Kateterablasjon i kombinasjon med venstre atrie vedheng Closure for atrieflimmer

Summary

Kateterablasjon er kombinert med plassering av WATCHMAN Venstre Atrial vedheng Closure Device for å hindre iskemisk slag hos en pasient med ikke-valvulær atrieflimmer.

Abstract

Atrieflimmer (AF) er den vanligste vedvarende hjertearytmi, påvirker millioner av mennesker over hele verden ^1-3. Den raske, uregelmessige og uordnede elektrisk aktivitet i atriene gir opphav til hjertebank, tretthet, dyspné, brystsmerter og svimmelhet med eller uten synkope ^{4, 5.} Pasienter med AF har en fem ganger høyere risiko for hjerneslag ^6.

Oral antikoagulasjon (OAC) med warfarin er ofte brukt for hjerneslag forebygging hos pasienter med AF og har vist seg å redusere risikoen for slag med 64% ^7. Warfarin har flere store ulemper, derimot, inkludert blødning, ikke-toleranse, interaksjoner med andre medisiner og mat, avvik og smalt terapeutisk ^8-11. Disse problemene, sammen med dårlig forståelse av nytte-risiko-forholdet, kan unawareness av retningslinjer, eller fravær av en OAC overvåking poliklinikk forklare hvorfor bare 30-60% av pasientenemed AF er foreskrevet dette stoffet ^8.

Problemene forbundet med warfarin, kombinert med begrenset effekt og / eller alvorlige bivirkninger forbundet med andre medisiner som brukes for AF ^12,13, aktualiserer behovet for effektive ikke-farmakologiske tilnærminger til behandling. En slik tilnærming er kateterablasjon (CA), en prosedyre der en radiofrekvens elektrisk strøm brukes til deler av hjertet å lage små ablasjon lesjoner som galvanisk skille potensielle AF utløser ^4. CA er en veletablert behandling for AF ^{14 symptomer, 15,} som også kan redusere risikoen for slag. Nyere data viser en betydelig nedgang i den relative risikoen for slag og forbigående iskemiske angrep hendelser blant pasienter som gjennomgikk ablasjon sammenlignet med de som gjennomgår antiarytmisk medikamentell behandling ^16.

Siden venstre atrial vedheng (LAA) er kilden av tromber hos mer enn 90% av patients med ikke-valvulær atrieflimmer ^17, er en annen tilnærming til forebygging av hjerneslag til fysisk blokkere clots fra spennende LAA. En metode for tilstoppes LAA er via perkutan plassering av WATCHMAN LAA nedleggelse enhet. Vekteren enheten ligner en liten fallskjerm. Det består av en Nitinol ramme dekket av stoff pol tereftalat som forhindrer emboli, men ikke blod, fra avslutter under helbredelsesprosessen. Fiksering ankere rundt omkretsen sikrer enheten i LAA (Figur 1). Til dags dato, er WATCHMAN den eneste implanterte perkutan enhet som en randomisert klinisk studie har blitt rapportert. I denne studien ble implantering av WATCHMAN funnet å være minst like effektiv som warfarin i å forebygge hjerneslag (all-årsaker) og død (all-årsaker) ^18. Denne enheten fikk Conformité Européenne (CE-merket) for bruk i EU for warfarin kvalifiserte pasienter og hos dem som har et contraindication til antikoagulasjonsbehandling ^19.

Gitt påvist effekt av CA å lindre AF symptomer og lovende data med hensyn til reduksjon av tromboemboliske hendelser med både CA og WATCHMAN implantasjon, som kombinerer de to prosedyrene er håpet å ytterligere redusere forekomsten av hjerneslag i høyrisikopasienter samtidig lindre symptomer . Den kombinerte prosedyre kan etter hvert gjøre det mulig pasienter til å gjennomgå implantering av WATCHMAN enheten uten påfølgende warfarin behandling, siden CA prosedyren i seg selv reduserer tromboemboliske hendelser. Dette ville presentere en allé av behandling tidligere utilgjengelige for pasienter uegnet for warfarin behandling på grunn av tilbakevendende blødning ²⁰ eller andre warfarin-tilknyttede problemer.

Den kombinerte prosedyren utføres under generell anestesi med biplan gjennomlysning og TEE veiledning. Kateterablasjon etterfølges av implantering av WATCHMAN LAA closure enhet. Data fra en ikke-randomisert studie med 10 pasienter viser at denne prosedyren kan trygt utført hos pasienter med en Chads ₂ score på mer enn 1 ^21. Videre studier for å undersøke effekten av den kombinerte prosedyre i å redusere symptomer fra AF og tilhørende hjerneslag er derfor berettiget.

