Summary
Bu protokol, murin ortak iliak arteriyovenöz fistül oluşumunun cerrahi adımlarını detaylandırır. Bu modeli hemodiyaliz erişimi ile ilişkili ekstremite patofizyolojisini incelemek için geliştirdik.
Abstract
Kronik böbrek hastalığı önemli bir halk sağlığı sorunudur ve hemodiyaliz gibi kronik renal replasman tedavileri gerektiren son dönem böbrek hastalığı (SDBY) prevalansı artmaya devam etmektedir. Otojen arteriyovenöz fistül (AVF) yerleştirilmesi, SDBY'li hastalar için primer vasküler erişim seçeneği olmaya devam etmektedir. Ne yazık ki, hemodiyaliz hastalarının yaklaşık yarısı, ince paresteziden dijital kangrene kadar değişen diyaliz erişimi ile ilişkili el disfonksiyonu (ARHD) yaşamaktadır. Özellikle, ARHD'den sorumlu olan altta yatan biyolojik faktörler tam olarak anlaşılamamıştır ve mekanizmaları aydınlatmak ve / veya ARHD'nin önlenmesi / tedavisi için yeni terapötikler geliştirmek için yeterli hayvan modeli yoktur. Burada, sol ortak iliak arter ve ven arasında bir AVF'nin oluşturulduğu ve böylece ekstremite patofizyolojisinin değerlendirilmesini kolaylaştıran yeni bir fare modeli tanımlanmıştır. Mikrocerrahi, damar izolasyonu, uzunlamasına venotomi, arteriyovenöz anastomoz oluşumu ve venöz rekonstrüksiyonu içerir. Sahte ameliyatlar, AVF oluşturma dışındaki tüm kritik adımları içerir. İliak AVF yerleşimi santral hemodinamik, periferik iskemi ve arka ekstremite nöromotor performansında bozulmalara klinik olarak anlamlı değişiklikler ile sonuçlanır. Bu yeni preklinik AVF modeli, hemodiyaliz hastaları tarafından bildirilen yaygın nöromotor pertürbasyonları özetleyen ve araştırmacıların ARHD patofizyolojisinin mekanizmalarını araştırmalarına ve potansiyel terapötikleri test etmelerine olanak tanıyan yararlı bir platform sunmaktadır.
Introduction
Fonksiyonel vasküler erişimin sağlanması ve korunması, hemodiyaliz yoluyla renal replasman tedavisi alan son dönem böbrek hastalığı (SDBY) hastaları için önemli bir birincil hedef olmaya devam etmektedir1. Tekrarlanan hemodiyaliz tedavileri, atık ürünleri uzaklaştırmak, elektrolitleri normalleştirmek ve böbrek fonksiyonu yetersiz kaldığında sıvı dengesini korumak için gereklidir ve bu nedenle uzun süreli sağkalım için gereklidir2. Bu nedenle, vasküler erişim SDBY'li hastalar için bir "yaşam çizgisi" dir ve otojen arteriyovenöz fistül (AVF) yerleşimi bu kohort3 arasında tercih edilen bir diyaliz erişim seçeneği olmaya devam etmektedir. Bununla birlikte, hemodiyaliz hastalarının yaklaşık% 30-60'ı, klinik olarak erişimle ilişkili el disfonksiyonu (ARHD) olarak tanımlanan bir el sakatlığı spektrumu yaşamaktadır. ARHD'nin semptomları zayıflık ve koordinasyonsuzluktan monopleji ve dijital kangrene kadar değişebilir, bu da AVF oluşturulduktan hemen sonra ortaya çıkabilir veya fistül olgunlaşması ile yavaş yavaş gelişebilir. Ayrıca, ARHD, düşük yaşam kalitesi, yüksek kardiyovasküler hastalık riski ve artmış mortalite 2,3,4 ile ilişkili SDBY tedavi programını karmaşıklaştırmaktadır.
AVF oluşumunu takiben hemodinamik değişikliklerin neden olduğu vasküler yeniden şekillenmeyi incelemek için çeşitli hayvan modelleri geliştirilmiştir 5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15. İliak veya femoral AVF 16,17,18,19,20 olan büyük hayvan modelleri ve karotis arter-juguler ven anastomozu veya infrarenal aort-inferior vena kava fistül formasyonu kullanan kemirgen modelleri, AVF olgunlaşmasının ve açıklığının yukarıda belirtilen yönlerini incelemek için iyi kurulmuştur 21 . Örneğin, venöz hipertansiyon, daha büyük luminal çap ve artmış ven duvarı kalınlığı başarılı AVF olgunlaşmasının imzalarıdır, oysa medyanın önemli fibrozisi ve akışta herhangi bir değişiklik olmaksızın intimal hiperplazi veya trombüs gelişimi sıklıkla AVF başarısızlıklarını karakterize eder 6,15. Bununla birlikte, büyük hayvan modelleri, murin modellerinin deneysel esnekliğinden veya transgenik yeteneklerinden yoksunken, mevcut kemirgen modelleri, anatomik konum ve / veya ilişkili uzuv patolojisinin eksikliği nedeniyle ARHD'nin araştırılmasını kolayca kolaylaştırmamaktadır. Gerçekten de, ilgili klinik fenotipi özetleyen yerleşik bir preklinik hayvan modelinin eksikliği nedeniyle, semptomatik ARHD hastalarının sayısındaki ilerleyici artışa rağmen, patobiyolojik mekanizmaları aydınlatmak ve yeni terapötik stratejiler geliştirmek için araştırma ilerlemesi durgun kalmıştır. Bu nedenle, bu çalışmanın temel amacı, AVF mikrocerrahisinin prosedürel adımlarını ve AVF ile ilişkili patofizyolojinin karakterizasyonunu sağlayan benzersiz bir ARHD fare modelini tanıtmaktır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Tüm prosedürler Florida Üniversitesi Kurumsal Hayvan Bakımı ve Kullanımı Komitesi (IACUC) ve Malcom Randall Gazi İşleri Tıp Merkezi tarafından onaylanmıştır.
