Mikrovaskulära dekompression: Salient Kirurgiska principer och tekniska Nuances

Summary

Det finns många tillgängliga alternativ för behandling av patienten med trigeminusneuralgi. Mikrovaskulära dekompression, medan de mest invasiva av alla alternativ, är också det mest effektiva på att uppnå långsiktig remission av symtomen. Video instruktioner om hur man kan maximera effekten och minimera komplikationerna med detta förfarande beskrivs.

Abstract

Trigeminusneuralgi är en sjukdom förknippad med svåra episoder av STINGANDE smärta i fördelningen av trigeminusnerven. Tidigare rapporter visar att 80-90% av fallen är relaterade till kompression av trigeminusnerven genom ett intilliggande fartyg. Majoriteten av patienter med trigeminusneuralgi kräver så småningom kirurgisk behandling för att uppnå remission av symtomen. Kirurgiska alternativ för hantering av bland annat ablativ förfaranden (t.ex. strålkirurgi, perkutan radiofrekvens lesioning, ballong kompression, glycerol rhizolysis, etc.) och mikrovaskulära dekompression. Ablativ metod misslyckas att ta itu med grundorsaken till sjukdomen och är mindre effektivt för att förebygga återfall av symtom på lång sikt än mikrovaskulära dekompression. Det är dock mikrovaskulära dekompression sig mer invasiv än ablativ rutiner och är associerad med ökad kirurgiska risker. Tidigare studier har visat ett samband mellan kirurg erfarenhet och patienten utfallet i mikrovaskulära dekompression. I denna serie av 59 patienter som opereras med två neurokirurger (JSN och PEK) sedan 2006, visade 93% av patienterna avsevärd förbättring av sina trigeminusneuralgi det förfarande-med uppföljning från 6 veckor till 2 år. Dessutom har 41 av 66 patienter (cirka 64%) varit helt smärtfria efter operationen.

I denna publikation är video format som används för att granska mikrokirurgisk patologi denna sjukdom. Stegen i operativa förfarandet granskas och framträdande principer och tekniska nyanser användbara för att minimera komplikationer och maximera effekten diskuteras.

Protocol

1. Positionering

1. Positionering är en integrerad del av mikrovaskulära dekompression. Efter induktion av anestesi, är patienten placeras i stiften samtidigt på operationssalen bordet och flyttade till den laterala parkbänken position med sidan av MVD önskas placeras upp. Notera föredrar JSN att infoga en ländryggen avlopp före ingreppet för att möjliggöra bättre kontroll av handeln inom op dränering av CSF och cerebellär avslappning (avloppet tas sedan bort när patienten skrivs ut, ofta på POD2).
2. Alla tryckpunkter är vadderade och en armhålan rulla placeras. Patientens bröst och höfter är tejpade ordentligt till bordet för att möjliggöra rotation av tabellen vid behov senare i fallet. Patientens axel tejpas fast i syfte att visualisering. Huvudet vrids ca 10-15 grader bort från den drabbade sidan och nacken är böjd något så att den planerade kirurgiska bana är nu nästan vinkelrätt mot golvet. Vertex lutar något. Särskild uppmärksamhet görs för att säkerställa att inga patologiska komprimering av venös dränering från huvudet. Framför allt bör det finnas utrymme för åtminstone två fingrar bredder mellan underkäke och övre bröstkorgen. Chef rotation bör inte överstiga 30 grader.
3. C. Kroppen är säkrad före tre-punkts huvudet fixering. Elektrofysiologisk övervakning (hjärnstammen auditiva evoked respons och ansiktsnerven övervakning) är då säkrad. Stealth navigering, om de används, är registrerad.

2. Snitt

1. Före prepping och draperingar, är externa landmärken bedömas. Det är bra att dra Inion-meatal linje med ett outplånligt markör. Den iniomeatal ritas ut först med en permanent märkpenna. Detta streckade linjen representerar den ytliga representation av platsen för den tvärgående sinus. Nästa är en prickad linje överliggande under digastric spåret. Den del av denna linje underlägsen den iniomeatal linjen representerar en ytlig bild av platsen för sigmoideum sinus.
2. En krökt snitt dras ut cirka två fingerbreadths bakom ytterörat för längden av örat. Patienten är förberedd och draperad på vanligt sätt.
3. Med hjälp av en skalpell, är de ovan nämnda snitt fördjupats. Dissektion sker ner till benet med en skalpell och monopolär diatermi. Egen behålla upprullningsdon placeras.

