتوجيه التدخل. قامت محطة عمل OR الهجينة بمحاذاة الصور الفلورية مع صور d-CTA (الشكل 4) ، كما هو مذكور في الخطوة 4 من البروتوكول.
الشكل 1: تم فتح فحص CTA الديناميكي باستخدام بروتوكول الأوعية الدموية الديناميكي CT . (A و B و C) تمت إعادة بناء المستوى السهمي والمحوري والإكليلي معا. (دال، هاء) إعادة بناء صور لمريض بعد اختبار EVAR معاد بنده. يعرض السهم الأزرق الموجود على اليسار عمليات الفحص الديناميكية المستخدمة للمراجعة. يظهر السهم الأخضر الموجود على اليسار وظيفة تصحيح الحركة (محاذاة الجسم). هذه الخطوة هي الأولى عند مراجعة الصور. يعرض السهم الأبيض الموجود على اليسار المخطط الزمني لإجمالي عمليات المسح الضوئي ، والتي يمكن تغييرها يدويا أو تشغيلها باستمرار باستخدام وظيفة "الساعة". يمكن تحديد عائد الاستثمار لمنحنيات TAC باستخدام وظيفة "TAC" (السهم الأصفر). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: مثال على تحليل TAC في مريض مصاب بتسرب داخلي من النوع الثاني من الشريان القطني كتدفق. (أ) عائد الاستثمار المحدد (أصفر فوق الطعم الدعامة (ROIaorta) ، أخضر داخل كيس تمدد الأوعية الدموية حيث يتم تصور تسرب داخلي (ROIendoleak)). (ب) توضح هذه الصورة منحنيات التوهين الزمني المتولدة لعائد الاستثمار المحدد في اللوحة A. يتم تسجيل الفرق الزمني بين منحنيات الأبهر والتسرب الداخلي في الوصول إلى ذروة وحدة Hounsfield (Δ الوقت إلى قيمة الذروة - معلمة باللون الأبيض) يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: تخطيط محطة العمل في OR الهجين لمحاذاة صور التنظير الفلوري ثنائي المستوى مع المسح الديناميكي ثلاثي الأبعاد (دمج الصور 2D-3D). تسلط الأسهم الصفراء الضوء على الأسلاك داخل الشريان الأورطي ، وتظهر الأسهم الزرقاء الجزء السفلي من طعم الدعامة. اللوحة الموجودة على اليمين هي تعديل المحاذاة التلقائية يدويا: تصور التصوير الفلوري والتصوير d-CTA ، واختيار الصور المختلفة ، والتعديل الدقيق للمحاذاة ، وقبول المحاذاة. يمكن إجراء قياسات وشروح إضافية باستخدام المربع الأزرق على اللوحة اليمنى. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 4: صورة للعلامات المتراكبة على الصورة الفلورية في الوقت الحقيقي أثناء انصمام الملف. كان لدى المريض مدخنة سابقة - EVAR وتسرب داخلي لاحق من مزراب Ia تم علاجه عن طريق انصمام الملف. الأسهم الصفراء تسلط الضوء على الملف. اللون الأرجواني هو تجويف endoleak ملحوظ داخل الملفات المنشورة. تشير الدائرة الخضراء إلى احتراز طعم الدعامة المزروع ، والخطوط الخضراء والزرقاء الأفقية هي مدخل للمزاريب بجوار التسرب الداخلي ، ويشير اللون البرتقالي إلى الجزء العلوي من طعم المدخنة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 5: صورة للمريض الذكر البالغ من العمر 82 عاما المحال بعد EVAR مع تسرب داخلي محتمل من النوع الأول أو الثاني استنادا إلى التصوير التقليدي CTA. يتم عرض عمليات المسح الضوئي المحوري والسهمي المصورة بشكل متسلسل في النقطة الزمنية المميزة للمسح الضوئي (تشير الزاوية العلوية اليسرى إلى النقطة الزمنية بالثواني). يشير الخط الأصفر المتقطع إلى مستوى الصور المحورية. يظهر السهم الأصفر تعزيز التباين في الهامش الأمامي لطعم الدعامة فوق كيس تمدد الأوعية الدموية ، مما يدل على نوع Ia endoleak. