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Teste de inclinação com pressão do corpo Combinado Baixa negativo: um "padrão ouro" para medir tolerância ortostática

Published: March 21, 2013 doi: 10.3791/4315
Automatic Translation
1, 1, 1, 1
1Department of Biomedical Physiology and Kinesiology, Simon Fraser University

Summary

Nós descrevemos um "padrão ouro" para a avaliação da tolerância ortostática (OT), utilizando o teste de inclinação com a pressão corpo combinado inferior negativo (LBNP). Isto pode ser combinado com os não-invasivos avaliações de controle reflexo cardiovascular. Respostas normais e anormais estão definidas.

Abstract

Tolerância ortostática (OT) refere-se à capacidade de manter a estabilidade cardiovascular quando na posição vertical, contra os efeitos hidrostáticos de gravidade, e, consequentemente, para manter a perfusão cerebral e prevenir a síncope (desmaio). Estão disponíveis várias técnicas para avaliar OT e os efeitos do stress sobre a circulação gravitacional, tipicamente através da reprodução de um evento de pré-síncope (desmaio quase episódio) num ambiente laboratorial controlado. A hora e / ou o grau de tensão necessária para provocar esta resposta, fornece a medida da OT. Qualquer técnica usada para determinar OT deve: permitir distinção entre pacientes com intolerância ortostática (de várias causas) e controles assintomáticos; ser altamente reprodutível, permitindo a avaliação de intervenções terapêuticas; evitar procedimentos invasivos, que são conhecidos por prejudicar OT 1.

No final de 1980 de cabeça ereta teste de inclinação foi utilizada pela primeira vez para o diagnóstico de síncope 2. Since então, tem sido utilizado para avaliar a OT em pacientes com síncope de causa desconhecida, assim como em indivíduos saudáveis ​​para estudar posturais reflexos cardiovasculares 2-6. Protocolos de inclinação compreendem três categorias: inclinação passiva; inclinação passiva acompanhado por provocação farmacológica, e de inclinação passiva com a pressão corpo combinada inferior negativo (LBNP). No entanto, os efeitos do teste de inclinação (e outras modalidades de testes de estresse ortostáticos) são muitas vezes pouco reprodutível, com baixa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de intolerância ortostática 7.

Tipicamente, a inclinação passiva inclui 20-60 min de estresse ortostático continuou até o início da pré-síncope em pacientes 2-6. No entanto, a principal desvantagem deste processo é a sua incapacidade para invocar pré-síncope em todos os indivíduos submetidos a ensaio, e sensibilidade baixa correspondente 8,9. Assim, vários métodos foram exploradas para aumentar a tensão ortostática e melhorar a sensibilidade.

Provocação farmacológica tem sido utilizada para aumentar o desafio ortostática, utilizando por exemplo a isoprenalina 4,7,10,11 ou nitrato sublingual 12,13. No entanto, a principal desvantagem destas abordagens são aumentos na sensibilidade à custa de diminuições inaceitáveis ​​na especificidade 10,14, com uma elevada taxa de resposta positiva imediatamente após a administração de 15. Além disso, procedimentos invasivos associados com algumas provocações farmacológicos aumentar significativamente a taxa de falsos positivos 1.

Outra abordagem é combinar teste de inclinação passiva com LBNP, proporcionando um forte estresse ortostático sem procedimentos invasivos ou drogas efeitos colaterais, utilizando a técnica pioneira pelo professor Roger Hainsworth na década de 1990 16-18. Esta abordagem provoca pré-síncope em quase todos os assuntos (permitindo o reconhecimento dos sintomas em pacientes com síncope), ao discriminar entre patients com controles de síncope e saudável, com uma especificidade de 92%, sensibilidade de 85% e repetitividade de 1,1 ± 0,6 min 16,17. Isto permite o diagnóstico e avaliação não só fisiopatológico 19-22, mas também a avaliação de tratamentos para a intolerância ortostática, devido à sua elevada repetibilidade 23-30. Por estas razões, defendemos este deve ser o "padrão ouro" para testes de estresse postural, e, consequentemente, este será o método descrito neste trabalho.

Protocol

Ao longo de teste de pressão, batimento a batimento de sangue contínuo e eletrocardiograma (ECG) de monitoramento é fundamental. Isso garante a segurança sujeito, e cessação imediata do teste com o início da pré-síncope. Batimento a batimento gravações pressão arterial pode ser obtido por meio de cateterismo arterial, ou pletismografia dedo 31-33. O último é usado no presente protocolo, porque é não-invasiva, que pode avaliar o início da pré-síncope com a mesma precisão como catherization 31,34, sem o impacto negativo de monitorização invasiva em OT 1. Utilizando as alterações técnicas Modelflow em volume de curso, o débito cardíaco e da resistência periférica total pode ser derivada a partir da forma de onda da pressão arterial dedo 35,36. Medidas adicionais não invasivas que podem auxiliar a avaliação hemodinâmica pode também ser conduzida, e será descrito aqui. Oxigênio final contínua corrente (P ET O 2) e dióxido de carbono (P ET CO 2 20. Em última análise, este protocolo permite a avaliação do controle cardiovascular reflexo postural em um ambiente controlado e reprodutível.

