Kateterablation i kombination med vänster atriumbihang Stängning av förmaksflimmer

Summary

Kateterablation kombineras med placering av VÄKTAREN vänstra förmakets bihang enhet Stängning att förhindra ischemisk stroke i en patient med icke-valvulär förmaksflimmer.

Abstract

Förmaksflimmer (AF) är den vanligaste ihållande hjärtarytmi och drabbar miljontals människor över hela världen ^1-3. Den snabba, oregelbundna och oordnade elektrisk aktivitet i förmaken ger upphov till hjärtklappning, trötthet, dyspné, bröstsmärta och yrsel med eller utan synkope ^{4, 5.} Patienter med förmaksflimmer har en fem gånger högre risk för stroke ^6.

Oral antikoagulation (OAC) med warfarin används ofta för förebyggande av stroke hos patienter med AF och har visat sig minska risken för stroke med 64% ^7. Warfarinbehandling har flera stora nackdelar, men inklusive blödning, icke-tolerans, interaktioner med andra läkemedel och livsmedel, bristande efterlevnad och en smal terapeutisk bredd ^8-11. Dessa frågor, tillsammans med dålig uppskattning av risk och nytta, kan okunskap om riktlinjer eller frånvaro av en OAC övervakning poliklinik förklara varför endast 30-60% av patienternamed AF är föreskrivna detta läkemedel ^8.

De problem som är förknippade med warfarin, i kombination med begränsad effekt och / eller allvarliga biverkningar förknippade med andra läkemedel som används för AF ^12,13, belyser behovet av effektiva icke-farmakologiska metoder för behandling. Ett sådant tillvägagångssätt är kateter ablation (CA), ett förfarande där en radiofrekvens elektrisk ström appliceras på områden av hjärtat för att skapa små ablation lesioner som elektriskt isolera potentiella AF utlöser ^4. CA är en väletablerad behandling för AF symtom ^{14, 15,} som också kan minska risken för stroke. Färska uppgifter visade en signifikant minskning av den relativa risken för stroke och transitorisk ischemisk attack händelser hos patienter som genomgick ablation jämfört med dem som genomgår antiarytmiska läkemedelsbehandling ^16.

Eftersom den vänstra förmakets bihang (LAA) är källan av tromber i mer än 90% av patienter med icke-valvulär förmaksflimmer ^17, är en annan metod för förebyggande av stroke att fysiskt blockera blodproppar från att lämna LAA. En metod för att tillsluta LAA är via perkutan placering av väktaren LAA tillslutningsanordningen. Väktaren Enheten liknar en liten fallskärm. Den består av en nitinol ram täckt av tyg polyetylakrylat tereftalat som förhindrar emboli, men inte blod, från att komma ut under läkningsprocessen. Fixeringsanordningar ankare runt omkretsen säkra enheten i LAA (figur 1). Hittills är väktaren den enda implanterade perkutan anordning för vilken en randomiserad klinisk studie har rapporterats. I denna studie implantering av VÄKTAREN befanns vara minst lika effektiv som warfarin förhindra stroke (all-orsaker) och död (alla-orsaker) ^18. Denna enhet fick Conformité Européenne (CE) märke för användning i Europeiska unionen warfarin lämpliga patienter och dem som har en kontraindication till antikoagulantia ^19.

Med tanke på den bevisade effektiviteten av CA att lindra AF symtom och de lovande data med avseende på reduktion av tromboemboliska händelser med både CA och WATCHMAN implantation kombinera de två förfarandena hoppas att ytterligare minska förekomsten av stroke hos högriskpatienter samtidigt lindra symtomen . Det kombinerade förfarandet kan så småningom göra det möjligt för patienter att genomgå implantation av väktaren enhet utan efterföljande warfarin behandling, eftersom CA själva förfarandet minskar tromboemboliska händelser. Detta skulle innebära en väg av behandling tidigare otillgängliga för patienter inte är berättigade till warfarin behandling på grund av återkommande blödning ²⁰ eller andra warfarin-associerade problem.

Den kombinerade Ingreppet görs under narkos med biplan fluoroskopi och TEE vägledning. Kateterablation följs av implantation av väktaren LAA closure enhet. Data från en icke-randomiserad studie med 10 patienter visar att detta förfarande säkert kan utföras på patienter med Chads ₂ poäng mer än 1 ^21. Ytterligare studier för att undersöka effekten av det kombinerade förfarandet för att minska symtomen från AF och tillhörande stroke därför motiverade.

