心房細動に対する左心耳閉鎖との組み合わせでカテーテルアブレーション

Published: February 26, 2013 doi: 10.3791/3818

Martin J. Swaans¹, Arash Alipour¹, Benno J.W.M. Rensing¹, Martijn C. Post¹, Lucas V.A. Boersma¹

¹Department of Cardiology, St. Antonius Hospital, The Netherlands

Summary

カテーテルアブレーションは、非弁膜症性心房細動患者における虚血性脳卒中を防ぐために心耳閉鎖デバイスを左見張りの配置と組み合わされています。

Protocol

1。事前手続きの準備

事前の手順を実行するために、患者とプロシージャのリスクと利点を説明し、署名した同意書を取得します。 3.0から2.0の国際標準化率を達成するために、患者のビタミンK拮抗薬の投与量を調整します。アップ手順の時に抗不整脈薬治療を続けています。
前日またはプロシージャの日か、LAA内血栓の有無を記録するために経食道心エコー（TEE）を行い、（参照LAAの機能と種類を評価し、移植するために適切な夜警デバイスのサイズを決定する詳細については、メビウス·ウィンクラーらによる2012 Joveの記事^）22。
手順については、適切な診断およびイメージング機器と電気生理学ラボで結合されたカテーテルアブレーションと夜警のLAA閉鎖デバイスの配置手順を実行します。
仰臥位の患者、administe付き制度上のプロトコルに従ってR麻酔。

2。カテーテルアブレーション

電気生理学的記録システム（バード社、ローウェル、マサチューセッツ州）は100から500 kHzおよび5000の信号増幅のフィルタ設定を使用していることを確認します。
患者は完全に麻酔したら、脚の付け根の領域における局所麻酔としてリドカイン1％の20ミリリットルを管理します。直ちに、清潔で準備カニュレーション用の鼠径部。
大腿静脈の位置を確認し、静脈8フレンチ（8F）シースを挿入します。ペーシングの目的のために冠状静脈洞に四極カテーテルを導入する。その後、長いガイドワイヤーを挿入し、シースを除去します。標準静脈経アクセスシースをご紹介します。
長いワイヤーを外し、12.5F-outer-diameter/9.5F-inner-diameter操縦可能なシースと経RF Brockenbrough針（ベイリス·メディカルカンパニーインク、モントリオール、ケベック、カナダ）（チャンネル、吟遊詩人、ローウェル、マサチューセッツ州の挿入）および経中隔punctuを実行再。
心房中隔を渡った後、左心房の中心にあるピグカテーテルを配置し、3D回転血管造影を行う。
肺静脈アブレーションカテーテル（PVAC：メドトロニック/アブレーションフロンティア株式会社、カールスバッド、カリフォルニア州）は、遠位先端に25mmの直径を持つ配列9F、オーバー·ザ·ワイヤー、円形、decapolarマッピングおよびアブレーションカテーテルです。 PVAC、マッピング、アブレーションと肺静脈隔離の検証を有効にニチノールのフレームに10個の電極を持っています。 PVACに0.032インチのガイドワイヤーを挿入します。
次に、静脈シースにシステム全体を挿入します。 PVACによって収集された情報は、表示されたカテーテルの位置が患者の心臓の3D画像を生成するためにモニターに表示されます。
手順の結果として凝固を防ぐために10.000IEヘパリンのボーラスをお届けします。肺静脈の枝の一つにワイヤーを置き、その後、肺静脈の前庭にPVACを進める。
fluoroscopiを使用PVAcの位置を評価し、電極の全てで最高のコンタクトを得るためにそれを調整するには、c指導、電位図、および3D電気信号イメージング（ESI）の再建。
満足カテーテル位置が達成されると、RFエネルギーの送達のために適切な電極対を選択することにより、無線周波数（RF）アブレーションを開始。
選択されたペアの各電極に60℃の目標温度を達成するために電力を調整するために発電機を設定します。ほとんどの場合、すべての電極対は、病変リングを重複作成する最初のアプリケーションの間に活性化されます。
60秒のために切除する。アブレーション時の条件については、モニターをチェックしてください。温度が15秒以内に50℃以上に上昇しない場合は、アプリケーションを中止電極の位置を調整し、再度起動します。
円周肺静脈の病変を作成するPVACカテーテルを移動し、回転させます。
すべての肺静脈について、この手順を繰り返します。
CR後のすべての肺静脈のための周病変を食べて、直流除細動（DCCV）により洞調律を回復。
冠状静脈洞から操縦をペーシングと組み合わせる各静脈内側PVACマッピングと局所ポテンシャル（入り口と出口ブロック）の有無をチェックすることで分離を確認してください。
隔離された電極対上の残留電位、それだけと隣接するペアのターゲットアブレーションが目標温度に到達容易にするために。

