Summary
Vi beskriver et forsknings-teknik til fiberoptisk bronkoskopi og bronchoalveolær udskylning ved hjælp af lavt tryk sug. Teknikken anvendes til at høste immunceller fra lunge bronchoalveolære overflader. Lokalbedøvelse og mild bevidst sedation (midazolam) anvendes. Emner tolerere procedure godt og opleve minimale bivirkninger.
Abstract
Vi beskriver et forsknings-teknik til fiberoptiske bronkoskopi med bronchoalveolær lavage (BAL) ved hjælp af manuel håndholdt sugning for at fjerne ikke-adhærerende celler og lunge foring væske fra slimhindeoverfladen. I forskningsmiljøer, BAL tillader prøvetagning af medfødte (lungemakrofag), cellulære (B-og T-celler), og humorale (immunoglobulin) respons i lungerne.
BAL er internationalt accepteret til forskningsformål, og siden 1999 teknikken er blevet udført i> 1.000 forsøgspersoner i Storbritannien og Malawi med vores gruppe.
Vor teknik bruger mild håndholdt udsugning af indpodet væske; det er designet til at maksimere BAL volumen tilbage og anvende mindst forskydningskraft på cilierede epitel for at bevare strukturen og funktionen af celler i BAL-væsken og bevare levedygtigheden for at fremme væksten af celler i ex vivo-kultur. Forskningen teknik bruger derfor et større volumen insdestillat (typisk i størrelsesordenen 200 ml) og beskæftiger manuel sug til at reducere celleskader.
Patienterne får lokalbedøvelse, tilbød bevidst sedation (midazolam), og tolerere proceduren godt med minimale bivirkninger. Mundtlig og skriftlig emne information forbedrer tolerance og skriftligt informeret samtykke er obligatorisk. Sikkerhed af emnet er altafgørende. Emner er nøje udvalgt ved hjælp af klare inklusions-og eksklusionskriterier.
Denne protokol indeholder en beskrivelse af de potentielle risici, og de skridt, der træffes for at afbøde dem, en liste over kontraindikationer, præ-og efterfølgende kontrol procedure, såvel som præcise bronkoskopi og laboratoriemetoder.
Introduction
Baggrund
Fiberoptisk bronkoskopi blev udviklet til klinisk praksis, og det er meget udbredt både diagnostisk og terapeutisk 1,2. Bronchoalveolar lavage (BAL) fjerner ikke-adhærerende celler og lunge foring væske fra slimhindeoverfladen, biopsi anvendes til prøveudtagning mucosale og submukøse væv. I forskningsmiljøer, BAL muliggør prøvetagning af medfødte (lungemakrofager 3-5), cellulære (B-og T-celler 6), og humorale (immunoglobulin 7) reaktioner i lungerne.
BAL er internationalt accepteret til forskningsformål 8 og siden 1999 teknikken er blevet udført i> 1.000 forsøgspersoner i Storbritannien og Malawi med vores gruppe. Vi bruger denne teknik i studier af medfødte, cellulære og humorale immunrespons til pneumokok antigen, herunder eksperimentel human pneumokok vogn 9,17, biomasse røg 5, hiv og vaccination, og adjungeret behandling studør i recovery fra lungebetændelse. Vor teknik bruger mild håndholdt udsugning af indpodet væske; det er designet til at maksimere BAL volumen tilbage og anvende mindst forskydningskraft på cilierede epitel for at bevare strukturen og funktionen af celler i BAL-væsken.
I forskningsmæssig sammenhæng BAL benytter en anden teknik fra den praktiseres af respiratoriske og intensivafdelinger læger (ofte betegnes bronkial vask, skyllevand lavage eller BAL), der ønsker at opnå diagnostisk eller terapeutisk fordel. Forskningen teknik er designet til at høste celler og bevare levedygtigheden for at fremme væksten af celler i ex vivo-kultur. Af disse grunde forskning teknik bruger en større volumen inddrypningspræparat (typisk i størrelsesordenen 200 ml) og beskæftiger manuel sug til at reducere celleskader. Patienterne får lokalbedøvelse, tilbød bevidst sedation (midazolam), og tolerere proceduren godt med minimale bivirkninger. Mundtlig og skriftlig subject information forbedrer tolerance og skriftligt informeret samtykke er obligatorisk 1..