1. Equipamento

  1. A tabela de inclinação ajustável manualmente é capaz de mover a partir de -15 a 60 ° em incrementos de 10 ° (Figura 1). Ele inclui um descanso para a direita do braço ajustável com um suporte ajustável para uma sonda de ultra-som braquial (Figura 1D), um apoio de pés ajustável para o sujeito para se levantar, e um cinto de segurança para proteger o sujeito legs (Figura 1E).
  2. Uma câmara LBNP com um medidor de pressão anexado encaixa numa ranhura de madeira cheia de neoprene sobre a metade inferior da mesa inclinada e é fixada no lugar por quatro correias ajustáveis ​​(Figura 1). Um material acrílico transparente pode ser empregue para a câmara, se desejado, para permitir a visualização das pernas dos indivíduos, e assim a monitorização visual de qualquer músculo esquelético bombeamento actividade.
  3. Uma placa de cintura de madeira é ligado à parte superior da câmara de neoprene com uma envolvente ao nível da crista ilíaca do sujeito para proporcionar uma vedação estanque ao ar com a câmara (Figura 1B). O nível da crista ilíaca é escolhido porque evita a aplicação de LBNP para o abdómen, o que pode ser desconfortável, mas garante um estímulo padronizado para indivíduos de diferentes estaturas.
  4. Realizar aquisição batimento-a-batimento contínuo de dados com uma frequência de amostragem de 1 kHz utilizando um conversor analógico-para-digital. Visualize todos data simultaneamente em tempo real durante todo o teste usando LabChart (Powerlab 16/30, Instrumentos AD, Colorado Springs, CO).
  5. Realizar testes numa sala com temperatura controlada (20-22 ° C) para evitar o conhecido efeito de stress de calor em cima OT 37. Os testes são realizados de preferência de manhã, em virtude do efeito dos ritmos diários em barorreflexo controlo 38. Em alguns casos, uma sessão de familiarização é aconselhado a minimizar a influência de uma "resposta ao stress" sobre o procedimento.
  6. Instruir sujeitos a ter apenas um pequeno-almoço leve, para minimizar a confusão possíveis devido à hipotensão pós-prandial, e para evitar o exercício extenuante cafeína e na manhã do dia do teste. Assuntos deve fazer jejum de 2 horas antes do teste. Eles devem também abster-se de beber álcool, durante 24 horas antes do teste, para eliminar o efeito diurético do álcool e das consequentes reduções no volume de plasma, que são conhecidos para reduzir a OT 39.
  7. A Figura 2 descreve oprotocolo. Coloque o assunto no pé placa de mesa e movê-los em uma posição supina (Figura 1). Uma vez supina, alinhar a crista ilíaca com o centro da mesa. Isto permite facilidade de basculamento, e assegura o posicionamento padronizado da câmara LBNP. Ajuste a platina em conformidade. Um suporte placa de pé é o preferido porque as tabelas com suportes sela são associados com o aumento falsas respostas positivas, provavelmente devido à compressão de excesso de perna e veias pélvicas 6.
  8. Loosley posicionar uma cinta pouco acima do joelho para promover a posição passiva e fornecer suporte postural. Instrua assuntos para não movimentar as pernas durante o teste. Posicionar o braço direito do sujeito com o resto do braço, ajustada de modo que seja confortavelmente apoiado ao nível do coração. Anexar equipamento de monitoramento.
  9. Conduzir vencer para beat-monitorização da pressão arterial usando o Finometer, de acordo com as instruções do fabricante 40. Escolheu a dedo manguito que se encaixa de forma adequada onto da falange média do dedo do sujeito de meia direita. Use um manguito braquial internamente calibrar o Finometer antes da coleta de dados. Digite o assunto sexo, idade, peso e altura para o Finometer para permitir hipóteses adequadas para os algoritmos Modelflow 35,36.
  10. Monitorização ECG contínua é importante para a determinação precisa de respostas de freqüência cardíaca, ea rápida identificação de qualquer arritmia cardíaca, caso elas ocorram. Aplicar os eletrodos de ECG em uma configuração modificada chumbo II, garantindo que os sites de eletrodos não interferir no posicionamento do conselho cintura neoprene.
  11. Determinar as respostas vasculares periféricas, utilizando ultra-som de Doppler da artéria braquial do braço direito apoiado ao nível do coração (para evitar a influência das variações de pressão hidrostática sobre a pressão sanguínea e da velocidade do braço). Palpar a artéria até que o pulso está localizado. Aplicar gel de ultra-som para esta área e posição de uma sonda de ultra-som de 8 MHz de modo a que um Brachial onda de velocidade arterial é obtido (Figuras 3A, B).
  12. Uma vez que o sinal é identificado, optimizar o ganho e profundidade, e apertar o suporte ajustável para manter o ângulo de insonação constante durante a duração do teste (Figura 3B). Isto é importante porque, de acordo com a equação de efeito Doppler, mudanças na velocidade será proporcional à mudança de fluxo, se o ângulo de insonação e diâmetro arterial são constantes 19,21.
  13. Determinar respostas vasculares cerebrais de forma semelhante (Figuras 4A, B). Fixar a sonda de ultra-som cerebral (2 MHz), em lugar da utilização de auscultadores de plástico ou de tecido headbands (Figura 4B) para assegurar a detecção de sinal fiel e constante de um ângulo de insonação durante todo o teste.
  14. Determinação da velocidade do sangue continuamente a partir da artéria cerebral média. Este navio é escolhido por causa de sua conveniência de identificação, grande contribuição para a perfusão cerebral global, e constdiâmetro de formigas durante o estresse ortostático 41, garantindo mudanças de velocidade são proporcionais às mudanças no fluxo. Aplique o gel de ultra-som para o templo do sujeito e localizar a embarcação (Figura 4A). Uma vez identificados, otimizar as configurações de ganho e profundidade.
  15. Fixe a cânula nasal. Amostragem nasal é preferida porque permite que o sujeito a falar livremente durante o teste (ao contrário de com a utilização de um bocal). Isso é importante para possibilitar a auto-relato e reconhecimento dos sintomas, evitando coleta de sangue invasivo que pode impactar adversamente OT. No entanto, durante o discurso, ou quando o assunto está respirando através de sua boca, a precisão dessas leituras podem ser afetadas. Incentivar assuntos de respirar pelo nariz.
  16. Coloque a câmara de LBNP sobre a mesa e prenda com as correias. Seleccionar uma placa de cintura que se encaixa perfeitamente de modo que uma vedação hermética com o neopreno pode ser obtida (Figura 1B). O componente de madeira da placa da cintura não deve ser touching assunto. Fixe a placa de cintura para a câmara. Ligar a câmara a uma fonte de pressão negativa, através de uma resistência variável (Figura 1C).