Protocol

1. Pre-förfarande Förberedelser

1. Innan du utför proceduren, diskutera risker och fördelar med förfarandet med patienten, och att få ett undertecknat medgivande. Justera patientens vitamin K-antagonist dos för att uppnå en internationell normaliserad kvot av 2,0 till 3,0. Fortsätt antiarytmiska läkemedelsbehandling fram till tiden för förfarandet.
2. Antingen dagen innan eller samma dag som förfarandet, utför en transesofageal ekokardiogram (TEE) för att dokumentera frånvaron av tromber i LAA, bedöma egenskaper och typ av LAA, och för att bestämma lämplig storlek VÄKTAREN enhet att implantera (se 2012 JUPITER artikel av Mobius-Winkler och kollegor för mer information) ^22.
3. Utför den kombinerade kateter ablation och VÄKTAREN LAA tillslutningsanordning placering förfarande i en elektrofysiologi labb med lämplig diagnostik och bildutrustning för förfarandet.
4. Med patienten i ryggläge, administer anestesi enligt institutionella protokoll.

2. Kateterablation

1. Säkerställ att den elektrofysiologiska registreringssystem (Bard Inc., Lowell, MA) med användning av filter inställningar om 100 till 500 kHz och en signalamplifiering av 5.000.
2. När patienten är fullt bedövad, administrera 20 ml 1% lidokain som en lokalbedövning i ljumsken regionen. Omedelbart, ren och prep inguinala regionen för kanylering.
3. Leta lårbensvenen och sätt en venös 8 Franska (8F) slida. Införa en polig kateter in i sinus coronarius för stimulering ändamål. Därefter sätter en lång ledare, och ta bort höljet. Inför en standard venös transseptala tillgång slidan.
4. Ta den långa ledaren, och infoga en transseptala RF Brockenbrough nål (Baylis Medical Company Inc., Montreal, Quebec, Kanada) med en 12.5F-outer-diameter/9.5F-inner-diameter styrbar hölje (kanal, Bard, Lowell, MA ) och gör en transseptala puncture.
5. Efter att ha korsat den interatriala skiljeväggen, placera en fläta kateter i mitten av det vänstra förmaket och utför en 3D roterande angiografi.
6. Lungvenen ablationskateter (PVAc: Medtronic / gränser ablation, Inc., Carlsbad, CA) är ett 9F, over-the-wire, cirkulär, decapolar kartläggning och ablation kateter med en 25-mm diameter matris i den distala spetsen. Det PVAC har tio elektroder på en nitinol ram som möjliggör kartläggning, ablation och verifiering av pulmonell ven isolering. Sätt in en 0,032-tums ledare i PVAC.
7. Därefter sätter hela systemet i det venösa skidan. Den information som samlats in av PVAC visas på en monitor för att skapa en 3D-bild av patientens hjärta med katetern plats visas.
8. Leverera en bolus av 10.000IE heparin för att förhindra koagulation som en följd av förfarandet. Placera tråden i ett av de grenar av lungvenen, sedan föra PVAC i lungvenen antrum.
9. Använd fluoroscopic vägledning elektrogram och 3D elektrisk signal avbildning (ESI) rekonstruktion för att bedöma läget för PVAC och justera den för att få den bästa kontakten med alla elektroderna.
10. När en tillfredsställande kateter läge uppnås, påbörjas radiofrekvens (RF)-ablation genom att välja lämpliga elektrodparen för leverans av RF-energi.
11. Ställ generatorn att justera effekten för att uppnå ett mål temperatur av 60 ° C för varje elektrod i de utvalda paren. I de flesta fall kommer alla elektroder par aktiveras under de första ansökningarna för att skapa överlappande lesioner ringar.
12. Avlägsna under 60 sek. Kontrollera bildskärmens för förhållanden under ablation. Om temperaturen inte stiger över 50 ° C inom 15 sekunder, avbryta programmet, justera läget för elektroderna och börja om igen.
13. Flytta och rotera PVAc-katetern för att skapa omkretsen lungven lesioner.
14. Upprepa denna procedur för alla lungvenerna.
15. Efter späta runtomgående lesioner för alla lungvenerna, återställa sinusrytm med likström elkonvertering (DCCV).
16. Bekräfta isolering genom att kontrollera frånvaron av lokal potential (ingång och utgång blocket) med PVAC kartläggning inuti varje ven kombination med stimulering manövrar från sinus coronarius.
17. För resterande potentialer på isolerade elektrodpar, mål ablation endast på det och angränsande par för att underlätta att nå måltemperaturen.

