Summary
本方案描述了包皮环切术导致截肢的显微镜再植的应急管理。
Abstract
使用一次性订书机的包皮环切术在中国正变得相当流行。然而，手术不当也带来了截肢的风险，这是一种非常罕见的医源性生殖器损伤。这种并发症通常通过简单的止血来治疗，以实现自愈，早期粗体再植或延迟整形手术。然而，这些可能导致明显的不利结果，例如截肢丢失，坏死，畸形愈合或尿道口狭窄。在本研究中，我们采用显微镜再植作为紧急方法，以实现的精确吻合和解剖重建。该协议的目标是为截肢提供详细的应急管理策略和细致的手术技能。术后结果显示，的原始形状得到完美恢复，外观令人满意。排尿功能完全恢复正常，没有任何明显的并发症。截肢区域的感觉也没有显着减少。因此，尽早进行细致的显微镜再植是包皮环切术导致截肢的理想应急管理策略。
Introduction
全世界约有25%的男性接受了包皮环切术1，2。中国的包皮环切术主要在儿童时期进行。在过去的几十年里，手术技术和设备的改进使包皮环切术变得不那么复杂，更快，包皮环切术后的并发症也更少。然而，这些设备的普及也带来了新的挑战。
包皮环切术后并发症的发生率约为 1%-20%，大多为轻度3，4，5，6，7。在最近的一项荟萃分析中，包括351项研究，涉及4，042，988名受试者，总体并发症风险为3.84%（95%可信区间3.35-4.37）7。包皮环切术相关的截肢是手术过程中相当罕见但毁灭性的伤害。这种并发症通常通过简单的止血来治疗，以实现自愈，早期粗体再植或延迟整形手术8，9。然而，如果处理不当，这些可能导致外观和功能的永久性损伤，以及心理问题 8 ， 9 。由于中国公众健康意识的提高和各种缝合装置的使用，截肢的预防和治疗最近发展成为包皮环切术的一个具有挑战性的问题。目前没有治疗这种损伤的现有方案或指南，这可能是由于其罕见性。因此，对截肢的损伤机制没有统一的认识，缺乏早期治疗管理或预防策略。
在这项研究中，我们报道了包皮环切术期间可剥离的吻合器引起的一系列截肢病例，这些病例通过显微外科手术成功治疗。通过视频介绍了显微外科手术的技术细节，并讨论了其可能的损伤机制和预防策略。该方案适用于所有由意外损伤引起的截肢患者的早期显微镜再植。
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Protocol
该协议是根据《赫尔辛基宣言》的原则进行的，此处描述的所有方法均已获得大坪医院伦理委员会的批准，并获得了患者的书面同意。
1. 操作仪器
- 在5-10倍放大倍率的手术显微镜下进行所有程序，以实现精确的吻合和解剖重建。
2. 纳入和排除标准
- 使用以下纳入标准：在包皮环切术期间经历截肢的患者 ;的损伤主要包括和 / 或尿道远端。
- 使用以下排除标准：截肢 ;未在包皮环切术期间或被一次性订书机伤害;二级修复。
3. 操作准备
- 在阴茎根部系上橡皮筋以提前止血。
- 在转移期间和重新种植之前，将截肢的保存在无菌冰冷的盐水中。
- 一旦被截肢，不要丢弃它。
- 将截肢的浸入约 10 - 20 毫升无菌生理盐水（最好是无菌冰冷盐水）中，并用两层无菌手套包裹。
- 将其放入冰桶或装有冰的真空杯中，并将其转移到医院，在那里可以尽快进行显微外科手术。
- 在重新种植之前，用碘伏磷冲洗截肢的并消毒三次。
- 手术前 30 分钟静脉给予抗生素。根据患者的体重，使用头孢呋辛钠0.50-0.75g和100mL0.9%氯化钠溶液。
4. 程序
- 修复截肢的和包皮系带（如果适用）。
- 从保存的冰袋中取出截肢的并进行消毒。在显微镜下观察的形态和完整性。如果存在碎片，请先修复它（图1A）。
- 应用 8-0不可吸收的线缝合的内海绵状切口（ 图 1B ）。同时，使用 6 - 0 可吸收线缝合表面的撕裂（ 图 1C ）。
- 如果适用，修剪沿系带。
- 端到端尿道吻合口
- 将患者置于仰卧位。
- 在显微镜下观察和评估残端的损伤（ 图 1D ），并将截肢的和包皮系带与残端对齐。 通过 尿道口插入8 Fr. Foley导管以引流尿液（图1E）。