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 6: تحليل منحنى التوهين الزمني للمريض كما هو موضح في الشكل 5. يتم عرض عائد الاستثمار المحدد في (A) و (C) عمليات المسح المحوري (عائد الاستثمار الأبهري في الجزء العلوي من الكسب غير المشروع مع عائد الاستثمار البرتقالي و endoleak على مستوى تعزيز التباين خارج الكسب غير المشروع). (ب) هو TAC المقابل لعائد الاستثمار المحدد. يسلط المربع الأبيض الضوء على الوقت اللازم لقيم الذروة لكل منطقة: ROI3 = aorta و ROI2 = endoleak). يتم عرض حدود الوقت Δ إلى قيمة الذروة بخطوط متقطعة بيضاء. الفاصل الزمني بين الخطين هو قيمة Δ الزمنية إلى الذروة، والتي كانت 3.2 ثانية. الفرق القصير بين قيم الذروة يتوافق مع النوع الأول من الاندوسليك. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 7: صور متسلسلة ومعاد بناؤها لمريض ذكر يبلغ من العمر 62 عاما يشتبه في إصابته بتسرب داخلي من النوع الثاني. يتم عرض كل نقطة زمنية للمسح الضوئي في لوحة منفصلة (تظهر النقاط الزمنية في الزاوية العلوية اليمنى). يوضح الخط الأصفر المتقطع على الصورة السهمية الأولى مستوى الصور المحورية. أظهر CTA الديناميكي تضخم الكيس مع تسرب داخلي من النوع الثاني من الشرايين القطنية الثنائية على مستوى الفقرة L3 (الأسهم الزرقاء). يتم تمييز Endoleak بأسهم صفراء. تظهر الصور السهمية التي تم حلها زمنيا التدفق الهبوطي داخل كيس تمدد الأوعية الدموية من مستوى الفقرة القطنية L3. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 8: منحنى التوهين الزمني للتسرب الداخلي من النوع الثاني. (A) تظهر الدائرة الصفراء عائد الاستثمار لمنحنى تعزيز الأبهر ، ويظهر اللون الأخضر عائد الاستثمار لمنحنى تعزيز التسرب الداخلي على مستوى الفقرة L3 ، ويظهره البرتقالي على مستوى الفقرة L4. (ب ) أظهر التحليل المقابل للمنحنيات تأخرا في الوقت Δ إلى ذروة قيمة التسرب الداخلي (17.3 ثانية) وذروة أكثر تأخرا للمنطقة الخضراء، مما يدل على التدفق الهبوطي. هذا يؤكد وجود تسرب داخلي من النوع الثاني. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 9: توضح هذه الصورة مخاطر الحصول على صورة CTA الديناميكية . (أ) تم إجراء فحص عند 70 كيلو فولت لمريض لديه مؤشر كتلة جسم يبلغ 37.4. تتطلب قيمة مؤشر كتلة الجسم العالية تعرضا أعلى للإشعاع للحصول على صور مقبولة. (ب) خطأ في توقيت CTA ديناميكي. تم تشغيل هذا الفحص في وقت لاحق ، وكان منحنى الأبهر بالفعل في نقطة تعزيز الذروة عندما بدأ الاستحواذ. يوضح منحنى التوهين الزمني الوقت حتى قيمة الذروة عند 0.2 ثانية فوق طعم الدعامة (ROIaorta المقابل الموضح في C). يمكن استخدام TAC لحساب وقت Δ إلى ذروة القيمة حتى في هذه الحالات أيضا. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
| بروتوكول | DynMulti4D |
| إجمالي عدد المجلدات | 11-13 عملية مسح ضوئي |
| - 2-4 عمليات مسح ضوئي @ كل 1.5 ثانية | |
| - 4 عمليات مسح ضوئي @ كل 3 ثوان | |
| - 2-4 عمليات مسح ضوئي @ كل 4.5 ثانية | |
| جهد الأنبوب | 70-100 كيلو فولت |
| أنبوب الحالي | 150 ملي أمبير |
| وقت الدوران | 0.25 ثانية |
| مدة المسح الضوئي | 36±10 ثانية |
| سمك الشريحة | 0.7-1 مم |
| حجم مادة التباين | 70-90 مل |
| معدل التدفق | 3.5-4 مل / ثانية |
| تدفق المياه المالحة | 90-100 مل |
| نطاق المسح الضوئي (المحور z) | 23-33 سم |
| زفت | 1 |
| بارامترات إعادة الإعمار | ADMIRE-3 ، نواة Bv36 |
| منتج بطول الجرعة | 593 (المريض الأول) و 445 المريض (الثاني) mGy*cm |
الجدول 1: معلمات بروتوكول تسرب داخلي d-CTA مخصص. * كان مؤشر كتلة الجسم للمريضين الأول والثاني 26.1 و 21.4 م2 / كجم.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
CTA الديناميكي الذي تم حله عبر الزمن هو أداة إضافية في تسليح التصوير الأبهري. يمكن لهذه التقنية تشخيص التسريبات الداخلية بدقة بعد EVAR ، بما في ذلك تحديد الأوعية التدفقية / المستهدفة 4.