NOT: Genç yetişkin (8-10 haftalık) erkek C57BL/6J fareler Jackson Laboratuvarı'ndan satın alınmış ve ışık (12 saat ışık: 12 saat karanlık döngü), sıcaklık (22 °C ± 1 °C) ve nem (%50 ± %10) kontrollü bir hayvan tesisinde barındırılmıştır. Beş farenin kafes başına (W: 18 cm x L: 29 cm x H: 12.5 cm) oturmasına izin verildi ve yuvalama malzemeleri, yiyecek ve su ad libitum olarak sağlandı. Standart chow ile 7 günlük habitat alışmasının ardından, fareler diyet geçiş aşaması olarak 7 gün boyunca kazein bazlı bir chow diyetine dönüştürüldü. Bundan sonra, fareler, daha önce tarif edildiği gibi AVF ameliyatından önce böbrek fonksiyon bozukluğunu (KBH) indüklemek için 2-3 hafta boyunca% 0.2 -% 0.15 adenin takviyesi ile kazein bazlı chow ile beslendi 22,23,24. Kontrol fareleri, adenin takviyesi (kontrol) olmadan kazein bazlı bir chow diyeti aldı. Kontrol ve KBH diyetleri postoperatif iyileşme dönemi (POD) boyunca sürdürüldü.
1. Ameliyat öncesi ölçümler
- Daha önce tarif edildiği gibi dupleks ultrason görüntüleme ve lazer Doppler ile arka ekstremite perfüzyonunu kullanarak başlangıç/ameliyat öncesi sonuç ölçümlerini, aortoiliak damar çaplarını ve hemodinamik akım parametrelerini değerlendirin25.
- Daha önce tarif edildiği gibi taban çizgisi arka bacak fonksiyonunu oluşturmak için tek taraflı arka bacak kavrama gücünü ve koşu bandı yürüyüş değerlendirmesini belirleyin25,26.
- Daha önce tarif edildiği gibi FITC-inülin klerensi ve / veya serum kan üre azotu (BUN) seviyesi ile glomerüler filtrasyon hızını (GFR) ölçerek böbrek fonksiyonunu değerlendirin 22,24,27.
2. Cerrahi hazırlık
- Aşağıdaki cerrahi alet ve malzemeleri hazırlayın (Malzeme Tablosu): sıcak boncuk sterilizatörü, göz yağlayıcı, kalem düzeltici, alkol preparatları, klorheksidin mendiller, ekstra ince Graefe forseps, sterilize edilmiş% 0.9 salin, 29 G ve 31 G iğne şırıngaları, 2 x 2 dokunmamış sünger, orta tek uçlu yuvarlak (SC-9) ve küçük çift uçlu sert, keskin, sivri uçlu (SC-4) pamuklu çubuklar, düşük sıcaklıkta koter, düz Dumont forseps, 45° açılı Dumont forseps, düz Vannas yay makasları, kavisli Vannas yay makasları, yuvarlak saplı iğne tutucular, birden fazla dikiş boyutu (4-0 ipek, 5-0 PGA, 6-0 ipek ve 10-0 naylon sütürler), heparin, emilebilir jelatin sünger, düz iğne tutucu ve buprenorfin.
NOT: Ekstremite sabitleme lastik bantları ve karın ve bacaklar için retraktörler el yapımıdır. - Cerrahi hazırlıkları otoklav kullanarak 120-125 °C'de buhar sterilizasyonu ile 30 dakika boyunca sterilize edin, ardından ameliyattan önce 30 dakika kurutun. Her hayvan ameliyatı arasında% 70 etanol temizliği ve ardından sıcak boncuk sterilizasyonu (3 dakika boyunca 240-270 ° C) kullanın.
- 29-31 G iğne şırıngaları kullanarak sterilize edilmiş% 0.9 normal salin, heparinize salin (100 IU / mL) ve buprenorfin (0.01 mg / mL) hazırlayın.
3. Anestezi ve konumlandırma
- İndüksiyon odasında fare anestezisini başlatın (0.8 mL / dak,% 2.5 izofluran). Fare yeterince uyuşturulduktan sonra, fareyi steril bir örtü ile kaplı ameliyat istasyonuna sırtüstü pozisyonda yerleştirin. Tıraş ve konumlandırma adımları sırasında izofluran konsantrasyonunu ~% 1.2'ye kadar azaltın.
- Ameliyat sırasında gözlerin kurumasını önlemek için oküler kayganlaştırıcıyı uygulayın.
- Bir kalem düzeltici kullanarak, operasyon için karın kıllarını ve postoperatif perfüzyon ölçümleri için bacak kıllarını tıraş edin. Saçları cerrahi alandan temizleyin.
- Üst ve alt ekstremiteleri lastik bantlar ve tutamaklarla sabitleyin, ayak parmağı sıkışma refleksini izleyerek anestezinin derinliğini kontrol edin ve gerektiğinde anesteziyi titre edin. Anestezi seviyesini kalibre etmek için cerrahi prosedür boyunca her 3-5 dakikada bir solunum paterni değerlendirmesi yapın.
4. Cerrahi hedef bölgenin araştırılması
- Cerrahi alanı dezenfekte etmek için alkol hazırlığı ve klorheksidin mendiller arasında dairesel bir düzende geçiş yaparak tıraş edilen cilt bölgesini birkaç kez temizleyin.
- Sternal sınırın alt kenarından pubis simfizine kadar orta hat laparotomi yapın. Daha geniş bir ameliyat alanı elde etmek için pubis yağ yastığını diseke edin.
- Retraktörlerle periton içeriğine erişmek için seliyotomiyi açın ve orta, tek uçlu yuvarlak pamuklu çubuklar kullanarak ince ve kalın bağırsakları boşaltın. Bağırsakları tuzlu suya batırılmış dokunmamış bir süngerle örtün.
- Retroperitoneal vaskülatürün yeterli maruziyeti elde edildikten sonra, kalan bağırsakları, böbrekleri ve üreterleri küçük tuzlu batırılmış dokunmamış süngerlerle örtün. Mesane kubbesini gerektiğinde orta, tek uçlu yuvarlak pamuklu çubuklarla hafifçe sıkarak şişkin bir mesaneyi boşaltın.
- Düz Dumont forsepsleri ve küçük çift uçlu sert, keskin, sivri pamuklu çubuklar kullanarak perivasküler fasyayı ve yağ dokusunu yaklaşık 1 cm proksimalden sol iliak bifurkasyon seviyesine kadar uzanan aort bifurkasyonuna dikkatlice diseke edin.
