Hoornvlies donorweefsel Voorbereiding voor Descemet Endothelial Keratoplastie

Summary

Endotheliale keratoplastiek is een chirurgische techniek die voortdurend evolueert als ontwikkelingen leiden tot transplantatie van dunnere transplantaten met elkaar successie ^1. Hier presenteren we een techniek voor gecontroleerde handmatige weefsel dissectie om veilige en reproduceerbare scheiding van endotheel en Descemet membranen van donor corneoscleral knoppen voor transplantatie ² mogelijk te maken.

Abstract

Descemet Membrane Endothelial Keratoplastie (DMEK) is een vorm van hoornvliestransplantatie waarin slechts een enkele cellaag, de corneale endotheel, samen met de basaalmembraan (Descemet) geïntroduceerd op de ontvanger achterste stroma ^3. In tegenstelling tot Descemet Stripping Automated endotheliale Keratoplastie (DSAEK), waar extra donor stroma wordt geïntroduceerd, wordt er geen onnatuurlijke stroma-to-stroma-interface gemaakt. Hierdoor wordt de natuurlijke anatomie van het hoornvlies zo veel mogelijk te verhogen waardoor de hersteltijd en gezichtsscherpte ⁴ bewaard. Endotheliale Keratoplastie (EK) is de procedure van de keuze voor de behandeling van endotheliale dysfunctie. De voordelen van het EK onder meer een snelle herstel van het gezichtsvermogen, het behoud van oculaire integriteit en minimale refractieve verandering als gevolg van het gebruik van een kleine, perifere incisie ^1. DSAEK gebruikt donorweefsel bereid met gedeeltelijke dikte stroma en endotheel. De snelle success en het gebruik van deze procedure kan worden toegeschreven aan de beschikbaarheid van de eye-bank voorbereid voorgesneden weefsel. De voordelen van een eye-bank voorbereiding van donor weefsel onder eliminatie van de behoefte aan gespecialiseerde apparatuur in de operatiekamer en de beschikbaarheid van een back-up donor weefsel in het geval van weefsels perforatie tijdens de bereiding. Bovendien kunnen hoge volume bereiding van donorweefsel door eye-bank technici verbeterde kwaliteit van donorweefsel verschaffen. DSAEK kan best gecorrigeerde gezichtsscherpte hebben beperkt door oprichting van een stroma-interface tussen de donor en de ontvanger hoornvlies. Afschaffing van deze interface met transplantatie van alleen donor Descemet en endotheel in DMEK kunnen visuele resultaten te verbeteren en complicaties te verminderen na het EK ^5. Vergelijkbaar met DSAEK, succes op lange termijn en de acceptatie van DMEK is afhankelijk van het gemak van de beschikbaarheid van voorgesneden, oog-bank bereid donor weefsel. Hier presenteren we een stapsgewijze aanpak voor donorweefsel voorbereiding die enkele barri kan vermindereners eye-banken worden geconfronteerd bij het verstrekken DMEK enten.

Introduction

Endotheliale Keratoplastie (EK) is in korte tijd vervangen penetrerende hoornvliestransplantatie (PKP) als de procedure van de keuze voor de behandeling van endotheliale ziekten goed voor meer dan 50% van alle transplantaties uitgevoerd in de Verenigde Staten in 2012 ^6. PKP wordt beperkt door langdurig herstel van de gezichtsscherpte met hoog astigmatisme en refractieve instabiliteit, verlies van bol integriteit en-hechting gerelateerde complicaties. Vroege generatie EK procedures, waaronder Deep Lamellar endotheliale Keratoplastie (dlek) betrokken handleiding dissectie van hoornvliesstroma met transplantatie van gedeeltelijke dikte donor weefsel. Deze procedures waren succesvol in het transplanteren van donor endotheelweefsel met behoud van een intact hoornvlies maar waren technisch uitdagend en resulteerde in beperkte best gecorrigeerde gezichtsscherpte als gevolg van een onregelmatig hoornvlies gelamelleerde-interface ^1. De huidige EK procedure van keuze is Descemet Strippen endotheliale Keratoplastie (DSEK) die het hoornvlies clar biedtteit met een sneller herstel van het gezichtsvermogen, minimaliseert postoperatieve refractie en astigmatisme, en vermindert het risico van traumatische wonddehiscentie met behoud van het hoornvlies ^7. Deze procedure omvat het verwijderen van het zieke membraan van Descemet en het endothelium en vervanging door gedeeltelijke dikte donor hoornvlies bevattende een nieuwe endotheliale cellaag. De donor hoornvlies wordt ontleed met een microkeratoom met het achterste weefsel getransplanteerd ⁸ bereiden. Voorbereiding van de donor weefsel door de eye-banken is behulpzaam geweest bij de snelle groei geweest, en wellicht ook het succes van deze procedure. De bijna 16-voudige toename van DSEK procedures in de Verenigde Staten tussen 2005 en 2012 komt overeen met bijna de helft van het weefsel in voorbereiding van de eye-banken ^6.