يمكن أن توفر أجهزة التصوير المقطعي المحوسب من الجيل الثالث المزودة بإمكانية حركة الجدول ثنائي الاتجاه وضع اكتساب ديناميكي مع أخذ عينات زمنية أفضل على طول منحنى التوهين الزمني6. لتحقيق أعلى دقة في البروتوكول ، من الأهمية بمكان تخصيص الحصول على الصورة: مراجعة معلمات المسح الضوئي لمجموعة التصوير الموجودة سابقا وفقا لمتطلبات المريض (ارتفاع مؤشر كتلة الجسم - ارتفاع كيلو فولت ، وتغطية الطعم الداخلي بالكامل بالمسح ، وتوزيع عمليات المسح بناء على الاشتباه في الاندوريك) ووقت الاستحواذ لتغطية منحنيات تعزيز الأبهر و endoleak (يظهر الفحص السيئ التوقيت في الشكل 9B ). تم استخدام عامل تباين باليود مع 320 ملغ من اليود / مل في هذه الدراسة. في حين يمكن استخدام عوامل تباين أخرى ذات تركيز يود أقل باستخدام بروتوكول d-CTA هذا ، فقد يكون من الضروري زيادة معدل حقن التباين أو حجمه لتحقيق ما لا يقل عن 500 HU في منطقة الأبهر ذات الاهتمام.
يأتي التصوير بجهد kV المنخفض على نفقته الخاصة ، خاصة في المرضى الذين يعانون من ارتفاع مؤشر كتلة الجسم ، كما هو موضح في الشكل 9A. قد تساعد تقنيات إعادة بناء الصور المتقدمة باستخدام الأساليب الإحصائية القائمة على النموذج في تحسين جودة الصورة بجرعات إشعاعية أقل ، خاصة أثناء التصوير d-CTA.
يمكن أن يؤدي سوء توقيت المسح الضوئي إلى تحريف البيانات الكمية على طول منحنى التوهين الزمني (الشكل 9B). على الرغم من أنه يمكن تنفيذ تقنيات التصوير الديناميكي هذه في معظم ماسحات التصوير المقطعي المحوسب من الجيل الثالث ، إلا أن منحنى التعلم يرتبط بالحصول على الصور وإعادة بنائها ومجموعات البيانات التي تم حلها بعد المعالجة بمرور الوقت.
إن العائق الواضح أمام التبني الروتيني لتقنيات التصوير المقطعي المحوسب الديناميكية التي يتم حلها عبر الزمن يتعلق بالإشعاع والتعرض للتباين. في حين أن كمية التباين التي يتم حقنها تعادل التصوير المقطعي المحوسب ثلاثي الهاسي، يمكن تخفيف التعرض الإضافي للإشعاع عن طريق خفض كيلو فولت، واختيار نطاق المسح الضوئي ذي الصلة، واستخدام تقنيات إعادة البناء التكراري المتقدمة. وقد أظهرت الدراسات الحديثة أنه يمكن إجراء CTA الديناميكي دون التعرض للإشعاع الإضافي من CTA5،10،11،12 ثلاثي الهاسيك التقليدي. وتبين أن التقليل إلى أدنى حد من تعرض المرضى للإشعاع في ترصد فيروس نقص المناعة البشرية (EVOAR) عامل أساسي لا يستهان به13. يمكن أن يكون هذا مناسبا في مزيد من تحسين فحص CTA لتقليل أعداد المسح الضوئي والتعرض للإشعاع اللاحق دون فقدان دقة التشخيص14. نطاق المسح الضوئي هو جانب حاسم آخر يمكن أن يكون قيدا عند استخدام d-CTA. في تجربتنا ، 33 سم هو الحد الأقصى للطول المغطى. نشر Koike et al. باستخدام الماسح الضوئي المختلف ونطاق المسح الأصغر ، نهجهم للتغلب على هذا القيد بنتائج واعدة11.