Goal
Det overordnede mål er, at proceduren skal være sikre og effektive. Fag skal ikke opleve nogen fysiologiske forstyrrelser og operatører bør konsekvent samle over 100 ml BAL fra emner. Efter proceduren bør emner experience minimale bivirkninger.
Sikkerhed
Sikkerhed af emnet er altafgørende. Emner er nøje udvalgt ved hjælp af klare inklusions-og eksklusionskriterier. Denne protokol indeholder en beskrivelse af de potentielle risici og de skridt for at afbøde dem.
Kontraindikationer til forskning bronkoskopi kan udtrykkes som absolut eller relativt, og indgår i vores undersøgelse protokol som udelukkelses-og inklusion kriterier. Vores fag er alle screenet for at sikre fuld sundhed.
Absolutte kontraindikationeromfatter ustabil halshvirvelsøjlen, reagerer hypoxi, ustabil angina, blødende diatese, og malign hjertearytmi.
Relative kontraindikationer, herunder de betingelser forbundet med øgede komplikation satser, kan nævnes:
Generelt: dårligt kooperativ emne 1, enhver betydelig almen medicinsk problem f.eks epilepsi, tidligere dårligt tålt bronkoskopi, kendte bivirkninger til lidocain eller midazolam, graviditet, dårlig ernæring.
Respiratorisk: hypoxi [mætninger (SATS) på luft <94%], hyperkapni ustabil astma 1, signifikant nedsat lungefunktion 1 (FEV 1 <1 L), pulmonal hypertension.
Kardiovaskulær: uræmi, inden for 6 uger myokardieinfarkt 1, vena cava superior obstruktion.
Andet: immunosuppression (vores gruppe udfører jævnligt denne procedure i HIV-positive fag).
Se tabel 1 - Risici forbundet med BAL til forskning.
Protocol
1.. Fagene er mødt ved ankomsten af den Respiratory Research Sygeplejerske
- Emnet har været fastende i> 4 timer for fast føde og 2 timer for klare væsker 1.
- Proceduren er udført som en dag tilfældet med passende kontrol præ-og post-procedure (som pr standard hospitalets politik).
- Emnet bærer et hospital kjole.
- En lille gauge kanyle (ideelt ind i venstre hånd) og forbliver in situ indtil afslutningen af den post-procedure opsving perioden 1..
- Preprocedure observationer er taget (blodtryk, puls, oxygenmætninger [SATS]).
- Emnet overføres til bronkoskopi suite.
2. Emnet er Forberedt til Procedure i Suite med en Respiratory Research læge med erfaring i bronkoskopi
- Overvågningsudstyr er fastgjort, herunder, 3-lead EKG, pulsoximeter 1,10 og blodtryksmåler. Anesthetic støtte er ikke nødvendigt, herunder skriftligt informeret samtykke.
- Oxygen kan leveres via nasal kanyle med op til 4 l / min, for at opnå clause> 90% 1.
- Operatøren kontrollerer bronchoscope, Dette omfatter sikring af effektiv udsugning ved at aspirere sterilt fysiologisk saltvand.
- Aktuel anæstesi med lidokain er opnået i næse (ved hjælp Instillagel 1) og mundslimhinden (ved hjælp xylokain)
- Hvis sedation er hensigtsmæssig og af emnet anmodet er intravenøs midazolam indgivet 1. En passende vending middel (flumazenil) er umiddelbart tilgængelige.
- Genoplivningsudstyr skal være tilgængeligt 1,10.