NOT: Sol iliak arter ve ven, arteriyovenöz yapılar topluca izole edilirken birbirine yapışık bırakılır. Bu adım, AVF'nin oluşturulmasını kolaylaştırmak için yeterli gemi mobilizasyonu sağlayacaktır. - Sol ortak iliak damardan kaynaklanan veya onunla yakınlaşan küçük venöz dallarla karşılaşılırsa, gerektiğinde 6-0 ipek dikişli veya dikişsiz düşük sıcaklıklı koter kullanarak bunları bağlayın.
- Açılı forsepsin ucunu sol ortak iliak vasküler demetin altından geçirin ve damarları altta yatan retroperitoneal kas sisteminden harekete geçirmek için birkaç kez yavaşça yayın (Şekil 1A).
5. Ortak iliak arteriyovenöz fistül anastomozunun oluşturulması
- İzole sol ortak iliak arteriyovenöz demetin etrafına iki adet 4-0 ipek sütür yerleştirin ve bunları vasküler demetin üzerine bitişik harfler (örneğin çapraz kelepçeler) olarak kullanın. Her 4-0 ipek kravat ile tek bir düğüm oluşturun ve bunları proksimalden distal'e sırayla uygulayın.
- İpek bağ çapraz kelepçelerinin ~ 2 mm damar uzunluğunu izole etmek için yeterince uzağa yerleştirildiğinden emin olun ve sütür ligatürlerinin sıralı uygulaması sol iliak ven engorgementini hızlandıracaktır.
- 4-0 ipek sütür tellerini tutamak olarak kullanarak, sol iliak arteriyovenöz vasküler demeti saat yönünde döndürün ve venin ön tarafını artere geçici olarak yerleştirmek için pozisyona ince ayar yapın (Şekil 1B).
- Düz Vannas yay makası ile uzunlamasına venotomi (~ 1 mm) yapın ve kalan kanı venöz lümenden %0.9 salin ile nazikçe temizleyin (Şekil 1C). Bu adımda dikkatli olun, çünkü yüksek basınçlı salin yıkama venöz bozulmaya neden olabilir.
NOT: Venöz kızarmadan sonra iliak arterde kalan kırmızı renkli bölge, bir sonraki adım için görsel bir pencere sağlar. - Damarın arka duvarından 10-0 naylon sütür yerleştirin.
NOT: İliak venin bu kısmı, iliak arterin ön duvarına derhal yerleştirilmelidir ve duvarlar doğal olarak yapışkandır. Dikiş her iki duvardan da geçmeli ve tek bir düğüm ile dikiş bağlanmalıdır (Şekil 1D). İliak arterdeki durgun kandan kaynaklanan az miktarda kanamanın, iğne her iki duvardan geçtikten sonra ortaya çıkacağını unutmayın. Bu adımda intraluminal kanama devam ederse, ipek sütür çapraz kelepçeleri çok gevşek olabilir ve daha fazla sıkılması gerekebilir. - İmbriye sütür uçlarını kavrayın ve ön duvarı iliak arterin arka duvarından çıkarmak için yumuşak bir gerginlik altına yerleştirin. Kavisli Vannas yay makası kullanarak ~ 1.0 mm x 0.3 mm eliptik bir kesi yapın, hem iliak arterin hem de venin yapışkan duvarlarını çıkarın.
NOT: Arteriyovenöz fistül, bu ortak kanal kurulduktan sonra oluşturulur. Venotomi maruziyeti ile posterior iliak ven/anterior iliak arter duvarı insizyonu yapıldığı için bu basamakta venin lateral duvarlarına zarar vermek mümkündür. Bu komplikasyondan kaçınmak için dikkatli olunmalıdır, çünkü bu fistül çapını önemli ölçüde azaltabilir ve trombüs gelişimine yol açabilir. - Maruz kalan arteriyel lümenin kalan kanını %0,9 salin ve heparinize salin (100 IU/mL)28 ile nazikçe temizleyin (Şekil 1E).
- AVF'nin oluşturulmasını takiben, ilk ön duvar venotomisinin iki veya üç adet 10-0 naylon dikiş kullanarak kesintiye uğramış bir şekilde onarılması (Şekil 1F).
- Vasküler demeti orijinal anatomik oryantasyonuna geri döndürün ve hemostazı kolaylaştırmak için onarılan venotominin bitişiğinde küçük bir parça tuzlu suya batırılmış emilebilir jelatin sünger yerleştirin.
- 4-0 tek düğümlü çapraz kelepçe ligatürlerini distalden proksimale sırayla gevşetin. Her dikişi gevşetirken aşırı kanama için venotomi bölgesini yakından izleyin.
- Onarım yeterince hemostatik değilse, çapraz kelepçeleri tekrar uygulayın ve kanama bölgesine başka bir 10-0 naylon dikiş yerleştirin. Hemostaz garanti edilirse, dikişleri ve ardından emilebilir jelatin süngeri çıkarın.
- Damar demetini, kan akışının restorasyonunu daha da kolaylaştıran küçük, çift uçlu sert, keskin, sivri uçlu pamuklu çubuklarla hafifçe ovalayın. İlyak damara giren pulsatilen, parlak kırmızı oksijenli kanın görselleştirilmesini ve arka bacaktan dönen koyu venöz kanla karıştırılmasını kullanarak operasyonun teknik başarısını onaylayın.
- AVF açıklık sonuçlarını iyileştirmek için sistemik antikoagülasyon için IVC'ye heparinize salin (0.2 IU / g)15 enjekte edin.
NOT: Bu basamak vasküler rekonstrüksiyondan sonra meydana gelmesine rağmen (damar çapraz klemplemesinden önce heparinizasyonun meydana geldiği insan analogunun aksine), prosedürün bu aşamasında uygulandığında intraoperatif kanamada bir azalma ve AVF açıklığında iyileşme gözlenmiştir. Delinme bölgesinden kanamayı önlemek için fasya ve / veya yağ ile kaplı bir bölgeye enjeksiyon tercih edilir. - Heparinize salin enjeksiyonundan sonra hemostaz için cerrahi bölgeyi tekrar inceleyin. Kanama endişesi yoksa, orta hat fasyasını kapatın ve ardından cilt insizyonunu emilebilir 5-0 PGA dikişleriyle çalışan bir şekilde kapatın.