2. Coleta de Dados

  1. Registro de dados para 20 minutos na posição supina. Períodos curtos de descanso são associadas com quedas maiores na pressão arterial quando de pé, presumivelmente devido a reabsorção de qualquer fluido que entrou nos membros dependentes antes de deitar ainda não está completo 20.
  2. No final da fase de manobra supina a tabela para um ângulo de inclinação de 60 °. Este ângulo é preferida porque ela proporciona cerca de 90% do máximo de deslocamento vertical, enquanto permite que o objecto permaneça relaxado e apoiado contra a mesa de inclinação (minimizando o efeito de confusão de músculo esquelético de bombeamento actividade com maiores ângulos de inclinação). Ângulos menos acentuadas podem aumentar a taxa de falso negativo, embora os efeitos fisiológicos da inclinação são semelhantes para os ângulos≥ 60 °, os ângulos de inclinação elevados estão associados a uma redução na especificidade 6.
  3. Completar a transição para a posição vertical dentro de trinta segundos. O tempo de transição não é conhecido por afetar OT e é mais agradável para o assunto, se inclinando não é excessivamente rápido. No entanto, as manobras de inclinação muito lenta pode estar associada com a activação de músculo inferior actividade do sistema nervoso simpático e devem ser evitados 42.
  4. Monitorar continuamente os parâmetros cardiovasculares do sujeito bem como a sua experiência subjetiva. O teste deve ser interrompido imediatamente e, o assunto voltou à posição supina, se qualquer um dos seguintes pontos finais são satisfeitos os critérios: pressão arterial é de 80 mmHg ou inferior, frequência cardíaca é menor que 50 batimentos por minuto (bpm) ou superior de 170 bpm, e os sintomas sujeitos experiências, tais como tonturas, calor, e os pedidos para parar, ou o protocolo é concluído.
  5. A menos que haja um desejo específico para iniciar a síncope, terminar o teste rápidono aparecimento dos sinais e sintomas pré-síncope, evitando síncope franca.
  6. Após 20 min de inclinação aplicar LBNP, enquanto ainda inclinado, à temperatura de -20 mmHg durante mais 10 min. É importante para informar o assunto do aparecimento iminente de LBNP para evitar uma resposta de alarme para a sensação e o som do LBNP.
  7. Após 10 min, para aumentar a LBNP mmHg -40 para mais 10 min.
  8. Depois de 10 minutos, aumente a LBNP a -60 mmHg e continuar por mais 10 min. No final desta fase, desligue o LBNP e voltar o assunto para a posição supina.
  9. Teoricamente, é possível aumentar a fonte de vácuo para conseguir -80 mmHg LBNP se um pré-síncope ponto final não é atingido no final desta fase. No entanto, na prática, este alto nível de LBNP é desconfortável para o sujeito, pré-síncope e ocorre geralmente em níveis muito mais baixos de stress ortostática, mesmo nos controlos saudáveis. O maior OT temos registrado foi de 50 minutos (o fim de -60 mmHg) e isso foi em um hig peruanah residente altitude com doença crônica da montanha e um volume extremamente alto de sangue 43.
  10. OT é definido como o tempo de pré-síncope em minutos desde o início da fase de inclinação da cabeça para cima.
  11. Para garantir o término rápido dos sintomas e sinais de pré-síncope, e de modo a minimizar a probabilidade de síncope ou assistolia, um rápido retorno à posição supina é desejado (idealmente ~ 1 seg). Por esta razão, uma mesa de inclinação manual pode ser preferível a um um autonômica, que pode não ter a capacidade para estas transições rápidas. Voltando a mesa para uma posição um pouco de cabeça para baixo (-15 °) pode promover a rápida resolução do evento pré-síncope. Uma vez que todas as variáveis ​​têm retornado aos níveis supina e os sintomas são resolvidos, retire o equipamento de monitoramento.
  12. Após a remoção da câmara de LBNP, remover a tira por cima das pernas do sujeito e abaixar a platina para a sua posição original. Verifique se o objeto é posicionado com os pés no prato.
  13. Antes de devolver amesa para uma posição vertical, instruir o assunto para tensas seus músculos da perna durante a transição a fim de evitar quaisquer sintomas de reoccurring como a tabela está inclinado para facilitar-lhes sair 44,45. Peça à pessoa para se sentar depois de pisar fora da mesa para garantir que estão livres de sintomas antes de sair do laboratório.