Protocol

1. Pre-prosedyre Forberedelse

1. Før du utfører prosedyren, diskutere risiko og nytte av prosedyren med pasienten, og få en signert samtykkeskjema. Juster pasientens vitamin K-antagonist dose for å oppnå en internasjonal normalisert ratio på 2,0 til 3,0. Fortsett antiarytmisk legemiddelbehandling opp til tidspunktet for prosedyren.
2. Enten dagen før eller dagen av prosedyren, utfører en transesophageal ekkokardiogram (TEE) for å dokumentere fravær av tromber i LAA, vurdere funksjonene og type LAA, og for å finne riktig WATCHMAN enheten størrelse til implantatet (se 2012 Jove artikkel av Mobius-Winkler og kolleger for mer informasjon) ^22.
3. Utfør kombinerte kateterablasjon og WATCHMAN LAA Closure Device plassering prosedyre i en elektrofysiologi lab med riktig diagnose og bildeutstyr for prosedyren.
4. Med pasienten i liggende stilling, administer anestesi ifølge institusjonelle protokoller.

2. Kateterablasjon

1. Sørg for at elektrofysiologisk opptakssystem (Bard Inc., Lowell, Massachusetts) bruker filterinnstillingene på 100 til 500 kHz og et signal forsterkning av 5000.
2. Når pasienten er fullt bedøvet, administrere 20 ml 1% lidokain som et lokalanestetikum i lysken regionen. Umiddelbart, ren og prep inguinal regionen for kanylering.
3. Finne femoralvenepunksjon, og sette inn en venøs 8 Fransk (8F) kappe. Innføre en kvadripolar kateter inn i koronar sinus for pacing formål. Deretter setter en lang guidewiren, og fjern kappen. Innføre en standard venøs transseptal tilgang kappe.
4. Fjern den lange guidewiren, og sette inn en transseptal RF Brockenbrough nål (Baylis Medical Company Inc., Montreal, Quebec, Canada) med en 12.5F-outer-diameter/9.5F-inner-diameter styrbar kappe (Channel, Bard, Lowell, MA ) og utføre en transseptal punktlighetenre.
5. Etter å ha krysset interatrial septum, posisjonere en pigtail kateter i sentrum av den venstre atrium og utføre en 3D rotasjonsstøping angiografi.
6. Lunge Vein ablasjonskateteret (PVAC: Medtronic / Ablasjon Frontiers, Inc., Carlsbad, California) er en 9F, over-the-wire, sirkulære, decapolar kartlegging og ablasjon kateter med en 25-mm-diameter arrayet på distale tips. Den PVAC har ti elektroder på en Nitinol ramme som gjør kartlegging, ablasjon og verifisering av lunge vene isolasjon. Sett inn en 0.032-tommers guidewire i PVAC.
7. Deretter setter hele systemet i den venøse kappe. Informasjonen samles inn av PVAC vises på en skjerm for å generere et 3D-bilde av pasientens hjerte med kateteret plassering vises.
8. Tilføre en bolus av 10.000IE heparin for å forhindre koagulering som et resultat av prosedyren. Plasser ledningen i en av grenene av lunge vene, så fremme PVAC i lunge vene antrum.
9. Bruk fluoroscopic veiledning, elektrogrammer, og 3D elektrisk signal imaging (ESI) gjenoppbygging å vurdere posisjon PVAC og juster den til få best kontakt med alle elektrodene.
10. Når en tilfredsstillende kateter posisjon er oppnådd, begynner radiofrekvens (RF)-ablasjon ved å velge de riktige elektrode parene for levering av RF-energi.
11. Still generatoren for å justere kraften for å oppnå en ønsket temperatur på 60 ° C for hver elektrode i de valgte par. I de fleste tilfeller, vil alle elektrodene parene aktiveres under de første applikasjoner lage overlappende lesjon ringer.
12. Ablate for 60 sek. Sjekk skjermen for forholdene under ablasjon. Hvis temperaturen ikke stiger over 50 ° C i løpet av 15 sek, avbryte programmet, justere posisjonen av elektrodene og starte på nytt.
13. Flytte og rotere PVAC-kateter for å skape omkrets pulmonale vein lesjoner.
14. Gjenta denne prosedyren for alle lungevenene.
15. Etter crspise omkrets lesjoner for alle lungevenene, gjenopprette sinusrytme ved likestrøm elektrokonvertering (DCCV).
16. Bekreft isolasjon ved å sjekke fravær av lokale potensialer (inngang og utgang blokk) med PVAC kartlegging i hver blodåre kombinert med pacing manøvrer fra koronar sinus.
17. For gjenværende potensialer på isolerte elektrode par, target ablasjon bare på dette og tilstøtende par for å legge til rette for å nå målet temperatur.