- 使用6-0条可吸收线通过间歇缝合方法进行端到端尿道吻合术，并进行精确定位。通常，首先分别在尿道的12：00和6：00缝合一针，然后在两个定位点的底座上缝合;在左侧和右侧分别以逆时针或顺时针方向缝合约四针（图1F）。
- 截肢表面吻合术和系带重建
- 使用 6 - 0 可吸收线将截肢的边缘缝合到残端的边缘。首先在6点钟、12点钟、9点钟和3点钟位置缝合几个固定点，然后用每个1 mm的空间缝合固定点之间的空间，以实现精确的吻合（图1G）。
- 如果适用，修剪腹侧多余的包皮内板。
- 如果适用，通过间歇缝合线重建系带以达到令人满意的形状（图1H，I）。
5. 术后护理
- 通过密切观察重新种植的的颜色来评估局部血液循环的恢复。
注意：预计会出现深红色的（樱桃果肉状），应动态观察。几天后，表面有一些黑色的外壳，确保不要去除它们。黑色的外壳并不意味着截肢的坏死。 - 术后静脉抗生素治疗2-3天，改为口服治疗5-7天。
- 保持留置导管的引流畅通无阻，并在手术后1-2周将其取出。
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Representative Results
3例7-8岁儿童在2019年6月至2021年7月受伤后2-3小时内，在损伤后2-3小时内被送往医院，这些儿童在2019年6月至2021年7月期间使用包皮环切术完全（2例）或不完全（1例）截肢。体格检查证实，约 1 / 3 的远端和 3 - 4 mm 的尿道远端完全或不完全截肢。在一个严重的情况下，腹侧的包皮内板和包皮系带也严重受损。受伤后完全截肢的组织保持无菌状态并暂时储存在冰桶中。对所有患者成功进行了显微镜再植和尿道远端吻合术。
手术后一天，区域呈暗红色并充血，通常可以在表面看到少量积液。手术一周后，通常观察到黑色的结痂，并且结痂出现在和包皮系带远端部分的表面上。留置导管通常在手术后1-2周取出。对3例3~27个月的术后观察和随访表明，所有患儿的阴茎龟头愈合良好，龟头原有形状完美恢复，外观美观令人满意，排尿功能完全恢复正常，未发生尿道口狭窄、尿瘘、畸形愈合等明显并发症（图2 、 图3）).临床特征和手术结局总结在 表1中。
图 1 ：在显微镜下修复截肢的，再植和重建截肢的和包皮系带（案例 1 ）。 （ A ）具有多个不规则切口的的截肢组织。（ B ）用 0 / 8 不可吸收缝合线缝合的内海绵状切口。（ C ）用 0 / 6 可吸收缝线修复表面的撕裂。（ D ）残端显示的断头台损伤，相对于背侧，腹侧损伤较多。（ E ）和包皮系带的截肢组织与残端对齐。（F）尿道的端到端吻合术。（ G ）用 0 / 6 可吸收缝合线缝合截肢的边缘和残端。（H）修剪截肢的包皮系带组织，缝合阴茎的包皮。（ 一 ）手术结束后和包皮部位的出现。 请点击此处查看此图的大图。
图 2 ：观察再植后的恢复情况（案例 1 ）。 （ A ）手术后一天，区域呈深红色并充血。（ B ）手术一周后，重新种植的和包皮系带的表面变黑，提示表皮结痂。（ C ）手术一个月后，形态基本恢复正常，黑痂少。（ D ）手术两年后，和排尿的形态完全正常。 请点击此处查看此图的大图。
图3：在显微镜下重新植入截肢的龟头并进行后续观察（案例2）。 （A）截肢的龟头残端阴茎。（ B ）截肢的缝合到残端。（C）尿道的端到端吻合口。（ D ）截肢边缘吻合术和残端完成。（ E ）手术后两周，重新种植的表面被黑色结痂覆盖。（ F ）手术两个月后，形态完全恢复正常。 请点击此处查看此图的大图。
| 变量 | 案例1 | 案例 2 | 案例 3 | |
| 年龄 | 7 | 7 | 8 | |
| 受伤时间 | 2019-06 | 2020-06 | 2021-07 | |
| 损伤类型 | 部分和包皮系带 | 部分 | 部分 | |
| 损伤程度 | 完全截肢 | 完全截肢 | 不完全截肢 | |
| 冷暖缺血时间（小时） | 5.5 | 4 | 0 | |
| 运行时间（小时） | 2.5 | 2 | 2 | |