3. Implantation av väktaren enhet

1. När katetern ablationsproceduren är fullbordad VÄKTAREN anordning implanterad.
2. Advance en 0,035 "styv ledare (t.ex. Amplatz Super stela 260 cm) i PVAC och placera ledaren i övre vänstra lungvenen. Ta PVAC samtidigt position ledaren.
3. Om ablation inte utfördes före implantation, administrera heparin vid 100 IE / kg kroppsvikt för att få en aktiverad koagulationstid of. 200-300 sek. Kontrollera den aktiverade koagulationstiden för att säkerställa att det fortfarande är 200-250 sekunder. Fortsätta att övervaka detta varje 30 minuter efter behov.
4. Ta bort System VÄKTAREN Access och dilatatorn från förpackningarna under sterila förhållanden. Inspektera noggrant det för skador.
5. Fyll en 60cc spruta med saltlösning och spola sidoingången av väktaren tillgång skidan. Använd den återstående koksaltlösning för att spola dilatorn. Sätt in dilatatorn i VÄKTAREN tillgång skidan.
6. För fram manteln VÄKTAREN tillgång och dilatorn över styrtråden in i vänster förmak. Eftersom VÄKTAREN tillträde manteln närmar sig mitten av det vänstra förmaket, håll dilatorn och föra höljet VÄKTAREN tillgång till den ursprungliga positionen av det vänstra förmaket endast.
7. Avlägsna dilatatorn och styrtråden. Innan åtdragning av hemostasventilen, tillåter blöda tillbaka för att minimera risken för att införa luft. Spola slida VÄKTAREN åtkomst med saltlösning.
8. Dra åt ventilen på tillgången skidan.
9. Att konfast LAA dimensioner, använd TEE för att mäta de största laa dimensioner i 4 visningar vid 0 °, 45 °, 90 ° och 135 °.
10. Spola pigtail katetern med saltlösning och föra den över tråden och genom väktaren tillgång skidan. Ta sedan bort ledaren och ansluta en spruta med kontrast färg till pigtail.
11. Medan du tittar TEE, vrid höljet VÄKTAREN tillgång moturs för att anpassa manteln mer främre och främja pigtail i önskat läge i den distala delen av LAA.
12. När pigtail katetern har nått LAA, få angiografi på en högra främre sneda (RAO) i 20-30 °, stjärtfenan 20-30 °. Utför sedan tee med ett minimum av en 0-135 ° svep. Detta är viktigast när höljet förs fram nära väggen eller apex LAA och samtidigt framåt mer distalt i någon anatomi.
13. Försiktigt framåt tillgång fodralet över pigtail kateter i den mest överlägsna lob: i angiografi detta är Laa-loben situated omkring 2 klockan på en högra främre sneda (RAO) av 20-30 °, kaudalt 20-30 °, i TEE är det mest högra LAA-loben vid 135 °.
14. Under fluoroskopisk ledning, föra höljet VÄKTAREN tillgång till det önskade djupet i LAA baserat på markören band motsvarande lämplig storlek.
15. När pigtail är så distalt som möjligt, injicera kontrast färg.
16. Välj lämplig storlek VÄKTAREN enhet baserad på maximal LAA öppningen dimensioner och dimensionering ^22.
17. Under sterila förhållanden, ta väktaren enheten från förpackningen inspektera den för skada. För att bekräfta att enheten är ansluten till kärntråden, öppna hemostasventilen och dra enheten ca 1 cm.
18. Rikta den distala spetsen av anordningen med markören bandet. Väktaren enheten bör inte sticka ut.
19. Fäst en stor 60 cm ^ spruta innehållande saltlösning. Spola systemet flera gånger för att avlägsna eventuell luft. Därefter, doppa spetsen på kateternsaltlösning och knacka den för att ta bort bubblor.
20. Dubbelgranska position tillgång höljet genom angiografi. Lossa ventilen tillgång skidan och sakta ut pigtail katetern från slidan. Låt manteln att blöda tillbaka.
21. För att undvika att införa luft, injicera koksaltlösning genom spolning porten så att det droppar från tillförselkatetern då införa systemet VÄKTAREN enheten.
22. Enligt röntgengenomlysning, sakta föra tillförselkatetern i tillgång skidan tills det mest distala markören band på linjerna tillgång slida med markeringen bandet på tillförselkatetern och stabilisera tillförselkatetern.
23. Fäll tillgång skidan och snäpp det på tillförselkatetern. Med hjälp av fluoroskopi, bekräfta positionen för leverans kateterspetsen. Överför inte tillgång skidan när leveransen systemet har snäppt in i den.
24. Om repositionering behövs, avlägsna avgivningssystemet, sätt tillbaka pigtail katetern och föra tillgång skidan i prOper läge.
25. När leveransen systemet är placerad, lossa ventilen på väktaren tillförselkatetern. Observera den distala änden av enheten för att säkerställa att ingen framåt avancemang eller ompositionering i förhållande till öppningen sker.
26. Sedan, för att distribuera enhet håller utbyggnaden ratten stilla och långsamt dra tillbaka tillgången hölje / leverans kateterenheten med en långsam stabil rörelse över en period av 3-5 sek.
27. Dra ut tillgång hölje / leverans kateterenheten några centimeter från enheten för att anpassa den till LAA, lämnar kärntråden bifogas.
28. När enheten har satts in, injicera kontrast igen. Sedan, med hjälp av fluoroskopi och TEE, bekräfta ståndpunkten (PASS) Anchor, storlek och tätningsanordningen utsläpp har uppfyllts enligt följande:
29. Position: Kontrollera att enheten är korrekt placerad genom att säkerställa att planet med maximal diameter av enheten spänner över LAA ostium och är vid eller strax distalt om öppningen i LAA.
<li> Anchor: Kontrollera att enheten är förankrad på plats genom att dra tillbaka tillgång hölje / leverans kateterenheten 1 till 2 cm från framsidan av enheten och sedan försiktigt dra tillbaka och släppa utplaceringen ratten. LAA och enheten skulle flytta unisont.
30. Storlek: Kontrollera att enheten är lämplig storlek genom att mäta plan av den maximala diametern på enheten med tee i de vanliga 4 views 0 °, 45 °, är 90 ° och 135 °, se den gängade insatsen synlig. Enheten ska vara 80-92% av den ursprungliga storleken.
31. Seal: med hjälp av färg Doppler, se till att alla loberna distala till enheten är förseglade. Färgflöde bör inte detekteras i närheten av anordningen. Om det finns en lucka eller stråle runt enheten som är större än 5 mm, ska enheten flyttas eller helt återerövras och ersättas.
32. Om alla utsläpp uppfylls, flytta tillgång hölje / införingskatetern upp till framsidan av enheten och vridutbyggnaden ratten 3-5 varv moturs för att lossa.
33. Efter frisläppandet, utföra angiografi med kontrast färgämne för att dokumentera att enheten fortfarande är på plats. Sedan, med hjälp av TEE, kontrollera storlek och tätningen. Avlägsna skidan från det vänstra förmaket.
34. Om enheten är för distal eller proximal i LAA eller enheten inte är uppfyllda, kan det vara nödvändigt att helt eller delvis återta enheten (för detaljer se 2012 JUPITER artikel av Möbius-Winkler och kollegor) ^22.