3. Kraniotomi och dural öppning

1. Med den ytliga bilden av korsningen av tvärgående och sigmoideum bihålor i åtanke är borrning påbörjas.
2. PEK föredrar att borra benet bort att avslöja den tvärgående-sigmoideum korsning. En 3-cm craniectomy fel skapas vanligtvis för tillträde till CP vinkel. Denna metod undviker den eventuella risken med hjälp av en borrmaskin med en fotplatta i anslutning till venös bihålor, vilket kan resultera i en dural sinus laceration.
3. JSN föredrar att använda en perforator borr för burr hål placering i nivå med de tvärgående-sigmoideum korsning. Efter detta är ett 3-cm kraniotomi ben flik skapas och som reserverats för ersättning vid utgången av ärendet. Borren används sedan för att utsätta resten av tvärgående och sigmoideum bihålor. Denna metod gör det möjligt för utbyte av benet luckan efter mikrovaskulära dekompression.
4. När tvärgående och sigmoideum bihålor har utsatts extradurally är benet kanterna vaxade ordentligt. Det är viktigt att borra tillräckligt långt i sidled för att möjliggöra ordentlig dural reflektion och visualisering. När mastoideus luftcellerna påträffas, de är kraftigt vaxad.
5. Den Dura öppnas i ett stellate sätt. Den Dural Bladen är spikade upp med 4-0 Nurolon och dural snittet tas så nära den tvärgående-sigmoideum korsningen som möjligt. Detta möjliggör visualisering av en korridor i direkt anslutning till korsningen av tentorium och STENAKTIG tinningbenet.

4. Exponering av cerebellopontine vinkeln

1. Efter att dura har avspeglats och sys, är en Leyla upprullningsdon placeras med Telfa underliggande upprullningsdonets. Lillhjärnan är förhöjd och försiktigt indragen medialt. Använda sug-och bipolär diatermi är CSF får avstigning-resulterar i mjuka uppmjukning av lillhjärnan.
2. Med lillhjärnan nu ha fallit bort från den petrokemiska tentorial korsningen är upprullningsdonet avancerat med ytterligare mild förhöjning av lillhjärnan. Den överlägsna petrosal ven komplex tas vid behov. När petrosal ven offras är koagulation med bipolär diatermi följt av delvis division med microscissors. Fartyget är sedan ytterligare koagulerade och sedan helt transected att säkerställa att det inte finns någon blödning efter fartyget ligatur.
3. Som "hörnet är vänt" och cerebellopontine vinkeln är utsatt, är VII-VIII nerv komplex visualiseras först. Under denna exponering är vaksam uppmärksamhet på BAER (hjärnanstamceller auditiva evoked respons) och ansiktsnerven övervakning för att skydda mot indragning skada. Superior och mediala till VII-VIII nerv komplex, är trigeminusnerven sedan visualiseras.

5. Dekompression av trigeminusnerven

1. Microscissors används för att öppna spindelvävshinnan runt trigeminusnerven. Sharp dissektion är nödvändigt för att nerv och överlägsna cerebellär artär (SCA) kan inspekteras runt om,. Inspektion av trigeminusnerven börjar på platsen för hjärnstammen avfarten och fortsätter sidled.
2. De vanligaste fartyg som ertappas i trigeminusneuralgi är en rostroventral slinga av SCA ^1. Detta fartyg var det kausala agent för kompression i 53% av patienterna i denna serie.
3. Efter den orsakande fartyg identifieras, dissekeras, och befriade, är fartyget slingan mobiliserade bort från nerven. En liten bit av teflon placeras sedan under fartyget höjs för den av trigeminusnerven.
4. Efter dekompression är nerven omprövas på alla sidor att vara säker på att inga ytterligare komprimera fartyg är närvarande.

6. Stängning

1. Såret är bevattnas med koksaltlösning och alla upprullningsdon tas bort. Den Dura stängs sedan med hjälp av en kör 4-0 Nurolon.
2. De återstående stegen i stängningen skiljer sig något mellan de som deltar. För JSN kan plåstret av HUVUDSKÅLSHINNA tas i början av fallet användas för att hjälpa till med vattentät stängning av dura. Flera häftning hål placeras i benet och 4-0 Nurolons skickas från kanten av duran genom häftning hålen och säkras. Surgicel och Gelfoam placeras på toppen av duran, och benet luckan ersätts med KLS skruvar och plattor. Norian bencement används sedan för att stänga resten av kraniella öppningen för att förhindra senare tillägg av muskeln på dura. Såret är då ymnigt bevattnad med bacitracin bevattning och stängdes i lager med 2-0 Vicryls i flera lager i muskeln, 3-0 Vicryls i Galea och dermis, och en kör 4-0 Monocryl i huden.
3. PEK föredrar en något annorlunda metod för nedläggning. Efter reapproximation av duran, är en bit Gelfoam placerade överliggande den dural snittet. Metylmetakrylat används för att fylla i kraniella fel och en liten KLS plattan används för att säkra metylmetakrylat proteser till skallen. Hud och muskler stängs sedan enligt ovan och täckt med bacitracin salva.

