Summary
三叉神经痛病人的管理有许多可用的选项。微血管减压术，所有的选项，而最侵入，也是最有效的实现长短期缓解症状。如何最大限度地提高疗效和减少并发症此过程的视频指令描述。
Abstract
三叉神经痛是抽痛，痛在三叉神经分布的严重事件相关的疾病。以前的报告表明，有80-90％的病例是由相邻的船只相关三叉神经受压。多数三叉神经痛患者最终需要手术治疗，以达到缓解症状。手术方案管理包括烧蚀程序（例如，放射治疗，经皮射频lesioning，气球压缩，rhizolysis甘油等）和微血管减压术。烧蚀程序未能解决的无序的根源和防止复发症状比微血管减压术的长期，效果较差。然而，微血管减压术是天生就比烧蚀程序侵入，增加手术的风险。以往的研究表明微血管减压术的外科医生的经验和患者预后之间的关系。在这一系列由两个神经外科（JSN和PEK）自2006年以来的59例患者中，93％的患者表现出显着改善他们的三叉神经痛，下面的程序与后续从6个星期至2年不等。此外，66例患者（约64％）41个已完全无痛苦以下操作。
在本出版物，视频格式是利用这种疾病的显微病理审查。在手术过程中的步骤进行审查和讨论了突出的原则和技术的细微差别，在最大限度地减少并发症，最大限度地提高疗效的有用。
Protocol
1。定位
- 定位是一个不可分割的组成部分微血管减压术。麻醉诱导后，病人被放置在引脚而在手术室表和移动向外侧公园方所需的MVD放在替补位置。值得注意的是，JSN喜欢插入腰漏手术前，允许更大的内部运算CSF和小脑放松（漏然后取出的患者出院时，往往POD2，）排水控制。
- 补齐所有的压力点放在腋下滚。病人的胸部和臀部录音牢固表允许旋转表，如有必要，以后的情况下。病人的肩膀，录音，可视化的目的。头部旋转距离约10-15度，患侧，颈部弯曲略，使手术的计划轨迹现在几乎垂直于地板。顶点倾斜略有下降。特别注意的是，以确保从头部有没有静脉异位引流的病理压缩。具体来说，应至少有两个手指之间的下颌骨和上胸部breadths的房间。头部转动不应该超过30度。
- C.人体是安全的前三点式头部固定。电生理监测（脑干听觉诱发电位和面神经监测），然后担保。隐形导航，如果使用，注册。
2。切口
- 在此之前预备和装饰，外部标志性建筑进行评估。它是有益的借鉴了不可磨灭的标记inion尿道外口线。 iniomeatal线是先抽出了不可磨灭的标记。这虚线代表横窦的位置表浅的代表性。接下来，一条虚线绘制覆二腹肌沟的过程中。逊色iniomeatal线这条线的一部分，代表的乙状窦的位置肤浅代表性。
- 曲线切口抽出耳朵的长度大约两耳廓后面fingerbreadths。病人是prepped和身披通常的方式。
- 使用手术刀，上述切口加深。夹层进行使用手术刀和单极电凝骨。自保持拉钩放置。
3。开颅和硬脑膜开放
- 记横向和乙状窦交界处的浅表表示，钻探启动。
- PEK喜欢钻骨而去揭露横向乙状结肠交界处。访问到CP的角度通常是创建一个3厘米的骨瓣缺损。这种方法避免了可能出现的风险造成的静脉窦附近的一个踏板演练使用，可能导致在硬脑膜窦裂伤。
- JSN喜欢使用毛刺孔放置在水平横向乙状结肠交界处的一个穿孔机钻。在此之后，一个3厘米开颅骨瓣的创建，并预留更换的情况下结束。这次演习是用来揭露，其余的横向和乙状窦。这种方法允许更换微血管减压术骨瓣。
- 一旦extradurally已经暴露的横向和乙状窦，骨边缘打蜡彻底。重要的是远远不够钻横向允许适当的硬膜反射和可视化。当遇到乳突气细胞，他们大力打蜡。
- 硬脑膜打开一个星状的方式。硬脑膜叶使用4-0 Nurolon和硬膜切口尽可能横向乙状结肠交界处的密切上涨。这允许直接相邻的小脑幕及颞骨岩的交界处的一条走廊的可视化。
4。小脑桥脑角曝光
- 得到了体现和缝合硬脑膜后，雷拉拉钩放在telfa基本牵。小脑是高架内侧轻轻地缩回。使用吸和双极电凝，CSF是不允许出口，从而在柔和的小脑放松。
- 与小脑现在已从石油天幕的交界处，牵先进小脑的温柔进一步抬高。必要时采取优越的岩脉复杂。岩静脉牺牲时，用双极电凝凝其次是部分与microscissors分工。船只，然后再凝固，然后完全切断，以确保有后无出血血管结扎。
- “角落变成了”小脑桥脑角暴露，第七，第八神经复杂的可视化。在此期间接触，时刻警惕的注意的是BAER（脑脑干听觉诱发电位）和面神经监测，以防止回缩伤害。高级和内侧的第七，第八神经复杂，三叉神经，然后可视化。
5。三叉神经减压