3。夜警デバイスの移植

カテーテルアブレーションの手順が完了したら、夜警デバイスが注入される。
PVAC及びガイドワイヤの位置を維持しながら、左上肺静脈内のガイドワイヤ。PVACを外した位置に0.035 "スティッフガイドワイヤー（ 例えば Amplatzスーパースティッフ260センチメートル）を進める。
アブレーションは、移植前に行われなかった場合は、活性化凝固時間oを取得するために100 IU / kg体重でヘパリンを投与fは200から300秒。それはまだ200から250秒であることを確認するために活性化凝固時間のレベルをチェックします。必要に応じて、この30分ごとに継続的に監視します。
無菌条件下での包装から夜警アクセスシステム及び拡張器を取り外します。慎重に損傷がないか点検します。
生理食塩水60CC注射器を埋めると夜警アクセスシースのサイドポートをフラッシュします。ダイレータをフラッシュするために、残りの生理食塩水を使用します。夜警アクセスシースにダイレータを挿入します。
左心房にガイドワイヤ上夜警アクセスシースとダイレータを前進させます。夜警アクセスシースが左心房の中心に近づくと、拡張器を保持し、左心房のみの初期位置に夜警アクセスシースを前進させます。
ダイレータとガイドワイヤを外します。止血弁を締める前に、戻って空気を導入するための可能性を最小限に抑えるために出血を許可します。生理食塩水で夜警アクセスシースをフラッシュします。
アクセスシースのバルブを締めます。
CONに会社のLAA寸法は、0°、45°、90°、135°で4ビューの最大のLAAの寸法を測定するためにTシャツを使用しています。
生理食塩水でピグカテーテルをフラッシュし、ワイヤ上と夜警アクセスシースを介してそれを進める。その後、ガイドワイヤを削除して、ピグに造影剤と注射器を接続してください。
TEEを見ながら、シースはもっと前に整列し、LAAの遠位部で所望の位置にピグを進めるために、反時計回り夜警アクセスシースを回します。
ピグテールカテーテルがLAAに達した後、20〜30℃、尾20〜30°の（RAO）右前斜位で血管造影を得る。その後、0から135°掃引の最小値とTEEを実行します。シースは壁やLAAの頂点付近に進んでいるときに、任意の解剖で、より遠位に進めながら、これが最も重要です。
慎重に最も優れた葉のピグテールカテーテル経由でアクセスシースを前進さ：血管造影では、これはLAAローブsituatですEDで2時の周りの右前斜（RAO）20〜30℃の、尾20〜30℃、TEE、それは135°でLAAローブ最も正しいです。
透視下で、適切なサイズに対応するマーカ帯域に基づいて、LAAで所望の深さまで夜警アクセスシースを前進させます。
ピグは、できるだけ遠位になったら、造影剤を注入します。
最大LAA口寸法やサイジング²²に基づいて、適切な見張りデバイスのサイズを選択します。
無菌条件下で、損傷がないか点検し包装から夜警デバイスを削除します。デバイスが芯線に接続されていることを確認するには、止血弁を開き、デバイス約1cmを撤回。
マーカーバンドを持つデバイスの遠位先端部の位置を合わせます。夜警デバイスが突出していないはずです。
生理食塩水を含む大規模な60 ccシリンジを取り付けます。空気を除去するために、システムを数回洗浄してください。その後、水没でデリバリーカテーテルの先端生理食塩水と気泡を除去するために、それをタップします。
血管造影によるアクセスシースの位置を再確認。アクセスシースバルブを緩め、ゆっくりと鞘からピグテールカテーテルを除去します。シースはブリードをバックアップできるようになります。
それが送達カテーテルから滴りよう空気を導入することを避けるためには、フラッシュポートを介して生理食塩水を注入し、その後、夜警装置システムを導入。
透視下で、ゆっくりとデリバリーカテーテル上のマーカーバンドが付いているアクセスシースライン上の最遠位マーカーバンドまで、アクセスシースにデリバリーカテーテルを前進させ、デリバリーカテーテルを安定させる。
アクセスシースを引っ込めるとデリバリーカテーテル上にはめ込みます。 X線透視を使用して、デリバリーカテーテル先端の位置を再確認する。デリバリーシステムがそれにスナップされた後、アクセスシースを進めない。
再配置が必要な場合は、デリバリーシステムを取り外し、挿入し直しピグテールカテーテルとPRにアクセスシースを進めるOPER位置。
デリバリーシステムが配置されると、夜警デリバリーカテーテルのバルブを緩めます。口への前進前進または再配置相対が発生しないことを確実にするためにデバイスの遠位端を観察します。
次に、デバイスを展開するためには、デプロイメント·ノブが静止したまま、ゆっくり3から5秒の期間にわたって安定した低速の動きでアクセスシース/デリバリーカテーテルアセンブリを引っ込める。
アクセスシース/デリバリーカテーテルアセンブリ装置から数センチの芯線を接続したまま、LAAに揃え撤回。
装置が配備された後、再びコントラストを注入します。その後、透視やTEEを使って、位置を確認し、アンカー、サイズ及びシール（PASS）デバイスのリリース基準は、次のように満たされている：
位置：デバイスが正しくデバイスの最大径の平面がLAAの口にまたがり、LAAのオリフィスから遠位で、または単にであることを確実にすることによって、配置されていることを確認します。