7. Representativa resultat

Med hjälp av en översyn av CPT koder erhållas från VUmc Billing avdelningen, journaler för 59 patienter som genomgick mikrovaskulära dekompression av en av två funktionella neurokirurger (JSN eller PEK) vid Vanderbilt University Medical Center (VUmc) från tidsperioden från juli 2006 till juli 2009 bedömdes i en retrospektiv sätt. Studera data samlades in och hanteras med hjälp av MILITÄRPOLIS elektronisk datafångst tools2 (MILITÄRPOLIS är en säker, webbaserad applikation baserad vid Vanderbilt University för att stödja datafångst för forskarutbildning). En sammanfattning av demografin i denna patientpopulation syns i tabell 1.

När det gäller demografiska patientdata (se tabell 1) var cirka 66% av patienterna kvinnor. 10% hade en historia av multipel skleros och 19% hade en historia av tidigare kirurgiska ingrepp för TGN (tabell 2). När det gäller operativa resultat (se tabell 3), upplevde 93% av patienterna signifikant förbättring eller full upplösning av ansiktssmärta vid uppföljning från 6 veckor till 2 år. Vår metod för uppföljning bestod av en retrospektiv genomgång av den elektroniska journalen. 64% av patienterna rapporterade själva som smärtfri vid deras senaste klinikbesök efter ingreppet.

Cirka 15% av patienterna i serien lidit en CSF läcka, 6 (10%) av dessa patienter krävs ventrikuloperitoneal shunt insättning (VPSI). Notera var frekvensen av CSF läcka betydligt högre i den patientgrupp före rutinmässig användning av ben flik eller metylmetakrylat (MM) buttressing av nedläggning. Specifikt utvecklade 25% av patienterna som avslutades utan ett ben flik eller metylmetakrylat protes luckan en CSF läckage. I kontrast, stängt endast 8% av patienterna efter ben eller MM flik placering hade bevis för postoperativ CSF läckage. Förutom de resultat som beskrivs ovan, drabbades av två (3%) av patienterna en sårinfektion. Det fanns inga fall av cerebellär skada. Två (3%) av patienterna rapporterade en viss grad av postoperativ hörselnedsättning.

Demografiska patientdata
Kön (Man / Kvinna)	20/39
Historia av multipel skleros (Ja / Nej)	6 / 53
Historik över tidigare kirurgiska ingrepp för TGN (Ja / Nej)	11/48

Tabell 1. Sammanfattning av patientens demografi.

Tidigare Förfaranden (11/59)
Typ	Antal	Resultat: Smärta gratis (PF) vs Kraftigt förbättrat (SI) vs Ingen förbättring (NI)
Gamma Knife	5 (8%)	3 PF, 2 SI
MVD	2 (3%)	2 PF
RFL	1 (2%)	PF
Flera förfaranden	2 (3%)	PF, SI

Tabell 2. Kirurgiska resultaten av patienter som genomgick tidigare förfaranden innan genomgår mikrovaskulära dekompression (MVD) i den aktuella serien. Patienterna stratifierades genom den specifika föregående förfarande. RFL = radiofrekvent lesioning.

Kirurgiska Utfall och komplikationer
Genomsnittlig uppföljning	4 månader
Smärta förbättrats avsevärt eller försvann helt och hållet	55 (93%)
CSF läckage	9 (15%)
Aseptisk meningit	8 (14%)
Sårinfektion	2 (3%)
Cerebellär skada	0 (0%)
Hörselnedsättning	2 (3%)

Tabell 3. Sammanfattning av kirurgiska resultat och komplikationer.

Figur 1 operativa resultat:. Graden av postoperativ CSF läckage visar sig vara starkt påverkad av huruvida stängningen var stöttad med ben klaff byte eller placering av metylmetakrylat (MM) klaff. Som ett resultat är ben / MM flik byte av craniectomy fel nu standardprotokoll för stängning av dessa förfaranden.

