Summary
ישנן אפשרויות רבות זמין לניהול של המטופל עם נוירלגיה של העצב המשולש. הלחץ כלי הדם, בעוד פולשנית ביותר של כל האפשרויות, הוא גם היעיל ביותר להשגת הפוגה ארוכת טווח של תסמינים. וידאו הדרכה על כיצד למקסם את היעילות למזער את הסיבוכים עם הליך זה מתואר.
Abstract
נוירלגיה של העצב המשולש היא הפרעה הקשורה פרקים חמורה של מצמרמורות כאב בפיזור של העצב המשולש. דיווחים קודמים עולה כי 80-90% מהמקרים קשורים דחיסה של העצב המשולש על ידי כלי שיט סמוך. רוב החולים עם נוירלגיה של העצב המשולש בסופו של דבר דורש ניהול כירורגית על מנת להשיג הפוגה של סימפטומים. אפשרויות כירורגיות לניהול כוללים נהלים פולשני (למשל, radiosurgery, lesioning מלעורית גלי רדיו, דחיסה בלון, rhizolysis גליצרול וכו '), הלחץ כלי הדם. נהלים פולשני נכשלים כתובת שורש של ההפרעה הם פחות יעיל במניעת הישנות של הסימפטומים לאורך זמן מאשר הלחץ כלי הדם. עם זאת, הלחץ כלי הדם הוא מטבעו פולשניים יותר ההליכים פולשני והיא קשורה עם סיכון ניתוחי מוגבר. מחקרים קודמים הראו קשר בין ניסיון המנתח ואת התוצאה המטופל הלחץ כלי הדם. בסדרה זו של 59 חולים המופעל על ידי שני נוירוכירורגים (JSN ו פק) מאז 2006, 93% מהחולים הראו שיפור ניכר נוירלגיה של העצב המשולש שלהם ביצוע ההליך, עם מעקב הנעים בין 6 שבועות עד 2 שנים. יתר על כן, 41 מתוך 66 חולים (כ 64%) היו לחלוטין ללא כאבים לאחר הניתוח.
בפרסום זה פורמט הוידאו הוא מנוצל כדי לסקור את הפתולוגיה microsurgical של הפרעה זו. השלבים של ההליך האופרטיבי נבדקות העקרונות הבולטים וניואנסים טכני שימושי צמצום סיבוכים למקסם יעילות הם דנו.
Protocol
1. מיצוב
- מיצוב היא מרכיב בלתי נפרד של הלחץ כלי הדם. בעקבות אינדוקציה של הרדמה, החולה ממוקם סיכות בזמן על השולחן בחדר הניתוח עבר את העמדה לרוחב הספסל בפארק עם הצד של MVD להציב את הרצוי. ראוי לציין, JSN מעדיף להוסיף ניקוז מותני לפני הניתוח על מנת לאפשר שליטה רבה יותר של ניקוז תוך אופ של CSF והרפיה cerebellar (לטמיון מוסר מכן, כאשר המטופל משוחרר, לעתים קרובות על POD2).
- נקודות כל הלחץ הם מרופדים גליל השחי ממוקם. החזה של החולה והירכיים מוקלטות בצורה מאובטחת לשולחן כדי לאפשר סיבוב של הטבלה, במידת הצורך, לאחר מכן במקרה. הכתף של החולה הוא מודבק למטה לצורך המחשה. הראש הסתובב כ 10-15 מעלות מן הצד הפגוע ועל הצוואר הוא כופף מעט את המסלול כך כירורגית מתוכנן כעת אורתוגונליים כמעט עד הרצפה. קודקוד הוא מוטה מעט כלפי מטה. תשומת לב מיוחדת הוא עשה כדי להבטיח כי אין דחיסה פתולוגיים של ניקוז ורידי מהראש. באופן ספציפי, לא אמורה להיות מקום לפחות שני breadths אצבע בין הלסת התחתונה ואת בית החזה העליון. סיבוב ראש לא יעלה על 30 מעלות.
