Ablación con catéter en combinación con cierre de la orejuela izquierda por fibrilación auricular

Summary

La ablación con catéter se combina con la colocación del dispositivo auricular izquierdo WATCHMAN Cierre Appendage para prevenir el accidente cerebrovascular isquémico en un paciente con no-valvular fibrilación auricular.

Protocol

1. Pre-Procedimiento de preparación

1. Antes de realizar el procedimiento, sobre los riesgos y beneficios del procedimiento con el paciente, y obtener un formulario de consentimiento firmado. Ajuste del paciente dosis de vitamina K antagonista para lograr un cociente normalizado internacional de 2,0 a 3,0. Continuar la terapia con fármacos antiarrítmicos hasta el momento del procedimiento.
2. O bien el día antes o el mismo día del procedimiento, realice un ecocardiograma transesofágico (ETE) para documentar la ausencia de trombos en la orejuela izquierda, evaluar las características y tipo de la LAA, y para determinar el tamaño WATCHMAN dispositivo adecuado para la implantación (véase el 2012 JoVE artículo de Mobius-Winkler y sus colegas para obtener más información) ^22.
3. Realizar la ablación con catéter combinado y WATCHMAN Cierre LAA procedimiento de colocación de dispositivos en un laboratorio de electrofisiología con el equipo adecuado diagnóstico y de imagen para el procedimiento.
4. Con el paciente en posición supina, administer anestesia de acuerdo con protocolos institucionales.

2. Ablación con catéter

1. Asegúrese de que el sistema de registro electrofisiológico (Bard Inc., Lowell, MA) está utilizando la configuración del filtro de 100 a 500 kHz y una amplificación de la señal de 5.000.
2. Una vez que el paciente es anestesiado completamente, administrar 20 ml de 1% de lidocaína como anestésico local en la región de la ingle. Inmediatamente, limpiar y preparar la región inguinal para la canalización.
3. Localice la vena femoral, e insertar una venoso 8 French (8F) vaina. Introducir un catéter cuadripolar en el seno coronario para fines de estimulación. A continuación, insertar un alambre de guía largo, y quitar la funda. Introducir un estándar de acceso venoso vaina transeptal.
4. Retire la guía larga, e insertar una aguja transeptal RF Brockenbrough (Baylis Medical Company Inc., Montreal, Quebec, Canadá) con una funda 12.5F-outer-diameter/9.5F-inner-diameter orientable (Canal, Bard, Lowell, MA ) y realizar una transeptal puntualidadre.
5. Después de cruzar el tabique interauricular, posicionar un catéter pigtail en el centro de la aurícula izquierda y realizar una angiografía rotacional 3D.
6. El catéter de la vena pulmonar ablación (PVAC: Medtronic / Ablation Frontiers, Inc., Carlsbad, CA) es un 9F, sobre-el-alambre, mapeo circular, decapolar y catéter de ablación con una matriz de 25-mm de diámetro en la punta distal. El PVAC tiene diez electrodos sobre un marco de nitinol que permiten la asignación, la ablación y la verificación de aislamiento de la vena pulmonar. Inserte un alambre de guía 0,032 pulgadas en la PVAC.
7. A continuación, insertar el sistema en su conjunto en la vaina venosa. La información reunida por el PVAc se visualiza en un monitor para generar una imagen 3D del corazón del paciente con la ubicación del catéter que se muestra.
8. Administrar un bolo de heparina para prevenir la coagulación 10.000IE como resultado del procedimiento. Coloque el cable en una de las ramas de la vena pulmonar y luego avanzar en el PVAc en el antro vena pulmonar.
9. Utilice fluoroscopic guía, electrocardiogramas y 3D eléctrico de la señal de imagen (ESI) de reconstrucción para evaluar la posición de la PVAC y ajustarlo para obtener el mejor contacto con todos los electrodos.
10. Una vez que una posición del catéter satisfactorio se consigue, comenzará frecuencia de radio (RF)-ablación al seleccionar los pares de electrodos apropiados para la entrega de energía de RF.
11. Ajuste el generador para ajustar la potencia para lograr un objetivo de temperatura de 60 ° C para cada electrodo en los pares seleccionados. En la mayoría de los casos, todos los pares de electrodos se activa durante las primeras aplicaciones para crear superposición de anillos de lesiones.
12. Ablación por 60 sec. Compruebe que el monitor de condiciones durante la ablación. Si la temperatura no se eleve por encima de 50 ° C dentro de 15 segundos, suspensión de la aplicación, ajustar la posición de los electrodos y empezar de nuevo.
13. Mover y rotar el PVAC-catéter para crear lesiones circunferenciales venas pulmonares.
14. Repita este procedimiento para todas las venas pulmonares.
15. Después de crcomer lesiones circunferenciales para todas las venas pulmonares, restaurar el ritmo sinusal mediante cardioversión de corriente directa (DCCV).
16. Confirmar aislamiento mediante la comprobación de la ausencia de potenciales locales (entrada y salida de bloque) con mapeo PVAC dentro de cada vena combinado con estimulación maniobras desde el seno coronario.
17. Para potenciales residuales en pares de electrodos aislados, la ablación único objetivo de que los pares y adyacente a facilitar alcanzar la temperatura objetivo.

