Kateterablation kombineras med placering av VÄKTAREN vänstra förmakets bihang enhet Stängning att förhindra ischemisk stroke i en patient med icke-valvulär förmaksflimmer.
Förmaksflimmer (AF) är den vanligaste ihållande hjärtarytmi och drabbar miljontals människor över hela världen 1-3. Den snabba, oregelbundna och oordnade elektrisk aktivitet i förmaken ger upphov till hjärtklappning, trötthet, dyspné, bröstsmärta och yrsel med eller utan synkope 4, 5. Patienter med förmaksflimmer har en fem gånger högre risk för stroke 6.
Oral antikoagulation (OAC) med warfarin används ofta för förebyggande av stroke hos patienter med AF och har visat sig minska risken för stroke med 64% 7. Warfarinbehandling har flera stora nackdelar, men inklusive blödning, icke-tolerans, interaktioner med andra läkemedel och livsmedel, bristande efterlevnad och en smal terapeutisk bredd 8-11. Dessa frågor, tillsammans med dålig uppskattning av risk och nytta, kan okunskap om riktlinjer eller frånvaro av en OAC övervakning poliklinik förklara varför endast 30-60% av patienternamed AF är föreskrivna detta läkemedel 8.
De problem som är förknippade med warfarin, i kombination med begränsad effekt och / eller allvarliga biverkningar förknippade med andra läkemedel som används för AF 12,13, belyser behovet av effektiva icke-farmakologiska metoder för behandling. Ett sådant tillvägagångssätt är kateter ablation (CA), ett förfarande där en radiofrekvens elektrisk ström appliceras på områden av hjärtat för att skapa små ablation lesioner som elektriskt isolera potentiella AF utlöser 4. CA är en väletablerad behandling för AF symtom 14, 15, som också kan minska risken för stroke. Färska uppgifter visade en signifikant minskning av den relativa risken för stroke och transitorisk ischemisk attack händelser hos patienter som genomgick ablation jämfört med dem som genomgår antiarytmiska läkemedelsbehandling 16.
Eftersom den vänstra förmakets bihang (LAA) är källan av tromber i mer än 90% av patienter med icke-valvulär förmaksflimmer 17, är en annan metod för förebyggande av stroke att fysiskt blockera blodproppar från att lämna LAA. En metod för att tillsluta LAA är via perkutan placering av väktaren LAA tillslutningsanordningen. Väktaren Enheten liknar en liten fallskärm. Den består av en nitinol ram täckt av tyg polyetylakrylat tereftalat som förhindrar emboli, men inte blod, från att komma ut under läkningsprocessen. Fixeringsanordningar ankare runt omkretsen säkra enheten i LAA (figur 1). Hittills är väktaren den enda implanterade perkutan anordning för vilken en randomiserad klinisk studie har rapporterats. I denna studie implantering av VÄKTAREN befanns vara minst lika effektiv som warfarin förhindra stroke (all-orsaker) och död (alla-orsaker) 18. Denna enhet fick Conformité Européenne (CE) märke för användning i Europeiska unionen warfarin lämpliga patienter och dem som har en kontraindication till antikoagulantia 19.
Med tanke på den bevisade effektiviteten av CA att lindra AF symtom och de lovande data med avseende på reduktion av tromboemboliska händelser med både CA och WATCHMAN implantation kombinera de två förfarandena hoppas att ytterligare minska förekomsten av stroke hos högriskpatienter samtidigt lindra symtomen . Det kombinerade förfarandet kan så småningom göra det möjligt för patienter att genomgå implantation av väktaren enhet utan efterföljande warfarin behandling, eftersom CA själva förfarandet minskar tromboemboliska händelser. Detta skulle innebära en väg av behandling tidigare otillgängliga för patienter inte är berättigade till warfarin behandling på grund av återkommande blödning 20 eller andra warfarin-associerade problem.
Den kombinerade Ingreppet görs under narkos med biplan fluoroskopi och TEE vägledning. Kateterablation följs av implantation av väktaren LAA closure enhet. Data från en icke-randomiserad studie med 10 patienter visar att detta förfarande säkert kan utföras på patienter med Chads 2 poäng mer än 1 21. Ytterligare studier för att undersöka effekten av det kombinerade förfarandet för att minska symtomen från AF och tillhörande stroke därför motiverade.