| 随访时间（月） | 27 | 15 | 3 | |
| 成果* | 外观满意度 | 非常满意 | 非常满意 | 满意 |
| 最大尿流速（mL/s） | 17.5 | 16.9 | 16 | |
| 感觉 | 正常 | 正常 | 几乎正常 | |
| *：外观满意度：问卷设置为四个级别：从不满意，轻微不满意，满意到非常满意。局部感觉是通过光针刺的痛苦来评估的。它被设定为四个级别：从无痛，明显下降到正常，几乎正常到正常。 | ||||
表 1 ：包皮环切术期间一次性吻合器引起的 3 例截肢的临床特征和手术结局。
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Discussion
出于宗教或治疗目的，全世界约有四分之一的男性接受过包皮环切术1。并发症的发生率远非微不足道，约为 1%-20%3，4，5，6，7。包皮环切术相关的截肢极为罕见，并且没有确切的统计数据描述其发病率。由于情况很少，以前的报告大多是病例报告或病例系列5、8、10、11、12。早期大再植，通过压缩实现自我修复的简单止血，或延迟正式修复是这种情况的三种常规策略。
在三种常规策略中，早期粗再植报告了更好的结果。然而，由于该技术的局限性，这种策略也提供了不令人满意的美容外观和手术后并发症的高可能性8，13，14。在一项针对 8 例病例的研究中，新生儿截肢从受伤到急诊室到达之间经过了 1 至 6 小时的时间。其中 6 例同时发生尿道损伤，其中 4 例行截肢尿道吻合术， 2 例经尿道造口术联合吻合术治疗。两例孤立性损伤患者行原发性吻合术。结果显示，两例尿道损伤且未进行尿道吻合术的患者发生继发性尿道下裂，需要额外手术，其他患者表现出良好的功能和美容效果12.这表明，早期手术方法的适当选择，包括端到端尿道吻合术，对于严重损伤的满意恢复至关重要。在最近一项关于非洲大规模包皮环切运动的研究中，报告了三例截肢病例。尽管所有三名患者均接受了截肢的早期重建，但两名患者随后由于重建的部分坏死而发展为尿道皮肤瘘，需要进一步重建 15 。这种早期的常规大体修复手术不是一个理想的选择，这通常会导致一些并发症，需要二次重建。
既往单纯性止血、肉体成形术和 / 或继发性延迟修复策略也可能导致严重的并发症和创伤后问题，包括缺陷或畸形、短残端、尿道下裂以及性功能障碍 5 ， 10 ， 11 并带来更差的结果。El - bahnasawy 等人总结了儿童损伤的最大样本量：在 20 年内，共有 64 名男孩因损伤住院，其中 10 例是包皮环切术期间完全或不完全截肢 10 。然而，对于这些病例，仅应用了原发性止血和肉体成形术。仅在一例病例中进行了延迟延长手术。同样，Ceylan等人报告了48例与包皮环切相关的严重并发症，其中4例（8%）观察到部分或全部腺体截肢5。使用颊粘膜延迟修复，并获得满意的外观，而该策略客观上增加了额外的口腔损伤并可能导致相关并发症。
对于是否应将显微外科手术用于选择截肢的早期治疗策略，存在不同意见。在以前的报告中，只有两名患者接受了龟头阴茎的显微镜再植，但随后在一名患者9，11中发生了移植物坏死。在我们的研究中，所有三个孩子都成功地接受了早期显微镜再植到截肢。在所有三种情况下，都进行了细致的端到端尿道吻合术和截肢吻合术，并取得了出色的功能和美容效果。
根据我们三个病例的经验，我们相信显微外科手术可以提供更清晰的手术视力和更准确的吻合口，特别是对于结构较小的新生儿和儿童。在我们的一个案例中，患者的严重受损。在截肢的组织上观察到几个不规则的切口，这使得肉眼重建变得更加困难。显微镜的使用有助于区分受损的，识别和理想地重建正常形状，进行微吻合术并以精确的解剖对准重新种植截肢的。在这方面，强烈建议常规进行显微镜下端到端尿道吻合术和截肢表面吻合术。对于这种损伤。此外，与完全阴茎截肢16的再植相比，阴茎龟头的微观再植不需要对阴茎的背动脉，深背静脉和浅背静脉以及阴茎背神经等血管进行吻合，这使得该技术更容易掌握，并发症更少。截肢的可以通过海绵窦获得血液供应 ;因此，这种直接组织吻合术可以很好地愈合，不会导致坏死。
