הכנת רקמות התורמות קרנית לממברנה האנדותל Keratoplasty של Descemet

Summary

keratoplasty האנדותל הוא טכניקה כירורגית ברציפות מתפתחת כמו התקדמות לגרום להשתלת שתלי דקים יותר עם ​​כל רצף ^1. כאן אנו מציגים טכניקה לנתיחה רקמה ידנית מבוקרת על מנת לאפשר הפרדה בטוחה ודיר של האנדותל והקרומים של Descemet מכפתורי corneoscleral תורם להשתלה ^2.

Abstract

ממברנה האנדותל Keratoplasty של Descemet (DMEK) הוא סוג של השתלת קרנית שבו רק שכבה אחת של תאים, האנדותל בקרנית, יחד עם הממברנה שלו במרתף (הקרום של Descemet) הוא הציג על סטרומה האחורית של הנמען ^3. בניגוד לשלילה האוטומטי של האנדותל Keratoplasty של Descemet (DSAEK), שבו stroma תורם נוסף הוא הציג, אין ממשק סטרומה לסטרומה לא טבעי נוצר. כתוצאה מכך, את האנטומיה הטבעית של הקרנית נשמרה ככל האפשר ומאפשר לזמן התאוששות משופר וחדות ראייה ^4. אנדותל Keratoplasty (EK) הוא ההליך של בחירה לטיפול בתפקוד לקוי של האנדותל. היתרונות של EK כוללים התאוששות מהירה של חזון, שימור שלמות עינית ושינוי שבירה מינימאלי עקב שימוש בחתך קטן, בפריפריה ^1. DSAEK מנצל רקמות תורמות מוכנות עם סטרומה עובי חלקית והאנדותל. Succ המהירess והניצול של הליך זה ניתן לייחס לזמינות של העין בנק מוכן רקמות שנחתכו מראש פוזר. היתרונות של הכנת העין בנקאית של רקמות תורמות כוללים חיסול צורך בציוד מיוחד בחדר הניתוח והזמינות של גיבוי רקמות תורמות במקרה של ניקוב רקמות במהלך הכנה. בנוסף, הכנת כמות גדולה של רקמות תורמות ידי טכנאי עיניים בנק עשויה לספק איכות משופרת של רקמות תורמות. DSAEK אולי מוגבל חדות ראייה מתוקנות הטוב ביותר עקב יצירת ממשק סטרומה בין התורם וקרנית נמען. ביעור של ממשק זה עם השתלה של הקרום של התורם רק Descemet והאנדותל בDMEK עשוי לשפר את התוצאות חזותיות ולהפחית סיבוכים לאחר EK ^5. בדומה לDSAEK, הצלחה לטווח ארוכה וקבלת DMEK תלוי בקלות הזמינות של חתוך, עיניים בנק מוכן רקמות תורמות. כאן אנו מציגים גישת שלבים להכנת רקמת תורם אשר עשוי להפחית חלק Barriהעיניים הבנקים ERS פנים במתן שתלי DMEK.

Introduction

אנדותל Keratoplasty (EK) החליף במהירות חודר keratoplasty (PKP) כהליך של בחירה לטיפול במחל אנדותל והיוו מעל 50% מכל ההשתלות שבוצעו בארצות הברית ב2012 ^6. PKP מוגבל על ידי שיקום חזותי ממושך עם גבוהה אסטיגמציה וחוסר יציבות שבירה, אובדן שלמות העולם וסיבוכים הקשורים לתפר. נהלים מוקדם דור EK, כוללים העמוק טבלית האנדותל Keratoplasty (dlek) מעורבים נתיחה ידנית של סטרומה הקרנית עם השתלה של רקמות תורמות עובי חלקיים. נהלים אלה היו מוצלחים בהשתלת רקמת האנדותל תורם, תוך שמירה על פני השטח של קרנית ללא פגע אבל היו מאתגרים מבחינה טכנית וגרמו למוגבלים חדות ראייה מתוקנות הטוב ביותר בשל ממשק שבשבת קרנית לא סדיר ^1. הליך EK הנוכחי של בחירה הוא שלילת האנדותל Keratoplasty של Descemet (DSEK) אשר מציע קלאר קרניity עם התאוששות מהירה יותר של חזון, ממזער שגיאה שבירה שלאחר הניתוח ואסטיגמציה, ומקטין את סיכון של בקיעת פצע טראומטית, תוך שמירה על פני השטח של קרנית ^7. הליך זה כרוך הסרת הקרום של Descemet החולה והאנדותל והחלפה עם רקמת קרנית תורם עובי חלקי הכוללת שכבת תאי האנדותל חדשה. קרנית התורם גזור עם microkeratome להכין את הרקמה האחורית שהושתלה ^8. הכנה של הרקמות התורמות בעין-הבנקים כבר סייעה בצמיחה המהירה ו, ניתן לטעון, ההצלחה של הליך זה. העלייה ליד 16 של פי נהלי DSEK בארצות הברית בין 2005 ו 2012 מתכתבת עם כמעט מחצית מהרקמה אשר נמצאים בהכנה על ידי העין הבנקים ^6.