- Sahte operasyonlar için, AVF oluşumu dışında prosedürün tüm önemli adımlarını izleyin. Sol iliak arteriyovenöz demetin proksimal ucuna 4-0 ipek ligatürün tek bir düğümünü uygulayın ve kelepçe sürelerini AVF ameliyatlarıyla eşleştirin (örneğin, mikrocerrahın yeterliliğine bağlı olarak ~ 20 dakika).
6. Postoperatif bakım ve ölçüm
- Laparotomi kapatıldıktan sonra lazer Doppler görüntüleme ile bilateral tibialis ön kaslarının ve ventral pençelerinin kan perfüzyonunu ölçün.
NOT: Tek taraflı perfüzyon eksiklikleri, arteriyel akımın fistül saptırılmasını ("çalma") doğrulayacaktır. - Deri altından 0,1 mg/kg buprenorfin uygulayın ve fareyi yuvalı yüksek oranda emilebilir yumuşak yataklarla önceden ısıtılmış bir fare kafesine geri koyun.
- Anestezi tükenene kadar farenin önceden ısıtılmış fare kafesinde iyileşmesine izin verin, bu fare ambulatuar ve etkileşimli olduğunda (~ 2 saat) belirgin olacaktır. İyileşme sırasında, fareye nemlendirilmiş, yumuşak bir diyete kolay erişim sağlayın.
- Buprenorfin ve / veya subkutan salin hidrasyonunu her 12 saatte bir 48 saate kadar uygulayın ve ameliyat sonrası 5 gün boyunca günlük izleme yapın. Modifiye iskemi skoru olarak sınıflandırılan kötüleşen bir durumu veya aşırı doku nekrozu olan hayvanları ötenazi yapın ≥229.
- Ameliyat sonrası fistül açıklığını değerlendirmek için seri dupleks ultrason değerlendirmelerini kullanın; Fistül trombozu olan fareler, deneylerin amacı AVF olgunlaşma başarısızlığını karakterize etmek olmadıkça sonraki analizlerden hariç tutulur.
- İyileşme süresi boyunca lokal hemodinamik, kavrama kuvveti ve yürüme performansı gibi diğer postoperatif sonuç ölçümlerini belirleyin. Fedakarlık sırasında deneyin sonunda histomorfolojiyi değerlendirmek için fistül ve kas dokularını toplayın25,27.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Adenin diyetine maruz kalan hayvanlar, kazein bazlı chow alan hayvanlara kıyasla glomerüler filtrasyon hızlarını azaltmış (kontrol: 441.3 ± 54.2 μL / dak ile KBH: 165.1 ± 118.3 μL / dak, p < 0.05) ve artmış serum kan üre azot seviyeleri (kontrol: 20.39 ± 4.2 μL / dak vs KBH: 38.20 ± 10.65 μL / dak, p < 0.05) artmış ve arteriyovenöz fistül cerrahisinden önce böbrek yetmezliğinin varlığını doğrulamıştır.
AVF açıklığının doğrulanması
Teknik başarının intraoperatif görsel olarak doğrulanması, fistül açıklığının ilk tanımlanması olmasına rağmen, çalışma süresi boyunca açıklığı veya fizyolojik olgunlaşmayı tam olarak garanti etmez. Postoperatif açıklık sonuçları (yani başarı veya başarısızlık) daha önce gösterdiğimiz gibi hem dupleks ultrason görüntüleme hem de histolojik inceleme kullanılarak belirlendi25. Şekil 2'de sırasıyla temsili B modu, nabız dalgası Doppler ve renkli Doppler ultrason görüntüleri ve arteriyovenöz fistül anastomozunun morfolojik kesitleri gösterilmektedir. Bir patent fistülü, türbülanslı hemodinamik ile renkli Doppler analizinde ve fistül bölgesinde spektral genişleme ile doğrudan görselleştirilir. Giriş ve çıkış kaplarının uyarlanabilir akış aracılı değişiklikleri de dolaylı olarak AVF açıklığını doğrular. Spesifik olarak, aort pik sistolik ve diyastolik sonu hızını yükseltir, IVC yüksek tepe hızı ile pulsatilite geliştirir ve hem aortta hem de IVC'de damar genişlemesi belirgindir (Şekil 2A). Buna karşılık, başarısız veya tromboze bir fistül, giriş veya çıkış ölçümlerinde neredeyse hiç değişiklik yapmaz ve sol iliak vaskülatür içinde türbülans veya spektral genişleme yoktur. Genellikle, tromboza bağlı fistül yetmezliği, nabız dalgası Doppler analizinde minimal veya hiç akış olmadığı şeklinde görselleştirilen sol iliak arteri kısmen veya tamamen tıkar. Şekil 2B , cerrahi oluşturmadan 2 hafta sonra bir AVF'nin seri histoloji kesitlerini göstermektedir. Kesitler 5 μm kalınlığındadır ve Masson'un trikromu ile boyanmıştır. Arter ve venin cerrahi anastomozu açıktır ve belirgin venöz arteriyelizasyon mevcuttur (venöz duvar kalınlaşması ve neointimal hiperplazili fibrozis). Erken AVF yetmezliği olan fareleri ekarte etmek için postoperatif 3. günde ultrason görüntüleme yapıldı ve daha sonra çalışma süresi boyunca seri, invaziv olmayan ölçümler elde edildi. Morfolojik değerlendirme, kurban anında döneme özgü vasküler yeniden şekillenme detayları sağlar ve ultrason bulgularını doğrulamak için kullanılmıştır. Başlangıçta yaklaşık %50'lik bir AVF açıklık oranı (postoperatif ölümün %20-30'u ve fistül yetmezliğinin %20-30'u)25 beklenir, ancak cerrahi başarı oranı pratikle ve artan yeterlilikle önemli ölçüde iyileşir (~%5-%10 başarısızlık oranı).