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Representative Results

Usando este protocolo, todos os pré-síncope experiência indivíduos, e a definição de respostas normais ou anormais é feita em grande parte com base no tempo necessário para induzir esta reacção. OT é definido como o tempo de pré-síncope em minutos a partir do início da inclinação vertical. Os valores típicos para OT em voluntários saudáveis ​​de acordo com a idade e sexo pode ser visto na Tabela 1. Pacientes com pré-síncope ortostática intolerância exposição no início do teste, com 85% terminando o teste na fase de -20 mmHg, comparativamente com 23% dos controles 17. O limiar do normal é tomada como a incidência de 20%, de 17 de síncope.

Ao término do teste as respostas hemodinâmicas cair em basicamente três categorias: síncope vasovagal, síndrome de taquicardia postural (POTS), ou insuficiência autonômica 46. A resposta vasovagal é caracterizado por hipotensão e bradicardia início repentino, embora a contribuição relativa de cada CompOnent pode variar muito, e foram caracterizados de acordo com a classificação VASIS 46,47. Uma resposta representativa de um controle adulto está representado na Figura 5. Na inclinação, o barorreflexo compensa o acúmulo de sangue nas extremidades inferiores por meio de vasoconstrição, que se reflecte na redução do fluxo sanguíneo braquial e um aumento da pressão diastólica, e taquicardia. Esta resposta é mantida até pré-síncope, ponto em que existe uma mudança repentina de vasodilatação e bradicardia. Neste caso, o sujeito experimentou uma resposta vasovagal a pré-síncope, associada a sintomas de tonturas e calor. Esta é a resposta mais comum a inclinação em controles saudáveis.

Em pacientes com insuficiência autonômica há uma ausência de adaptação da pressão sanguínea para a posição vertical, com uma diminuição lenta e progressiva da pressão sanguínea, taxa de resposta e pequeno ou ausente do coração ao estresse ortostático. Os pacientes irão desenvolver sintomas vez acritical nível da pressão arterial é atingido (normalmente em ou abaixo de uma pressão sistólica de 80 mmHg 46, embora muitos pacientes com insuficiência autonômica tolerar pressões de sangue muito menor) que representam o limite inferior para a auto-regulação cerebral. Esta resposta geralmente ocorre apenas em pacientes idosos com síncope, que muitas vezes se apresentam com outros distúrbios associados 46.

POTS é caracterizada por um aumento da frequência cardíaca de 30 bpm no prazo de 10 min de cabeça na vertical de inclinação, ou com um coração reto em excesso de 120 bpm 48,49, associada a sintomas de pré-síncope. A pressão arterial é geralmente bem mantida. Este distúrbio geralmente afeta mulheres jovens (<40 anos), e normalmente se apresenta com pré-síncope, e só ocasionalmente com síncope 48. Respostas de freqüência cardíaca ao estresse ortostático são rápida em crianças e adolescentes, por isso alternativas critérios diagnósticos para POTS são recomendadas nessa população 50.

51 pré-síncope. Pode haver prejuízos na auto-regulação cerebral em pacientes com síncope vasovagal 22 e 52 POTS.

Naqueles com controle barorreflexo intacta da resistência vascular, haverá uma redução progressiva da velocidade de fluxo sanguíneo braquial durante o stress ortostática, associada a um aumento da resistência vascular do antebraço. Em controlos saudáveis, uma resposta máxima resistência vascular de 100 ± 12% é considerada 21 normal. Respostas menores são indicativos de deficiência respostas de resistência vascular 19,21, com 60% dos pacientes com pré-síncope e pobres OT ter máximas respostas de resistência vascular abaixo 80%, e 83% dos controles com respostas que excederem este valor 19. Pacientes com POTS, muitas vezes têm particularmente pequenos periféricos respostas de resistência vascular 21. Lá uma correlação positiva significante entre a resposta máxima resistência vascular e OT 19. respostas cardíacas típicas taxa em controles saudáveis ​​no final da cabeça acima da fase de inclinação e freqüência cardíaca de pico durante o estresse ortostático são 71-82 bpm e 98-133 bpm, respectivamente 16,21.

Algum grau de hiperventilação é comum durante estresse ortostático, com reduções associados em P ET CO 2 53. Isto tende a produzir uma vasoconstrição cerebral hipocápnico e vasodilatação periférica, e assim contribui para a diminuição da pressão sanguínea e fluxo de sangue cerebral em pré-síncope. Alguns indivíduos são excessivamente sensíveis a alterações na P ET CO 2 e isso pode ser um fator de predisposição à síncope 53.

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Figura 1. O manual, mesa de inclinação ajustável head-up e câmara LBNP. O desenho manual permite transições rápidas entre supino e inclinação, garantindo a recuperação rápida dos sintomas pré-síncope no término da prova. A. A alça utilizada para mover a tabela em posições diferentes. B . Um medidor de pressão controla o nível de LBNP durante o protocolo. C. Uma placa de madeira com neoprene cintura é fixada à parte superior da câmara, para assegurar a câmara está estanque ao ar. D. O resto do braço ajustável com grampo em anexo para o braquial sonda de ultra-som. E. Um cinto de segurança sobre as pernas do sujeito minimiza músculo esquelético actividade de bombagem durante o stress ortostática. F. A alavanca utilizada para ajustar a mesa de -15 a 60 °. G. A platina pode ser ajustado para a altura do alvo, uma vez a sua ilíaca crista está posicionado no centro do tavel.