4. Post-förfarande

1. När korrekt placering av anordningen har bekräftats, avlägsna höljet. Lårbensvenen bör sedan komprimeras i några timmar och patienten bör följas noggrant under minst 6 timmar med blodtryck och hjärtfrekvens övervakning.
2. Kontrollera om hematom och / eller blödning med jämna mellanrum enligt lokala behandlingsrekommendationer. Patienten bör ges antibiotikaprofylax per ee American Heart Association riktlinjer. OBS: Post förfarande heparin rekommenderas inte.
3. När patienten är vaken, utföra en neurologisk undersökning.
4. Patienten bör stanna kvar på warfarin och 81 mg acetylsalicylsyra i minst 45 dagar efter ingreppet (intern normaliserat ratio = 2,0-3,0).
5. Patienten bör läggas in på sjukhus över natten och ut nästa dag. En transtorakal ekokardiogram (TTE) eller lungröntgen kan utföras för att bekräfta frånvaron av perikardutgjutning.
6. Vid 45 dagar, bedöma placeringen VÄKTAREN enheten med TEE. Upphörande av warfarin är läkare gottfinnande, om LAA är helt stängd och trombos på enheten uteslöts. Om flödet noteras kring enheten är större än 5 mm bör hänsyn tas till att hålla patienten på warfarin tills den har minskat till mindre än 5 mm.
7. Patienter upphör warfarin bör börja 75 mg klopidogrel dagligen i 6 månader efter implantation och fortsätter att ta enSpirin dagligen oändlighet.
8. Föreskriva lämpliga endokardit profylax i 6 månader efter implantation. Fortsatt endokardit profylax efter 6 månader är läkare gottfinnande.

