割礼による陰茎腺切断の顕微鏡的再植林

Summary

本議定書は、割礼による陰茎亀頭切断の顕微鏡的再植林の緊急管理を記載している。

Abstract

使い捨てのホッチキスを使った割礼は、中国で非常に人気が高まっています。しかし、不適切な外科的処置はまた、陰茎亀頭切断のリスクをもたらし、これは非常にまれな医原性器損傷である。このような合併症は、従来、自己治癒、早期肉眼的再植林、または遅延整形手術を達成するために単純な止血によって治療される。しかし、これらは、切断された亀頭喪失、壊死、奇形治癒、または尿道口内狭窄症などの明らかな好ましくない結果をもたらす可能性がある。本研究では、陰茎亀頭の正確な吻合と解剖学的再構築を実現するための緊急アプローチとして顕微鏡的再植林を採用した。このプロトコルの目標は、陰茎亀頭切断のための細心の注意を払った外科的スキルを備えた詳細な危機管理戦略を提示することです。術後の結果は、亀頭の元の形状が満足のいく美容上の外観で完全に回復したことを示した。排尿機能は、明らかな合併症なしに完全に正常に戻った。切断された亀頭領域の感覚の有意な減少もなかった。したがって、できるだけ早く細心の注意を払った顕微鏡的再植林は、割礼による陰茎亀頭切断のための理想的な緊急管理戦略である。

Introduction

世界中の男性の約25%が割礼を受けています^1,2。中国の割礼は主に幼少期に行われます。過去数十年にわたり、外科的技術と機器の改善により、割礼はより複雑で迅速になり、割礼後の合併症が少なくなりました。しかし、これらのデバイスの人気は、新しい課題ももたらしました。

割礼後の合併症の発生率は約1%〜20%であり、主に軽度の3,4,5,6,7である。4,042,988人の参加者を対象とした351件の研究を含む最近のメタアナリシスでは、全体的な合併症リスクは3.84%(95%信頼区間3.35-4.37)⁷であった。割礼関連の亀頭切断は、手術中に非常にまれでありながら壊滅的な傷害です。このような合併症は、従来、自己治癒、早期肉眼的再植林、または遅延整形手術を達成するために単純な止血によって治療される^8、9。しかし、これらは、適切に処理されなければ、心理的な問題とともに、陰茎の外観と機能に永久的な損傷をもたらす可能性があります^8,9。亀頭切断の予防と治療は、近年、中国における公衆衛生意識の高まりと様々な縫合装置の使用により、割礼の困難な問題に発展しました。現在、そのような傷害の治療のための既存のプロトコルまたはガイドラインはなく、これはその希少性に起因する可能性がある。その結果、亀頭切断の傷害メカニズムの統一的な理解がなく、早期治療管理や予防戦略が不足している。

この研究では、割礼中に偽装可能なホッチキスによって引き起こされた切断された陰茎亀頭の一連の症例を報告し、マイクロサージャリーによって首尾よく治療された。マイクロサージャリーの技術的な詳細がビデオで提示され、それらの可能性のある傷害メカニズムと予防戦略も議論されました。このプロトコルは、偶発的な傷害によって引き起こされる陰茎亀頭切断を有するすべての患者の早期顕微鏡的再植林に適用可能である。

Protocol

プロトコルはヘルシンキ宣言の原則に従って実施され、ここで説明するすべての方法は大平病院の倫理委員会によって承認され、患者から書面による同意を得ました。

1. 操作のための器械

1. 正確な吻合と解剖学的再構成を達成するために、5〜10倍の倍率で手術顕微鏡下ですべての手順を実行します。

2. 包含および除外基準

1. 以下の包含基準を使用する:割礼中に陰茎亀頭切断を経験する患者;陰茎亀頭の傷害は、主に亀頭および/または遠位尿道を含む。
2. 次の除外基準を使用してください:陰茎切断;割礼中または使い捨てホッチキスによって負傷していない。二次段階の修理。

