Preparação do tecido da córnea Doadores de ceratoplastia endotelial

Summary

O transplante da córnea do endotélio é uma técnica cirúrgica para o tratamento de doenças da córnea posteriores. Dissecção microcerátomo mecânico para preparar resultados de tecidos mais finos, enxertos mais simétrica com perda de células endoteliais e menos resultados melhores. Dissecações pode ser realizada no banco de olhos antes da cirurgia de transplante da córnea.

Abstract

Nos últimos dez anos, as técnicas cirúrgicas de transplante de córnea foram submetidos a ^1,2 mudanças revolucionárias. Desde a sua criação, o transplante de espessura total da córnea tradicional tem sido o tratamento para restaurar a visão em pessoas limitadas por doenças da córnea. Algumas desvantagens para esta abordagem incluem um elevado grau de pós-operatório astigmatismo, a falta de resultado de refracção previsíveis, e perturbação à superfície ocular. O desenvolvimento de ceratoplastia de extracção de Descemet endotelial (DSEK), transplantando apenas estroma posterior à córnea, a membrana de Descemet, e endotélio, mudou dramaticamente o tratamento da doença do endotélio corneano. DSEK é realizado através de incisão menor, esta técnica evita a cirurgia "céu aberto" com o seu risco de hemorragia ou expulsão, diminui a incidência de deiscência da ferida pós-operatória, reduz os resultados refrativos imprevisíveis, e podem diminuir a taxa de rejeição do transplante ^3-6.

ove_content "> Inicialmente, a córnea do doador dissecção posterior lamelar para DSEK foi realizada manualmente ^1, resultando em espessura do enxerto variável e danos ao tecido corneal delicado endotelial durante o processamento do tecido. dissecção lamelar automatizada (ceratoplastia automatizado de Descemet extracção endotelial, DSAEK) foi desenvolvido para tratar estes questões. dissecção automatizada utiliza a mesma tecnologia LASIK flap criação de córnea com uma lâmina de microcerátomo mecânico que ajuda a criar enxertos de tecidos uniformes e finos para a cirurgia DSAEK com perda celular endotelial corneana mínima de processamento de tecidos.

Bancos de olhos têm vindo a fornecer córneas de espessura total para transplante cirúrgico por muitos anos. Em 2006, bancos de olhos começaram a desenvolver metodologias para o fornecimento de tecido da córnea ceratoplastia endotelial pré-cortada para. Com a entrada dos cirurgiões da córnea, bancos de olhos têm desenvolvido protocolos exaustivas de forma segura e eficaz preparar f tecido posterior lamelarou cirurgia DSAEK. Isto pode ser realizado no pré-operatório, no banco de olhos. A pesquisa mostra nenhuma diferença significativa em termos da qualidade dos resultados de tecido ⁷ ou ^8,9 paciente usando olho tecido precut banco contra o cirurgião-tecido preparado para a cirurgia DSAEK. Para a maioria dos cirurgiões da córnea, a disponibilidade de pré-cortada tecido corneano DSAEK poupa tempo e dinheiro ^10, e reduz a tensão de realizar a dissecção doador de córnea na sala de operação. Em parte por causa da capacidade dos bancos de olhos para fornecer lamelar de alta qualidade posterior da córnea em tempo hábil, DSAEK tornou-se o padrão de atendimento para tratamento cirúrgico da doença endotelial da córnea.

O procedimento que estamos a descrever é a preparação da córnea posterior lamelar no banco de olhos para transplante em DSAEK cirurgia (Figura 1).