Figur 2. Stratifiering av resultaten beskriva postoperativ förbättring av smärtan.

Discussion

Trigeminusneuralgi är en sjukdom förknippad med intensiva episoder av STINGANDE smärta i fördelningen av trigeminusnerven. Svårighetsgraden av denna smärta kan resultera i betydande patientens ångest, undernäring och även depression ^3. Samtidigt som möjligt proximala etiologier av detta tillstånd är mångskiftande och omfattar neoplasm eller demyelinisering, är 80-90% av fall som rör kompression av trigeminusnerven genom ett intilliggande fartyg ^4,5. I många fall av trigeminusneuralgi är farmakologisk behandling som är tillräcklig för adekvat kontroll av symtomen. Men majoriteten av patienterna kräver mer definitiv kirurgisk measures6. Båda mikrovaskulära dekompression (MVD) och ablativ förfaranden (t.ex., strålkirurgi, perkutan radiofrekvens lesioning, ballong komprimering eller glycerol rhizolysis) har visat sig vara effektiva på att kontrollera trigeminusneuralgi symtom akut-har dock MVD visat sig vara överlägsen i att förhindra långa sikt återfall ^7.

Sedan den först rapporterade användning av MVD genom Janetta på 1960-talet har anpassningar till förfarandet förbättrade behandlingsresultat. Användning av intraoperativ auditiva evoked hjärnstammen potential, i synnerhet, har minskat kirurgisk morbiditet genom övervakning för tidig irritation i hjärnstammen och kranialnerver och bistå vid förebyggande av skador på dessa strukturer ^8. Nya rapporter uppskattar positivt resultat andelen MVD för trigeminusneuralgi i intervallen 77-94% ^9,10,11. Trots betydande postoperativa komplikationer, nämligen CSF läckage, cerebellär skada och hörselnedsättning ^9,10, sker fortfarande med förfarandet. Dessutom har återfall av symtom rapporterats förekomma i så många som 39% av patienterna ^10,11 efter detta förfarande. Förutom att den är korrelerad med intraoperativ variabler såsom nerv plats, blodkärl, typ och varaktighet av symtom ^6,7, andelen återfall har också varit korrelerad med erfarenhet av kirurg och sjukhus att utföra MVD ^12. Med rätt teknik kan patienten utfall vara maximerad och negativa resultat kan minskas.

Denna studie undersökte effekten av den kirurgiska tekniken MVD utförs av två neurokirurger vid Vanderbilt University. Det positiva resultatet takt vi mätta (93%) är i stort utbud, som i allmänhet rapporterats i litteraturen ^9,10. Medan genomsnittliga löptiden för uppföljning i denna serie är liten, är patienterna rutinmässigt inte sett på klinik efter 6-veckors besök om de förblir smärtfri och asymtomatiska. Med tanke på att 64% av patienterna rapporterade sig vara helt smärtfri efter förfarandet, är det inte förvånande att den genomsnittliga varaktigheten för uppföljning i denna studie är kort. Närvarande komplikation priser vid vår institution är jämförbara med dem som rapporterats av andra. Inledningsvis var MVDs utföras med en suboccipital craniectomy utan byte av ben fliken. Efter en intern granskning av uppgifterna, som visade på en förhöjd CSF läckage på 25%, var det protokoll som ändrats till att omfatta buttressing med antingen en metylmetakrylat flik eller byte av benet luckan före tillslutning av sår. Sedan dess har vår CSF läckage uppskattas 8%-linje med övriga räntor (2,4 - 12%) rapporterade i litteraturen ^7,13. Den andel av våra patienter som rapporterade hörselnedsättning (3%) ligger också siffror som rapporterats i litteraturen (0,8-2,8%) ^1,2,12,13,. I något fall hade vi en patient med bevis cerebellär skada.

Vår erfarenhet tyder på att övervakning med Baers och ben klaff byte är värdefulla alternativ i mikrovaskulära dekompression. Den springande kirurgiska principer och tekniska nyanser utnyttjas vid Vanderbilt University har presenterats i videoformat. Dessutom presenterar denna video tidskriften format unikt vaskulär patologi att många läkare inte rutinmässigt se utanför operationssalen. De presenterade resultaten tyder på att mikrovaskulära dekompression kan vara ett mycket effektivt ingrepp som utförs med låg patienten sjuklighet.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Mayfield pins
Beanbag
Microscope
Drill with "matchstick" and/or "craniotome" attachments
Greenberg retractor
Cranial microdissectors
Teflon