- ג הגוף הוא מאובטח לפני קיבוע של שלוש נקודות בראש. ניטור אלקטרו (שמיעתית בגזע המוח עורר תגובה ניטור עצב הפנים) מאובטח אז. התגנבות ניווט, אם משתמשים בו, הוא רשום.
2. חתך
- לפני prepping ומקשטות, ציוני דרך חיצוני מוערכים. זה מועיל כדי לצייר את הקו inion-meatal בטוש בלתי מחיק. הקו iniomeatal נמשך החוצה הראשון עם סמן בל יימחה. זה קו מקווקו מייצג את הייצוג השטחי של מיקום הסינוס רוחבי. בשלב הבא, קו מקווקו נמשך המכסה את מהלך החריץ digastric. החלק של קו זה נחות לקו iniomeatal מייצג ייצוג שטחית של המיקום של הסינוס סיגמואיד.
- חתך curvilinear נמשך החוצה כשני fingerbreadths מאחורי פינה לכל אורך של האוזן. החולה prepped וכיסה בצורה הרגילה.
- באמצעות אזמל, חתך הנ"ל הוא העמיק. Dissection מתבצעת עד העצם באמצעות כויה אזמל monopolar. שמירה עצמית retractors ממוקמים.
3. Craniotomy ופתיחת dural
- עם הייצוג השטחי לצומת של הסינוסים רוחבי סיגמואיד בחשבון, קידוח היא יזמה.
- פק מעדיף לקדוח את העצם ממנו לחשוף את צומת רוחבי-סיגמואיד. פגם 3 ס"מ craniectomy נוצרת בדרך כלל גישה זווית CP. שיטה זו מונעת את הסיכון האפשרי שמציב השימוש לקדוח עם המדרגה סמוך הסינוסים ורידית, וכתוצאה מכך לגרום קריעה סינוס dural.
- JSN מעדיף להשתמש לקדוח מנקב חור עבור מיקום בר ברמה של צומת רוחבי-סיגמואיד. בעקבות זאת, 3 ס"מ עצם דש craniotomy נוצר להפריש עבור החלפת בסוף המקרה. התרגיל משמש אז כדי לחשוף את שארית את הסינוסים רוחבי סיגמואיד. שיטה זו מאפשרת החלפת כנף עצם בעקבות הלחץ כלי הדם.
- לאחר הסינוסים רוחבי סיגמואיד נחשפו extradurally, קצוות העצם הם שעווה ביסודיות. חשוב לקדוח רחוק מספיק כדי לאפשר לצדדים השתקפות dural ראיה נכונה. כאשר תאים אוויר פטמתי הם נתקלו, הם שעווה במרץ.
- דורה היא פתחה בצורה stellate. העלים dural הם המוצמדות באמצעות Nurolon 4-0 ואת החתך dural נלקח קרוב לצומת רוחבי-סיגמואיד ככל האפשר. זה מאפשר הדמיה של המסדרון הסמוך ישירות לצומת של אוהל ועל עצם טמפורלית petrous.
4. חשיפה של זווית cerebellopontine
- לאחר הדורה כבר משתקף sutured, מפשק ליילה ממוקם עם telfa שבבסיס מפשק. המוח הקטן הוא מוגבה חזר בו בעדינות מדיאלית. באמצעות יניקה דו קוטבית electrocautery, CSF מותר יציאה, וכתוצאה מכך הרפיה עדינה של המוחון.
- עם המוח הקטן עכשיו שנפל הרחק מצומת פטרו tentorial, מפשק היא מתקדמת עם הגבהה עדינה נוספת של המוחון. המתחם מעולה וריד petrosal נלקח בעת הצורך. כאשר וריד petrosal הוא הקריב, קרישה עם הפרעה דו כויה מלווה חלוקה חלקית עם microscissors. הכלי הוא אז קרוש נוסף ואז transected באופן מלא כדי להבטיח שאין דימום בעקבות קשירת כלי השיט.