3. Implantering av WATCHMAN Device

1. Når kateterablasjon prosedyren er fullført, er WATCHMAN enhet implantert.
2. Avansere 0,035 "stiv guidewire (f.eks Amplatz Super stive 260 cm) inn i PVAC og posisjon styretråden i venstre øvre pulmonal vene. Fjern PVAC samtidig opprettholde posisjonen av styretråden.
3. Hvis ablasjon ikke ble utført før implantering, administrere heparin ved 100 IU / kg kroppsvekt for å oppnå en aktivert levringstid of 200-300 sek. Kontroller aktivert levringstid nivå for å sikre at det er fortsatt 200-250 sek. Fortsette å overvåke dette hver 30 min etter behov.
4. Fjerne WATCHMAN Access System og dilator fra emballasjen under sterile forhold. Kontroller det nøye for skader.
5. Fyll en 60c sprøyte med saltvann og skyll sideporten vekteren tilgang kappe. Bruke den gjenværende saltvann å skylle dilator. Sett dilator i WATCHMAN tilgang kappe.
6. Advance WATCHMAN tilgang skjede og dilator over guidewiren inn i venstre atrium. Som WATCHMAN tilgangen skjede nærmer seg midten av venstre atrium, hold dilator og fremme WATCHMAN tilgangen skjede til utgangsposisjonen av venstre atrium bare.
7. Ta ut dilator og guidewiren. Før stramme hemostaseventil, tillater tilbake blø for å minimere risikoen for å innføre luft. Skyll WATCHMAN tilgang kappe med saltvann.
8. Stram ventilen på tilgangen kappe.
9. Å lurefast LAA dimensjoner, bruker TEE å måle maksimal Laa dimensjoner i fire visninger ved 0 °, 45 °, 90 ° og 135 °.
10. Spyl pigtail kateter med saltvann og avansere den over ledningen og gjennom WATCHMAN tilgang kappe. Deretter fjerner styretråden og koble en sprøyte med kontrastvæske til pigtail.
11. Mens du ser TEE, slår WATCHMAN tilgang skjede mot klokken for å justere skjede mer anterior og fremme pigtail i ønsket posisjon i den distale delen av LAA.
12. Når pigtail kateter har nådd LAA, få angiografi i rett anterior skrå (RAO) på 20-30 °, 20-30 caudal °. Deretter utføre TEE med et minimum av en 0-135 ° sweep. Dette er mest viktig når hylsen er avansert nær veggen eller apex av LAA og samtidig fremme mer distalt i enhver anatomi.
13. Nøye fremme tilgang overtrekket over pigtail kateter i den mest overlegne lapp: i angiografi dette er LAA-lapp situated rundt to i rett anterior skrå (RAO) på 20-30 °, caudal 20-30 ° i TEE er det mest riktige LAA-lapp på 135 °.
14. Under fluoroskopisk veiledning, fremme WATCHMAN tilgangen skjede til ønsket dybde i LAA basert på markøren bandet tilsvarer riktig størrelse.
15. Når pigtail er så distal som mulig, injisere kontrastvæske.
16. Velg riktig WATCHMAN enheten størrelse basert på maksimal LAA ostium dimensjoner og dimensjonering ^22.
17. Under sterile forhold, ta WATCHMAN enheten fra emballasjen inspisere den for skader. For å bekrefte at enheten er festet til kjernetråden, åpne hemostatisk ventilen og trekke enheten omtrent 1 cm.
18. Juster den distale enden av enheten med markøren band. Vekteren enheten skal ikke stikke.
19. Fest en stor 60 cc sprøyte inneholder saltvann. Skylle systemet flere ganger for å fjerne eventuell luft. Deretter senk spissen av produksjonstid kateter isaltvann og bank for å fjerne boblene.
20. Sjekker posisjonen tilgang kappe av angiografi. Løsne tilgang skjede ventil og sakte fjerne pigtail kateter fra sliren. La kappe på ryggen blø.
21. Å unngå å introdusere luft, injisere saltvann gjennom flush port slik at det drypper fra levering kateteret, deretter introdusere WATCHMAN Bevegelsesbegrenser.
22. Under fluoroskopisk veiledning, langsomt fremme innsetting av kateter i tilgangen skjede inntil mest distale markør bandet på tilgang kappe linje med markøren bandet på produksjonstid kateteret og stabilisere bærekateter.
23. Trekke tilgang skjede og smekk den på bærekateter. Bruke gjennomlysning, bekrefte posisjonen til levering kateterspissen. Ikke fremme tilgang skjede når levering systemet har blitt klikket inn i den.
24. Hvis reposisjonering er nødvendig, fjern levering systemet, må du sette pigtail kateter og fremme tilgang skjede i proper posisjon.
25. Når levering systemet er plassert, løsne ventilen på WATCHMAN bærekateter. Observere den distale ende av enheten for å sikre at ingen frem avansement eller reposisjonering forhold til ostium oppstår.
26. Deretter, for å distribuere enheten, hold deployering knotten stasjonære og langsomt trekke tilgangen skjede / bærekateter montering med en langsom stabil bevegelse over en periode på 3-5 sek.
27. Trekk tilgang skjede / bærekateter montering noen centimeter fra enheten for å justere den med LAA, forlater kjernen wire festet.
28. Når enheten har vært deployert, injisere kontrast igjen. Deretter bruker gjennomlysning og TEE, bekrefte plasseringen, Anker, Størrelse og Seal (PASS) enheten utslipp kriterier er oppfylt som følger:
29. Stilling: Bekreft enheten er plassert riktig ved at planet for maksimal diameter av enheten strekker LAA ostium og ligger ved eller like distalt for åpningen av LAA.
<li> Anchor: Bekreft enheten er forankret på plass, ved å trekke tilgangen skjede / bærekateter montering 1 - 2 cm fra ansiktet av enheten deretter forsiktig trekkes og slippe distribusjon knott. LAA og enheten skal bevege seg i samklang.
30. Størrelse: Kontroller at enheten er hensiktsmessig størrelse ved å måle flyet av maksimal diameter av enheten ved hjelp av TEE i standard 4 views 0 °, 45 °, 90 °, og 135 °, noe som sikrer den gjengehylse synlig. Enheten skal være 80-92% av den opprinnelige størrelsen.
31. Seal: ved hjelp av farge Doppler, sørge for at alle flikene distale til enheten er forseglet. Farge flyt skal ikke oppdages nærheten av apparatet. Hvis det er et gap eller jet rundt enheten som er større enn 5 mm, må enheten plasseres eller fullt gjenerobret og erstattes.
32. Hvis alle utslipp kriterier er oppfylt, flytte tilgang skjede / bærekateter opp til forsiden av enheten og roteredistribusjon knott 3-5 omdreininger mot klokken for å løsne.
33. Etter utgivelsen, utføre angiografi med kontrastvæske for å dokumentere at enheten er fortsatt på plass. Deretter bruker TEE, kontrollerer størrelsen og segl. Avisoler montering fra venstre atrium.
34. Hvis enheten er for distal eller proksimale i LAA eller enheten kriteriene ikke er oppfylt, kan det være nødvendig å delvis eller helt gjenerobre apparatet (for detaljer, se i 2012 Jove artikkel av Möbius-Winkler og kolleger) ^22.