Hoewel DSEK gezichtsscherpte kan verbeteren naar 20/40 of beter, de meeste patiënten niet 20/20 visie te realiseren als gevolg van stromale interface van waas en verhoogde lichtverstrooien van de toevoeging van donor stromale weefsel ^7. De EK chirurgische techniek heeft geleid tot Descemet endotheliale Keratoplastie (DMEK) die transplantatie van alleen donor Descemet (DM) en endotheel gaat. Deze procedure heeft een hoger percentage van de patiënten die 20/20 vision, sneller visueel herstel, en een lager risico op endotheliale afwijzing ⁹ te bereiken. Echter, de voorbereiding van donor weefsel is een grotere uitdaging als gevolg van de dunnere graft afmetingen.

Protocol

1 Instellen van steriele veld

1. Don juiste kledij inclusief pet en masker. Draag oogbescherming wanneer in de verwerkingsruimte.
2. Bereid de verwerkingsruimte. Bij gebruik verwerkingsruimte handhaven continue werking van de ventilator positieve druk in de kamer te creëren.
3. Verzamel alle benodigdheden. Controleer vervaldata, integriteit van de verpakkingen, en sterilisatie-indicator.
4. Was de handen en don niet-steriele handschoenen.
5. Open de steriele kits een steriele voorwaarden te creëren. Bij gebruik van een verwerkingsruimte, plaatst u de kits op de tafel en aseptisch open de wraps. Niet gebruik maken van de buitenste 1 ½ cm van de wikkel als onderdeel van het steriele veld zoals dit segment steriel beschouwd.
6. Met behulp van aseptische techniek, open en vallen steriele artikelen op steriele veld, tenzij reeds een deel van de premade verpakking.
7. Verplaats microscoop zodat het boven het steriele veld Schakel lichtbron microscoop en oculairen aanpast wanneer nodig.
8. OBTain hoornvlies te worden gestript (in bewaring media) en de plaats naast de geprepareerde steriele verwerkingsruimte. Draai de dop van het bekijken van de kamer en laat het rusten op de top van het bekijken van de kamer basis met geen discussies bezig. Gooi niet-steriele handschoenen.
9. Open een paar steriele handschoenen en steriel toga met een handdoek.
10. Voeren chirurgische scrub. Trek steriele toga, dan steriele handschoenen.
11. Open instrument dozen, zodat alle leveringen zijn toegankelijk. Open vocht ondoordringbaar gordijn om het werkgebied te creëren.
12. Bevestig de naald met een 5 cc spuit. Met een hemostaat, bereidt de 30 G naald door een bocht 1 mm van de afschuining, en een bocht 1 mm vanaf de basis (een "S" vorm te vormen).
13. Monteer de glazen spuit voor de trypaanblauw vlek door het plaatsen van de zuiger in de spuit en vinger het aandraaien van de zuiger. Bevestig canule.
14. Bevestig de canule naar de gebalanceerde zoutoplossing (BSS) fles.
15. Scheid de trephine punch uit het vacuüm bloken zet apart. Centreer de vacuüm blok binnen het gezichtsveld van de microscoop.
16. Breng het vacuüm blok in beeld door het aanpassen van de microscoop instellingen.