3. 運用準備

1. 陰茎の根元に輪ゴムを結んで、事前に出血を止めてください。
2. 切断された亀頭を、移送中および再植林前に滅菌された氷冷生理食塩水に保管する。
   1. 亀頭が切断されたら、それを捨てないでください。
   2. 切断した亀頭を約10〜20mLの滅菌通常生理食塩水(好ましくは滅菌氷冷生理食塩水)に浸し、2層の滅菌手袋で包む。
   3. 氷の入った氷の入ったバケツや真空カップに入れ、できるだけ早くマイクロサージャリーを行うことができる病院に移します。
3. 再植林前に、切断した亀頭をヨードフォールで3回すすぎ、消毒する。
4. 手術の30分前に抗生物質を静脈内投与してください。患者の体重に応じて、セフロキシムナトリウム0.50〜0.75gを0.9%塩化ナトリウム溶液100mLと共に使用する。

4. 手続き

1. 切断された陰茎亀頭および小脳の修復(該当する場合)。
   1. 切断した亀頭を保存された氷袋から取り出し、消毒する。顕微鏡下で亀頭の形態と完全性を観察します。断片化がある場合は、まずそれを修復します(図1A)。
   2. 適用 8-0非吸収性糸は、亀頭の内側海綿状切開部を縫合する(図1B)。一方、6-0の吸収性糸を使用して、亀頭の表面に涙を縫合する(図1C)。
   3. 該当する場合は、横の小脳をトリミングします。
2. エンドツーエンドの尿道吻合
   1. 患者を仰臥位に置きます。
   2. 顕微鏡下で亀頭の切り株の損傷を観察して評価し(図1D)、切断された亀頭と小脳を亀頭の切り株に合わせます。尿の排液のために尿道オリフィス を介して 8 Fr. Foleyカテーテルを挿入します(図1E)。
   3. 正確な位置決めで断続的な縫合法を通して6-0吸収性糸を使用してエンドツーエンドの尿道吻合を行います。通常、尿道の12:00および6:00にそれぞれ最初に縫合し、次に2つの位置決め点の基部に1本のステッチを縫合する。左右にそれぞれ反時計回りまたは時計回りに約4本のステッチをしっかりと縫合する(図1F)。
3. 切断された亀頭表面の吻合と小脳の再建
   1. 切断された亀頭の縁を6-0の吸収性糸を用いて陰茎切り株の端に縫合する。最初に6時、12時、9時、3時にいくつかの固定点を縫合し、次に固定点間のスペースをそれぞれ1mmのスペースで縫合して正確な吻合を実現します(図1G)。
   2. 該当する場合は、陰茎亀頭の腹側にあるプレプスの余分な内板をトリミングします。
   3. 適用可能な場合、満足のいく形状を達成するために間欠縫合糸によって小脳を再構築する(図1H、I)。

5. 術後ケア

1. 植え替えられた陰茎亀頭の色を注意深く観察することによって、局所的な血液循環の回復を評価する。
   注:濃い赤色の亀頭(チェリーパルプ状)が予想され、動的に観察する必要があります。数日後には表面にいくつかの黒っぽい地殻があり、それらを取り除かないようにしてください。黒っぽい地殻は、切断された亀頭の壊死を意味するものではありません。
2. 術後の静脈内抗生物質治療を2〜3日間維持し、経口治療に5〜7日間変更する。
3. 留置カテーテルの排液を妨げず、手術後1〜2週間で除去する。

Representative Results

使い捨てホッチキスによる割礼中に遠位陰茎亀頭が完全に切断された(2例)または不完全(1例)3人の7〜8歳の子供が、2019年6月から2021年7月までの傷害後2〜3時間以内に病院に入院した。身体検査では、3〜4mmの遠位尿道を有する陰茎亀頭の遠位端の約1/3が完全または不完全に切断されたことが確認された。ある重篤な症例では、亀頭の腹側の前膿および小脳の内板も重傷を負った。傷害後の完全な切断された組織を無菌に保ち、氷バケツに一時的に保存した。顕微鏡的亀頭再植林および遠位尿道吻合は、すべての患者に対して首尾よく行われた。