3. Bronchoscope er isat og placeret
- Intubation regel via næsen. Hvis dette ikke er muligt på grund af næsepolypper, betændte muslingebenene eller ubehag, så motivet er intuberet via munden (en mund-guard bruges til at forhindreskade på omfanget eller motivets tænder).
- Topisk anæstesi på strubehovedet er afsluttet under anvendelse af 4% lidocain, bruges normalt i alt 4-6 ml. Almindeligt dette forårsager hoste på instillation.
- Stemmebåndene er gået, og yderligere slimhinde anæstesi ved hjælp af 2 ml portioner af 2% lidocain ved carina, ved fordelingen af højre nedre lap (RLL) og højre midterste lap (RML), og ved RML indgangen.
- Bronchoscope er placeret inden for RML, helst i den mediale segment, i en position, hvor det er distal nok til at være i en sikker position, men ikke alt for distalt, så luftvejene kollapser når sugning ('Wink test' med suge-knappen ).
- God placering er angivet under kys testen ved en bronchoscope der kan bibeholdes helt på plads af bronchoscopist og en luftvej, der ikke fuldt lukke straks ved blid sug.
4.. BAL udføres
- Fire 60 ml Injektionssprøjtenfyldt med opvarmet saltvand - 60 ml, 50 ml, 50 ml og 40 ml i successive sprøjter. Når emnet og bronchoscopist er klar den første sprøjte saltvand er indpodet med bronkoskopi assistent mens bronchoscopist fastholder positionen i RML.
- Blid hånd sugning udføres derefter ved assistent vha. den samme port og 50 ml sprøjte.
- Denne procedure gentages yderligere 3x med en maksimal volumen på 200 ml, der anvendes i vores specifikke teknik.
- Den hentede BAL væske udstødes forsigtigt ind mærkede beholdere, der allerede afholdt den smeltende is. Glasbeholdere kan presiliconized for at hæmme celle udlæg og maksimere celle tilbagevenden.
- BAL væske synes diset mod lyset med overflade sæbebobler dannet af overfladeaktive stoffer.
- Bronchoscope er langsomt helt tilbage.
- BAL væske transporteres straks på is til umiddelbar forarbejdning.
5.. Emne Recovery
6.. Celler isoleret i laboratoriet - Udfør på Melting Ice Hvor det er muligt
- Mængden af BAL-væsken registreres og filtreres gennem et dobbelt lag af steril gazeat fjerne slimpropper i forafkølet, sterile 50 ml centrifugerør.
- Cellerne pelleteres ved centrifugering ved 500 xg ved 4 ° C i 5-10 minutter og vasket ved hvirvelbehandling i 50 ml koldt fysiologisk saltvand. Centrifugering gentages en gang.
- Cellerne resuspenderes i dyrkningsmedium (RPMI-1640 + 10% kalvefosterserum + 2 mM L-glutamin + penicillin [40 IU / ml], streptomycin [75 IU / ml], og amphotericin B [0,5 IU / ml]) og differential tælling udført ved anvendelse af et tilsvarende volumen trypanblåt og et hæmocytometer.
- Cellesuspensionen normaliseret til den krævede densitet (vi bruger 1 x 10 6 celler / ml), der blev indført ved pipettering i passende vævskulturplader og inkuberes ved 37 ° C i 3 timer for at tillade makrofag vedhæftning. 1 ml af denne cellesuspension per brønd er passende for 24-brønds dyrkningsplader.
- For lymfocyt arbejde efter 3 timer inkubation dyrkningsmediet forsigtigt pipetteret op og ned 3x, og opsamles. Dette medium indeholder lymfocytterog non-adhærente makrofager og kan anvendes til at vurdere lymfocytfunktion, og det kan også anvendes i oprensningstrin fx med CD14 magnetiske perler for at fjerne makrofager.
- For makrofag arbejde efter 3 timer inkubation mediet forsigtigt fjernet med minimal pipettering og erstattes med frisk, varmt medium uden antibiotika (RPMI 1640 + 10% kalvefosterserum + 2 mM L-glutamin). Makrofagerne er klæbende til vævskulturplade (se figur 1).