2 Procedure voor donorweefsel Voorbereiding

1. Til het deksel van het bekijken van de kamer met behulp van folie plein als een barrière. Met de andere hand en met behulp van een tang, zachtjes begrijpen hoornvlies door sclera RIM om hoornvlies te verwijderen. Vervang het deksel van het bekijken van de kamer.
2. Volledig indrukken van de zuigkracht spuit, plaats dan hoornvlies epitheel naar beneden in het vacuüm blok en ervoor te zorgen dat deze in het midden. (Figuur 1)
3. Voorzichtig lagere zitplaatsen ring op het vacuüm blok met behulp van de gids berichten. Schakel drukvermindering langzaam loslaten zuiger van de spuit zuigkracht. Verwijder de zitting ring en zet apart. (Figuur 2).
4. Voer een gedeeltelijke trephination te scoren door het membraan van Descemet.
5. Pas microscoop zoom en focus zodat het weefsel goed wordt gevisualiseerd.
(Figuur 3)
6. Plaats genoeg vlek op de limbus op de rand van de ingesneden membraan van Descemet vlekken. Laat de vlek op het endotheel gedurende 60-90 sec. (Figuur 4)
7. Verwijder vlek:
   1. Kantelen vacuüm blok naar de vlek giet het hoornvlies en op gaasje.
   2. Gebruik de chirurgische speren om overtollige vlek te verwijderen uit het limbale gebied van het hoornvlies, het verzorgen van de endotheel niet aanraakt. (Figuur 5)
8. Gebruik enkele druppels BSS aan het hoornvlies van kleuroplossing spoelen en desinfectiedoekje Spears overmaat BSS verwijderen. (Figuur 6)
9. Plaats 1-2 druppels van BSS op de sclera velg om weefsel te voorkomen uitdrogen. Herhaal de gehele procedure nodig.
10. Voeren gedeeltelijke dissectie van Descemet:
    1. Beginnen waar de slang aan te sluitens de vacuümblok, met geopende tang, plaats een punt aan de rand van de score merk en voorzichtig gescheiden membraan van Descemet en het endothelium van het stroma. (Figuur 7).
    2. Aparte Descemet en endotheel niet meer dan 1 mm van de rand en scoorde blijven dissectie 360 ​​° rond. (Figuur 8).
    3. Opmerking locatie van elke micro scheuren door een stip op de vacuum blok met de huid marker.
       OPMERKING: Als de trephine niet helemaal wist door te dringen door middel van Descemet, gebruik maken van de schuine rand van de voorbereide 30 G naald om de score via membraan Descemet waar nodig, gevolgd door een tweede toepassing van vlekken als nodig te voltooien. Als hechting Descemet van de gedeeltelijke versnijding wordt belemmerd, verwijder het endotheel buiten de trephinated gebied als dat nodig is.
11. Gebruik een tang om elke endotheliale tags die de score merk overlappen verwijderen.
<li> Denk aan de locatie van eerder gemarkeerde micro tranen en draai het vacuüm blok, zodat de grootste is op 6 uur. Dit zal de scharnier van de klep worden.
12. Met behulp van de pincet, pak de Descemet op 12 uur. Voorzichtig te scheiden van de membraan van Descemet van het stroma van het schillen naar het scharnier. Maak het scharnier door het stoppen van de scheiding van 2 mm van de score mark.
    OPMERKING: Perifere randen van flap zal beginnen om tijdens de scheiding te scrollen. (Figuur 9).
13. Leg de klep weer op zijn plaats op het stroma. Gebruik BSS en wattenstaafje speren aan het endotheel unscroll en terug te sturen naar zijn oorspronkelijke positie. (Figuur 10A-C)
14. Verwijder de resterende vloeistof uit tussen Descemet membraan en stroma met steriel wattenstaafje speren, zodat de klep blijft in stand. (Figuur 11)
15. Gebruik steriele wattenstaafje speren om te genieten van het overtollige vocht uit de sclera vlakbij het scharnier. Gebruik de huid marker om een ​​gelijkspeln pijlpunt op de sclera rand naar het midden van het scharnier, verwijdert overtollige inkt met een steriel wattenstaafje speer. (Figuur 12)
16. Laat vacuüm door indrukken van de zuiger van de spuit verbonden met het vacuüm blok. Terwijl vacuüm wordt uitgeschakeld, een tang om het hoornvlies van het vacuüm blok te verwijderen.
17. Til het deksel van het bekijken van de kamer met behulp van folie plein als een barrière. Plaats het hoornvlies in het bekijken van de kamer, endotheliale kant naar boven, en plaats het deksel van het bekijken van de kamer.
18. Herhaal bovenstaande procedure stappen met partner hoornvlies, indien van toepassing. Gebruik gaas om het vacuüm blok schoon te maken voordat de verwerking van de tweede weefsel.
19. Draai het bekijken deksel over (s) en verwijder weefsel uit de verwerkingsruimte.
20. Breken het steriele veld door het afstoten van onderdelen volgens Biohazardous afvalbeheerplan. Verontreinigde handschoenen, en toga. Was de handen en don niet-steriele handschoenen.
21. Uitvoeren van post-cut evaluatie spleetlamp en spiegelende microscopie van het hoornvlies (s)en noteer de bevindingen.