3. La implantación del dispositivo WATCHMAN

1. Una vez que el procedimiento de ablación por catéter es completa, el dispositivo se implanta WATCHMAN.
2. Avanzar un 0,035 "alambre de guía rígido (por ejemplo, Amplatz Súper rígidas 260 cm) en el PVAc y la posición del alambre de guía en la vena pulmonar superior izquierda. Eliminar el PVAC mientras se mantiene la posición del alambre de guía.
3. Si la ablación no se realizó antes de la implantación, administrar heparina a 100 UI / kg de peso corporal para obtener un tiempo de coagulación activado of 200-300 sec. Comprobar el nivel de tiempo de coagulación activado para asegurar que es todavía 200-250 sec. Continuar el seguimiento de este min cada 30 según sea necesario.
4. Eliminar el Sistema de Acceso WATCHMAN y dilatador del envase en condiciones estériles. Cuidadosamente inspeccione los daños.
5. Llenar una jeringa de 60 cc con solución salina y limpie el puerto lateral de la vaina de acceso WATCHMAN. El uso de la solución salina que queda a ras del dilatador. Inserte el dilatador en la vaina de acceso vigilante.
6. Avanzar la vaina de acceso WATCHMAN y el dilatador sobre el alambre guía en la aurícula izquierda. A medida que la vaina de acceso WATCHMAN se acerca al centro de la aurícula izquierda, mantenga el dilatador y avanzar la vaina de acceso WATCHMAN a la posición inicial de la aurícula izquierda solamente.
7. Retire el dilatador y el alambre guía. Antes de apretar la válvula de hemostasia, permiten sangrar de nuevo para reducir al mínimo la posibilidad de introducción de aire. Enjuague vaina WATCHMAN acceso con solución salina.
8. Apretar la válvula de la vaina de acceso.
9. Para cOnfirmes las dimensiones de la LAA, utilice ETE para medir las dimensiones máximas LAA en 4 perspectivas a 0 °, 45 °, 90 ° y 135 °.
10. Enjuague el catéter pigtail con solución salina y adelantarlo a través del cable y acceso a través de la vaina vigilante. A continuación, quite el alambre guía y conectar una jeringa con medio de contraste para la coleta.
11. Mientras ve TEE, gire la vaina de acceso WATCHMAN antihorario para alinear la vaina más anterior y avanzar el cable flexible en la posición deseada en la porción distal de la LAA.
12. Una vez que el catéter pigtail ha llegado a la LAA, obtener una angiografía en oblicua anterior derecha (OAD) de 20-30 °, caudal 20-30 °. A continuación, realizar ETE con un mínimo de un barrido de 0-135 °. Esto es más importante cuando la vaina se hace avanzar cerca de la pared o el ápice de la LAA y durante el avance más distal en cualquier anatomía.
13. Cuidadosamente avanzar la vaina acceso a través del catéter pigtail en el lóbulo más superior: en la angiografía es el situat LAA lóbuloed en torno al 2 en punto de la una oblicua anterior derecha (OAD) de 20-30 °, caudal 20-30 º, en el TEE es el derecho más LAA lóbulo a 135 °.
14. Bajo guía fluoroscópica, avanzar la vaina de acceso WATCHMAN a la profundidad deseada en el LAA basado en la banda del marcador correspondiente al tamaño apropiado.
15. Una vez que la coleta es tan distante como sea posible, inyectar el material de contraste.
16. Seleccione el tamaño de WATCHMAN dispositivo apropiado basado en máxima LAA ostium dimensiones y tamaño ^22.
17. En condiciones estériles, retire el dispositivo WATCHMAN del embalaje compruebe que no presenta daños. Para confirmar que el dispositivo está conectado al alambre de núcleo, abrir la válvula hemostática y retraer el dispositivo de aproximadamente 1 cm.
18. Alinear la punta distal del dispositivo con la banda del marcador. El dispositivo WATCHMAN no debe sobresalir.
19. Conecte una jeringa grande 60 cc que contiene solución salina. Enjuague el sistema varias veces para eliminar el aire. A continuación, sumergir la punta del catéter de entrega ensalina y tócalo para eliminar las burbujas.