Figura 2
Figura 2. . Head-up tilt protocolo Existem três fases diferentes no protocolo: supina durante 20 minutos; inclinação durante 20 min, e 10 min LBNP para cada à temperatura de -20 mmHg, -40 mmHg, e -60 mmHg.

Figura 3
Figura 3. Braquial sangue medição da velocidade do fluxo. A. A sonda de ultra-som braquial é posicionado sobrejacente a artéria braquial para permitir medições da velocidade de fluxo sanguíneo do antebraço, e o cálculo de respostas de resistência vascular. B. Uma vez no lugar, a sonda é presa por uma pinça ajustável para garantir o ângulo de insonaçãonão se altera ao longo do ensaio.

Figura 4
Figura 4. Artéria cerebral média sangue medição da velocidade do fluxo. A. A sonda de ultra-som de 2 MHz é posicionado sobre a janela transtemporal sobrejacente da artéria cerebral média. Um exemplo mostrando artéria cerebral média da velocidade de fluxo sanguíneo é mostrado no painel de topo. O ponto birfurcation, com a forma de onda da artéria cerebral anterior só visível como uma deflexão negativa, permite a identificação confiante da artéria cerebral média. O painel inferior mostra um exemplo da artéria cerebral posterior. Embora o perfil do fluxo é semelhante à da artéria cerebral média, a velocidade média é mais baixo e insonação maior profundidade, permitindo a facilidade de discriminação entre os dois vasos. B. Uma vez no local da sonda é secfigurada na posição usando um fone de ouvido de plástico (superior) ou headbands de tecido (mais baixos).

Figura 5
Figura 5. Exemplo rastreamento de um voluntário controle de adultos. Batimento a batimento da pressão arterial (PA), eletrocardiograma (ECG), braquial (BBFV) e cerebral (VFSC) velocidade do fluxo sangüíneo são mostrados. Durante o estresse ortostático uma taquicardia mediada progressiva barorreflexo e vasoconstrição pode ser visto. No pré-síncope, o barorreflexa começa a falhar e há uma diminuição da pressão sanguínea e da velocidade do fluxo sanguíneo cerebral.

Tolerância ortostática (min)
Machos Fêmeas
Idade (anos) 20-35 36-50 > 50 20-35 36-50 > 50
Significar 35 ± 1,4 * 35 ± 1,7 35 ± 1,7 29 ± 1,5 31 ± 1,8 37 ± 2,3
Incidência de 20% 30 34 32 24 28 30
Incidência de 50% 34 37 36 29 32 38

Tabela 1. Predito vezes para pré-síncope em voluntários saudáveis ​​de acordo com a idade e sexo. Valores são dados para a tolerância ortostática média ± erro padrão, bem como as horas em que 20% e 50% dos indivíduos expepré-síncope vivenciado. * Denota diferença significativa (p <0,05) entre machos e fêmeas do grupo etário. Houve uma correlação significativa entre a idade eo início da pré-síncope no sexo feminino (r = 0,63, p = 0,004), mas não os homens. Dados combinados (n = 63) de El-Bedawi e Hainsworth (1994), e Claydon, observações não publicadas.

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Discussion

Esta técnica é altamente reprodutível, tem a capacidade de discriminar respostas normais e anormais, com elevada sensibilidade e especificidade, e pode provocar a pré-síncope em todos os indivíduos, o que permite a identificação dos sintomas em pacientes com síncope recorrente. Em um ambiente clínico, os diferentes tipos de síncope podem ser distinguidos, permitindo o tratamento sob medida e abordagens de gestão. O impacto das intervenções podem ser facilmente avaliadas. Com o monitoramento cardiovascular adicional, respostas reflexas também podem ser avaliados.

A fim de diferenciar certas sub-tipos de síncope em populações de pacientes, a análise das respostas plasmáticos de catecolaminas durante estresse ortostático pode ser útil. No entanto, a natureza invasiva deste procedimento pode interferir com a determinação precisa da OT 1.

Este protocolo pode ser facilmente modificado para levar em conta as questões específicas clínicos ou de pesquisa, ou as necessidades de popul específicações. O ângulo da mesa pode ser alterada de 60 ° quando situações pode ser difícil de manter, por exemplo, quando se avalia a intolerância ortostática em populações com lesão medular. Em tais casos, a inclinação de 30-35 ° pode ser mais apropriada e tolerável 54-56. Se desejado, o protocolo pode ser encurtada em populações específicas parando após a conclusão da LBNP a -20 mmHg - indivíduos que atingem o fim desta fase, essencialmente, ter um OT normal (Tabela 1). Esta pode ser aplicada se o objectivo é o de determinar se a resposta é anormal ou não, mas não necessariamente, para definir o OT preciso. Isto pode ser particularmente pertinentes em populações pediátricas.

Muitas vezes, com uma tabela automática, a transição de volta para a posição supino é lenta e isto pode aumentar a probabilidade de bradicardia ou assistolia, e perda de consciência, ocorrendo coincidente com uma resposta vasovagal 57. Como tal, o benefício da manual tabela é que as respostas fisiopatológicas e sintomática associada a pré-síncope são rapidamente recuperados.