Protocol

1. Setup: uma técnica asséptica ¹¹

1. Ligue capa Fluxo Laminar (LFH).
2. Ligar a unidade de controlo de azoto gasoso. Certifique-se que a mangueira está conectado entre a unidade de console e tanque de nitrogênio. Transformar gás em. Configuração do gás deve ser definido para 50-60 PSI em tanque do regulador. Pressão da turbina da unidade deve ler 3,3 a 3,4 Bars.
3. Pressione o botão de teste. A pressão atmosférica vai ler nos 700s e bombas 1 e 2 deve ser abaixo de 200. A unidade emite um sinal sonoro quando o teste é completo. Don máscara com proteção para os olhos, conforme o caso, e cap. Lavar as mãos e don não estéreis luvas. Coloque kits estéreis dentro envoltórios LFH e aberto para estabelecer campo esterilizado.
4. Coloque um copo medicina estéril e uma bacia de plástico estéril com gaze estéril ao lado do campo estabelecido estéril. Despeje álcool isopropílico estéril em copo medicina. Limpe sonda paquimetria com algodão embebido em álcool / almofada e sonda lugar, a ponta para baixo, no copo de medicina. A ponta da sonda deve embeber em álcool isopropílico para 10 minutos. Depois de sonda paquimetria tem embebido durante 10 minutos, lavar a ponta da sonda com água estéril a partir da seringa pré-carregada para remover o álcool e sonda lugar na bacia de plástico.
5. Utilizando uma técnica asséptica, abrir e soltar itens estéreis (Blade, luvas estéreis e córnea câmaras de visualização) em campo estéril, a menos que já faz parte do pacote pré-fabricados.
6. Obter tecido corneano em meios de preservação e colocar no interior LFH (Figura 2).
7. Abra frasco (s) e dispor da tampa (s) em um receptáculo apropriado de risco biológico. Descarte as luvas não estéreis.
8. Don luvas estéreis. Coloque pré-embalados bacia de plástico para o lado do campo onde paquímetro está localizado. Ligue linha de perfusão para torneira e final lugar espiga de linha de perfusão fora do capuz assegurar a linha, de tal modo a evitar que a linha exterior do exaustor de entrar novamente no capuz e tocar o campo esterilizado.
9. Realizar a transferência de tecido da córnea. Derramar delicadamente o tecido e médias empresas, em um simovimento ngle, a partir do frasco existente para uma câmara de visualização estéril. Certifique-se de manter o lado endotelial up. Colocar a tampa sobre a câmara. Mantenha câmaras com tecido e meios de comunicação em campo estéril. Remover o frasco (s) de LFH. Retire e descarte as luvas estéreis.
10. Espiga solução salina balanceada (BSS) frasco com linha de infusão. Pendure frasco de solução salina de aproximadamente quatro metros de área de superfície de trabalho.
11. Abra dois pares de luvas estéreis e avental estéril com uma toalha.
12. Execute seis minutos cirúrgico e esfrega as mãos secas.
13. Coloque em avental estéril, em seguida, dois pares de luvas esterilizadas.
14. Abrir caixas de instrumentos e colocar o conteúdo no campo esterilizado.
15. Dispensar 10-20 cc de solução BSS em metal bacia ou copo medicina. Preencha pipeta estéril com solução BSS. Ligue torneira e linha de perfusão para a porta de perfusão da câmara anterior e lavar com BSS de modo que uma pequena quantidade é visível na parte superior do pistão.
16. Câmara de posição artificial na LFH emtop de gaze. Pistão inferior rodando o anel de aperto enxerto sentido anti-horário.