- כמו "הפינה מופעלת" ואת זווית cerebellopontine חשוף, המורכב VII-VIII העצב דמיינו הראשון. במהלך חשיפה זו, תשומת לב המשמר ניתנת בר (המוחשמיעתי גזע עורר תגובה) וניטור עצב הפנים כדי להתגונן מפני פגיעה הכחשה. מעולה המדיאלי לקומפלקס VII-VIII העצב, העצב trigeminal אז הוא מדמיין.
5. הלחץ של העצב המשולש
- Microscissors משמשים כדי לפתוח את אךכנואיךי סביב העצב המשולש. דיסקציה שארפ הכרחי כך עצב עורק cerebellar מעולה (SCA) יכול להיבדק circumferentially. הפיקוח של העצב המשולש מתחיל באתר של יציאה המוח וממשיך רוחבית.
- כלי בשכיחותו בקרב נוירלגיה של העצב המשולש הוא לולאה rostroventral של SCA 1. כלי זה היה סוכן סיבתי של דחיסה ב -53% מהחולים בסדרה זו.
- אחרי כלי סיבתי מזוהה, גזור, ושוחרר, לולאה כלי מגויס מן העצב. פיסה קטנה של טפלון ממוקם אז מתחת עצב כלי שיט, הרמת אותו trigeminal.
- בעקבות הלחץ, העצב הוא מחדש על כל הצדדים כדי להיות בטוח ששום כלי דחיסת נוספים נוכחים.
6. סגירה
- הפצע הוא מושקים עם מלח וכל retractors יוסרו. הדורה סגור מכן באמצעות Nurolon 4-0 פועל.
- השלבים הנותרים הסגר שונות במקצת בין המטפל. עבור JSN, תיקון של מסב הגולגולת שנלקח בתחילת במקרה יכול לשמש כדי לסייע עם סגירת מים חזק של הדורה. חורים tacking מרובים ממוקמים העצם Nurolons 4-0 עוברים מקצה של הדורה דרך החורים tacking ומאובטחת. Surgicel ו Gelfoam ממוקמים על גבי הדורה, ואת דש העצם מוחלף עם ברגים וצלחות KLS. Norian מלט עצם משמש אז כדי לסגור את יתרת פתיחת הגולגולת כדי למנוע החדרת מאוחר יותר של השריר אל דורא. הפצע לאחר מכן מושקים בשפע עם השקיה Bacitracin וסגר בשכבות עם 2-0 Vicryls בשכבות מרובות בשריר, 3-0 Vicryls ב galea ו הדרמיס, וכן Monocryl 4-0 ריצה בעור.
- פק מעדיף שיטה שונה במקצת הסגר. בעקבות reapproximation של דורה, פיסת Gelfoam ממוקם המכסה את החתך dural. Methacrylate מתיל משמש למלא את הפגם גולגולתי וצלחת KLS קטן המשמש לאבטחת תותבת methylmethacrylate אל הגולגולת. העור והשריר נסגר אז כפי שתואר לעיל, מכוסה במשחה bacitracin.
7. נציג תוצאות
באמצעות סקירה של קודי CPT שהושגו ממשרד חיוב VUMC, הרשומות הרפואיות של 59 חולים שעברו דקומפרסיה כלי הדם על ידי אחד משני נוירוכירורגים תפקודית (JSN או פק) באוניברסיטת ואנדרבילט המרכז הרפואי (VUMC) מתקופת זמן של יולי 2006 עד יולי 2009 נבדקו באופן רטרוספקטיבי. נתוני המחקר נאספו באמצעות שוטר הצליח ללכוד tools2 נתונים אלקטרוניים (שוטר הוא מאובטח, יישומים מבוססי אינטרנט מבוסס באוניברסיטת ואנדרבילט נועד לתמוך לכידת נתונים עבור מחקרים). סיכום הנתונים הדמוגרפיים של אוכלוסיית חולים זו גלוי בטבלה 1.