למרות DSEK יכול לשפר את חדות ראייה ל20/40 או טוב יותר, רוב החולים אינם משיגים חזון 20/20 בשל אובך ממשק סטרומה ואור מוגברלפזר מהתוספת של רקמת סטרומה תורם ^7. הטכניקה הניתוחית EK התקדמה לממברנה האנדותל Keratoplasty של Descemet (DMEK) הכולל השתלה של הקרום של התורם רק Descemet (DM) והאנדותל. יש הליך זה שיעור גבוה יותר של חולים שהשיגו 20/20 חזון, התאוששות חזותית מהר יותר, וסיכון נמוך יותר לאנדותל דחייה ^9. עם זאת, הכנה של רקמות תורמות היא מאתגרת יותר בשל ממדי שתל דקים יותר.

Protocol

1 הגדרה של סטרילי שדה

1. לבוש ההולם דון כוללים כובע ומסכה. משקפי מגן בעת ​​בחדר העיבוד.
2. הכן את השטח לעיבוד. בעת השימוש בחדר עיבוד, לשמור על פעולה רציפה של המאוורר כדי ליצור לחץ חיובי בחדר.
3. אסוף את כל הציוד. בדוק את תאריכי תפוגה, שלמות חבילה, ומחוון עיקור.
4. שטוף את הידיים ודון כפפות שאינן סטרילי.
5. פתח את ערכות סטריליות להקמת שדה סטרילי. בעת השימוש בחדר עיבוד, למקם את ערכות על השולחן וסביבה נקי מחיידקים לפתוח עוטף. אל לנצל ½ 1 סנטימטר החיצוני של לעטוף כחלק משדה סטרילי כמגזר זה נחשב לא סטרילי.
6. באמצעות טכניקת ספטית, פתוח ושחרר את פריטים סטריליים על שדה סטרילי, אלא אם כן כבר חלק מחבילת התערובת של העוגיות.
7. הזז מיקרוסקופ, כך שהוא נמצא מעל לשדה סטרילי, פונה במקור אור של מיקרוסקופ, ולהתאים oculars לפי צורך.
8. OBTרקמת קרנית עין להיות חשופה (בתקשורת שימור) ומקום בסמוך לאזור העיבוד סטרילי מוכן. שחרר כובע של חדר צפייה ולתת לו לנוח על גבי הצפייה קאמרית בסיס ללא אשכולות עוסקים. בטל כפפות שאינן סטרילי.
9. זוג אחד פתוח של כפפות סטריליות ושמלה סטרילי עם מגבת.
10. בצע לקרצף כירורגית. לשים על שמלת סטרילי, אז כפפות סטריליות.
11. תיבות מכשיר פתוחות, כך שכל האספקה ​​נגישות. לחות פתוחה וילון אטום כדי ליצור את אזור העבודה.
12. צרף מחט למזרק 5 סמ"ק. באמצעות hemostat, להכין את מחט G 30 ידי הצבת מ"מ עיקול 1 מפוע, ומ"מ עיקול 1 אחר מהבסיס (כדי ליצור צורה "S").
13. הרכב את מזרק הזכוכית לכתם הכחול trypan על ידי הצבת הבוכנה לתוך המזרק והאצבע להדק את הבוכנה. צרף צינורית.
14. צרף את הצינורית לבקבוק תמיסת מלח מאוזנת (BSS).
15. הפרד את אגרוף המקדחה מגוש הוואקוםומניח בצד. מרכז את בלוק הוואקום בתוך שדה הראייה של המיקרוסקופ.
16. להביא את בלוק הוואקום אל מוקד על ידי התאמת הגדרות מיקרוסקופ.