アンカー：

サイズ：デバイスは0°、45°、90°、135°、ネジ付きインサートを確保するが表示されている標準的な4ビューでTEEを使用して、デバイスの最大径の平面を測定することにより、適切な大きさであることを確認します。デバイスは、元のサイズの80から92パーセントでなければなりません。
シール：カラードプラを用いた場合は、デバイスに対して遠位のローブの全てが封印されていることを確認する。色の流れは、デバイスの近く検出されるべきではない。 5ミリメートルより大きいデバイスの周りに隙間やジェットがある場合は、デバイスが再配置または完全に奪還し、交換する必要があります。
すべてのリリース条件が満たされている場合は、デバイスの顔にアクセスシース/デリバリーカテーテルを上に移動および回転展開ノブ3-5解除し、反時計回りになります。
リリース後、デバイスが所定の場所に残っていることを文書化するために造影剤で血管造影を行う。その後、TEE、再チェックサイズやシールを使用。左心房からシースアセンブリを取り外します。
デバイスがあまりにも遠位またはLAAまたはデバイスの基準が満たされていない中で近接している場合は、部分的または完全装置（詳細はメビウス·ウィンクラーらによる2012年のJoveの記事を参照してください^）22を奪還する必要があるかもしれません。

4。処置後

装置の適切な配置が確認された後、シースを除去します。大腿静脈は、その後、数時間のために圧縮されるべきであり、患者には慎重に血圧と心拍数のモニタリングで少なくとも6時間を監視する必要があります。
制度上のガイドラインに従って定期的な間隔で血腫および/または出血を確認してください。患者が目につき抗生物質の予防的投与を投与すべきである電子アメリカ心臓協会のガイドライン。注：POSTプロシージャヘパリンは推奨されません。
患者が覚醒したら、神経学的検査を行う。
患者は、インプラントの手順（内部標準比= 2.0から3.0）の後45日以上ワルファリンおよび81 mgのアスピリンに残るはずです。
患者は一晩入院し、翌日に排出する必要があります。経胸壁心エコー（TTE）または胸部X線は心嚢液貯留の有無を確認するために実行することができる。
45日目には、TEEを使って夜警デバイス配置を評価する。 LAAを完全に閉じていると、デバイス上の血栓が除外された場合はワルファリンを中止し、医師の裁量に委ねられる。流れが5mm以上装置の周りに指摘されている場合はそれが5mm未満に減少するまで、配慮がワルファリンで患者を維持するために与えられるべきである。
ワルファリンを中止する患者は6ヵ月後にインプラントを介して毎日75mgのクロピドグレルを開始し、撮影を続行する必要があり毎日の無期限スピーリン。
移植後6ヶ月に適した心内膜炎の予防を処方する。 6ヶ月を超えて心内膜炎の予防を継続すると医師の裁量に委ねられる。