قارنت دراسة سابقة دقة CTA التقليدية والديناميكية وتأثيرها على عدد صور الأوعية الدموية الرقمية أثناء معالجة التسرب الداخلي5. أظهر CTA الديناميكي قدرة أفضل على تشخيص التسرب الداخلي من CTA5 الثلاثي التقليدي. ووفقا للأوراق البحثية الأخيرة، فإن المراقبة التقليدية ل CTA بعد EVAR قد تخطئ في تشخيص التسريبات الداخلية من النوع الثاني، ويجب أن تثير محاولات العلاج الفاشلة المتعددة الشكوك حول نوع مختلف من التسريبات الداخلية10. قد يساعد استخدام التحليل الكمي والنوعي للصور من d-CTA في التغلب على القيود المفروضة على تشخيص مثل هذه التسريبات الداخلية المشخصة بشكل خاطئ / الغامض باستخدام التقنيات التقليدية15.
تتضمن المعالجة اللاحقة للصور مراجعة صور CTA الديناميكية التي تم حلها عبر الوقت ودمج الصور 2D-3D ، وعادة ما تستغرق حوالي 5-10 دقائق. قد تنشأ عدم الدقة أثناء دمج الصور من العوامل التالية: المحاذاة غير الكاملة للطعم الدعامي من d-CTA مع التنظير الفلوري ، وحركة المريض أثناء التدخل ، وتشوه الشريان الأورطي بأسلاك / أجهزة صلبة. هناك حاجة إلى مزيد من الأتمتة لتقنيات دمج الصور وسير العمل للحصول على توجيه أفضل وسلس للصور أثناء العملية.
في تجربتنا، ثبت أيضا أن التصوير بالأشعة تحت الحمراء يوفر إرشادات إضافية لدمج الصور أثناء علاج التسرب الداخلي6. يمكن أن يكون هذا التصوير الديناميكي الذي يتم حله عبر الزمن مفيدا أيضا في التصوير المستقبلي لعمليات الأمراض الديناميكية الأخرى مثل تسلخ الأبهر أو أمراض الشرايين الطرفية أو التشوهات الشريانية الوريدية أو الورم الدموي داخل الجدارية16،17،18.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
تتلقى ABL دعما بحثيا من شركة Siemens Medical Solutions USA Inc. ، Malvern ، PA. PC هو عالم كبير الموظفين في شركة Siemens Medical Solutions USA Inc. ، Malvern ، PA. يتم دعم Marton Berczeli من خلال منحة جامعة Semmelweis: "Kiegészítő Kutatási Kiválósági Ösztöndíj" EFOP-3.6.3- VEKOP-16-2017-00009.
Acknowledgments
يود المؤلفون أن يعربوا عن تقديرهم لدانييل جونز (أخصائي التعليم السريري ، Siemens Healthineers) وفريق تقني التصوير المقطعي المحوسب بأكمله في مركز هيوستن ميثوديست ديباكي للقلب والأوعية الدموية لدعم بروتوكولات التصوير.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Siemens Artis Pheno | Siemens Healthcare | https://www.siemens-healthineers.com/en-us/angio/artis-interventional-angiography-systems/artis-pheno | Other commercially available C-arm systems can provide image fusion too |
| SOMATOM Force CT-scanner | Siemens Healthcare | https://www.siemens-healthineers.com/computed-tomography/dual-source-ct/somatom-force | Any commercially available third generation CT-scanner can perform such dynamic imaging |
| Syngo.via | Siemens Healthcare | https://www.siemens-healthineers.com/en-us/medical-imaging-it/advanced-visualization-solutions/syngovia | Any DICOM file viewer with 4D processing capabilities can review the acquired time-resolved images, TAC are software dependent. |
| Visipaque (Iodixanol) | GE Healthcare | #00407222317 | Contrast material |
References
- Lederle, F. A., et al. Open versus endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. New England Journal of Medicine. 380 (22), 2126-2135 (2019).