2. Procedimento

1. Usando uma pinça, suavemente agarrar córnea, rim escleral. Abrir a torneira para lavar sistema com BSS enquanto cuidadosamente centragem córnea no topo do êmbolo com o lado endotelial para baixo. Se as bolhas são visíveis por baixo da córnea, continuar infusão com BSS e ligeiramente mover a córnea para removê-los. Suspender a infusão de uma vez bolhas de ar são removidos. Assegure-se que a córnea é centrado sobre o pistão (Figura 3a).
2. Posição tampa da câmara anterior em anel de travamento de base de modo que as abas da capa encaixe para os espaços abertos na base. Trava da tampa na base, girando no sentido horário cobertura de 15 °. Elevar êmbolo para cima e aperte completamente (Figura 3b).
3. Com um dedo estéril enluvada, tocar topo da córnea para assegurar que existe uma pressão suficiente para realizar procedimento.
4. Verifique paquimetria, colocando sonda na superfície of córnea para obter leitura de espessura (Figura 4). O desvio padrão deve ser inferior a 10. Se não, retomar medição. Com a mão enluvada estéril que não foi usado para executar a paquimetria, passe a mangueira da turbina para a mão que realizou paquimetria e aperte a mangueira da turbina na unidade de controle. Ter a assistência técnico leitura paquimetria registro.
5. Remova as luvas contaminadas.
6. Usando caneta marcação estéril, desenhe uma linha 4 milímetros de limbo em direção ao centro da córnea (ou não marcar se cirurgião prefere não marcar). Use pipeta para colocar cinco gotas de BSS no topo da córnea.
7. A menos que instruções específicas são fornecidas pelo cirurgião, a cabeça de corte 300 uM vai ser usado se a medição paquimetria pré-corte é inferior a 600 uM. Se mais de 600 mM, a 350 mM cabeça de corte será usado.
8. Com rosca de frente para você e número para cima, coloque a lâmina para o lado direito da cabeça do microcerátomo, apontou primeira extremidade, evitando o contato with a lâmina.
9. Segurando a cabeça de cada lado, cabeça do parafuso para turbina. Aperte a câmara artificial com os dedos.
10. Parafuso turbina para mangueira da turbina.
11. Testar a oscilação da lâmina, pressionando o pedal de vácuo uma vez, submergindo a cabeça de corte em água estéril e pulso da turbina durante 5 segundos.
12. Reapertar pistão.
13. Microcerátomo Coloque-a na base com pós montagem e posição menos cinco horas. Pressione e segure pedal de turbina a oscilar lâmina (Figura 5a).
14. Usando o dedo indicador eo polegar, mantenha microquerotomia a meio caminho entre a base ea parte superior da turbina. Gire o pulso para fazer um bom, até mesmo cortar e em toda a córnea. Turbina Lançamento pedalar e levantar microcerátomo em linha reta fora da unidade. Pressione pedal de vácuo para desligar vácuo (Figura 5b).
15. Vestir uma luva estéril e leitura recheck paquimetria da córnea após a tampa é removida através da colocação da sonda na superfície da córnea para obter leitura de espessura segundo sendoconsciente de que o tecido é muito fino e facilmente danificada. Remover luva contaminada. Ter auxiliar técnico de registro de leitura paquimetria segundo.
16. Usando caneta marcação estéril, colocar uma marca, se solicitado pelo cirurgião, à beira mid-periférica do leito estromal residual na câmara artificial. Coloque algumas gotas de BSS estéril em leito estromal residual.
17. Remova a tampa córnea anterior a partir da microquerotomia (Figura 6) e substituí-la sobre a córnea antes de remover a partir da câmara anterior da córnea artificial. Cap deve ser centrada na córnea utilizando periférica marcação para alinhar a tampa corretamente, se aplicável. Use lança swab suavemente para reposicionar a tampa sobre a córnea. Use lança fresco para absorver qualquer BSS debaixo tampa anterior.
18. Abrir a torneira, desligue câmara de cabeça para baixo e pistão inferior lento o suficiente para evitar córnea de deformar-se. Desbloquear base e permitir que a pressão do fluxo de BSS para empurrar a taça câmara artificial a partir da base. Com uma pinça, puxe umat da borda da córnea em 9, 12 e 3 horas para soltá-lo do copo. Uma vez afrouxado, utilize uma pinça na posição das 12 horas para remover córnea. Coloque a córnea na câmara de visualização, para cima do lado endotelial (Figura 7). Colocar a tampa sobre a câmara de visualização. Remover luva estéril.
19. Aperte vendo tampa da câmara.
20. Realizar pós-corte avaliação lâmpada de fenda e microscopia especular de córnea e de resultados recorde.
21. Câmara local (s) na secção apropriada do refrigerador.
22. Pacote de transporte para cirurgião (Figura 8).