לגבי הדמוגרפיה החולה (ראה לוח 1), כ 66% מהחולים היו נשים. 10% היתה היסטוריה של טרשת נפוצה ו -19% היתה היסטוריה של ההליכים הקודמים כירורגי עבור TGN (טבלה 2). באשר לתוצאות הניתוח (ראה לוח 3), 93% מהמטופלים חוו שיפור משמעותי או ברזולוציה מלאה של כאב הפנים במהלך המעקב החל מ 6 שבועות עד 2 שנים. השיטה שלנו המעקב כלל סקירה רטרוספקטיבית של רשומה רפואית אלקטרונית. 64% מהחולים דיווחו על עצמם ללא כאבים בביקור האחרון שלהם במרפאה ביצוע ההליך.
כ 15% מהחולים סבלו בסדרה דליפת CSF: 6 (10%) מהחולים הללו נדרש הכניסה המחלף ventriculoperitoneal (VPSI). יש לציין את שיעור דליפת CSF היה גבוה במידה ניכרת בקרב האוכלוסייה החולה לפני השימוש השגרתי של דש עצם או methylmethacrylate (MM) ומשמשות לחיזוק הסגר. באופן ספציפי, 25% מהחולים אשר נסגרו ללא דש עצם או דש תותבת methylmethacrylate פיתחו דליפת CSF. לעומת זאת, רק 8% מהחולים נסגר לאחר העצם או MM מיקום דש היו ראיות של דליפת שלאחר הניתוח CSF. בנוסף התוצאות שתוארו לעיל, שני (3%) מהחולים סבלו זיהום הפצע. לא היו מקרים של נזק cerebellar. שני (3%) מהחולים דיווחו על מידה מסוימת של אובדן שמיעה שלאחר הניתוח.
| החולה דמוגרפיה | |
| מין (זכר / נקבה) | 20/39 |
| היסטוריה של טרשת נפוצה (כן / לא) | 6 / 53 |
| היסטוריה של ניתוחים קודמים TGN (כן / לא) | 11/48 |
טבלה 1. סיכום של הדמוגרפיה החולה.
| ההליכים הקודמים (11/59) | ||
| סוג | מספר | תוצאות: כאב חופשי (PF) לעומת שיפור משופרים משמעותית (SI) לעומת לא (NI) |
| סכין גמא | 5 (8%) | 3 PF, 2 SI |
| MVD | 2 (3%) | 2 PF |
| RFL | 1 (2%) | PF |
| ריבוי הליכים | 2 (3%) | PF, SI |
טבלה 2. כירורגי תוצאות של חולים שעברו הליכי הקודם לפני שעברו דקומפרסיה כלי הדם (MVD) בסדרה הנוכחית. הם מטופלים על ידי מרובדת ההליך לפני ספציפיים. RFL = lesioning גלי רדיו.
| תוצאה כירורגי סיבוכים | |
| אורך ממוצע של מעקב | 4 חודשים |
| כאב שיפור משמעותי או נפתרה לחלוטין | 55 (93%) |
| דליפת CSF | 9 (15%) |
| אספטי דלקת קרום המוח | 8 (14%) |
| זיהום פצע | 2 (3%) |
| Cerebellar נזק | 0 (0%) |
| איבוד שמיעה | 2 (3%) |
לוח 3. סיכום תוצאות וסיבוכים כירורגית.
איור 1 תוצאות Operative:. קצב זליגת שלאחר הניתוח CSF נמצא מושפע מאוד או לא סגר חוזקה עם תחליף עצם דש או מיקום של methylmethacrylate (MM) דש. כתוצאה מכך, עצם / MM החלפת כנף פגם craniectomy כיום הפרוטוקול הסטנדרטי לסגירה של נהלים אלה.
איור 2. ריבוד של תוצאות המתאר שלאחר הניתוח שיפור בכאב.