在欧洲和美国，通常使用Mogen钳包皮环切术，而在中国，一次性包皮环切缝合装置因其方便易掌握的特性而被广泛采用。然而，这些包皮环切术装置的普及带来了新的挑战。有趣的是，在我们的研究中，所有损伤都是从背侧到腹侧的倾斜，伴随着尿道口的破坏。在一名重症患者中，腹侧包皮系带与一起截肢，表明这种损伤具有共同的损伤机制。根据对三位操作者的访谈和专家的观点，提出了两种关于损伤机制的可能假设。一个是腹侧包皮过度抬起，另一个是设备尺寸不合适。Pippi Salle 等人报告了两例摩根镊子包皮环切术后脱落的病例，这可能是由于包皮系带周围生理性皮粘连的不完全释放。在我们的研究中，截肢的和包皮系带没有观察到粘连，这一点得到了三位操作员的证实。这表明粘连可能不是一次性缝合装置包皮环切术期间损伤的主要原因。
基于上述损伤的假设，还提出了进一步的预防策略。首先，一次性包皮环切缝合装置中的钟罩可以重新设计为透明材料或在手术过程中在包皮背侧进行预切，以确定的位置和直接视觉下包皮的去除范围。其次，在切割之前，再次触诊以确认完全被钟罩覆盖，并且没有错误地放置在切割平面上。第三，更重要的是严格遵守操作规程，避免腹侧包皮过度提升。第四，避免长时间连续工作。第五，定期培训和质量控制也可以避免严重的并发症。最近，在南非高容量包皮环切术诊所对三例截肢的研究中，为了避免这种伤害，作者建议幼儿（ 13 岁以下）不应该在下午进行包皮环切术，应经常休息（至少每 1 - 2 小时）给操作者，年轻的青少年应该得到额外的照顾， 应使用开放性手术技术（背缝），最重要的是，所有级别的操作人员都应接受持续的培训和再培训15.
在这项研究中，我们报告了一系列使用一次性缝合装置包皮环切术期间完全或不完全截肢的病例，描述了我们成功的早期显微手术经验，分析了新的可能的损伤机制，最重要的是，提出了几种预防策略。尽管有上述优点，但也应该注意其局限性。首先，病例数量少是本文的主要局限性，尽管由于其发生率非常低而是合理的。其次，所提出的伤害机制和预防策略基于对操作员和专家的访谈。可能存在回忆偏见和主观猜测。第三，仅以一种一次性缝合装置为例，而其他装置可能并非如此。尽管如此，这项研究可以作为对运营商的提醒和警告，并为政策制定提供参考。
综上所述，尽早进行细致的显微再植是一种理想的应急治疗方法，可以达到完美的外观外观而不出现功能缺陷。专业的技术培训，以及细致规范的操作，可以避免这种严重的并发症。
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Disclosures
作者没有什么可透露的。
Acknowledgments
没有。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Catheter | Guangzhou Weili Co., Ltd | 12 Fr | |
| Cefuroxime sodium | Yiyi Saite, Co., Ltd | 0.75 g | |
| Cis-atrecu besylate | Jiangsu Dongying CO., Ltd | 10 mg | |
| Operating microscope system | Carl Zeiss Co., Ltd | OPMI VARIO 700 | |
| Pentylpheptyl ether hydrochloride | Chengdu Lisi Co., Ltd | 1.0 mg | |
| Prolene | Ethicon, LLC | W2777/2780 | |
| Sufentanni citrate | Renfu Phermaceutical | 50 µg | |
| Vicryl | Ethicon, LLC | W9981 |
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