- Microscissors是用来打开的三叉神经周围的蛛网膜。锐性剥离，使神经和小脑上动脉（SCA）圆周可以检查是必要的。检查三叉神经在脑干退出和收益横向部位开始。
- 三叉神经痛中最常见的船只是 1的SCA rostroventral循环。这种船只被压缩53％的患者在本系列中的施事。
- 致病船只确定后，解剖，并释放，血管循环是动员远离神经。聚四氟乙烯的一个小片，然后置于下方的船只升降三叉神经。
- 神经减压后，重新审视各方肯定，没有额外的压缩船舶存在。
6。关闭
- 伤口用盐水灌溉和所有拉钩将被删除。硬脑膜然后关闭使用4-0 Nurolon运行。
- 封闭的其余步骤略有不同之间出席。对于JSN，在开始的情况下所采取的脑髓的补丁可用于协助防水封闭硬脑膜。多套结孔被放置在骨和4-0 Nurolons通过硬脑膜边缘通过套结孔和担保。 Surgicel和明胶海绵放置在顶部硬脑膜，骨瓣KLS螺钉和钢板所取代。 Norian然后用骨水泥，以关闭颅开放的其余部分，以防止以后插入到硬脑膜的肌肉。伤口，然后丰富地灌溉与杆菌肽灌溉和封闭层2-0 Vicryls多层肌肉，帽状和真皮3-0 Vicryls，和运行在皮肤4-0 Monocryl。
- PEK喜欢的封闭稍微不同的方法。 reapproximation硬脑膜，放置一块的明胶海绵覆盖硬膜切口。甲基丙烯酸甲酯，是用来填补在颅骨缺损和一个小KLS板，用于保护的甲基丙烯酸甲酯人工颅骨。如上所述覆盖杆菌肽软膏，皮肤和肌肉，然后关闭。
7。代表性的成果
从2006年7月使用VUMC结算部，两个功能神经外科医生在范德比尔特大学医学中心（VUMC）（JSN或PEK）的一段时间进行微血管减压术的59例患者的病历获得的彩管代码审查至2009年7月在一项回顾性的方式进行了评估。研究的数据收集和管理使用REDCap电子数据采集tools2（REDCap是一个设在美国范德比尔特大学的安全，基于Web的应用，旨在支持数据采集研究）。这一患者人群的人口统计数据摘要表1可见。
至于病人的人口统计（见表1），约66％的患者为女性。 10％的多发性硬化症的历史和19％TGN以前的手术程序（见表2）历史。关于手术结果（见表3），93％的患者经历了显着改善面部疼痛或全分辨率从6个星期至2年不等的后续行动。我们后续的方法，包括一个电子病历的回顾性分析。 64％的患者无痛苦报道，在其最近的诊所下列程序访问。
约15％的患者在系列遭受了脑脊液漏6例患者（10％）;需要插入脑室 - 腹腔分流（VPSI）。值得注意的是，在患者群中脑脊液漏率明显较高的前骨瓣或甲基丙烯酸甲酯（MM）的封buttressing的日常使用。具体来说，25％的患者无骨皮瓣或甲基丙烯酸甲酯假肢瓣关闭开发了脑脊液漏。相比之下，只有8％的患者封闭后皮瓣骨或MM安置了手术后脑脊液漏的证据。除了上面所述的结果，两组患者（3％）出现伤口感染。有没有实例小脑损害。两组患者（3％）报告了一些手术后听力损失的程度。
| 病人的人口统计 | |
| 性别（男/女） | 三十九分之二十〇 |
| 多发性硬化症的历史（是/否） | 6 / 53 |
| TGN以前的外科手术史（是/否） | 四十八分之一十一 |
表1病人的人口统计摘要。
| 以前的程序（五十九分之一十一） | ||
| 类型 | 数 | 结果：无痛苦（PF）与显着改善（SI）与无改善（NI） |
| 伽玛刀 | 5（8％） | 3犯规，2 SI |
| MVD | 2（3％） | 2助攻 |
| RFL | 1（2％） | 犯规 |
| 多个程序 | 2（3％） | PF，SI |
表2。经历了前面的过程发生在当前一系列微血管减压术（MVD），前病人的手术结果。患者是事先特定程序分层。 RFL =射频lesioning。
| 手术结果和并发症 | |
| 后续的平均长度 | 4个月 |
| 疼痛明显好转或完全解决 | 55（93％） |
| 脑脊液漏 | 9（15％） |
| 无菌性脑膜炎 | 8（14％） |
| 伤口感染 | 2（3％） |
| 小脑损害 | 0（0％） |
| 听力损失 | 2（3％） |
表3。手术结果和并发症的总结。
图1手术结果：手术后脑脊液漏率发现大量被关闭与否与挟着骨瓣更换或安置的甲基丙烯酸甲酯（MM）瓣的影响。因此，去骨瓣缺损的皮瓣更换骨/ MM现在是结束这些程序的标准协议。
图2。分层描述手术后疼痛改善的结果。
Discussion