Representative Results
Gode kliniske resultater er BAL volumen på over 100 ml og et emne, der har oplevet på de fleste, mindre ubehag (se tabel 1). Dette kræver en afslappet og samarbejdsvillig emne. Klinikeren skal have tillid til, fuldt forberedt (Materials), og forståelse for den frivillige.
Inter-og intra-individuel variabilitet i cellulær udbytte (herunder differentialtællinger) er blevet beskrevet. Differentielle celletællinger fra raske forsøgspersoner er typisk> 90% makrofager med små antal neutrofiler (<2%) og lymfocytter (5-10%). BAL centrifugeres cellerne på objektglas kan farves med en differentieret nuklear plet at indhente disse oplysninger (Figur 1). I figur 1 har BAL-celler blev fikseret og farvet ved hjælp af Hemacolor farvning i henhold til producentens anvisninger. Mindst 300 celler skal tælles for at opnå pålidelige resultater for makrofager,neutrofiler og lymfocytter, 500 celler for sjældnere celletyper.
| Hazard | Risiko | Reduceret i denne protokol ved: |
| Effekt af bronkoskopi og BAL 1, 14 | ||
| Mildt ubehag | <25% 14, # | Passende analgesi og sedation. Trygge og omsorgsfuld tilgang til emnet. |
| Næseblod | <1% # | Mild tryk kun nasal intubation. Hvis emne ubehag eller indsnævret blænde - oral intubation i stedet. |
| Endobronkial blødning (hæmoptyse) | <0,1% * 15 | Ingen biopsier taget. Omhyggelig kontrol under bronkoskopi - undgå respiratorisk slimhinde. |
| Nausea, opkastning og aspiration lungebetændelse | <0,02% 14, # | Fastende for fast føde> 4 timer preprocedure 1. Passende topisk anæstesi. Semirecumbent position under proceduren. Omhyggelig post-procedure observation. |
| Fever | 0.01 14-1% # 16. | Vedrører inflammation og kan minimeres ved maksimal samling af BAL. Single lap BAL alene. # |
| Ondt i næse / hals og hæshed | <25% 14, # | Tilstrækkelige aktuelle anæstesi i næse, hals og strubehoved (minimering hoste). |
| Infektion | <0,1% i hiv-negative, 1% i HIV-positive 14, # | Standard bronkoskop vask procedure 1.. Single lap BAL alene. # Tidlig erkendelse af infektion: klinisk undersøgelse inden for 1 time end klinisk kontakt 1-5 dage efter bronkoskopi. |
| Brystsmerter / hoste | <0,2% 14, # | Single lap BAL alene. Maximal BAL samling. # |
| Virkninger af lægemidler: lidocain, midazolam | ||
| Arytmi | Meget sjælden * | Højst 5 mg / kg 14 lidocain anvendes. Varmes normalt saltvand indpodet. # Pulsoximetri (SATS> 90% med ilt tilskud), hjerte-overvågning i proceduren. Benzodiazepinantagonist (flumazenil) umiddelbart tilgængelige. |
| Desorientering / agitation | <0,1% † # | |
| Cardio respirationsdepression | Meget sjælden * | |
* Ikke oplevet i vores gruppe på over 1.500 forsknings-procedurer.
† Idiosyncratic snarere end dosisafhængig reaktion.
# Vores gruppes erfaring med over 1500 forsknings procedurer.
Tabel 1. Risici forbundet med BAL for forskning. Dette omfatter fare eller risiko, og hvordan dette reduceres ved hjælp af den beskrevne teknik. Effekter af bronkoskopi / BAL og også virkningerne af eventuelle medicinske lægemidler, der anvendes er inkluderet.
Figur 1. Et objektglas Viser BAL makrofager og lejlighedsvis Neutrophils. BAL celler er blevet fikseret i methanol og farvet med Hemacolor rød (eosin Y) og blå (azurblå B).