İliak arteriyovenöz fistül oluşumunu takiben patofizyolojik özellikler
Hemodinamik değişiklik: Erişim ile ilişkili ekstremite patofizyolojisini bağlamsallaştırmak için AVF hemodinamiği ve distal arka ekstremite perfüzyonunun özellikleri ölçülmelidir. Ameliyat sonrası B-mod ve nabız dalgası Doppler ultrason ölçümlerinde giriş ve çıkış damar genişlemesi (IVC: POD3'te 1.4 kat, POD13 ve IRA'da 1.6 kat: POD3'te 1.4 kat ve POD13'te 1.7 kat, p < 0.05) ve pik sistolik hızda artışlar (IVC pik sistolik hız: POD3'te 5.5 kat ve POD13'te 4.9 kat ve IRA pik sistolik hız: Sahte hayvanlara kıyasla POD3'te 2,8 kat ve POD13, P'de 3,7 kat < 0,05) (Şekil 3A-D). Ayrıca, postoperatif tek taraflı arka ekstremite iskemisi belirgindi, bu da fistülün distali çalma aracılı arteriyel hipoperfüzyonunu doğruladı. Sol pençe perfüzyon eksikliklerinin kontralateral ekstremitenin ~%20'si, tibialis anterior kasının perfüzyon açığının ise ~%60 olması beklenir. Fareler çalışma süresi boyunca bu açıkları kısmen geri kazanmıştır (Şekil 3E, F).
Arka ekstremite disfonksiyonu: Birkaç gün sürebilen hafif (çoğu vaka) ila şiddetli (birkaç vaka) bacak topallamasını içeren AVF oluşumundan sonra ipsilateral ekstremite sakatlığı beklenir. Çözülmemiş arka ekstremite felci ve / veya pençe nekrozu, normal aralığın dışındaki fistül boyutunun neden olduğu ciddi bir iskemik hasarın göstergesi olabilir. Arka ekstremite nöromotor fonksiyonu, iyileşme süresi boyunca sırayla gerçekleştirilen kavrama gücü testi ve koşu bandı yürüyüş paterni analizi ile ölçüldü. Beklenen tek taraflı kavrama gücü, postoperatif 4. günde kontralateral ekstremitenin ~% 50'sidir ve kademeli iyileşme vardır. AVF fareleri ayrıca yürüyüş değerlendirmesi sırasında düşük koşu bandı hızlarına ihtiyaç duyarlar (<20 cm / dak) (Şekil 3G, H).
Resim 1: Arteriyovenöz fistül anastomozunun mikrocerrahi basamakları. (A) Orta hat laparotomi ve sol iliak arter/ven izolasyonu dahil olmak üzere cerrahi hedef bölgeye maruz kalma. (B) Proksimal ve distal bölgelerde sol ortak iliak arteriyovenöz demet üzerinde 4-0 sütür ligatürleri (örneğin, geçici damar kelepçeleri olarak kullanılır). (C) İliak venin ön duvarında uzunlamasına venotomi. (D) İliak venin arka duvarı ve iliak arterin ön duvarı üzerinden 10-0 imbricating sütür. (E) İmbrikasyon distansiyonu ile eliptik insizyon. (F) Resim C'deki ilk uzunlamasına venotomi, kesilmiş bir 10-0 dikiş kullanılarak onarılır. Ölçek çubuğu = 1 mm. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Arteriyovenöz fistül açıklığının doğrulanması . (A) Doppler ultrasonografide AVF açıklığının belirlenmesi. Patent fistülün özellikleri arasında B-mod görüntülemede arteriyel ve venöz dilatasyon, sol iliak vaskülatürün renkli Doppler analizinde türbülanslı akım, sol iliak damarların nabız dalgası Doppler değerlendirmesinde pulsatil spektral genişleme, infrarenal aortun pik sistolik ve diyastolik sonu hızında artışlar ve pik sistolik hızda artışlarla IVC içinde pulsatilite sayılabilir. İliak damarlarda azalmış veya hiç akım olmaması AVF yetmezliği/trombozu düşündürür. Dubleks ultrason tekniği hem morfolojik hem de fizyolojik veriler sağlar. Hız ölçümleri saniyede milimetre cinsindendir. (B) Fistül oluşumundan 14 gün sonra AVF anastomozunun morfolojik değerlendirilmesi. Görüntüler Masson'un trikromu ile boyandı. Seri kesit mikroskobunda proksimal (sol uç) ile distal (sağ uç) ortak iliak arteriyovenöz anatomiye kadar anatomik değişiklikler vardır. Vaskülatürün pıhtı ve/veya aşırı neointimal hiperplaziye bağlı tıkanması AVF yetmezliğini doğrular. Görüntüler 10x büyütmelidir. A: Ortak iliak arter, V: Ortak iliak ven. Ölçek çubuğu = 500 μm. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: AVF oluşumundan önceki ve sonraki patofizyolojik özellikler. (A) infrarenal aort çapı, (B) infrarenal aort pik sistolik hızı, (C) inferior vena kava çapı ve (D) inferior vena kava tepe sistolik hızında preoperatif ve postoperatif gün 3 ve 13'te ultrasonografi ölçümü. Ameliyat öncesi ve 2 haftalık iyileşme süresi boyunca (E) tibialis anterior ve (F) ventral patide lokal kan perfüzyonu (Lazer doppler) ölçümü. Nöromotor fonksiyonel testler, ameliyat öncesi ve sonrası (G) kavrama gücü ve (H) koşu bandı testini içeriyordu. Veriler iki yönlü ANOVA kullanılarak analiz edildi ve uygun olduğunda Tukey'in post-hoc testi yapıldı. ±*p < 0,05, **p < 0,01, ***p < 0,001, **** p < 0,0001 ve Control_Sham. #p < 0,05, ##p < 0,01, ###p < 0,001, #### p < 0,0001 ve CKD_Sham. N = 6-10/grup. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
AVF oluşumunu takiben AHB'li hemodiyaliz hastalarının prevalansı30,31 artmaya devam etmiştir. Gerçekten de, ağrı, halsizlik, parestezi ve / veya azalmış hareket açıklığı gibi çözülmemiş semptomatik komplikasyonlar 4,32,33,34,35,36 hasta refahını olumsuz yönde etkileyebilir ve yüksek kaliteli tekrarlayan hemodiyaliz tedavisi alma kapasitelerini tehdit edebilir. Kalıcı hemodiyaliz erişiminin sağlanması SDBY hastaları için en önemli öncelik olmasına rağmen, ARHD'den etkilenen denekler için, hasta merkezli sonuçları iyileştirmek için bu potansiyel olarak zayıflatıcı semptomlar ele alınmalıdır. Bu çalışmada, ARHD araştırması alanında önemli bir preklinik kilometre taşı olarak, AVF ile ilişkili ekstremite patofizyolojisinin incelenmesini kolaylaştıran iliak AVF'nin fare modelini oluşturmak için ayrıntılı bir cerrahi prosedür sunuyoruz. Aorto-iliak ve IVC hemodinamiğinde beklenen değişikliklere ek olarak, iliak AVF oluşturulması, kaba motor bozukluğu olan periferik doku iskemisi de dahil olmak üzere ekstremite disfonksiyonunun klinik olarak ilişkili özelliklerini üretti.