Discussion

上記のテキストは、AFのための治療と関連した血栓塞栓症の予防のような複合カテーテルアブレーションと左心耳の閉塞のための手順を説明します。予備的なデータは、この手順を安全に脳卒中のリスクが高い患者で行うことができることを示している。技術的な難しさは、結合された手順を実行する際に遭遇されていません。彼らはお互いに影響を与えませんので、どちらの方法にも改善が期待できない一方で、結合された手順は、別途手順を実行するよりもいくつかの利点を提供することができる。組み合わせの手順では、AFによって影響を受けた人々の生活の質の向上、AFの症状と脳卒中リスクの低減の同時処理を可能にします。それはまたそれらがその後のワルファリン治療せずに夜警デバイスの移植を受けることを許容することによって、薬物難治性·患者の治療法の選択肢を提示することができる。さらに、の必要性、および関連するリスク、繰り返し左心房LAAの閉鎖はフォローアップの間に、所望になるべき介入や経穿刺が低減されます。

CAはAFの症状のための確立された治療法ですが、最近のデータは、それはまた、脳卒中を減少させるのに有効であることを示唆している。マッチのAF患者のペアのレトロスペクティブ分析では、レイノルズらは抗不整脈薬療法^を受け^ている16と比べてアブレーションを施行した患者のうち、脳卒中や一過性脳虚血発作イベントの相対リスクの有意な減少を見た。また、データは配置が効果的に塞栓症を減少させる外科的結紮またはデバイスを介してLAAまたは閉塞のその切断を示します。これらのメソッドは、有望な表示されます。僧帽弁置換術を受けた患者の研究では外科的結紮を受けたものは^、19（3対^{17％）23を}大幅^に少ないストロークを持っていた。ループのスネア·プロシージャを使用して、低侵襲、胸腔鏡下結紮は15の14で正常に実行された次の42ヶ月^19,24の上に2例（4％）で発生した脳卒中患者。

いくつかの経皮的カテーテルLAA閉塞デバイスはAmplatzer心臓プラグ（AGAの医療）、塞栓パッチ（カスタム医療機器）、皮のLAA塞栓閉塞（PLAATO）システム、および夜警LAA閉塞デバイスを含む開発されてきた。現時点では、安全性と有効性に関する臨床試験が唯一PLAATO（利用できなくなっている）と見張りのために発行されます。 PLAATOは、安全性と有効性を実証し、ニチノールフィルタベースのデバイスを使用してLAAの閉鎖のための概念の証拠を提供しています。デバイスは、LAA ^25に入るから血を防止ポリテトラフルオロエチレンで覆われた自己拡張ニチノールケージでした。 > 2のCHADS ₂を搭載した64人の患者の非無作為化研究では、患者の98％以上で完全閉塞を認めた。 5年後、一過性/虚血性脳卒中ATTAC誘電率は人口²⁶で期待される6.6％に比べて3.8％減少した。