Discussion
For at opnå gode resultater er følgende nyttige:
- God anesthetisation i bunden af tungen og bageste oropharynx. Dette er vigtigt, fordi det forbedrer fagets proceduremæssige tolerance og den generelle komfort.
- Enten en pædiatrisk (ydre diameter 3,4-3,6 mm) eller voksen bronchoscope (ydre diameter 4,8-5,9 mm) kan anvendes.
- Hvis der er nogen ubehag under nasal intubation, er oral intubation foretrækkes. Generelt nasal intubation er enten en simpel teknik eller bør opgives.
- Efter første inddrypning af lidocain til oropharynx kan individet foretrækker bronkoskopet skal trækkes tilbage, indtil indtræden af anæstesi, især hvis bronkoskopet indsættes oralt.
- Sørg for mindst 10 x 10 ml sprøjter forfyldt med kun 2-4 ml lidocain. Air bør overlades i sprøjterne giver bedre levering af anæstesi direkte på ledninger og endobronkial mucosa.
- Siden hoste under proceduren reducerer BAL udbytte ved hjælp varmet saltvand og have gode slimhinde anæstesi er vigtigt at reducere dette.
- De 50 ml sprøjter skal udfyldt med opvarmet saltvand. Det er fælles for de første 50 ml normalt saltvand indpodet at give mellem 10-20 ml pga. dead-space tab og resten kører ind i terminalen luftvejene. Yderligere delprøver tilbageføre en større andel af væske.
- Operatøren bør altid tjekke bronchoscope forud for intubation, herunder at sikre en effektiv sugning ved at aspirere sterilt fysiologisk saltvand. Tab af sugning kan almindeligvis forekomme på grund af knæk på røret eller utætheder omkring forbindelser med bronchoscope eller suge enhed.
- Under manuel sugning, ideelt luftvejene ikke kollapse. Hvis sugning gentagne kollapser luftveje, er BAL returnerer reduceret til en ventilmekanisme og lokal inflammation og blødning er mere sandsynligt: dette igen gør luftvejene mmalm irritabel og hoste mere sandsynligt. At vælge den mest hensigtsmæssige RML subsegmental gren og bruge lavt sugetryk er derfor begge vigtige.
- Når luften er konstant aspireres søges efter tilslutning af sprøjten til bronkoskopet og også positionen af bronkoskopet i den distale luftveje. Hvis dette er et tilbagevendende problem, post-proceduren for at sikre, at der ikke er huller i bronkoskopet selv.
- BAL fra rygere ofte mørkere på grund af tilstedeværelsen af intracellulære partikler. Rygere kan tåle bronkoskopi mindre godt, og har øget hoste.
- Den foretrække BAL volumen rente er> 100 ml. Et udbytte på> 150 ml er fremragende. Vi har ikke oplevet nogen udbytter> 170 ml. Der er ingen lineær sammenhæng mellem celleudbytte og BAL volumen udbytte.
- Udbytter af <100 ml er vores erfaring, mere tilbøjelige til at føre til bivirkninger, såsom hoste, brystsmerter og feber. Vi anbefaler, at patienter med udbyttet af <100 ml være RecoVered i venstre sideleje, kan dette hjælpe dræning af resterende lunge væske.
- Bør Klinisk kontakt med emnet inden for 1-5 dage for at sikre, at ingen bivirkninger.
- Midazolam sedation anvendes til <50% af personerne i Storbritannien og <5% i Malawi. Midazolam synes ikke direkte at forbedre tolerabiliteten, nogle operatører føler, at sedation til tider kan være kontraproduktivt i at opretholde en sammenhængende (og beroligende) dialog med emnet.
- Det er vores erfaring, er der en betydelig indlæringskurve med denne teknik. For eksempel koordinering mellem læge og sygeplejerske tager tid og udbytter er ofte lavere i starten af læringsprocessen.
- I HIV-positive forsøgspersoner, bruger vi antibiotika profylaktisk prebronchoscopy.