Discussion
נוירלגיה של העצב המשולש היא הפרעה הקשורה פרקים אינטנסיבי של מצמרמורות כאב בפיזור של העצב המשולש. חומרת הכאב הזה יכול לגרום לחרדה החולה תזונה משמעותי, ואפילו דיכאון 3. בעוד כבעלות אטיולוגיה הפרוקסימלי האפשריות של מצב זה הם מגוונים וכוללים neoplasm או demyelination, 80-90% מהמקרים קשורים דחיסה של העצב המשולש על ידי כלי שיט סמוך 4,5. במקרים רבים של נוירלגיה של העצב המשולש, טיפול תרופתי מספיק שליטה נאותה של סימפטומים. עם זאת, רוב המטופלים דורשים measures6 כירורגית מוחלטות יותר. הלחץ שני כלי הדם (MVD) ונהלים פולשני (למשל, radiosurgery, מלעורית lesioning גלי רדיו, דחיסה בלון, או rhizolysis גליצרול) הוכחו כיעילים על שליטה בסימפטומים בחריפות נוירלגיה של העצב המשולש, עם זאת, MVD הוכח להיות מעולה במניעת ארוך לטווח הישנות 7.
מאז משתמשת דיווחו הראשון של MVD ידי Janetta ב -1960, עיבודים הנוהל שיפרו את תוצאות המטופל. השימוש intraoperative פוטנציאלים שמיעתיים בגזע המוח עורר, בפרט, פחתה התחלואה כירורגית על ידי ניטור גירוי מוקדם של גזע המוח ועל עצבי הגולגולת וסיוע במניעת נזק מבנים אלה 8. דיווחים אחרונים אומדן שיעורי תוצאה חיובית של MVD עבור נוירלגיה של העצב המשולש בטווחים של 77-94% 9,10,11. עם זאת, סיבוכים לאחר הניתוח משמעותי, כלומר דליפת CSF, נזק cerebellar ואיבוד שמיעה 9,10, עדיין מתרחשות הנוהל. בנוסף, הישנות הסימפטומים דווחה להתרחש% כמספר 39 של חולים 10,11 ביצוע הליך זה. בנוסף להיותו מתואם עם משתנים intraoperative כגון מיקום עצבים, כלי דם, סוג ומשך הסימפטומים 6,7, שיעור הישנות גם היה מתואם עם ניסיון של המנתח ואת בית החולים בביצוע MVD 12. בעזרת טכניקה נכונה, התוצאה המטופל יכול להיות מוגדל ותוצאות שליליות יכול להיות מופחת.
מחקר זה בדק את האפקטיביות של הטכניקה הכירורגית של MVD שבוצעו על ידי שני נוירוכירורגים באוניברסיטת ואנדרבילט. שיעור תוצאה חיובית מדדנו (93%) נמצאת בטווח הגבוה של אלו המדווחים בדרך כלל בספרות 9,10. בעוד משך החיים הממוצע של מעקב בסדרה זו הוא קטן, מטופלים באופן שגרתי לא ראיתי במרפאה בעקבות ביקור 6 שבועות אם הם נשארים ללא כאבים ו אסימפטומטיים. בהתחשב בכך 64% מהחולים דיווחו על עצמם לחלוטין ללא כאבים לאחר הטיפול, אין זה מפתיע כי משך הזמן הממוצע של המעקב במחקר זה הוא קצר. שיעורי סיבוכים הווה במוסד שלנו דומים לאלה שדווחו על ידי אחרים. בתחילה, MVDs בוצעו עם craniectomy suboccipital ללא החלפת כנף העצם. לאחר בדיקה פנימית של הנתונים, אשר הראו דליפה גבוהות CSF של 25%, הפרוטוקול שונה כדי לכלול ומשמשות לחיזוק עם כנף או תחליף methylmethacrylate או של דש העצם לפני סגירת הפצע. מאז תקופה זו, קצב דליפת CSF לנו יש 8% בקירוב, עולה בקנה אחד עם שיעורי אחרים (2.4-12%) דיווחו בספרות 7,13. אחוז החולים שלנו דיווח אובדן שמיעה (3%) גם המדמה דמויות דווח בספרות (0.8-2.8%) 1,2,12,13,. במקרה לא היה לנו חולה עם נזק ראיות cerebellar.