Representative Results

Een duidelijke scheiding tussen DM en endotheel uit stroma is essentieel bij de voorbereiding van voorgesneden weefsel voor DMEK. Vijftig donor cornea met een gemiddelde leeftijd van 65 ± 6 jaar (bereik 55-75), dood doorlooptijd van 5,9 ± 2,3 dagen (bereik 1-10) en endotheelcellen dichtheid (ECD) van 2616 ± 321 cellen / mm ² ( range 2,049-3,247) werden gebruikt om de haalbaarheid en de reproduceerbaarheid van de chirurgische bereidingstechniek beoordelen door twee oogbank technici. Het slagingspercentage was 72% in de eerste 25 gevallen en steeg tot 80% in de tweede helft met een totaal slagingspercentage van 76%. Point biseriële correlatie (Rpb) werd gebruikt voor correlatie met preoperatieve weefsel factoren bepalen. De leeftijd van de donor (Rpb = 0,18), de dood te doorlooptijd (Rpb = 0,07) en ECD (Rpb = -0.11) is niet gecorreleerd met succesvolle voorbereiding van het weefsel. De post-preparaat ECD (n = 37) van 2.676 ± 284 (range 2,041-3,205) was niet significant verschillend van de pre-preparaat ECD (p = 0,72). Unsuccessful resultaten gevolg van DM tranen (10%) en ernstige celverlies (14%). Deze gevallen werden ook geassocieerd met moeite hermontage weefsel en onvolledige kleuring van DM rand.

Eye-bank evaluatie van resultaten voor de patiënt biedt essentiële gegevens voor klinisch succes en bijwerkingen geassocieerd met DMEK die kunnen helpen bij het verbeteren van de aanpassing van de chirurgische techniek in de praktijk en het gebruik van eye-bank voorbereid weefsel. Negen voorgesneden DMEK weefsel werden 9 patiënten vijf chirurgen ontvangen. Een geval had een dislocatie op 1 dag en 1 week zonder behoefte aan rebubbling. Gezichtsscherpte na 1 dag varieerde van 20/400 aan het licht perceptie en door 1 week verbeterde naar 20/103 (range 20 / 30-20 / 200).

Figuur 1 Tissue montage. Het hoornvlies is gemonteerd en gecentreerd op de trephination blok.

ss = "jove_content" fo: keep-together.within-page = "always">
Figuur 2 Tissue trephination. Het vacuüm ring op zijn plaats zit en het hoornvlies wordt gedeeltelijk getrepaneerd waaronder Descemet.

Figuur 3 Opslagmedia verwijderen. Excess opslagmedia wordt vóór het aanbrengen vlekken verwijderd.

Figuur 4 trypaanblauw toepassing. Breng trypanblauw vlek op Descemet membraanoppervlak met het vullen van het goed voor 60-90 sec.

_upload / 51919 / 51919fig5highres.jpg "/>
Figuur 5 Vlekken verwijderen. Spoel trypaanblauw met BSS.

Figuur 6 Vlekken verwijderen. Volledige verwijdering van de vlek.

Figuur 7 Descemet dissectie. Koppelverkoop tang worden gebruikt om 360 ° gedeeltelijke dissectie uit te voeren.

Figuur 8 Descemet stripping. Begin Descemet strippen.

"Figuur 9" src = "/ files / ftp_upload / 51919 / 51919fig9highres.jpg" />
Figuur 9 Descemet stripping. Doorgaan met Descemet strippen.