Um fisiologista do experiente técnico ou enfermeiro deve estar presente durante os testes. Há uma falta de acordo quanto ao facto de um médico também deve estar presente ou disponível (a chamada) em caso de assistolia ou outras complicações 3,6,58. O laboratório deve ter acesso a atropina devem ocorrer assistolia, bem como um desfibrilador. Eventos adversos graves são raros e não foram relatadas mortes 58. Breves períodos de bradicardia ou assistolia pode acompanhar as respostas vasovagais 4,24,46, mas eles geralmente se recuperam espontaneamente, com o retorno à postura supina. Apreensão-como a atividade pode acompanhar síncope 59, mas pode ser evitado com a rescisão do teste no pré-síncope. Existe um relatório de ressuscitação cardiopulmonar ser exigido no caso de inclinação induzida vasospasmo coronário num paciente with conhecido angina vasoespástica coronária 60.

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Disclosures

Não há conflitos de interesse declarados.

Acknowledgments

Nós gostaríamos de agradecer o Professor Roger Hainsworth, que desenvolveu esta técnica. Somos gratos ao Sr. Rei Asa Chao e Wang-Joe Sr. Woo por sua assistência com a fotografia.

Este trabalho é apoiado por Simon Fraser University e pela Fundação do Coração e Derrame do Canadá.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Tilt Table Custom-build Leeds, United Kingdom
Finometer Finapres Medical Systems Amsterdam, The Netherlands
Doppler Box Compumedics Singen, Germany
Doppler software The DWL Doppler Company Singen, Germany
Aquasonic Ultrasound gel Parker Laboratories, Inc. Fairfield, USA
Headbands Lululemon Burnaby, Canada
Headset Canadian Tire Burnaby, Canada
ECG Finapres ECG Module, Finapres Medical Systems Amsterdam, The Netherlands
Electrodes Red Dot Ontario, Canada
Antiseptic Isopropyl Alcohol Pads Lernapharm Quebec, Canada
O2Cap-Oxygen Analyser Oxigraph Inc. California, USA
Airlife Nasal Oxygen Cannula Cardinal Health Mountainview, USA
Powerlab 16/30 AD Instruments Colorado Springs, USA