3. Os resultados representativos

Dissecção microcerátomo mecânico adequado dos resultados de doadores de córnea em suave tecido do doador, uniforme lamelar de córnea. Isto é mostrado por uma tomografia de coerência óptica da imagem (OCT) da córnea em secção transversal (Figura 9). O tecido da córnea posterior final, deverá ser de espessura adequada tal como medido por pachymetry. Durante os últimos 6 meses no Banco Eye Michigan, a espessura média de pré-processamento da córnea foi 558 microns, e pós-processamento espessura do tecido posterior da córnea foi de 158 microns. Oitenta e sete por cento de microquerotomia-dissecados tecido do doador, medida entre 100-200 microns, 10,9% medida mais de 200 micra, e 2,1% medido inferior a 100 microns.

O tecido posterior da córnea deve reter alta densidade celular endotelial (ECD) para proporcionar a função endotelial melhorado ao receptor de transplante. Microscopia especular é usado para medir ECD. Nos últimos 6 meses, todo o tecido da córnea considerado elegível para ceratoplastia endotelial do olho Michigan Banco tinha um ECD de> 2200 células / mm ^2. Noventa e nove por cento do tecido DSAEK pré-cortada tinha um pós-processamento ECD> 2400 células / mm ^2, e 19% tinham um ECD> 3000 células / mm ^2. A alteração média na pré-para pós-processamento ECD foi negligenciável em 1,2% (p = 0,0003, emparelhado bicaudal t-teste).Complicações que podem ocorrer durante o procedimento incluem a perda de pressão, dissecção assimétrica, e recuo tecido significativa (resultando em perda de células da córnea endotelial). Dissecção inadequado pode também resultar na perfuração do tecido.

Figura 1. Esquema geral de Preparação para o tecido da córnea Ceratoplastia endotelial Figuras 1a a 1e são transversais representações da preparação das córneas de doadores. Figuras 1f para 1i são transversais representações de córnea do receptor de transplante durante a cirurgia DSAEK.

1. A córnea doadora é montado em uma câmara anterior artificial e dissecados com a cabeça do microcerátomo.
2. Após a dissecção dos tecidos, as duas lamelas são distintos, mas a lamela anterior (cap) é posicionado de costas na cama permaneceu córnea para o transporte até o cirurgião.
3. Nosala de operações, o cirurgião utiliza uma trefina para cortar o tecido central da córnea verticalmente através lamela anterior e posterior.
4. Após o corte trefina, a córnea do doador periférica é removido do campo.
5. A lamela posterior é suavemente removido da lamela anterior com uma espátula. O doador lamela posterior (tecido DSAEK) substitui a parte doente da córnea receptora (1-I).
6. O paciente tem uma córnea doente posterior a ser removido.
7. A córnea doente posterior é marcado com um instrumento intra-ocular (reversa Sinsky gancho) num círculo de diâmetro grande.
8. Depois de marcar a córnea doente, a membrana posterior da córnea é removido.
9. O doador de lamela posterior (tecido DSAEK) é colocada no olho do destinatário.

Figura 2. Tecido da córnea em Mídia. Tecido da córnea é em media de preservação depois harvesting do doador.

Figura 3. Tecido da córnea em Câmara Anterior Artificial.

1. Tecido da córnea é montado na câmara anterior artificial anel de travamento antes de base ou dissecção de tecidos.
2. O tecido córneo é montado na câmara anterior artificial com anel de base de travamento selado sobre o tecido.

Figura 4. Espessura do tecido da córnea Confira. A espessura da córnea é verificada com sonda paquimetria na superfície da córnea.

Figura 5. Dissecção do tecido da córnea.