Den föregående text beskriver ett förfarande för kombinerad kateter ablation och vänster förmak bihang ocklusion som behandling för AF och prevention av tillhörande tromboemboliska händelser. Preliminära data tyder på att detta förfarande säkert kan utföras på patienter med hög risk för stroke. Inga tekniska svårigheter har uppstått vid utförandet av kombinerade förfarandet. Medan ingen förbättring antingen förfarande kan förväntas eftersom de inte påverkar varandra, kan det kombinerade förfarandet erbjuder flera fördelar över utföra procedurerna separat. Det kombinerade förfarandet möjliggör samtidig behandling av AF symptom och minskad risk för stroke, förbättra livskvaliteten för dem som drabbas av AF. Det kan också presentera läkemedel eldfast-patienter ett behandlingsalternativ genom att låta dem genomgå implantation av väktaren enhet utan efterföljande warfarin behandling. Dessutom ett behov av, och tillhörande risk för upprepade vänster förmakintervention och transseptala punktering minskar bör LAA stängning bli önskvärt vid uppföljning.
Medan CA är en etablerad behandling för symtom på AF, de senaste uppgifterna tyder på att det också är effektivt för att minska stroke. I en retrospektiv analys av matchade par AF patienten, såg Reynolds och kollegor en signifikant minskning av den relativa risken för stroke och transitorisk ischemisk attack händelser hos patienter som genomgick ablation jämfört med dem som genomgår antiarytmiska läkemedelsbehandling 16. Data visar också att amputation av LAA eller ocklusion via kirurgisk ligering eller enhet placering effektivt minskar emboli händelser. Dessa metoder verkar lovande: en studie av patienter som genomgår mitralisklaffstenos ersättning de som genomgick kirurgisk ligering hade signifikant färre slag (3 vs 17%) 19, 23. En mindre invasiv, thoracoscopic ligering med en procedur slinga snara har genomförts framgångsrikt i 14 av 15patienter med stroke förekommer hos 2 patienter (4%) under de följande 42 månaderna 19,24.
Flera perkutan kateter laa ocklusion anordningar har utvecklats, inklusive Amplatzer Cardiac Plug (AGA Medical), den Transcatheter Patch (Custom Medical Devices), den perkutana LAA Transcatheter ocklusion (PLAATO) system, och väktaren LAA ocklusion enhet. För närvarande är kliniska studier avseende säkerhet och effektivitet publiceras endast för PLAATO (som inte längre finns) och väktaren. Den PLAATO visade säkerhet och effekt och erbjuder proof of concept för LAA stängning med hjälp av en nitinol filter-baserad enhet. Enheten var en självexpanderande nitinol bur täckt polytetrafluoreten som hindrat blod kommer in i LAA 25. En icke-randomiserad studie av 64 patienter med en Chads 2 av> 2 visade fullständig ocklusion i mer än 98% av patienterna. Efter 5 år, slaget / transitorisk ischemisk Attack sänktes till 3,8% jämfört med det förväntade 6,6% i en population 26.
De data som erhållits från PROTECT AF studien 18, som jämförde effekten av väktaren enheten till behandling med warfarin stödja ytterligare en enhet synsätt på LAA ocklusion. Denna randomiserade studie visade att implantation VÄKTAREN befanns vara likvärdig i fråga om alla orsaker stroke och dödsfall oavsett orsak i OAc lämpliga patienter, öka möjligheten att förfarandet eventuellt skulle kunna användas som ett alternativ till kronisk warfarinbehandling av patienter som är narkotika brytningsindex 18. I studien publicerades i Nederländerna Heart Journal 2012 21, implanteras vi framgångsrikt enheten i 10 patienter, 9 av dem genomgick samtidig CA. Observera att även om kvarvarande flöde sågs i 3 fall vid 45 dagar uppföljning har Viles-Gonzalez och hennes kollegor visat att denna kvarvarande Flödet runt enheten inte är associerad med enökad risk för tromboemboliska händelser 27.