20. Vuelva a verificar la posición de la vaina acceso por angiografía. Afloje la válvula de la vaina de acceso y retire lentamente el catéter pigtail de la vaina. Permitir que la funda a sangrar de nuevo.
21. Para evitar la introducción de aire, inyectar solución salina a través del puerto de purga de modo que gotea desde el catéter de suministro, a continuación, introducir el sistema del dispositivo WATCHMAN.
22. Bajo guía fluoroscópica, avanzar lentamente el catéter de entrega en la vaina de acceso hasta que la banda marcadora más distal sobre las líneas de acceso de la vaina con la banda del marcador en el catéter de administración y estabilizar el catéter de entrega.
23. Retirar la cubierta de acceso y encájelo en el catéter. Usando fluoroscopia, reconfirmar la posición de la punta del catéter de entrega. No haga avanzar la vaina de acceso una vez que el sistema de entrega se ha encajado en ella.
24. Si es necesario reposicionamiento, retire el sistema de entrega, vuelva a insertar el catéter pigtail y avanzar en la vaina de acceso a la proper posición.
25. Una vez que el sistema de suministro está posicionada, aflojar la válvula en el catéter de entrega WATCHMAN. Observar el extremo distal del dispositivo para asegurarse de que no avance hacia delante o reposicionamiento relativo a ostium se produce.
26. A continuación, para desplegar el dispositivo, mantenga el mando de despliegue estacionaria y lentamente retraer el acceso vaina / conjunto de catéter de entrega con un movimiento lento y estable durante un periodo de 3-5 segundos.
27. Retirar la vaina de acceso / entrega conjunto de catéter de unos pocos centímetros del dispositivo para alinearla con la LAA, dejando el hilo central conectado.
28. Una vez que el dispositivo ha sido desplegado, inyectar contraste de nuevo. Luego, con fluoroscopia y ecocardiografía transesofágica, confirmar la posición, Ancla, tamaño y Seal (PASS) Criterios de dispositivos de liberación se han cumplido las siguientes:
29. Posición: Confirmar el dispositivo está correctamente posicionado por asegurar que el plano del diámetro máximo del dispositivo abarca el ostium de la LAA y es en o justo distal al orificio de la LAA.
<li Anchor>: Confirmar el dispositivo se ancla en su lugar, mediante la retirada de la vaina de acceso / entrega conjunto de catéter de 1 a 2 cm de la cara del dispositivo de retracción después suavemente y liberar el botón de despliegue. El LAA y el dispositivo debe moverse al unísono.
30. Tamaño: Confirmar que el dispositivo es de tamaño apropiado midiendo el plano del diámetro máximo del dispositivo mediante ETE en el estándar de 4 puntos de vista 0 °, 45 °, 90 °, y 135 °, asegurando el inserto roscado es visible. El dispositivo debería ser 80-92% del tamaño original.
31. Seal: utilizando Doppler color, asegurarse de que todos los lóbulos distales al dispositivo están sellados. Flujo de color no debería ser detectado cerca del dispositivo. Si hay un hueco o chorro alrededor del dispositivo que es mayor que 5 mm, el dispositivo debe ser reposicionado o recapturados completamente y reemplazado.
32. Si todos los criterios de liberación se cumplen, mover el acceso vaina / entrega catéter hasta la cara del dispositivo y girarel mando de despliegue 3-5 vueltas en sentido antihorario para liberar.
33. Después de la liberación, lleve a cabo una angiografía con medio de contraste para documentar que el dispositivo se encuentra todavía en su lugar. Luego, utilizando TEE, vuelva a comprobar el tamaño y el sello. Eliminar el ensamblaje de vaina de la aurícula izquierda.
34. Si el dispositivo es demasiado distal o proximal en el LAA o los criterios de dispositivos no se cumplen, puede que sea necesario para recuperar parcial o totalmente el dispositivo (para más detalles consulte el artículo Jove 2012 por Möbius-Winkler y sus colegas) ^22.