1. Lâmina de microquerotomia é colocada sobre a base com pós de montagem e posição em cinco horas.
2. Microkeratomeé passada através de córnea para fazer a dissecção lamelar.

Figura 6. Cap anterior da córnea após a dissecação. A tampa córnea anterior é livre após a dissecção microcerátomo é completa.

Figura 7. Dissecados Córnea Vendo Câmara. Após a dissecção estiver concluída, a córnea é retornado para a câmara de visualização para o transporte.

Figura 8. Córnea em Embalagens de Transporte. A córnea na câmara de visualização é, então, embalados de forma segura para o transporte até o cirurgião.

Figura 9. Aparência outubro de Córnea. A outubro docórnea dissecados final (em secção transversal) mostra que a córnea é dividido em duas metades. A interface é mais intensamente reflectora do que o tecido circundante, como indicado pela seta.

Discussion

A camada interna-a maior parte da córnea, o endotélio, mantém a claridade óptica da córnea através da manutenção de desidratação da córnea. Numerosos estados de doença especificamente afectar a saúde ea viabilidade do endotélio corneal incluindo distrofias, infecções, processos inflamatórios, e degenerações. Até recentemente, o transplante da córnea para substituir endotélio corneano doente necessário transplante espessura total da córnea. Na última década, a substituição alvo da córnea posterior por transplante de espessura parcial da córnea, como a cirurgia DSAEK, tem sido capaz de atingir o mesmo objetivo com um menor tempo de recuperação. Independentemente da técnica, os tecidos transplantados deve reter um endotélio corneano saudável para manter a claridade óptica na córnea transplantado, como resultado, todas as técnicas de processamento de tecidos têm passos adicionais para proteger o endotélio corneano.

Dissecção microcerátomo automatizado é atualmente ªe padrão para a preparação do tecido da córnea por ceratoplastia endotelial. A utilização do microcerátomo foi mostrado para diminuir a perfuração do tecido do doador e acelerar a recuperação visual, em comparação com dissecção manual de ^5. Quando DSAEK foi inicialmente introduzido, alguns cirurgiões comprado equipamento de microquerotomia e realizaram a dissecação doador lamelar na sala de operações no início da cirurgia. Se a preparação de tecido falhou, a cirurgia teria de ser cancelado inconveniente causando e despesa para o paciente e do cirurgião. Em 2006, bancos de olhos começaram a realizar dissecção microcerátomo "off site" sob condições controladas em laboratório banco de olhos um dia antes da cirurgia ^12. Se a preparação do tecido não neste cenário, não há tempo para executar outra dissecção com tecido fresco.

Dissecção microcerátomo de doador tecido lamelar posterior da córnea exige técnica suave e precisa para minimizar as complicações. A córnea deve ser colocado gently na câmara anterior artificial (AAC) para evitar qualquer dano para as células endoteliais delicadas. Uma vez que a córnea é montada e alinhada com a AAC, o anel de bloqueio deve ser posicionado e ajustado para uma vedação estanque para manter a pressão elevada dentro da câmara e diminuir as hipóteses de colapso do tecido durante a dissecção de microquerotomia. Para assegurar a dissecção uniforme, a cabeça de microquerotomia deve ser rodada de um modo constante e suave. Após a dissecção, o tecido deve ser novamente tratada com cuidado para minimizar os danos das células endoteliais. Além disso, é crítica para confirmar que o corte lamelar é centrada e completa, a fim de assegurar que a lamela posterior será apropriado para uso em cirurgia ^13.