Medan de tillgängliga data stöder både CA och LAA ocklusion med väktaren enheten som effektiva behandlingar för AF, båda förfarandena i samband med komplikationer. En världsomfattande undersökning av CA i 2010 visade att komplikationer inträffar i 4,5% av patienterna 14. De mest betydande komplikationer är: död, cerebrala tromboembolism, extrapericardial lungven perforering, tamponad, stenos, och atypiska fladder av nydebuterad (iatrogen) 14, 15, 28. Processuella komplikationer som kan uppstå VÄKTAREN enhet placering förfarande innefattar allvarliga perikardiell utgjutning, apparat embolisering, förfarande-relaterade stroke 18. I båda fallen, har förekomsten av komplikationer befunnits bero på operatörens erfarenhet 15, 29.
För det kombinerade förfarandet är uppgifter om säkerhet begränsas till våra 2012 studie, där komlämpningar var begränsade till en enhet emboli. Hälften av patienterna hade inte dokumenterat återfall i förmaksflimmer vid 3-månaders uppföljning. Den andra hälften av patienterna som krävs minst en likström kardioversion. En patient genomgick upprepad ablation och det var lyckat 21. Även denna studie var av en liten befolkning och ger inte en direkt jämförelse med andra behandlingsmetoder, studier av säkerheten i varje oberoende förfaranden 29, 30 antyder att de potentiella fördelarna med behandlingen uppväger ökningen av säkerhetsrisk. Ytterligare säkerhetsfrågor att tänka på är den längre processuella gånger, för generell anestesi och ökad risk för mag-tarmkanalen blödning med TEE övervakning, som måste åtfölja VÄKTAREN placering.
Medan det förfarande som beskrivs häri beskriver ett kombinerat förfarande VÄKTAREN placering och PV CA, är det viktigt att notera att VÄKTAREN placering utesluter inte en Strategy elektrisk isolering av LAA. En färsk studie från Di Biase och kollegor visade att i en vald patientgrupp med återkommande AF visade 27% fokus till följd av LAA efter en inledande ablation, som optimalt behandlades genom fullständig runtomgående LAA isolering 31. Denna patientgrupp kan särskilt gynnas av LAA stängning eftersom elektrisk isolering av LAA kan leda till LAA stasis även under sinusrytm, vilket gör det mer trombogen. Hos patienter för vilka AF ablation och LAA stängning anses, kan man först utföra en elektrofysiologisk studie med farmakologiska utmaningar för att upptäcka och avlägsna eventuella LAA utlöser före implantation av väktaren anordningen 31.
Med tanke på den aktuella studien är inte randomiserad, och är begränsad till en 45-dagars följa upp med 10 högriskpatienter, många frågor återstår att lösa: Är det kombinerade CA / VÄKTAREN implantation förfarande effektivare vid stroke prevention och lindring av AF symptom än någon metod ensam? Hur jämför fördelarna med förfarandet om beställningen av förfarandena är omvänd, med LAA ocklusion först? Hur jämföra säkerheten av förfarandet antingen enhet implantation eller CA ensam? Detta är effektivt i lägre risk patienter? Är behovet av framtida ablationer drabbats av det kombinerade förfarandet? Kan förfarandet utföras med samma framgång hos patienter som inte tar warfarin? Framtida studier kommer att innehålla en randomiserad kontroll studie för att undersöka om en kombination av dessa tekniker förbättrar patientens utfall och livskvalitet hos dessa patienter.
Observera att när du utför denna procedur är det viktigt att noga utvärdera LAA anatomi vid val av enhetens storlek och att noggrant kontrollera placeringen av enheten innan du släpper den. Det är också mycket viktigt att säkerställa att djupet av angöringszonen för anordningen är lika med eller större än den maximala bredden av the LAA ostium. Dessa steg är avgörande för patientsäkerheten och effektiviteten i förfarandet.
The authors have nothing to disclose.
Författarna vill tacka Ted van de Beek i Boston Scientific för hans stöd under utarbetandet av detta manuskript.