4. Después de la cirugía

1. Una vez que la colocación correcta del dispositivo ha sido confirmado, retire la vaina. La vena femoral entonces se debe comprimir por un par de horas y el paciente deben ser monitorizados cuidadosamente durante al menos 6 horas con la presión arterial y la frecuencia cardíaca.
2. Compruebe si hay hematoma y / o sangrado a intervalos regulares de acuerdo con las directrices institucionales. El paciente debe administrarse profilaxis antibiótica por thdirectrices e American Heart Association. NOTA: heparina Mensaje procedimiento no se recomienda.
3. Una vez que el paciente está despierto, lleve a cabo un examen neurológico.
4. El paciente debe permanecer en la warfarina y la aspirina de 81 mg durante un mínimo de 45 días después del procedimiento de implante (relación interna normalizada = 2.0-3.0).
5. El paciente debe ser hospitalizado y dado de alta al día siguiente. Un ecocardiograma transtorácico (ETT) o una radiografía de tórax puede realizarse para confirmar la ausencia de derrame pericárdico.
6. A los 45 días, evaluará la colocación del dispositivo WATCHMAN con ETE. La cesación de la warfarina es a discreción del médico, si la LAA está completamente cerrada y trombo en el dispositivo fue descartada. Si el flujo se observó alrededor del dispositivo mayor que 5 mm, se debe considerar para mantener al paciente en la warfarina hasta que se ha disminuido a menos de 5 mm.
7. Los pacientes que dejan warfarina debe iniciarse clopidogrel 75 mg al día hasta los 6 meses después del implante y continúe tomando unaSpirin diaria indefinidamente.
8. Prescribir la profilaxis de la endocarditis adecuado durante 6 meses después de la implantación. Continuando profilaxis de la endocarditis más allá de 6 meses se deja a criterio del médico.

Discussion

El texto anterior describe un procedimiento de ablación con catéter combinado y oclusión orejuela auricular izquierda como tratamiento para la FA y la prevención de eventos tromboembólicos asociados. Los datos preliminares indican que este procedimiento puede ser realizado de forma segura en pacientes con alto riesgo de accidente cerebrovascular. No hay dificultades técnicas que se han encontrado en la ejecución de la intervención combinada. Si bien ninguna mejora a cualquiera de los procedimientos se puede esperar ya que no se influyen entre sí, el procedimiento combinado puede ofrecer varias ventajas sobre la realización de los procedimientos por separado. El procedimiento combinado permite el tratamiento simultáneo de síntomas de FA y la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular, la mejora de la calidad de vida de las personas afectadas por la FA. También puede presentar drogas refractaria a los pacientes una opción de tratamiento por lo que les permite someterse a la implantación del dispositivo WATCHMAN sin tratamiento con warfarina posterior. Además, la necesidad de, y el riesgo asociado de, la repetición de una aurícula izquierdaintervención y la punción transeptal se reduce cierre LAA debe hacerse deseable durante el seguimiento.