Disclosures
Andrea M. Collins er finansieret af Bill og Melinda Gates Foundation, og ingen potentielle interessekonflikter. Hun har modtaget midler fra Merck (MSD) og GSK til at deltage i konferencer og foredragshonorar. 50 forskningsprojekter BAL'er udføres uafhængigt.
Jamie Rylance er finansieret af Wellcome Trust, og ikke har nogen interessekonflikt. Han har modtaget nogen andre midler. 70 forskningsprojekter BAL'er udføres uafhængigt.
Daniel G. Wootton er finansieret af en NIHR PhD Fellowship, og har ingen interessekonflikter. 40 forskningsprojekter BAL'er udføres uafhængigt.
Angela D. Wright har ingen potentielle interessekonflikter. Assisteret med over 100 forsknings BAL'er.
Adam KA Wright har ingen potentielle interessekonflikter. Han har behandlet over 50 BAL-prøver.
Duncan G. Fullerton
Stephen B. Gordon har ingen potentielle interessekonflikter. Han har modtaget midler fra Merck (MSD) og Novartis til at deltage i konferencer. 400 forskningsinstitutioner BAL'er udføres uafhængigt.
Acknowledgments
Tak til Elena Mitsi (Research Assistant) og Sr Carole Hancock (Research sygeplejerske) og teater personale for deres bidrag til at filme, og David Shaw (forskning sygeplejerske) for hans støtte med vores forsknings bronchoscopies. Også tak til vores frivillige Rebecca Dunphy for at tillade denne procedure for at blive filmet.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
Fiberoptic bronchoscope, light, and suction source |
unspecified | ||
| Surgical gown, sterile gloves |
unspecified | ||
| Sphygnomanometer |
unspecified | For continuous patient monitoring |
|
| Pulse oximeter |
unspecified | For continuous patient monitoring |
|
3-lead ECG monitor |
unspecified | For continuous patient monitoring |
|
Nasal oxygen delivery 2-4 L/min |
unspecified | ||
| Lidocaine 10% spray (Xylocaine) |
AstraZeneca | For topical anesthesia |
|
| Lidocaine hydrochloride 2% |
unspecified | For topical anesthesia |
|
| Lidocaine gel (Instillagel) |
Farco-Pharma, Germany | Alternative products available from other suppliers |
|
Normal saline, sterile, 200 ml |
unspecified | Warm to 30 °C |
|
10 ml taper-end syringe (x10) |
unspecified | For administration of lidocaine |
|
Intravenous cannula 18 G |
unspecified | For administration of midazolam |
|
| Midazolam |
unspecified | For sedation |
|
| Flumazenil |
unspecified | Reversal of benzodiazepine sedation (emergency use only) |
|
60 ml taper-end syringes (x4) |
unspecified | For normal saline injection and BAL fluid withdrawal. May require connector to attach to the injection port of the bronchoscope. |
|
| Sterile gauze swab |
Vernaid, UK | Alternative products available from other suppliers |
|
| Sterile container for BAL fluid |
See text and comments | Siliconized glass bottles reduce macrophage adherence. Alternatively, 50 ml centrifuge tubes may be used (total capacity 200 ml) |
|
| Sigmacote |
Sigma, UK | SL2 |
Only if siliconised glass bottles used. NB: Harmful and flammable. If used, follow precautions detailed in manufacturer’s MSDS |
| Centrifuge |
unspecified | At least 4 x 50 ml tube capacity. Refrigeration to 4 °C preferred. |
|
| Shandon Cytospin centrifuge |
Thermo Scientific, UK | For differential count only |
|
| RPMI 1640 medium with L-glutamine |
Sigma, UK | R8758 |
Alternative products available from other suppliers |
| Fetal bovine serum |
Sigma, UK | F6178 |
Alternative products available from other suppliers |
| Penicillin-Streptomycin |
Sigma, UK | P4333 |
Alternative products available from other suppliers |
| Amphotericin B |
Sigma, UK | A2942 |
Alternative products available from other suppliers |
| Tissue culture plates |
Greiner Bio-One, UK | 662160 |
Alternative products available from other suppliers |
| Glass microscope slides |
unspecified | For differential count only |
|
| Shandon cytofunnel |
Thermo Scientific, UK | A78710003 |
For differential count only |
| Shandon cytoclip |
Thermo Scientific, UK | 59910052 |
For differential count only |
| Hemacolor staining set (fixative, red and blue reagents) |
Merck, Germany | 111661 |
Use according to manufacturer’s instructions |
References
- BTS, The British Thoracic Society Bronchoscopy Guideline Committee - A sub-Committee of the Standards of Care Committee of the British Thoracic Society. Thorax. 56 (Suppl I), 1-21 (2001).