4. Post-prosedyre

1. Når riktig plassering av enheten er blitt bekreftet, fjerne kappen. Femoral vein bør da være komprimert i noen timer, og pasienten bør overvåkes nøye i minst 6 timer med blodtrykk og puls.
2. Sjekk for hematom og / eller blødning ved jevne mellomrom i henhold til institusjonelle retningslinjer. Pasienten bør gis antibiotikaprofylakse per the American Heart Association retningslinjer. MERK: Innlegg prosedyre heparin anbefales ikke.
3. Når pasienten er våken, utføre en nevrologisk undersøkelse.
4. Pasienten bør være på warfarin og 81 mg aspirin i minimum 45 dager etter implantasjonen (intern normalisert ratio = 2,0 til 3,0).
5. Pasienten bør legges inn på sykehus over natten og utskrevet neste dag. En transtorakal ekkokardiogram (TTE) eller brystet x-ray kan utføres for å bekrefte fravær av perikardeffusjon.
6. På 45 dager, vurdere WATCHMAN enheten plassering ved å bruke TEE. Opphør av warfarin er på legens valg, hvis LAA er helt lukket og trombe på enheten var utelukket. Dersom vannstrømmen bemerkes rundt enheten større enn 5 mm, bør det tas hensyn til å holde pasienten på warfarin inntil den er redusert til mindre enn 5 mm.
7. Pasienter opphører warfarin bør begynne 75 mg klopidogrel daglig i 6 måneder etter implantat og fortsette å ta enSpirin daglig på ubestemt tid.
8. Foreskrive riktig endokarditt profylakse i 6 måneder etter implantasjon. Fortsetter endokarditt profylakse utover 6 måneder er på legens valg.