三叉神经痛是激烈抽痛，痛在三叉神经分布发作的疾病。这种疼痛的严重程度，可能会导致显着的病人的焦虑，营养不良，甚至抑郁3。虽然这种情况可能近端病因是多种多样的，包括肿瘤或脱髓鞘，80-90％的病例是由三叉神经受压有关相邻的船只 4,5 。在许多情况下，三叉神经痛，药物治疗是足够足够的控制症状。然而，多数患者需要更明确的手术measures6。微血管减压术（MVD）和烧蚀程序（例如，放射治疗，经皮射频lesioning，气球压缩，或甘油rhizolysis）已被证明是有效控制三叉神经痛症状敏锐，但是，MVD已证明是防止长的优势长期复发7。
首次报道使用Janetta的MVD在20世纪60年代以来，适应的过程，改善患者预后。术中听觉脑干诱发电位的使用，特别是通过监测，已减少手术发病早期刺激脑干和颅神经损害的预防协助这些结构8。最近的报告估计在77-94％9,10,11范围内的三叉神经痛MVD积极成果率。然而，严重的术后并发症，即小脑损伤和听力损失 9,10，脑脊液漏，仍时有发生的程序。此外，症状复发，有报道发生在多达39％的患者此过程10,11。除了 与术中的变量，如神经的位置，血管，类型和症状持续时间 6,7相关，复发率也已与经验的外科医生和医院在执行MVD 12 。适当的技术，可以最大化和病人的结果可以减少不良后果的。
这项研究的范德比尔特大学神经外科医生进行手术的MVD技术的有效性。我们测量（93％）取得的积极成果率在高，一般在文献 9,10报道的范围。虽然在本系列后续的平均时间是小，患者经常没有看到在临床上的6周的访问，如果他们仍然无痛苦和无症状。鉴于64％的患者报告自己下面的过程完全无痛苦，这并不奇怪，在这项研究中的后续的平均持续时间短。在我们现有的机构，并发症发生率与由他人报告的。最初，MVDs枕下没有更换骨瓣开颅。改变后的数据，这些数据表明25％升高脑脊液泄漏的内部审查，该协议包括甲基丙烯酸甲酯皮瓣或更换前的骨瓣伤口缝合buttressing。这段时间以来，我们的脑脊液漏率近似与其他速率（2.4 - 12％）的8％在7,13文献报道的一致。听力损失（3％）报告的患者比例也接近文献（0.8-2.8％），1,2,12,13，报告的数字。在任何情况下，我们有证据小脑损伤的病人。
我们的经验表明，监测BAERs和骨瓣更换，微血管减压术是值得选择。范德比尔特大学利用其显着的手术原则和技术的细微差别已提交的视频格式。此外，这个视频杂志格式独特的介绍，许多医生不经常看到手术室外的血管病变。结果表明，微血管减压术是一个非常有效的执行过程与病人的发病率较低。
Disclosures
彼得康拉德博士和博士约瑟夫Neimat收取咨询费和授予美敦力公司的支持，没有数据的报道利益相关的冲突。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Mayfield pins | |||
| Beanbag | |||
| Microscope | |||
| Drill with "matchstick" and/or "craniotome" attachments | |||
| Greenberg retractor | |||
| Cranial microdissectors | |||
| Teflon |
References
- McLaughlin, M. R., Jannetta, P. J., Clyde, B. L., Subach, B. R., Comey, C. H., Resnick, D. K. Microvascular decompression of cranial nerves: lessons learned after 4400 operations. J Neurosurg. 90, 1-8 (1999).
- Harris, P. A., Taylor, R., Thielke, R., Payne, J., Gonzalez, N., Conde, J. G. Research electronic data capture (REDCap): A metadata-driven methodology and workflow process for providing translational research informatics support. J Biomed Inform. 42, 377-381 (2009).