Figuur 10 Repositioneer Descemet. (A) Terug Descemet aan de stromale bed, (B) BSS toepassing op steun in Descemet ontvouwen, en (C) volledig uitrollen van Descemet naar oorspronkelijke positie.

Figuur 11 Balanced zoutoplossing verwijderd. Verwijdering van extra BSS van onder de flap.

2 "src =" / files / ftp_upload / 51919 / 51919fig12highres.jpg "/>
Figuur 12 Scharnier merk. Identificatie van scharnier met de huid marker.

Discussion

De corneale endotheliale cellaag speelt een cruciale rol bij het handhaven helderheid hoornvlies door dehydratatie. Ziekten van de endotheliale cellen kan leiden tot aanzienlijke visuele beperking. DMEK beoogt de zieke endotheelcellen te vervangen door een donor transplantaat bestaande uit membraan van Descemet en endotheliale cellaag. Donorweefsel preparaat met een intact DM en adequate aantal endotheelcellen zijn essentieel voor de overleving van het transplantaat weefsel. Het scheuren van DM tijdens donorweefsel voorbereiding kan leiden tot weefsel verlies en verspilling van donorweefsel. Wijdverbreide toepassing van DMEK is beperkt door de problemen bij de voorbereiding van het transplantaat weefsel en het beheersen van de complexe chirurgische techniek. Met verbeteringen in instrumentatie en beschikbaarheid van eye-bank bereid voorgesneden tissue deze procedure heeft het potentieel om de standaardbehandeling voor corneale endotheliale aandoeningen worden.

Huidige technieken voor donorweefsel voorbereiding inclusief gebruikeen luchtbel aan de DM scheiden van de stroma om het verwijderen van transplantaat weefsel van donor hoornvlies ¹⁰ vergemakkelijken. SCUBA (ondergedompeld hoornvlies met behulp van achtergronden afstand) techniek van DMEK graft voorbereiding omvat het oogsten van de donor weefsel onder Optisol of gebalanceerde zoutoplossing (BSS), het minimaliseren van de oppervlaktespanning en de kans op scheuren ^11. Nog een andere techniek DMEK graft preparaat waardoor een omtreksrand van stroma waardoor een graft die gemakkelijker de handgreep en plaats ^12. Het donorweefsel kunnen ook worden bereid met een custom trephine scharnieren van intacte DM reactie optilt het transplantaat met BSS ^13.

Het totale succespercentage met onze techniek voor DMEK transplantaat voorbereiding was beperkt in vergelijking met eerder gepubliceerde technieken tot 76%, wat kan wijzen dat deze waren de eerste 50 weefsels wordt voorbereid door twee gaten bank technici ^14,15. Echter, de resultaten verbeterden in de tweede helft van het weefsel prevergeleken. Bovendien is onze techniek geen gespecialiseerde instrumenten nodig, waardoor DMEK gemakkelijk en kosteneffectiever. De visuele herstel sneller en beter met DMEK door gebrek van de stromale-interface ^5. Studies hebben ook aangetoond minder aberraties van hogere orde op het achterste oppervlak van het hoornvlies dan DSEK of PKP ^16. Incidentie van afstoting van het transplantaat is aanzienlijk lager met DMEK dan bij andere keratoplastie technieken ^17. De endotheelcellen dichtheid volgende DMEK is vergelijkbaar met Descemet Stripping Automated endotheliale Keratoplastie (DSAEK) ^18. DMEK biedt een minimaal invasieve chirurgie handhaven van de structurele integriteit van het oog en het risico van postoperatief astigmatisme, wond lekt en postoperatieve glaucoom verbonden langdurig topische steroïden.

Samengevat, DMEK maakt vervanging van zieke endotheel zonder verwijdering ontvanger corneale stroma of aanvullendetissue. De chirurgische techniek is uitdagend voor een deel te wijten aan de reproduceerbaarheid van donorweefsel voorbereiding. Eye bank voorbereiding DMEK kan zorgen voor een betere aanpassing van DMEK vergelijkbaar met voorgaande endotheliale keratoplasty technieken.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
VisionBlue	D.O.R.C., Zuiland, The Netherlands	NA
Barron vacuum punch	Katena, Denville, New Jersey	K20-2112