- Technical recommendations and guidelines for bronchoalveolar lavage (BAL) report of the European Society for Pneumology Task Group. Eur. Respir. , 561-585 (1989).
- Gordon, S. B., Irving, G. R., Lawson, R. A., Lee, M. E., Read, R. C. Intracellular trafficking and killing of Streptococcus pneumoniae by human alveolar macrophages are influenced by opsonins. Infect. Immun. 68, 2286-2293 (2000).
- Gordon, S. B., et al. Pulmonary immunoglobulin responses to Streptococcus pneumoniae are altered but not reduced in human immunodeficiency virus-infected Malawian adults. J. Infect. Dis. 188, 666-670 (2003).
- Fullerton, D. G., et al. Domestic smoke exposure is associated with alveolar macrophage particulate load. Trop. Med. Int. Health. 14, 349-354 (2009).
- Jambo, K. C., et al. Bronchoalveolar CD4+ T cell responses to respiratory antigens are impaired in HIV-infected adults. Thorax. 66, 375-382 (2011).
- Eagan, R., et al. Lung fluid immunoglobulin from HIV-infected subjects has impaired opsonic function against pneumococci. Clin. Infect. Dis. 44, 1632-1638 (2007).
- Rose, A. S., Knox, K. S. Bronchoalveolar lavage as a research tool. Sem. Respir. Crit. Care Med. 28, 561-573 (2007).
- Wright, A. K. A., et al. Human Nasal Challenge with Streptococcus pneumoniae is Immunising in the Absence of Carriage. PLoS Pathog. , (2012).
- Bolliger, C. T., et al. ERS/ATS statement on interventional pulmonology European Respiratory Society/American Thoracic Society. Eur. Respir. J. 19, 356-373 (2002).
- Ettensohn, D. B., Jankowski, M. J., Duncan, P. G., Lalor, P. A. Bronchoalveolar lavage in the normal volunteer subject. I. Technical aspects and intersubject variability. Chest. 94, 275-280 (1988).
- Ettensohn, D. B., Jankowski, M. J., Redondo, A. A., Duncan, P. G. Bronchoalveolar lavage in the normal volunteer subject. 2. Safety and results of repeated BAL, and use in the assessment of intrasubject variability. Chest. 94, 281-285 (1988).
- De Brauwer, E. I., Jacobs, J. A., Nieman, F., Bruggeman, C. A., Drent, M. Bronchoalveolar lavage fluid differential cell count. How many cells should be counted. Anal. Quant. Cytol. Histol. 24, 337-341 (2002).
- Mtunthama, N., et al. Malawians permit research bronchoscopy due to perceived need for healthcare. J. Med. Ethics. 34, 303-307 (2008).
- Pereira, W., Kovnat, D. M., Snider, G. L. A prospective cooperative study of complications following flexible fiberoptic bronchoscopy. Chest. 73, 813-816 (1978).
- Huang, Y. C., Bassett, M. A., Levin, D., Montilla, T., Ghio, A. J. Acute phase reaction in healthy volunteers after bronchoscopy with lavage. Chest. 129, 1565-1569 (2006).
- Gritzfeld, J. F., et al.