Her mikrocerrahi adımı, hem hemodinamik hem de ekstremite patolojisinde önemli değişikliklere neden olabilecek potansiyel damar travmasını önlemek için mükemmel bir özenle yapılmalıdır. Bağlama sırasında, 4-0 ipek kravat düğümü sadece cerrahi bölgeden kan akışını önlemek için yeterince sıkılmalıdır. Aşırı dikiş bağı düğümü gerginliği damar duvarına zarar verebilir, bu da istenmeyen kanamaya neden olabilir ve intimal hiperplaziye katkıda bulunarak AVF açıklığının azalmasına neden olabilir. Özellikle venotomi onarımı cerrahi işlemin en önemli adımlarından biridir. Damar duvarındaki çok büyük bir ısırık damar darlığına ve nihayetinde tromboza yol açabilirken, çok sığ bir onarım kanama ile ayrılmaya neden olabilir. Benzer şekilde, venotomi onarım dikişleri birbirinden çok uzağa yerleştirilmişse kanama da oluşabilir. Deneyimlerimize göre, dikişler arasında ~ 0.025-0.03 mm'lik bir aralık hemostatik bir onarım oluşturmak için yeterlidir.
Cerrahi tekniğin tekrarlanabilirliğine ek olarak, hastalığa veya semptoma özgü bir hayvan modelinin kullanılması, mevcut çalışmanın en önemli katkılarından biridir. Bu çalışmada, hayvanlar, böbrek fonksiyon bozukluğu ve SDBY'li hastalara benzer bir üremik ortam oluşturmak için AVF cerrahisinden önce ve sonra 2-3 hafta boyunca% 0.2 -% 0.15 adenin diyetine maruz bırakıldı. Cerrahi KBH modelleriyle (örneğin, 5/6 nefrektomi) karşılaştırıldığında, adenin diyet modelinin çok düşük mortalite oranları ve daha az gözlemciler arası varyasyon27,37 dahil olmak üzere çeşitli avantajları vardır. Özellikle, ciddiyet ve patofizyolojik sonuçlar, adenin diyetinin konsantrasyonuna ve / veya süresine bağlı olarak değiştirilebilir38,39. Diyete bağlı nefropati ile birleştiğinde, burada açıklanan mevcut hayvan modeli, araştırmacıların üreminin ARHD'yi etkilediği patofizyolojik mekanizmaları incelemeleri için zemin hazırlayabilir. Ayrıca, diyabet, hipertansiyon veya koroner arter hastalığı gibi oldukça yaygın komorbid durumların etkisini test etmek için cerrahi modele ek hayvan hastalık modelleri eklenebilir.
Sunulan iliak AVF prosedürü, ARHD'li hemodiyaliz hastaları ile ilgili ekstremite patofizyolojisinin anahtar yönlerini tekrarlanabilir bir şekilde modellese de, tartışmaya değer bazı sınırlamalar ve komplikasyonlar vardır. İlk olarak, bu prosedüre tabi tutulan fareler gerçek "vasküler erişime" sahip değildir; Bu nedenle, deneysel hemodiyaliz tedavilerini içeren deneyler mümkün değildir. İkincisi, ekstremite disfonksiyonunun şiddeti arteriyovenöz iletişimin boyutundan etkilenir, bu nedenle tutarlı AVF oluşumu tekrarlanabilir sonuçlar için kritik öneme sahiptir. Örneğin, büyük bir AVF'nin oluşturulması, ekstremite nekrozu ile sonuçlanabilen ciddi arka ekstremite iskemisi üretebilir. Prosedürü başlatan yeni mikrocerrahların, tutarlılık için boyutu analiz etmek için oluşturulan AVF'lerin histolojik analizlerini kullanmaları teşvik edilir. Diğer AVF modellerine tabi tutulan farelerde, hipertrofi ve muhtemelen kalp yetmezliği de dahil olmak üzere kardiyak yeniden şekillenme 40,41,42 bildirilmiştir. Mevcut modeldeki kardiyak değişiklikler titizlikle değerlendirilmemiştir, ancak sahte hayvanlara kıyasla kardiyak hipertrofi gözlemledik. Ayrıca, murin kardiyovasküler sisteminin iliak AVF oluşumuna ve olgunlaşmasına nasıl adapte olduğunu değerlendirmek için gelecekteki uzun vadeli analizlere ihtiyaç vardır. Ek bir endişe, genç C57BL6 farelerinin, bu çalışmada lazer Doppler ekstremite perfüzyonundaki mütevazı iyileşmenin gösterdiği gibi, iskemik uyaranlara arteriyogenez ve anjiyogenez yanıtları üretme yeteneğine sahip olmasıdır. Bu nedenle, farelerin daha sağlam kollateral ağlar oluştuktan sonra AVF ekstremite patolojisinden tamamen iyileşmesi mümkündür; Bununla birlikte, kollateral büyüme ve distal vaskülatür değişikliklerini haritalamak için gelecekteki çalışmalara ihtiyaç vardır.
Bugüne kadar, AVF yerleşimi ile el fonksiyonunun bozulmasına ve/veya şiddetlenmesine neden olan mekanizmalar tam olarak anlaşılamamıştır. Fare genomunun iyi karakterize edildiği ve farelerde gen manipülasyonu için çok çeşitli transgenik modellere hazır erişim olduğu göz önüne alındığında, bu iliak AVF cerrahi modeli, ARHD'yi çevreleyen biyomedikal keşif için yararlı bir araç sağlar. Merkezi vaskülatür cerrahisi (örneğin, aorto-kaval fistül modeli) veya femoral veya iliak AVF'li büyük hayvan modelleri kullanan diğer kemirgen AVF modelleriyle karşılaştırıldığında, adenin diyetine bağlı üremi olan veya olmayan mevcut iliak AVF modeli, araştırmacılara hemodiyaliz ARHD ile ilişkili altta yatan biyolojik mekanizmaları sorgulamak ve yeni hedefli tedaviler üretmek için kullanılabilecek sağlam bir deneysel platform sunmaktadır. Ayrıca, preklinik modellerin genellikle farmasötik tedavilerin erken gelişimi ve doğrulanması için çok önemli olduğu düşünülmektedir, bunlardan hiçbiri şu anda ARHD'yi tedavi etmek / önlemek için mevcut değildir. Özellikle, bu model aynı zamanda hem AVF'nin boyutundaki hem de böbrek fonksiyon bozukluğunun ciddiyetindeki değişikliklere de uygundur, bu da araştırmacıların patolojinin ciddiyetini dikkatlice modüle etmelerini sağlar. Sonuç olarak, bu benzersiz preklinik fare AVF modeli, AVF yerleştirildikten sonra el sakatlığını azaltmayı amaçlayan klinik öncesi terapötik gelişimi kolaylaştırmak için pratik bir platform olarak hizmet edebilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların açıklayacak hiçbir şeyi yok.