Discussion

Den föregående text beskriver ett förfarande för kombinerad kateter ablation och vänster förmak bihang ocklusion som behandling för AF och prevention av tillhörande tromboemboliska händelser. Preliminära data tyder på att detta förfarande säkert kan utföras på patienter med hög risk för stroke. Inga tekniska svårigheter har uppstått vid utförandet av kombinerade förfarandet. Medan ingen förbättring antingen förfarande kan förväntas eftersom de inte påverkar varandra, kan det kombinerade förfarandet erbjuder flera fördelar över utföra procedurerna separat. Det kombinerade förfarandet möjliggör samtidig behandling av AF symptom och minskad risk för stroke, förbättra livskvaliteten för dem som drabbas av AF. Det kan också presentera läkemedel eldfast-patienter ett behandlingsalternativ genom att låta dem genomgå implantation av väktaren enhet utan efterföljande warfarin behandling. Dessutom ett behov av, och tillhörande risk för upprepade vänster förmakintervention och transseptala punktering minskar bör LAA stängning bli önskvärt vid uppföljning.

Medan CA är en etablerad behandling för symtom på AF, de senaste uppgifterna tyder på att det också är effektivt för att minska stroke. I en retrospektiv analys av matchade par AF patienten, såg Reynolds och kollegor en signifikant minskning av den relativa risken för stroke och transitorisk ischemisk attack händelser hos patienter som genomgick ablation jämfört med dem som genomgår antiarytmiska läkemedelsbehandling ^16. Data visar också att amputation av LAA eller ocklusion via kirurgisk ligering eller enhet placering effektivt minskar emboli händelser. Dessa metoder verkar lovande: en studie av patienter som genomgår mitralisklaffstenos ersättning de som genomgick kirurgisk ligering hade signifikant färre slag (3 vs 17%) ^{19, 23.} En mindre invasiv, thoracoscopic ligering med en procedur slinga snara har genomförts framgångsrikt i 14 av 15patienter med stroke förekommer hos 2 patienter (4%) under de följande 42 månaderna ^19,24.

Flera perkutan kateter laa ocklusion anordningar har utvecklats, inklusive Amplatzer Cardiac Plug (AGA Medical), den Transcatheter Patch (Custom Medical Devices), den perkutana LAA Transcatheter ocklusion (PLAATO) system, och väktaren LAA ocklusion enhet. För närvarande är kliniska studier avseende säkerhet och effektivitet publiceras endast för PLAATO (som inte längre finns) och väktaren. Den PLAATO visade säkerhet och effekt och erbjuder proof of concept för LAA stängning med hjälp av en nitinol filter-baserad enhet. Enheten var en självexpanderande nitinol bur täckt polytetrafluoreten som hindrat blod kommer in i LAA ^25. En icke-randomiserad studie av 64 patienter med en Chads ₂ av> 2 visade fullständig ocklusion i mer än 98% av patienterna. Efter 5 år, slaget / transitorisk ischemisk Attack sänktes till 3,8% jämfört med det förväntade 6,6% i en population ^26.

De data som erhållits från PROTECT AF studien ^18, som jämförde effekten av väktaren enheten till behandling med warfarin stödja ytterligare en enhet synsätt på LAA ocklusion. Denna randomiserade studie visade att implantation VÄKTAREN befanns vara likvärdig i fråga om alla orsaker stroke och dödsfall oavsett orsak i OAc lämpliga patienter, öka möjligheten att förfarandet eventuellt skulle kunna användas som ett alternativ till kronisk warfarinbehandling av patienter som är narkotika brytningsindex ^18. I studien publicerades i Nederländerna Heart Journal 2012 ^21, implanteras vi framgångsrikt enheten i 10 patienter, 9 av dem genomgick samtidig CA. Observera att även om kvarvarande flöde sågs i 3 fall vid 45 dagar uppföljning har Viles-Gonzalez och hennes kollegor visat att denna kvarvarande Flödet runt enheten inte är associerad med enökad risk för tromboemboliska händelser ^27.