Mientras CA es un tratamiento establecido para los síntomas de AF, datos recientes sugieren que también es eficaz en la reducción de accidente cerebrovascular. En un análisis retrospectivo de los pares emparejados de pacientes de AF, Reynolds y sus colegas vieron una disminución significativa en el riesgo relativo de accidente cerebrovascular y ataque eventos transitorios isquémicos en pacientes sometidos a ablación en comparación con aquellos sometidos a tratamiento con fármacos antiarrítmicos ^16. Los datos también indican que la amputación de la LAA o oclusión a través de la ligadura quirúrgica o dispositivo de colocación reduce eficazmente los eventos embólicos. Estos métodos parecen prometedores: en un estudio de pacientes sometidos a reemplazo valvular mitral aquellos que se sometieron a la ligadura quirúrgica tuvieron significativamente menos golpes (3 frente a 17%) ^{19, 23.} A menos invasiva, la ligadura toracoscópica utilizando un procedimiento de trampa bucle se ha realizado con éxito en 14 de 15pacientes con enfermedad cerebrovascular en 2 pacientes (4%) en los siguientes 42 meses ^19,24.

Varias de catéteres percutáneos LAA dispositivos de oclusión se han desarrollado como el Amplatzer Cardiac Plug (AGA médica), el parche percutáneo (Custom Medical Devices), la oclusión percutánea transcatéter LAA (PLAATO) del sistema, y ​​el dispositivo WATCHMAN LAA oclusión. En la actualidad, los estudios clínicos sobre la seguridad y eficacia se publican sólo para PLAATO (que ya no está disponible) y el vigilante. El PLAATO demostró la seguridad y la eficacia y ofrece una prueba de concepto para el cierre de LAA utilizando un filtro basado en nitinol dispositivo. El dispositivo era una jaula autoexpandible de nitinol cubiertos de politetrafluoroetileno que impedía que la sangre entre en el LAA ^25. Un estudio no aleatorizado de 64 pacientes con CHADS _2> 2 mostró oclusión completa en más del 98% de los pacientes. Después de 5 años, el accidente cerebrovascular isquémico attac / transitoriostasa de k se redujo a 3,8% en comparación con el 6,6% esperado en una población ^26.

Los datos obtenidos del estudio PROTECT AF ^18, que compara la eficacia del dispositivo WATCHMAN al tratamiento con warfarina más compatible con un enfoque basado en dispositivo de oclusión LAA. Este estudio aleatorio mostró que WATCHMAN implantación se encontró a no ser inferior en términos de todas las causas de apoplejía y todas las causas de mortalidad en los pacientes elegibles OAC, aumentando la posibilidad de que el procedimiento podría ser utilizado como una alternativa al tratamiento crónico con warfarina en pacientes que no utilizan sustancias refractiva ^18. En el estudio publicado en Países Bajos Heart Journal en 2012 ^21, hemos podido implantar el dispositivo en 10 pacientes, de los cuales 9 fueron sometidos CA concurrente. Tenga en cuenta que aunque el flujo residual se observó en 3 de los casos a los 45 días de seguimiento, Viles-González y sus colegas han demostrado que este flujo residual alrededor del dispositivo no está asociado con unaumento del riesgo de eventos tromboembólicos ^27.