Perfuração da córnea do doador é uma complicação temida deste procedimento, torna-se menos freqüentes com a experiência. Se as perfurações repetidas ocorrer durante as passagens microcerátomo, é importante verificar várias etapas do processo. O milhoEA tem de ser devidamente montado e alinhada com a AAC. Uma vedação estanque e de alta pressão deve ser obtida antes da passagem de microquerotomia e mantida durante todo o procedimento. Na ocasião, conjuntiva residual existente no rebordo esclerótica e precisa de ser dissecado fora antes da montagem. A lâmina de microcerátomo deve ser afiada e sem ranhuras. A espessura cabeça correta microcerátomo devem ser selecionados com base na espessura estimada da córnea. A cabeça de microcerátomo deve estar oscilando corretamente antes da passagem. Com mais problemas com esta técnica, consulte o fornecedor microcerátomo para verificar se todo o equipamento está funcionando corretamente.

Mesmo quando realizado perfeitamente, existem algumas limitações para esta técnica. Cabeças microcerátomo estão disponíveis para cortar os tecidos da córnea com espessuras diferentes, no entanto, a relação da cabeça de microquerotomia a espessura do tecido final é imprecisa com a mesma cabeça fornecendo uma ampla gama de tecido espessura final^7. Além disso, existe aprendizagem significativa curva e complicações em preparação são mais freqüentes para novos usuários. Executando a dissecção lamelar na configuração banco de olhos permite que os técnicos treinados que realizam este procedimento várias vezes por dia para optimizar a sua técnica, minimizando as complicações devido à inexperiência.

Modificações da técnica para microcerátomo assistida dissecção da córnea ceratoplastia endotelial para existir. Alguns preferem usar material viscoelástico ou mídia de armazenamento da córnea ao invés de solução salina balanceada abaixo do botão de córnea na câmara anterior artificial com o intuito de proporcionar maior proteção ao endotélio da córnea. Há também variações no método para a determinação da localização em que a incisão microquerotomia deve ser iniciado. Bancos de olhos e diferentes cirurgiões da córnea pode ter preferências específicas quanto à forma como a córnea é marcada para a identificação dea tampa anterior da córnea ou orientação lamelar posterior. Deve notar-se que os fabricantes de equipamento de fazer semelhante ao utilizado neste protocolo. As instruções do fabricante em particular devem ser seguidas com qualquer equipamento é utilizado.

Preparação banco confiável olho dissecado o tecido corneano para a cirurgia DSAEK tem sido benéfica para a aceitação generalizada desta técnica cirúrgica relativamente nova. Uma vez que os cirurgiões se tornou confiante em bancos de olhos do espectáculo o "primeiro passo" em transplante de córnea - ou seja, preparação do tecido, muitas limitações práticas para DSAEK foram aliviados. Bancos de olhos foram capazes de forma confiável manter-se com a demanda de tecido processado com fonte segura, eficaz e atempada do tecido doador. DSAEK tecido de alta qualidade já podem ser encomendados com antecedência e tempo cirúrgico e complicações de preparação de tecidos diminuíram ^{9, 14-15.}

Este protocolo descreve a preparatiem enxertos de DSAEK a partir da perspectiva do processamento de Banco de Olhos de tecido corneano doador, no entanto, esta técnica é directamente aplicável aos cirurgiões interessados ​​em preparar o seu próprio tecido do doador lamelar de córnea, bem como aqueles interessados ​​em fazer estudos em laboratório ou clínica de córnea lamelar transplante.

Direções futuras para a preparação lamelar de córnea incluem o uso do laser de femtossegundos para processamento de tecidos, a criação de "ultra-fino" tecido DSAEK da córnea, ou na preparação de córnea rola endoteliais para a membrana de Descemet endotelial ceratoplastia cirurgia (DMEK). Ceratoplastia endotelial é um campo cirúrgico em evolução ea relação simbiótica entre o banco de olhos e cirurgião de córnea vai continuar a mudar à medida que as técnicas cirúrgicas são otimizados.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Microkeratome	Moria	1021174
Artificial Anterior Chamber base	Moria	19161-562
Artificial Anterior Chamber cap	Moria	19172-220
Microkeratome Head 300	Moria	O304
Microkeratome Head 350	Moria	N791
Console	Moria	19360-3482