Acknowledgments
Florida Üniversitesi Vasküler Cerrahi ve Endovasküler Terapi Bölümü'nden Dr. Guanyi Lu'ya, iliak AVF modelinin geliştirilmesi ve cerrahi eğitim konusundaki teknik destek için ve Florida Üniversitesi Uygulamalı Fizyoloji ve Kinesiyoloji Bölümü'nden Ravi Kumar'a canlı mikrocerrahi görüntüleri elde eden teknik destek için içtenlikle teşekkür ederiz.
Bu çalışma, Ulusal Sağlık ve Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüleri, R01-HL148697 Enstitü numaraları (S.T.S.'ye) ve Amerikan Kalp Derneği hibe numarası POST903198 (K.K.'ya) tarafından desteklenmiştir.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.15% Adenine diet | ENVIGO | TD.130899 | 20% casein, 0.15% adenine, 0.9% P |
| 0.2% Adenine diet | ENVIGO | TD.130900 | 20% casein, 0.2% adenine, 0.9% P |
| 10-0 Nylon suture | AD surgical | XXS-N1005T4 | |
| 29 G needle syringes | Exel International | 14-841-32 | |
| 31 G needle syringes | Advocate | U-100 insulin syringe | |
| 4-0 silk suture | AD surgical | S-S41813 | |
| 45-degree angled dumont forceps | Fine Science Tools | 11253-25 | |
| 5-0 PGA suture | AD surgical | PSGU-518R13 | |
| 6-0 silk suture | AD surgical | S-S618R13 | |
| Absorbable gelatin sponge | ETHICON | 1975 | |
| Alcohol preps | Covidien | 5110-cs4000 | 70% isopropyl alcohol |
| Buprenorphine | NA | NA | 0.01 g/mL |
| C57BL6/J mice | Jaxon Laboratory | ||
| Casein diet | ENVIGO | TD.130898 | 20% casein, 0.9% P |
| Cotton swabs | CONSTIX | SC-9 | Medium single-ended round cotton swab |
| Cotton swabs | CONSTIX | SC-4 | Small double-ended hard, sharp, pointed cotton swab |
| Curity non-woven sponges (2x2) | Covidien | 9022 | |
| Curved Vannas spring scissors | Fine Science Tools | 15001-08 | |
| Doppler ultrasound | VisualSonics | Vevo 2100 | |
| Extra fine graefe forceps | Fine Science Tools | 11150-10 | 2 pairs |
| Eye lubricant | CLCMEDICA | Optixcare eye lube | |
| Heparin (5000 U/mL) | National Drug Codes List | 63739-953-25 | 100 IU/mL |
| Hot bead sterilizer | Fine Science Tools | 18000-50 | |
| Low-temperature cautery | Bovie | AA04 | |
| Pen trimmer | Wahl | 5640-600 | |
| Powder-free surgical gloves | Ansell | 7824PF | |
| Round handled needle holders | Fine Science Tools | 12076-12 | |
| Sterile towel drape | Dynarex | DY440-MI | |
| Sterilized 0.9% saline | National Drug Codes List | 46066-807-25 | |
| Straight dumont forceps | Fine Science Tools | 11253-20 | |
| Straight needle holder | Fine Science Tools | FST 12001-13 | |
| Straight vannas spring scissors | Fine Science Tools | 25001-08 | |
| TrizChLOR4 | National Drug Codes List | 17033-279-50 |
References
- Gameiro, J., Ibeas, J. Factors affecting arteriovenous fistula dysfunction: a narrative review. The Journal of Vascular Access. 21 (2), 134-147 (2020).
- Culleton, B. F., Asola, M. R. The impact of short daily and nocturnal hemodialysis on quality of life, cardiovascular risk and survival. Journal of Nephrology. 24 (4), 405 (2011).
- Huber, T. S., et al. Access-related hand ischemia and the hemodialysis fistula maturation study. Journal of Vascular Surgery. 64 (4), 1050-1058 (2016).
- Rehfuss, J. P., et al. The spectrum of hand dysfunction after hemodialysis fistula placement. Kidney International Reports. 2 (3), 332-341 (2017).
- Caplice, N. M., et al. Neoangiogenesis and the presence of progenitor cells in the venous limb of an arteriovenous fistula in the rat. American Journal of Physiology-Renal Physiology. 293 (2), 470-475 (2007).
- Castier, Y., et al. Characterization of neointima lesions associated with arteriovenous fistulas in a mouse model. Kidney International. 70 (2), 315-320 (2006).
- Croatt, A. J., et al. Characterization of a model of an arteriovenous fistula in the rat: the effect of L-NAME. The American Journal of Pathology. 176 (5), 2530-2541 (2010).
- Guzman, R. J., Krystkowiak, A., Zarins, C. K. Early and sustained medial cell activation after aortocaval fistula creation in mice. Journal of Surgical Research. 108 (1), 112-121 (2002).
- Kojima, T., et al. The relationship between venous hypertension and expression of vascular endothelial growth factor: hemodynamic and immunohistochemical examinations in a rat venous hypertension model. Surgical Neurology. 68 (3), 277-284 (2007).
- Misra, S., et al. The rat femoral arteriovenous fistula model: increased expression of matrix metalloproteinase-2 and -9 at the venous stenosis. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 19 (4), 587-594 (2008).