Medan de tillgängliga data stöder både CA och LAA ocklusion med väktaren enheten som effektiva behandlingar för AF, båda förfarandena i samband med komplikationer. En världsomfattande undersökning av CA i 2010 visade att komplikationer inträffar i 4,5% av patienterna ^14. De mest betydande komplikationer är: död, cerebrala tromboembolism, extrapericardial lungven perforering, tamponad, stenos, och atypiska fladder av nydebuterad (iatrogen) ^{14, 15, 28.} Processuella komplikationer som kan uppstå VÄKTAREN enhet placering förfarande innefattar allvarliga perikardiell utgjutning, apparat embolisering, förfarande-relaterade stroke ^18. I båda fallen, har förekomsten av komplikationer befunnits bero på operatörens erfarenhet ^{15, 29.}

För det kombinerade förfarandet är uppgifter om säkerhet begränsas till våra 2012 studie, där komlämpningar var begränsade till en enhet emboli. Hälften av patienterna hade inte dokumenterat återfall i förmaksflimmer vid 3-månaders uppföljning. Den andra hälften av patienterna som krävs minst en likström kardioversion. En patient genomgick upprepad ablation och det var lyckat ^21. Även denna studie var av en liten befolkning och ger inte en direkt jämförelse med andra behandlingsmetoder, studier av säkerheten i varje oberoende förfaranden ^{29, 30} antyder att de potentiella fördelarna med behandlingen uppväger ökningen av säkerhetsrisk. Ytterligare säkerhetsfrågor att tänka på är den längre processuella gånger, för generell anestesi och ökad risk för mag-tarmkanalen blödning med TEE övervakning, som måste åtfölja VÄKTAREN placering.

Medan det förfarande som beskrivs häri beskriver ett kombinerat förfarande VÄKTAREN placering och PV CA, är det viktigt att notera att VÄKTAREN placering utesluter inte en Strategy elektrisk isolering av LAA. En färsk studie från Di Biase och kollegor visade att i en vald patientgrupp med återkommande AF visade 27% fokus till följd av LAA efter en inledande ablation, som optimalt behandlades genom fullständig runtomgående LAA isolering ^31. Denna patientgrupp kan särskilt gynnas av LAA stängning eftersom elektrisk isolering av LAA kan leda till LAA stasis även under sinusrytm, vilket gör det mer trombogen. Hos patienter för vilka AF ablation och LAA stängning anses, kan man först utföra en elektrofysiologisk studie med farmakologiska utmaningar för att upptäcka och avlägsna eventuella LAA utlöser före implantation av väktaren anordningen ^31.

Med tanke på den aktuella studien är inte randomiserad, och är begränsad till en 45-dagars följa upp med 10 högriskpatienter, många frågor återstår att lösa: Är det kombinerade CA / VÄKTAREN implantation förfarande effektivare vid stroke prevention och lindring av AF symptom än någon metod ensam? Hur jämför fördelarna med förfarandet om beställningen av förfarandena är omvänd, med LAA ocklusion först? Hur jämföra säkerheten av förfarandet antingen enhet implantation eller CA ensam? Detta är effektivt i lägre risk patienter? Är behovet av framtida ablationer drabbats av det kombinerade förfarandet? Kan förfarandet utföras med samma framgång hos patienter som inte tar warfarin? Framtida studier kommer att innehålla en randomiserad kontroll studie för att undersöka om en kombination av dessa tekniker förbättrar patientens utfall och livskvalitet hos dessa patienter.

Observera att när du utför denna procedur är det viktigt att noga utvärdera LAA anatomi vid val av enhetens storlek och att noggrant kontrollera placeringen av enheten innan du släpper den. Det är också mycket viktigt att säkerställa att djupet av angöringszonen för anordningen är lika med eller större än den maximala bredden av the LAA ostium. Dessa steg är avgörande för patientsäkerheten och effektiviteten i förfarandet.