Si bien los datos disponibles apoyan tanto CA y la oclusión LAA utilizando el dispositivo WATCHMAN como tratamientos eficaces para la AF, ambos procedimientos están asociados con complicaciones. Una encuesta mundial de CA en el año 2010 demostró que las complicaciones ocurren en el 4,5% de los pacientes ^14. Las complicaciones más importantes son: la muerte, eventos tromboembólicos cerebrales, perforación extrapericardial vena pulmonar, taponamiento, estenosis, y el aleteo atípico de nueva aparición (iatrogénico) ^{14, 15, 28.} Complicaciones de procedimientos terapéuticos que pueden derivarse de procedimiento de colocación WATCHMAN dispositivo incluyen derrame pericárdico grave, la embolización del dispositivo, relacionada con el procedimiento carrera ^18. En ambos casos, la incidencia de complicaciones ha encontrado que dependen de la experiencia del operador ^{15, 29.}

Para el procedimiento combinado, datos relacionados con la seguridad se limita a nuestro estudio de 2012, en la que comcaciones se limitaron a una embolia dispositivo. La mitad de los pacientes no han documentado la recurrencia de la FA a los 3 meses de seguimiento. La otra mitad de los pacientes requirieron al menos una cardioversión con corriente directa. Uno de los pacientes sometidos a ablación de repetición y fue un éxito ^21. Aunque este estudio fue de una población pequeña y no proporcionar una comparación directa con otros métodos de tratamiento, los estudios de seguridad en cada uno de los procedimientos independientes ^{29, 30} sugieren que los beneficios potenciales de las compensaciones de tratamiento el aumento del riesgo de seguridad. Otras cuestiones de seguridad a tener en cuenta son los mayores tiempos de procedimiento, requisito para la anestesia general, y el riesgo aumentado de hemorragia GI-tracto con ETE seguimiento, que deberá acompañar a la colocación vigilante.

Mientras que el procedimiento descrito en la presente memoria se describe un procedimiento combinado de colocación WATCHMAN y CA PV, es importante tener en cuenta que la colocación WATCHMAN no se opone a una estrategy de aislamiento eléctrico de la LAA. Un estudio reciente de Di Biase y colegas demostraron que en un grupo de pacientes seleccionados con recurrente AF, 27% ​​mostró focos derivados de la LAA después de una ablación inicial, la cual fue tratada de manera óptima a través de un completo aislamiento circunferencial LAA ^31. Este grupo de pacientes podría beneficiarse especialmente de cierre LAA porque el aislamiento eléctrico de la LAA podría conducir a LAA estasis incluso durante el ritmo sinusal, por lo que es más trombogénico. En pacientes en los que la ablación de FA y el cierre LAA se considera, primero se podría realizar un estudio electrofisiológico con desafíos farmacológicos para detectar y extirpar LAA posibles desencadenantes antes de la implantación del dispositivo WATCHMAN ^31.

Teniendo en cuenta el presente estudio no es aleatorizado, y se limita a un 45-días de seguimiento de 10 pacientes de alto riesgo, muchas preguntas quedan por resolver: ¿Es la combinación de CA / VIGILANTE procedimiento de implantación más eficaz en tiempos prevención y alivio de los síntomas de FA que cualquier método solo? ¿Cómo las ventajas del procedimiento de comparar si el orden de los procedimientos se invierte, con LAA oclusión primero? ¿Cómo afecta la seguridad del procedimiento en comparación con el implante del dispositivo o bien CA en paz? ¿Es esto efectivo en pacientes de menor riesgo? Es la necesidad de ablaciones futuros afectados por el procedimiento combinado? ¿El procedimiento se realiza con el mismo éxito en pacientes que no toman warfarina? Los estudios futuros incluirán un estudio de control aleatorio para examinar si la combinación de estas técnicas mejora los resultados del paciente y la calidad de vida de estos pacientes.

Tenga en cuenta que al realizar este procedimiento, es importante evaluar cuidadosamente la anatomía LAA la hora de seleccionar el tamaño del dispositivo y comprobar a fondo la colocación del dispositivo antes de soltarlo. También es muy importante asegurarse de que la profundidad de la zona de aterrizaje para el dispositivo es igual o mayor que la anchura máxima de the LAA ostium. Estos pasos son críticos para la seguridad del paciente y la eficacia del procedimiento.