手術後のある日、陰茎亀頭部は濃い赤色でうっ血し、表面にはたいてい少しの滲出液が見えました。手術の1週間後、通常、黒っぽい痂皮が観察され、亀頭の遠位部分および眼瞼底の表面にかさぶたが現れた。留置カテーテルは、通常、手術後1〜2週間で除去された。3〜27ヶ月間の3人の子供の術後観察と追跡調査では、すべての子供の陰茎亀頭が非常に良好に治癒し、亀頭の元の形状が満足のいく美容外観で完全に回復し、排尿機能が完全に正常に戻り、尿道開口部狭窄、尿道瘻、変形治癒などの明らかな合併症は起こらなかった(図2 および 図3).臨床的特徴および外科的転帰を 表1に要約する。

図1:切断された亀頭の修復、顕微鏡下での切断された亀頭および小脳の再植栽および再建(症例1)。(B)亀頭の内側海綿状切開部を0/8の非吸収性縫合糸で縫合する。(C)亀頭表面の涙液を0/6吸収性縫合糸で修復する。(D)亀頭のギロチン損傷を示す亀頭の切り株で、背側に比べて腹側の損傷が大きい。(E)亀頭と小脳の切断された組織を亀頭の切り株に合わせる。(f)尿道のエンドツーエンドの吻合。(G)切断された亀頭の縁と陰茎の切り株を0/6吸収性縫合糸で縫合する。(H)切断された小脳組織をトリミングし、陰茎の前膿部を縫合する。(I)手術終了後の亀頭および前置部の外観。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:亀頭再植林後の回復を観察したところ(症例1)。 (A)手術後1日、亀頭部は濃い赤色でうっ血していた。(B)手術の1週間後、植え替えた亀頭と小脳の表面が黒っぽくなり、表皮のかさぶたを示唆した。(C)手術の1ヶ月後、亀頭の形態は基本的に正常に戻り、黒いかさぶたはほとんどなかった。(D)手術の2年後、亀頭と排尿の形態は完全に正常であった。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:顕微鏡下で切断した亀頭の移植と追跡観察(症例2)。(A)切断した亀頭の陰茎の切り株。(B)切断された陰茎亀頭を切り株に縫合した。(c)尿道へのエンドツーエンドの吻合。(D)切断された亀頭と陰茎の切り株の端への吻合が終了しました。(E)手術の2週間後、植え替えられた亀頭の表面は黒いかさぶたで覆われていた。(F)手術の2ヶ月後、亀頭の形態は完全に正常に戻った。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

変数		ケース1	ケース2	ケース3
年齢		7	7	8
怪我の時間		2019-06	2020-06	2021-07
怪我の種類		部分亀頭および小脳	部分亀頭	部分亀頭
傷害の程度		完全切断	完全切断	不完全な切断
冷たく暖かい虚血時間(時間)		5.5	4	0
稼働時間(時間)		2.5	2	2
フォローアップ期間(月)		27	15	3
成果*	外観満足度	非常に満足	非常に満足	良好
	最大尿流量(mL/s)	17.5	16.9	16
	感覚	正常	正常	ほぼ正常
*:外観満足度:アンケートは、不満足、僅かな不満足、満足、非常に満足の4段階とした。局所的な感覚を、軽いニードリングの痛みによって評価した。それは4つのレベルに設定されました:痛みがないから、通常よりも有意な減少、ほぼ正常から正常へ。

表1:割礼中の使い捨てステープラーによって引き起こされる亀頭切断の3例の臨床的特徴および外科的転帰。

Discussion

宗教的または治療的な目的のために、世界中の男性の約4分の1が割礼^{を受けています1}。合併症の発生率は無視できる程度ではなく、約1%〜20%³、⁴、^5、6、7です。割礼関連の亀頭切断は非常にまれであり、その発生率を示す正確な統計はない。その希少性のために、以前の報告は主に症例報告または症例シリーズ5,8,10,11,12であった。早期肉眼亀頭再植林、自己治癒を達成するための圧迫による単純な止血、または遅延した形式的修復は、この状況に対する3つの従来の戦略である。