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Stevens, P. M. Cardiovascular dynamics during orthostasis and the influence of intravascular instrumentation. Am. J. Cardiol. 17, 211-218 (1966).
  2. Brignole, M., Alboni, P., Benditt, D., Bergfeldt, L., Blanc, J. J., Bloch, T. homsen, van Dijk, P. E., Fitzpatrick, J. G., Hohnloser, A., Janousek, S., et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Eur. Heart J. 22, 1256-1306 (2001).
  3. Brignole, M., Alboni, P., Benditt, D., Bergfeldt, L., Blanc, J. J., Thomsen, B. loch, Fitzpatrick, P. E., Hohnloser, A., Kapoor, S., Kenny, W., et al. Task force on syncope, European Society of Cardiology. Part 2. Diagnostic tests and treatment: summary of recommendations. Europace. 3, 261-268 (2001).
  4. Grubb, B. P., Temesy-Armos, P., Hahn, H., Elliott, L. Utility of upright tilt-table testing in the evaluation and management of syncope of unknown origin. Am. J. Med. 90, 6-10 (1991).
  5. Kapoor, W. N., Smith, M. A., Miller, N. L. Upright tilt testing in evaluating syncope: a comprehensive literature review. Am. J. Med. 97, 78-88 (1994).
  6. Benditt, D. G., Ferguson, D. W., Grubb, B. P., Kapoor, W. N., Kugler, J., Lerman, B. B., Maloney, J. D., Raviele, A., Ross, B., Sutton, R., et al. Tilt table testing for assessing syncope. American College of Cardiology. J. Am. Coll. Cardiol. 28, 263-275 (1996).
  7. Barron, H., Fitzpatrick, A., Goldschlager, N. Head-up tilt testing: do we need to give an added push. Am. J. Med. 99, 689-690 (1995).
  8. Janosik, D. L., Genovely, H., Fredman, C., Bjerregaard, P. Discrepancy between head-up tilt test results utilizing different protocols in the same patient. Am. Heart J. 123, 538-541 (1992).
  9. Wahbha, M. M., Morley, C. A., al Shamma, Y. M., Hainsworth, R. Cardiovascular reflex responses in patients with unexplained syncope. Clin. Sci. (Lond). 77, 547-553 (1989).
  10. Kapoor, W. N., Brant, N. Evaluation of syncope by upright tilt testing with isoproterenol. A nonspecific test. Ann. Intern. Med. 116, 358-363 (1992).
  11. Sheldon, R. Evaluation of a single-stage isoproterenol-tilt table test in patients with syncope. J. Am. Coll. Cardiol. 22, 114-118 (1993).
  12. Aerts, A. J. Nitrate stimulated tilt testing: clinical considerations. Clinical Autonomic Research. 13, 403-405 (2003).
  13. Athanasos, P., Sydenham, D., Latte, J., Faunt, J., Tonkin, A. Vasodepressor syncope and the diagnostic accuracy of the head-up tilt test with sublingual glyceryl trinitrate. Clinical Autonomic Research. 13, 453-455 (2003).
  14. Del Rosso, A., Bartoli, P., Bartoletti, A., Brandinelli-Geri, A., Bonechi, A., Maioli, M., Mazza, F., Michelucci, A., Russo, L., Salvetti, E., et al. Shortened head-up tilt testing potentiated with sublingual nitroglycerin in patients with unexplained syncope. Am. Heart J. 135, 564-570 (1998).
  15. Kurbaan, A. S., Franzen, A. C., Bowker, T. J., Williams, T. R., Kaddoura, S., Petersen, M. E., Sutton, R. Usefulness of tilt test-induced patterns of heart rate and blood pressure using a two-stage protocol with glyceryl trinitrate provocation in patients with syncope of unknown origin. Am. J. Cardiol. 84, 665-670 (1999).
  16. El Bedawi, K. M., Hainsworth, R. Combined head-up tilt and lower body suction: a test of orthostatic tolerance. Clinical Autonomic Research. 4, 41-47 (1994).
  17. Hainsworth, R., El Bedawi, K. M. Orthostatic tolerance in patients with unexplained syncope. Clinical Autonomic Research. 4, 239-244 (1994).
  18. Lelorier, P., Klein, G. J., Krahn, A., Yee, R., Skanes, A., Shoemaker, J. K. Combined head-up tilt and lower body negative pressure as an experimental model of orthostatic syncope. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 14, 920-924 (2003).
  19. Brown, C. M., Hainsworth, R. Forearm vascular responses during orthostatic stress in control subjects and patients with posturally related syncope. Clinical Autonomic Research. 10, 57-61 (2000).
  20. Brown, C. M., Hainsworth, R. Assessment of capillary fluid shifts during orthostatic stress in normal subjects and subjects with orthostatic intolerance. Clinical Autonomic Research. 9, 69-73 (1999).
  21. Bush, V. E., Wight, V. L., Brown, C. M., Hainsworth, R. Vascular responses to orthostatic stress in patients with postural tachycardia syndrome (POTS), in patients with low orthostatic tolerance, and in asymptomatic controls. Clinical Autonomic Research. 10, 279-284 (2000).
  22. Claydon, V. E., Hainsworth, R. Cerebral autoregulation during orthostatic stress in healthy controls and in patients with posturally related syncope. Clinical Autonomic Research. 13, 321-329 (2003).
  23. Claydon, V. E., Hainsworth, R. Salt supplementation improves orthostatic cerebral and peripheral vascular control in patients with syncope. Hypertension. 43, 809-813 (2004).
  24. Claydon, V. E., Schroeder, C., Norcliffe, L. J., Jordan, J., Hainsworth, R. Water drinking improves orthostatic tolerance in patients with posturally related syncope. Clin. Sci. (Lond). 110, 343-352 (2006).
  25. Cooper, V. L., Hainsworth, R. Effects of dietary salt on orthostatic tolerance, blood pressure and baroreceptor sensitivity in patients with syncope. Clinical Autonomic Research. 12, 236-241 (2002).
  26. Cooper, V. L., Hainsworth, R. Head-up sleeping improves orthostatic tolerance in patients with syncope. Clinical Autonomic Research. 18, 318-324 (2008).
  27. El Bedawi, K. M., Wahbha, M. A., Hainsworth, R. Cardiac pacing does not improve orthostatic tolerance in patients with vasovagal syncope. Clinical Autonomic Research. 4, 233-237 (1994).
  28. El Sayed, H., Hainsworth, R. Salt supplement increases plasma volume and orthostatic tolerance in patients with unexplained syncope. Heart. 75, 134-140 (1996).
  29. Mtinangi, B. L., Hainsworth, R. Increased orthostatic tolerance following moderate exercise training in patients with unexplained syncope. Heart. 80, 596-600 (1998).
  30. Protheroe, C. L., Dikareva, A., Menon, C., Claydon, V. E. Are compression stockings an effective treatment for orthostatic presyncope? PLoS. One. 6, 28193 (2011).
  31. Guelen, I., Westerhof, B. E., Van Der Sar, G. L., van Montfrans, G. A., Kiemeneij, F., Wesseling, K. H., Bos, W. J. Finometer, finger pressure measurements with the possibility to reconstruct brachial pressure. Blood Press Monit. 8, 27-30 (2003).