Discussion

Den foregående tekst beskriver en prosedyre for kombinert kateterablasjon og venstre atrial vedheng okklusjon som behandling for AF og forebygging av tilknyttede tromboemboliske hendelser. Foreløpige data tyder på at denne prosedyren kan trygt utføres hos pasienter med høy risiko for hjerneslag. Ingen tekniske vanskeligheter har blitt påtruffet i utføre den kombinerte fremgangsmåten. Mens ingen forbedring enten prosedyren kan forventet siden de ikke påvirker hverandre, kan den kombinerte fremgangsmåten tilbyr flere fordeler fremfor å utføre prosedyrene separat. Den kombinerte prosedyren muliggjør samtidig behandling av AF symptomer og reduksjon av risiko for slag, bedre livskvaliteten for dem som er berørt av AF. Det kan også presentere stoffet ildfast-pasienter et behandlingsalternativ ved å tillate dem å gjennomgå implantering av WATCHMAN enheten uten påfølgende warfarin behandling. Videre er behovet for, og tilhørende risiko for, en gjentatt venstre atrialintervensjon og transseptal punktering er redusert bør LAA nedleggelse blitt ønskelig under oppfølging.

Mens CA er en etablert behandling for symptomer på AF, nyere data tyder på at det er også effektive i å redusere hjerneslag. I en retrospektiv analyse av matchede AF pasient par, så Reynolds og kolleger en betydelig reduksjon i den relative risikoen for slag og forbigående iskemiske angrep hendelser blant pasienter som gjennomgikk ablasjon sammenlignet med de som gjennomgår antiarytmisk medikamentell behandling ^16. Data indikerer også at amputasjon av LAA eller okklusjon via kirurgisk ligation eller enhet plassering effektivt reduserer emboliske hendelser. Disse metodene vises lovende: I en studie av pasienter som gjennomgår mitral ventil erstatning de som gjennomgikk kirurgisk ligation hadde signifikant færre slag (3 mot 17%) ^{19, 23.} En mindre invasiv, torakoskopiske ligation med en løkke snare prosedyren er blitt utført med hell i 14 av 15pasienter med hjerneslag oppstår hos 2 pasienter (4%) over de neste 42 måneder ^19,24.

Flere perkutan kateter Laa okklusjon enheter har blitt utviklet inkludert Amplatzer Cardiac Plug (AGA medisinsk), den Kateterbasert Patch (Custom Medical Devices), den perkutane LAA Kateterbasert okklusjon (PLAATO) system, og vekteren LAA okklusjon enhet. I dag er kliniske studier vedrørende sikkerhet og effekt publisert bare for PLAATO (som ikke lenger er tilgjengelig) og vekteren. Den PLAATO viste sikkerhet og effekt, og tilbyr bevis for LAA nedleggelse med en Nitinol filter-basert enhet. Enheten var en selvutpakkende Nitinol bur dekket i polytetrafluoretylen som hindret blodet kommer inn i LAA ^25. En ikke-randomisert studie med 64 pasienter med en Chads ₂ av> 2 viste komplett okklusjon i mer enn 98% av pasientene. Etter 5 år, hjerneslag / transient iskemisk Attack hastigheten ble redusert til 3,8% i forhold til forventet 6,6% i en befolkning ^26.

Data innhentet fra PROTECT AF ¹⁸ studien, som sammenlignet effekten av vekteren enheten til behandling med warfarin ytterligere støtte en enhet tilnærming av LAA okklusjon. Denne randomiserte studien viste at implantasjon WATCHMAN ble funnet å være dårligere enn i form av alle årsaker hjerneslag og totaldødelighet i OAC kvalifiserte pasienter, øke muligheten for at prosedyren kan eventuelt brukes som et alternativ til kronisk behandling med warfarin hos pasienter som er narkotika-refraktiv ^18. I studien publisert i Nederland Heart Journal i 2012 ^21, vi lykkes implantert enheten i 10 pasienter, 9 av dem gjennomgikk samtidig CA. Vær oppmerksom på at selv om gjenværende flyten ble sett i 3 tilfeller på 45 dager oppfølging, har Viles-Gonzalez og kolleger vist at dette gjenværende flyte rundt enheten ikke er knyttet til enøkt risiko for tromboemboliske hendelser ^27.