- De Bruin, J. L., et al. Long-term outcome of open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. New England Journal of Medicine. 362 (20), 1881-1889 (2010).
- Chaikof, E. L., et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. Journal of Vascular Surgery. 67 (1), 2-77 (2018).
- Sommer, W. H., et al. Time-resolved CT angiography for the detection and classification of endoleaks. Radiology. 263 (3), 917-926 (2012).
- Hou, K., et al. Dynamic volumetric computed tomography angiography is a preferred method for unclassified endoleaks by conventional computed tomography angiography after endovascular aortic repair. Journal of American Heart Association. 8 (8), 012011 (2019).
- Berczeli, M., Lumsden, A. B., Chang, S. M., Bavare, C. S., Chinnadurai, P. Dynamic, time-resolved computed tomography angiography technique to characterize aortic endoleak type, inflow and provide guidance for targeted treatmen. Journal of Endovascular Therapy. , (2021).
- Hertault, A., et al. Impact of hybrid rooms with image fusion on radiation exposure during endovascular aortic repair. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 48 (4), 382-390 (2014).
- Maurel, B., et al. Techniques to reduce radiation and contrast volume during EVAR. Journal of Cardiovascular Surgery (Torino). 55 (2), Suppl 1 123-131 (2014).
- Schulz, C. J., Bockler, D., Krisam, J., Geisbusch, P. Two-dimensional-three-dimensional registration for fusion imaging is noninferior to three-dimensional- three-dimensional registration in infrarenal endovascular aneurysm repair. Journal of Vascular Surgery. 70 (6), 2005-2013 (2019).
- Madigan, M. C., Singh, M. J., Chaer, R. A., Al-Khoury, G. E., Makaroun, M. S. Occult type I or III endoleaks are a common cause of failure of type II endoleak treatment after endovascular aortic repair. Journal of Vascular Surgery. 69 (2), 432-439 (2019).
- Koike, Y., et al. Dynamic volumetric CT angiography for the detection and classification of endoleaks: application of cine imaging using a 320-row CT scanner with 16-cm detectors. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 25 (8), 1172-1180 (2014).
- Macari, M., et al. Abdominal aortic aneurysm: Can the arterial phase at CT evaluation after endovascular repair be eliminated to reduce radiation dose. Radiology. 241 (3), 908-914 (2006).
- Brambilla, M., et al. Cumulative radiation dose and radiation risk from medical imaging in patients subjected to endovascular aortic aneurysm repair. La Radiologica Medica. 120 (6), 563-570 (2015).
- Buffa, V., et al. Dual-source dual-energy CT: dose reduction after endovascular abdominal aortic aneurysm repair. La Radiologica Medica. 119 (12), 934-941 (2014).
- Apfaltrer, G., et al. Quantitative analysis of dynamic computed tomography angiography for the detection of endoleaks after abdominal aorta aneurysm endovascular repair: A feasibility study. PLoS One. 16 (1), 0245134 (2021).
- Kinner, S., et al. Dynamic MR angiography in acute aortic dissection. Journal of Magnetic Resonance Imaging. 42 (2), 505-514 (2015).
- Buls, N., et al. Improving the diagnosis of peripheral arterial disease in below-the-knee arteries by adding time-resolved CT scan series to conventional run-off CT angiography. First experience with a 256-slice CT scanner. European Journal of Radiology. 110, 136-141 (2019).
- Grossberg, J. A., Howard, B. M., Saindane, A. M. The use of contrast-enhanced, time-resolved magnetic resonance angiography in cerebrovascular pathology. Neurosurgical Focus. 47 (6), 3 (2019).