3つの従来の戦略の中で、早期粗亀頭再植林は優れた結果を報告している。しかしながら、そのような戦略はまた、不満足な外観および技術^8、13、14の限界による術後合併症の高い可能性をもたらした。8例の研究では、新生児亀頭切断術は、傷害から緊急治療室到着までの経過時間が1〜6時間であった。そのうち6例は同時に尿道損傷を受け、そのうち4例は切断された亀頭の尿道吻合術を受け、2例は亀頭吻合とともに尿道切除術によって管理された。孤立した亀頭損傷を有する2人の患者は、原発性亀頭吻合術を受けた。その結果、尿道損傷を有し、尿道吻合を伴わない2人の患者は二次的な痙攣を発症し、追加の手術を必要としたが、他の患者は良好な機能的および美容的結果を示した¹²。これは、エンドツーエンドの尿道吻合を含む早期外科的方法の適切な選択が、重度の亀頭損傷の満足のいく回復に不可欠であることを示唆している。アフリカにおける大量割礼キャンペーンに関する最近の研究では、亀頭切断の3例が報告された。3人の患者全員が切断された亀頭の早期再建を受けたが、その後、2人の患者が再建された亀頭の部分的な壊死のために尿道皮膚瘻孔を発症し、さらなる再建を必要とした¹⁵。この初期の日常的な総修復作業は理想的な選択ではなく、しばしばいくつかの合併症を引き起こし、二次的な再建を必要とする。

以前の単純な止血、肉形成術、および/または二次遅延修復戦略はまた、亀頭の欠陥または形態異常、短い陰茎の切り株、低痙攣、性機能障害^{に至るまで}の重篤な合併症および外傷後の問題をもたらし、^5,10,11、より悪い結果をもたらす可能性がある。El-bahnasawyらは、小児における陰茎損傷の最大のサンプルサイズを要約した:合計64人の男の子が20年間に陰茎損傷のために入院し、そのうち10例は割礼中の完全または不完全な亀頭切断であった¹⁰。しかし、これらの症例では、一次止血および肉形成術のみが適用された。遅延陰茎延長処置は、1つの場合にのみ実施された。同様に、Ceylan et al.は割礼関連の重篤な合併症の48例を報告し、4例(8%)で部分的または全体的な腺切断が観察された⁵。頬粘膜を伴う亀頭の遅延修復が行われ、満足のいく外観が得られたが、この戦略は客観的にさらなる口腔損傷を増加させ、関連する合併症を引き起こす可能性がある。

陰茎亀頭切断のための早期治療戦略の選択にマイクロサージャリーを使用すべきかどうかについては、さまざまな意見があります。以前の報告の中で、亀頭陰茎の顕微鏡的再植林を受けた患者はわずか2人であったが、移植片壊死はその後1人の患者で発生した^9,11。私たちの研究では、3人の子供全員が切断された亀頭への早期顕微鏡的移植を成功裏に受けました。3つの症例すべてにおいて、切断された亀頭の細心のエンドツーエンドの尿道吻合および吻合が行われ、優れた機能的および美容的転帰が達成された。

3例の経験から、マイクロサージャリーでは、特に陰茎構造が小さい新生児や小児に対して、より明確な手術ビジョンとより正確な吻合を提供できると考えています。私たちのケースの1つでは、患者の亀頭がひどく損傷しました。切断された亀頭組織にいくつかの不規則な切開が観察され、肉眼で再建することがはるかに困難になった。顕微鏡の使用は、損傷した亀頭を区別し、正常な形状を特定し、理想的に再構築し、微小吻合を行い、切断された亀頭を正確な解剖学的位置合わせで再植え付けするのを助けた。これに関して、そのような傷害のために切断された亀頭の表面の顕微鏡的エンドツーエンド尿道吻合および吻合を日常的に行うことを強く勧める。また、陰茎完全切断^術16の再植栽と比較して、陰茎亀頭の顕微鏡的再植林は、陰茎の背動脈、深部背静脈及び表在背静脈及び背陰茎神経等の血管の吻合を必要とせず、合併症の少ない技術習得を容易にする。切断された亀頭は、海綿洞を通して血液供給を得ることができます;したがって、この直接組織吻合はよく治癒し、陰茎亀頭の壊死に至らない。