- Nath, K. A., Kanakiriya, S. K., Grande, J. P., Croatt, A. J., Katusic, Z. S. Increased venous proinflammatory gene expression and intimal hyperplasia in an aorto-caval fistula model in the rat. The American Journal of Pathology. 162 (6), 2079-2090 (2003).
- Nath, K. A., et al. The murine dialysis fistula model exhibits a senescence phenotype: pathobiological mechanisms and therapeutic potential. American Journal of Physiology-Renal Physiology. 315 (5), 1493-1499 (2018).
- Yamamoto, K., et al. The mouse aortocaval fistula recapitulates human arteriovenous fistula maturation. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 305 (12), 1718-1725 (2013).
- Yang, S. T., et al. Adult mouse venous hypertension model: common carotid artery to external jugular vein anastomosis. Journal of Visualized Experiments: JoVE. (95), e50472 (2015).
- Wong, C. Y., et al. A novel murine model of arteriovenous fistula failure: the surgical procedure in detail. Journal of Visualized Experiments: JoVE. (108), e53294 (2016).
- Krishnamoorthy, M. K., et al. Anatomic configuration affects the flow rate and diameter of porcine arteriovenous fistulae. Kidney International. 81 (8), 745-750 (2012).
- Wang, Y., et al. Venous stenosis in a pig arteriovenous fistula model-anatomy, mechanisms and cellular phenotypes. Nephrology Dialysis Transplantation. 23 (2), 525-533 (2008).
- Loveland-Jones, C. E., et al. A new model of arteriovenous fistula to study hemodialysis access complications. The Journal of Vascular Access. 15 (5), 351-357 (2014).
- Nugent, H. M., et al. Perivascular endothelial implants inhibit intimal hyperplasia in a model of arteriovenous fistulae: a safety and efficacy study in the pig. Journal of Vascular Research. 39 (6), 524-533 (2002).
- Butterfield, A. B., et al. Inverse effect of chronically elevated blood flow on atherogenesis in miniature swine. Atherosclerosis. 26 (2), 215-224 (1977).
- Kwei, S., et al. Early adaptive responses of the vascular wall during venous arterialization in mice. The American Journal of Pathology. 164 (1), 81-89 (2004).
- Berru, F. N., et al. Chronic kidney disease exacerbates ischemic limb myopathy in mice via altered mitochondrial energetics. Scientific Reports. 9 (1), 15547 (2019).
- Khattri, R. B., Thome, T., Ryan, T. E. Tissue-specific 1H-NMR metabolomic profiling in mice with adenine-induced chronic kidney disease. Metabolites. 11 (1), 45 (2021).
- Thome, T., et al. Impaired muscle mitochondrial energetics is associated with uremic metabolite accumulation in chronic kidney disease. Journal of Clinical Investigation Insight. 6 (1), 139826 (2021).
- Kim, K., et al. Development of a murine iliac arteriovenous fistula model for examination of hemodialysis access-related limb pathophysiology. Journal of Vascular Surgery-Vascular Science. 2, 247-259 (2021).
- Castro, B., Kuang, S. Evaluation of muscle performance in mice by treadmill exhaustion test and whole-limb grip strength assay. Bio-protocol. 7 (8), 2237 (2017).
- Kim, K., et al. Skeletal myopathy in CKD: a comparison of adenine-induced nephropathy and 5/6 nephrectomy models in mice. American Journal of Physiology-Renal Physiology. 321 (1), 106-119 (2021).
- Yang, B., Shergill, U., Fu, A. A., Knudsen, B., Misra, S. The mouse arteriovenous fistula model. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 20 (7), 946-950 (2009).
- Brenes, R. A., et al. Toward a mouse model of hind limb ischemia to test therapeutic angiogenesis. Journal of Vascular Surgery. 56 (6), 1669-1679 (2012).
- Bello, A. K., et al. Assessment of global kidney health care status. Journal of the American Medical Association. 317 (18), 1864-1881 (2017).
- Levin, A., et al. Global kidney health 2017 and beyond: a roadmap for closing gaps in care, research, and policy. The Lancet. 390 (10105), 1888-1917 (2017).
- Hassabi, M., et al. Comparing strength and range of motion of the upper limb with AV fistula access with the contralateral upper limb among patients treated with hemodialysis. Researcher Bulletin of Medical Sciences. 22 (1), 1 (2017).
- Capitanini, A., Galligani, C., Lange, S., Cupisti, A. Upper limb disability in hemodialysis patients: evaluation of contributing factors aside from amyloidosis. Therapeutic Apheresis and Dialysis. 16 (3), 242-247 (2012).
- Altintepe, L., et al. Physical disability, psychological status, and health-related quality of life in older hemodialysis patients and age-matched controls. Hemodialysis International. 10 (3), 260-266 (2006).
- Castaneda, C., et al. Resistance training to reduce the malnutrition-inflammation complex syndrome of chronic kidney disease. American Journal of Kidney Diseases. 43 (4), 607-616 (2004).
- Hurton, S., et al. Upper extremity complications in patients with chronic renal failure receiving haemodialysis. Journal of Renal Care. 36 (4), 203-211 (2010).
- Mazumder, M. K., Giri, A., Kumar, S., Borah, A. A highly reproducible mice model of chronic kidney disease: Evidences of behavioural abnormalities and blood-brain barrier disruption. Life Sciences. 161, 27-36 (2016).
- Jia, T., et al. A novel model of adenine-induced tubulointerstitial nephropathy in mice. BioMed Central Nephrology. 14, 116 (2013).
- Kieswich, J. E., et al. A novel model of reno-cardiac syndrome in the C57BL/ 6 mouse strain. BioMed Central Nephrology. 19 (1), 346 (2018).
- Abassi, Z., Goltsman, I., Karram, T., Winaver, J., Hoffman, A. Aortocaval fistula in rat: a unique model of volume-overload congestive heart failure and cardiac hypertrophy. Journal of Biomedicine and Biotechnology. 2011, 729497 (2011).
- Brower, G. L., Levick, S. P., Janicki, J. S. Inhibition of matrix metalloproteinase activity by ACE inhibitors prevents left ventricular remodeling in a rat model of heart failure. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 292 (6), 3057-3064 (2007).
- Francis, B. N., Abassi, Z., Heyman, S., Winaver, J., Hoffman, A. Differential regulation of ET (A) and ET (B) in the renal tissue of rats with compensated and decompensated heart failure. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 44, 362-365 (2004).