  32. Imholz, B. P., Wieling, W., Langewouters, G. J., van Montfrans, G. A. Continuous finger arterial pressure: utility in the cardiovascular laboratory. Clinical Autonomic Research. 1, 43-53 (1991).
  33. Imholz, B. P., Wieling, W., van Montfrans, G. A., Wesseling, K. H. Fifteen years experience with finger arterial pressure monitoring: assessment of the technology. Cardiovasc. Res. 38, 605-616 (1998).
  34. Jellema, W. T., Imholz, B. P., van Goudoever, J., Wesseling, K. H., van Lieshout, J. J. Finger arterial versus intrabrachial pressure and continuous cardiac output during head-up tilt testing in healthy subjects. Clinical Science. 91, 193-200 (1996).
  35. Harms, M. P., Wesseling, K. H., Pott, F., Jenstrup, M., van Goudoever, J., Secher, N. H., van Lieshout, J. J. Continuous stroke volume monitoring by modelling flow from non-invasive measurement of arterial pressure in humans under orthostatic stress. Clinical Science. 97, 291-301 (1999).
  36. Leonetti, P., Audat, F., Girard, A., Laude, D., Lefrere, F., Elghozi, J. L. Stroke volume monitored by modeling flow from finger arterial pressure waves mirrors blood volume withdrawn by phlebotomy. Clinical Autonomic Research. 14, 176-181 (2004).
  37. Wilson, T. E., Cui, J., Zhang, R., Crandall, C. G. Heat stress reduces cerebral blood velocity and markedly impairs orthostatic tolerance in humans. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 291, R1443-R1448 (2006).
  38. Cooper, V. L., Elliott, M. W., Pearson, S. B., Taylor, C. M., Hainsworth, R. Daytime variability in carotid baroreflex function in healthy human subjects. Clinical Autonomic Research. 17, 26-32 (2007).
  39. El Sayed, H., Hainsworth, R. Relationship between plasma volume, carotid baroreceptor sensitivity and orthostatic tolerance. Clin. Sci. (Lond). 88, 463-470 (1995).
  40. Roelandt, R. Finger pressure reference guide. , Finapres Medical Systems BV. Amsterdam, The Netherlands. (2005).
  41. Serrador, J. M., Picot, P. A., Rutt, B. K., Shoemaker, J. K., Bondar, R. L. MRI measures of middle cerebral artery diameter in conscious humans during simulated orthostasis. Stroke. 31, 1672-1678 (2000).
  42. Kamiya, A., Kawada, T., Shimizu, S., Iwase, S., Sugimachi, M., Mano, T. Slow head-up tilt causes lower activation of muscle sympathetic nerve activity: loading speed dependence of orthostatic sympathetic activation in humans. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 297, H53-H58 (2009).
  43. Claydon, V. E., Norcliffe, L. J., Moore, J. P., Rivera-Ch, M., Leon-Velarde, F., Appenzeller, O., Hainsworth, R. Orthostatic tolerance and blood volumes in Andean high altitude dwellers. Exp. Physiol. 89, 565-571 (2004).
  44. Krediet, C. T., van Dijk, N., Linzer, M., van Lieshout, J. J., Wieling, W. Management of vasovagal syncope: controlling or aborting faints by leg crossing and muscle tensing. Circulation. 106, 1684-1689 (2002).
  45. Krediet, C. T., Wieling, W. Manoeuvres to combat vasovagal syncope. Europace. 5, 503 (2003).
  46. Brignole, M., Menozzi, C., Del Rosso, A., Costa, S., Gaggioli, G., Bottoni, N., Bartoli, P., Sutton, R. New classification of haemodynamics of vasovagal syncope: beyond the VASIS classification. Analysis of the pre-syncopal phase of the tilt test without and with nitroglycerin challenge. Vasovagal Syncope International Study. Europace. 2, 66-76 (2000).
  47. Sutton, R., Petersen, M., Brignole, M., Raviele, A., Menozzi, C., Giani, P. Proposed classification for tilt induced vasovagal syncope. Eur. J. Cardiac Pacing Electrophysiol. 2, 180-183 (1992).
  48. Mathias, C. J., Low, D. A., Iodice, V., Owens, A. P., Kirbis, M., Grahame, R. Postural tachycardia syndrome--current experience and concepts. Nat. Rev. Neurol. 8, 22-34 (2012).
  49. Freeman, R., Wieling, W., Axelrod, F. B., Benditt, D. G., Benarroch, E., Biaggioni, I., Cheshire, W. P., Chelimsky, T., Cortelli, P., Gibbons, C. H., et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clinical Autonomic Research. 21, 69-72 (2011).
  50. Singer, W., Sletten, D. M., Opfer-Gehrking, T. L., Brands, C. K., Fischer, P. R., Low, P. A. Postural Tachycardia in Children and Adolescents: What is Abnormal? J. Pediatr. 160, 222-226 (2012).
  51. Hainsworth, R., Claydon, V. E. Syncope and fainting. Autonomic. Bannister, R., Mathias, C. , Oxford University Press. (2012).
  52. Schondorf, R., Benoit, J., Stein, R. Cerebral autoregulation in orthostatic intolerance. Ann. N.Y. Acad. Sci. 940, 514-526 (2001).
  53. Norcliffe-Kaufmann, L. J., Kaufmann, H., Hainsworth, R. Enhanced vascular responses to hypocapnia in neurally mediated syncope. Ann. Neurol. 63, 288-294 (2007).
  54. Bluvshtein, V., Korczyn, A. D., Akselrod, S., Pinhas, I., Gelernter, I., Catz, A. Hemodynamic responses to head-up tilt after spinal cord injury support a role for the mid-thoracic spinal cord in cardiovascular regulation. Spinal Cord. 49, 251-256 (2011).
  55. Groothuis, J. T., Boot, C. R., Houtman, S., Langen, H., Hopman, M. T. Leg vascular resistance increases during head-up tilt in paraplegics. Eur. J. Appl. Physiol. 94, 408-414 (2005).
  56. Groothuis, J. T., Rongen, G. A., Geurts, A. C., Smits, P., Hopman, M. T. Effect of different sympathetic stimuli-autonomic dysreflexia and head-up tilt-on leg vascular resistance in spinal cord injury. Arch. Phys. Med. Rehabil. 91, 1930-1935 (2010).
  57. Schroeder, C., Tank, J., Heusser, K., Diedrich, A., Luft, F. C., Jordan, J. Physiological phenomenology of neurally-mediated syncope with management implications. PLoS. One. 6, e26489 (2011).
  58. Moya, A., Sutton, R., Ammirati, F., Blanc, J. J., Brignole, M., Dahm, J. B., Deharo, J. C., Gajek, J., Gjesdal, K., Krahn, A., et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur. Heart J. 30, 2631-2671 (2009).
  59. Song, P. S., Kim, J. S., Park, J., Yim, H. R., Huh, J., Kim, J. H., On, Y. K. Seizure-like activities during head-up tilt test-induced syncope. Yonsei. Med. J. 51, 77-81 (2010).
  60. Wang, C. H., Hung, M. J., Kuo, L. T., Cherng, W. J. Cardiopulmonary resuscitation during coronary vasospasm induced by tilt table testing. Pacing Clin. Electrophysiol. 23, 2138-2140 (2000).

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