ヨーロッパと米国では、モーゲンクランプ割礼が通常使用されていますが、中国では、使い捨て割礼縫合装置が便利で習得しやすい特性のために広く採用されています。しかし、これらの割礼装置の人気は新たな課題をもたらしました。興味深いことに、私たちの研究では、すべての傷害は背側から腹側まで斜めであり、尿道オリフィスの破壊を伴っていた。ある重篤な患者では、腹側小脳が亀頭とともに切断され、この種の傷害が共通の傷害メカニズムを有することを示している。3人のオペレーターへのインタビューと専門家の見解に基づいて、亀頭損傷のメカニズムに関する2つの可能な仮説が提示された。1つは腹側包皮の過度の持ち上げであり、もう1つは不適切な機器サイズです。Pippi Salleらは、モーガン鉗子割礼後の亀頭剥離の2例を報告したが、これはおそらくフレニュラム周辺の生理学的バラノ - 前置癒着の不完全な放出によるものである。我々の研究では、切断された亀頭および小脳に接着は観察されず、これは3人のオペレータによって確認された。このことは、付着が使い捨て縫合装置割礼中の亀頭損傷の主な原因ではないかもしれないことを示唆している。

亀頭損傷の上記の仮説に基づいて、さらなる予防戦略も提唱された。第1に、使い捨て割礼縫合装置のベルカバーは、透明な材料として再設計するか、または動作中に前膿の背側に予め切断して、亀頭の位置および直接視下での膿疱除去の範囲を決定することができる。次に、切断する前に、亀頭がベルカバーによって完全に覆われており、切断面に誤って配置されていないことを確認するために、再度触診する。第三に、腹側包皮の過度の持ち上げを避けるために、手術手順を厳密に遵守することがより重要である。第四に、長時間連続して働くことは避けてください。第五に、定期的なトレーニングと品質管理は、深刻な合併症を避けることもできます。最近、南アフリカの大量割礼クリニックでの切断された陰茎亀頭の3例の研究で、この種の傷害を避けるために、著者は幼児(13歳未満)が午後に割礼を受けるべきではなく、頻繁な休憩(少なくとも1〜2時間ごと)をオペレーターに与えるべきであり、若い青年は追加のケアを受けるべきであると示唆した。 開放手術技術(背側スリット)を使用する必要があり、最も重要なのは、すべてのランクのオペレータが継続的なトレーニングと再トレーニングを受けるべきである¹⁵。

この研究では、使い捨て縫合装置を使用した割礼中の完全または不完全な亀頭切断の一連の症例を報告し、成功した初期の顕微鏡手術経験を説明し、新しい可能性のある傷害メカニズムを分析し、最も重要なことに、いくつかの予防戦略を提案した。上記の強みにもかかわらず、制限にも注意する必要があります。第一に、少数の症例がこの論文の主な制限であるが、発生率は非常に低いため妥当である。第二に、提案された傷害メカニズムと予防戦略は、オペレータおよび専門家とのインタビューに基づいている。リコールバイアスや主観的な憶測があるかもしれません。第三に、1種類の使い捨て縫合装置のみが例として提示されたが、これは他の装置では当てはまらない可能性がある。それにもかかわらず、この研究は、オペレーターへのリマインダーと警告、およびポリシー開発の参考資料として役立ちます。

結論として、できるだけ早く早期に細心の注意を払った顕微鏡的再植林は理想的な緊急治療方法であり、機能的欠損なしに完璧な美容上の外観を達成することができる。専門的な技術トレーニング、ならびに慎重で標準化された操作は、このような重篤な合併症を回避することができる。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Catheter	Guangzhou Weili Co., Ltd	12 Fr
Cefuroxime sodium	Yiyi Saite, Co., Ltd	0.75 g
Cis-atrecu besylate	Jiangsu Dongying CO.,  Ltd	10 mg
Operating microscope system	Carl Zeiss Co., Ltd	OPMI VARIO 700
Pentylpheptyl ether hydrochloride	Chengdu Lisi Co., Ltd	1.0 mg
Prolene	Ethicon, LLC	W2777/2780
Sufentanni citrate	Renfu Phermaceutical	50 µg
Vicryl	Ethicon, LLC	W9981