הניסיון שלנו מראה כי מעקב עם BAERs והחלפת דש עצם האפשרויות כדאית הלחץ כלי הדם. עקרונות ניתוח טכני מובהק וניואנסים מנוצל באוניברסיטת ואנדרבילט הוצגו בפורמט וידאו. יתר על כן, זה פורמט וידאו העת ייחודי מציג את הפתולוגיה של כלי הדם כי רופאים רבים לא שגרתי לראות מחוץ לחדר הניתוח. התוצאות שהוצגו עולה כי הלחץ כלי הדם יכול להיות הליך יעיל מאוד הופיע עם תחלואה נמוכה המטופל.
Disclosures
ד"ר פיטר קונרד וד"ר יוסף Neimat לקבל דמי ייעוץ להעניק תמיכה Medtronic, Inc אין קונפליקט של אינטרסים הקשורים עם הנתונים שדווחו.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Mayfield pins | |||
| Beanbag | |||
| Microscope | |||
| Drill with "matchstick" and/or "craniotome" attachments | |||
| Greenberg retractor | |||
| Cranial microdissectors | |||
| Teflon |
References
- McLaughlin, M. R., Jannetta, P. J., Clyde, B. L., Subach, B. R., Comey, C. H., Resnick, D. K. Microvascular decompression of cranial nerves: lessons learned after 4400 operations. J Neurosurg. 90, 1-8 (1999).
- Harris, P. A., Taylor, R., Thielke, R., Payne, J., Gonzalez, N., Conde, J. G. Research electronic data capture (REDCap): A metadata-driven methodology and workflow process for providing translational research informatics support. J Biomed Inform. 42, 377-381 (2009).
- Diener, H. C., Gendolla, A., Katsarava, Z. Diagnosis and treatment of head and facial pain. Internist (Berl). 49, 1343-1348 (2008).
- Love, S., Coakham, H. B. Trigeminal neuralgia: Pathology and pathogenesis. Brain. 124, 2347-2360 (2001).
- Jannetta, P. J. Arterial compression of the trigeminal nerve at the pons in patients with trigeminal neuralgia. J. Neurosurg. 26, 159-162 (1967).
- Barker, F. G., Jannetta, P. J., Bissonette, P. A. C., Larkins, M. V., Jho, H. D. The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia. N.E.J.M. 334, 1077-1083 (1996).
- Kabatas, S., Albayrak, S. B., Cansever, T., Hepgul, K. T. Microvascular decompression as a surgical management for trigeminal neuralgia: A critical review of the literature. Neurol India. 57, 124-138 (2009).
- Shin, J. C., Kim, Y. C., Park, C. I., Chung, U. H. Intraoperative monitoring of microvascular decompression in hemifacial spasm. Yonsei MJ. 37, 209-213 (1996).
- Hitotsumatsu, T., Matsushima, T., Inoue, T. Microvascular decompression for treatment of trigeminal neuralgia, hemifacial spasm, and glossopharyngeal neuralgia: Three surgical approach variations. Neurosurg. 53, 1436-1443 (2003).
- Sandell, T., Eide, P. K. Effect of microvascular decompression in trigeminal neuralgia patients with or without constant pain. Neurosurg. 63, 93-99 (2008).
- Miller, J. P., Magill, S. T., Feridun, A., Burchiel, K. J. Predictors of long-term success after microvascular decompression for trigeminal neuralgia. J Neurosurg. 110, 620-626 (2009).
- Kalkanis, S. N., Eskandar, E. N., Carter, B. S., Barker, F. G. Microvascular decompression surgery in the United States. Neurosurg. 52, 1251-1261 (1996).
- Park, J. S., Kong, D. S., Lee, J. A., Park, K. Intraoperative management to prevent cerebrospinal fluid leakage after microvascular decompression surgery. Neurosurg Rev. 30, 139-142 (2007).