- Diener, H. C., Gendolla, A., Katsarava, Z. Diagnosis and treatment of head and facial pain. Internist (Berl). 49, 1343-1348 (2008).
- Love, S., Coakham, H. B. Trigeminal neuralgia: Pathology and pathogenesis. Brain. 124, 2347-2360 (2001).
- Jannetta, P. J. Arterial compression of the trigeminal nerve at the pons in patients with trigeminal neuralgia. J. Neurosurg. 26, 159-162 (1967).
- Barker, F. G., Jannetta, P. J., Bissonette, P. A. C., Larkins, M. V., Jho, H. D. The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia. N.E.J.M. 334, 1077-1083 (1996).
- Kabatas, S., Albayrak, S. B., Cansever, T., Hepgul, K. T. Microvascular decompression as a surgical management for trigeminal neuralgia: A critical review of the literature. Neurol India. 57, 124-138 (2009).
- Shin, J. C., Kim, Y. C., Park, C. I., Chung, U. H. Intraoperative monitoring of microvascular decompression in hemifacial spasm. Yonsei MJ. 37, 209-213 (1996).
- Hitotsumatsu, T., Matsushima, T., Inoue, T. Microvascular decompression for treatment of trigeminal neuralgia, hemifacial spasm, and glossopharyngeal neuralgia: Three surgical approach variations. Neurosurg. 53, 1436-1443 (2003).
- Sandell, T., Eide, P. K. Effect of microvascular decompression in trigeminal neuralgia patients with or without constant pain. Neurosurg. 63, 93-99 (2008).
- Miller, J. P., Magill, S. T., Feridun, A., Burchiel, K. J. Predictors of long-term success after microvascular decompression for trigeminal neuralgia. J Neurosurg. 110, 620-626 (2009).
- Kalkanis, S. N., Eskandar, E. N., Carter, B. S., Barker, F. G. Microvascular decompression surgery in the United States. Neurosurg. 52, 1251-1261 (1996).
- Park, J. S., Kong, D. S., Lee, J. A., Park, K. Intraoperative management to prevent cerebrospinal fluid leakage after microvascular decompression surgery. Neurosurg Rev. 30, 139-142 (2007).