Mens de tilgjengelige data støtter både CA og LAA okklusjon med WATCHMAN enheten som effektive behandlinger for AF, er både rutiner forbundet med komplikasjoner. En verdensomspennende undersøkelse av CA i 2010 viste at komplikasjoner oppstår hos 4,5% av pasientene ^14. De mest vesentlige komplikasjoner omfatter: død, cerebrale tromboemboliske hendelser, extrapericardial lunge vene perforering, tamponade, stenose, og atypisk flagre av nyoppstått (iatrogen) ^{14, 15, 28.} Komplikasjoner som kan oppstå WATCHMAN enhet plassering prosedyren inkluderer alvorlig perikardeffusjon, enhet embolisering, prosedyre-relaterte slag ^18. I begge tilfeller, har forekomsten av komplikasjoner blitt funnet å avhenge operatørerfaring ^{15, 29.}

For den kombinerte fremgangsmåten, blir data om sikkerhet begrenset til vår 2012 studie, der comkasjoner var begrenset til én enhet emboli. Halvparten av pasientene ikke har dokumentert tilbakefall av AF på 3-måneders oppfølging. Den andre halvparten av pasientene kreves minst en likestrøm kardioversjon. En pasient gjennomgikk gjenta ablasjon, og det var vellykket ^21. Selv om dette studiet var en liten befolkning, og gir ikke en direkte sammenligning med andre metoder for behandling, studier av sikkerhet i hver av de uavhengige prosedyrer ^{29, 30} tyder på at de potensielle fordelene ved behandling oppveier økt sikkerhetsrisiko. Ytterligere sikkerhet å vurdere er lengre prosessuelle ganger, behovet for generell anestesi, og økt risiko for GI-tarmkanalen blødning med TEE overvåking, som skal følge WATCHMAN plassering.

Mens prosedyren beskrevet heri beskriver et kombinert prosedyre WATCHMAN plassering og PV CA, er det viktig å merke seg at WATCHMAN plassering utelukker ikke strategy av elektrisk isolering av LAA. En fersk studie av Di Biase og kolleger vist at i en valgt pasientgruppe med tilbakevendende AF, 27% ​​viste foci som oppstår fra LAA etter en innledende ablasjon, som ble optimalt behandlet via komplett omkrets LAA isolasjon ^31. Denne pasientgruppen kan spesielt ha nytte av LAA nedleggelse fordi elektrisk isolering av LAA kan føre til LAA stasis selv under sinusrytme, noe som gjør det mer trombogene. Hos pasienter for hvem AF ablasjon og LAA nedleggelse vurderes, kan man først utføre en elektrofysiologisk undersøkelse med farmakologiske utfordringer for å oppdage og ablate mulig LAA utløser før implantasjon av WATCHMAN enhet ^31.

Gitt denne studien er ikke tilfeldig, og er begrenset til en 45-dagers oppfølging med 10 pasienter med høy risiko, mange spørsmål gjenstår å tas opp: Er det kombinerte CA / WATCHMAN implanteringsoperasjon mer effektive i slag prevention og lindring av AF symptomer enn disse metodene alene? Hvordan sammenligner fordelene av prosedyren gjør om rekkefølgen av prosedyrene reverseres, med LAA okklusjon først? Hvordan sammenligner sikkerheten prosedyren til enten enheten implantasjon eller CA alene? Er dette effektivt i lavere risiko pasienter? Er behovet for fremtidige ablations berørt av kombinerte prosedyren? Kan prosedyren utføres med samme suksess i pasienter som ikke tar warfarin? Fremtidige studier vil inkludere en randomisert kontroll studie for å undersøke om å kombinere disse teknikkene forbedrer pasientenes prognose og livskvalitet hos disse pasientene.

Vær oppmerksom på at når du utfører denne prosedyren er det viktig å nøye vurdere LAA anatomi når du velger enheten størrelse og grundig sjekk plasseringen av enheten før du slipper. Det er også svært viktig for å sikre at dybden av avsatsen sonen for enheten er lik eller større enn den maksimale bredden av the LAA ostium. Disse trinnene er avgjørende for pasientens sikkerhet og effektivitet av prosedyren.