ワルファリンによる治療に夜警装置の有効性を比較し、PROTECT AFの研究¹⁸から得られたデータはさらに、LAA閉塞のデバイスベースのアプローチをサポートしています。この無作為化試験では、手続きが最終的に患者の慢性ワルファリン療法の代替として使用される可能性を高め、その注入夜警がOACの適格患者における全死因脳卒中および全死因死亡率の面で非劣性であることが判明したことを示した薬物率¹⁸人です。 2012 ²¹年にオランダ·ハート·ジャーナルに発表された研究では、我々は正常に同時CAを受けた9人の10人の患者に装置を移植した。残留流れはフォローアップ45日間で3例に見られたものの、Viles-Gonzalezと同僚は装置の周りこの残留流れが関連付けられていないことを示していることに注意してください²⁷血栓塞栓症のリスクの増加。

入手可能なデータはAFのための効果的な治療法として夜警デバイスを使用してCAとLAAオクルージョンの両方をサポートしていますが、両方の手続きが合併症に関連付けられています。 2010年にカリフォルニアの世界的な調査では、合併症は、患者¹⁴の4.5％に起こることを示した。最も重大な合併症は、次のとおり死、脳血栓塞栓症、extrapericardial肺静脈穿孔、タンポナーデ、狭窄、新規発症（医原性^{）14、15、28}の非定型フラッターを。夜警デバイス配置手順に起因するかもしれない処置合併症は深刻な心嚢液貯留、デバイス塞栓、手技関連ストローク^18を含む。どちらのケースでも、合併症の発生率は、オペレータの経験^15、29に依存することが見出されている。

結合された手順については、安全性に関するデータは、当社の2012年の研究に限定されているCOMのplicationsは、1つのデバイス·塞栓症に限られていました。患者の半数は、3ヶ月のフォローアップでAFの再発を文書化していなかった。患者の残りの半分は、少なくとも一つの直流電気的除細動を必要とした。一人の患者はリピートアブレーションを施行し、それが²¹成功しました。この研究では、小集団であったと他の治療方法との直接の比較を提供していない、独立した手順²⁹のそれぞれの安全性の研究^、30は治療オフセットの潜在的な利点のある安全上のリスクの増加を示唆している。けれども考慮すべきその他の安全性の問題は長い夜警の配置を添付しなければならない手続き回、全身麻酔のための要件、およびティーのモニタリングと、GI管出血のリスクの増加である。

本明細書で説明する手順は、警備員の配置やPV CAの複合手順を説明しているが、それは警備員の配置がstrategすることを妨げるものではないことに注意することが重要であるLAAの電気的絶縁のy。ディBiaseらによる最近の研究では、再発性AFと選択された患者群では、27％が巣を最適に完全な円周のLAA分離^31を介して処理された初期のアブレーション後LAAから生じる示したことを明らかにした。 LAAの電気的分離はそれがより血栓作り、洞調律時にもLAAの停滞につながる可能性があるため、この患者群は、特に閉鎖のLAAの恩恵を受ける可能性があります。 AFのアブレーションとLAAの閉鎖が検討されている人に、まずは可能LAAを検出して切除するために薬理学的課題に電気生理学的検査を行うことができるための患者では夜警装置³¹の移植の前にトリガされます。

10ハイリスク患者をフォローアップする本研究は無作為ではなく、45日間に限定されて与えられた、数多くの質問が対処されずに残っている：ストロークPRでより効果的な複合カリフォルニア/夜警移植手順です単独方法よりもAFの症状のeventionと安堵？手続きの順番を逆にした場合はどのように手続きのメリットは、LAA閉塞最初に、比較するのですか？どのように手続きの安全性は、デバイスの移植またはCA単独と比べてどうですか？これは低リスク患者では効果的ですか？結合されたプロシージャの影響を受け、将来の切除の必要はありますか？手順は、ワルファリンを服用していない患者で同等の成功を行うことができますか？今後の研究では、これらの技術を組み合わせることで、これらの患者において患者の転帰と生活の質を改善するかどうかを検討する無作為化対照研究が含まれます。

この手順を実行するときには、デバイスのサイズを選択する際は慎重にLAAの解剖を評価するために、徹底的にそれを解放する前に、デバイスの配置を確認することが重要であることに注意してください。それは、デバイス用のランディングゾーンの深さは目の幅の最大値と同じかそれ以上であることを確認することも非常に重要です電子LAA口。これらのステップは、患者の安全と手順の有効性に重要である。