2 נוהל הכנת רקמות התורמות

1. מכסה Lift צפייה קאמרי באמצעות כיכר רדיד כמחסום. עם יד נגדית ובאמצעות מלקחיים, בעדינות לתפוס קרנית על ידי לובן העין מעטרת כדי להסיר קרנית. להחליף מכסה של צפייה קאמרית.
2. לגמרי לדכא את מזרק השאיבה, ואז למקם את צד אפיתל קרנית על בלוק הוואקום ולוודא שהוא מרוכז. (איור 1)
3. טבעת ישיבה בעדינות נמוכה יותר לבלוק הוואקום באמצעות הודעות המדריך. לעסוק ואקום על ידי שחרור בוכנה של מזרק היניקה לאט. הסר את טבעת הישיבה ומניח בצד. (איור 2).
4. בצע trephination חלקי להבקיע דרך הקרום של Descemet.
5. התאם זום מיקרוסקופ ולהתמקד באופן שהרקמה דמיין גם.
(איור 3)
6. הנח מספיק כתם בימבוס להכתים את הקצה של הקרום של Descemet הבקיע. לאפשר את הכתם להישאר על האנדותל ל60-90 שניות. (איור 4)
7. להסיר את הכתם:
   1. הטה את בלוק הוואקום לשפוך את הכתם של הקרנית ועל תחבושת.
   2. השתמש בחניתות כירורגי כדי להסיר כתם עודף מאזור limbal של הקרנית, נזהר שלא לגעת בהאנדותל. (איור 5)
8. השתמש בכמה טיפות של BSS לשטוף את הקרנית של פתרון מכתים, וחניתות ספוגית סטרילית כדי להסיר BSS העודף. (איור 6)
9. מניחים 1-2 טיפות של BSS על שפת לובן העין כדי למנוע רקמות מייבוש. חזור על צורך לאורך כל ההליך.
10. לבצע נתיחה חלקית של הקרום של Descemet:
    1. החל שבו צינורות להתחברים לבלוק הוואקום, באמצעות מלקחיים פתוחים, מקום קצה אחד בקצה של סימן הציון והקרום של Descemet עדינות הנפרד והאנדותל מסטרומה. (איור 7).
    2. הקרום של Descemet הנפרד והאנדותל מ"מ לא יותר מ 1 מקצה הבקיע ולהמשיך לנתיחה 360 ° מסביב. (איור 8).
    3. הערה מיקום של כל מיקרו דמעות על ידי הצבת נקודה על בלוק הוואקום עם סמן העור.
       הערה: אם המקדחה לא חדרה לחלוטין דרך הממברנה של Descemet, להשתמש בקצה המשופע של מחט G 30 מוכנה להשלים הציון דרך הקרום של Descemet במידת צורך, ואחריו יישום שני של צביעה במידת הצורך. אם דביק של הקרום של Descemet מפריע לנתיחה החלקית, להסיר את האנדותל מחוץ לאזור trephinated לפי צורך.
11. שימוש במלקחיים כדי להסיר כל תגי האנדותל חופפים סימן הציון.
<li> קחו למשל את המיקום של דמעות מיקרו מסומנים בעבר ולסובב את בלוק הוואקום כך הגדול ביותר הוא בשעה 6. זה יהפוך את הציר של הדש.
12. שימוש במלקחיים, לתפוס הקרום של Descemet בשעה 12. בעדינות להפריד הקרום של Descemet מstroma על ידי קילוף לכיוון הציר. צור הציר על ידי עצירת מ"מ הפרדת 2 מסימן הציון.
    הערה: קצוות היקפיים של כנף יתחילו לגלול בהפרדה. (איור 9).
13. בעדינות להניח את הדש למקום בסטרומה. השתמש בחניתות BSS והספוגית לunscroll האנדותל ולהחזיר אותו למקומו המקורי. (איור 10A-C)
14. הסר נוזל שיורי מבין הקרום וסטרומה של Descemet עם חניתות ספוגית סטרילית כך הדש נשאר בעמדה. (איור 11)
15. השתמש בחניתות ספוגית סטרילית כדי לספוג את כל לחות עודפת מלובן העין ליד הציר. השתמש בסמן העור לציירn ראש החץ על שפת לובן העין מצביעה על מרכז הציר, להסיר כל דיו עודף באמצעות חנית ספוגית סטרילית. (איור 12)
16. לשחרר ואקום על ידי לחיצה על הבוכנה של המזרק מחובר לבלוק הוואקום. בעוד הוואקום מתנתק, להשתמש במלקחיים כדי להסיר את הקרנית מגוש הוואקום.
17. מכסה Lift צפייה קאמרי באמצעות כיכר רדיד כמחסום. מניחים את הקרנית בתא הצפייה, צד אנדותל, ולהחליף את המכסה של הצגה קאמרית.
18. חזור על צעדי הליך עם קרנית בן זוג, אם קיימים. השתמש בגזה כדי לנקות את בלוק הוואקום לפני עיבוד הרקמות השניה.
19. הדק את מכסה תא צפייה (ות) ולהסיר רקמה מאזור העיבוד.
20. לשבור את שדה סטרילי על ידי סילוק של פריטים על פי ביולוגית מסוכנת פסולת תכנית ניהול. הסר את כפפות מזוהמות, ושמלה. שטוף את הידיים ודון כפפות שאינן סטרילי.
21. לבצע הערכת מנורת סדק לחתוך הודעה ומיקרוסקופיה specular של הקרנית (ים)ולהקליט את הממצאים.

Representative Results

הפרדה נאותה של DM והאנדותל מסטרומה היא חיונית בהכנת רקמות שנחתכו מראש פוזר לDMEK. חמישים קרניות תורם בגיל ממוצע של 65 ± 6 שנים (טווח 55-75), מוות לזמן עיבוד של 5.9 ± 2.3 ימים (טווח 1-10) וצפיפות תאי האנדותל (ECD) של 2,616 ± 321 תאים / מ"מ ² ( טווח 2,049-3,247) שימש להערכת היתכנות ושחזור של טכניקת הכנת ניתוח על ידי שני טכנאי בנק עין. שיעור ההצלחה היה 72% ב25 המקרים הראשונים ועלה ל 80% במחצית השנייה עם שיעור הצלחה כולל של 76%. מתאם הנקודה biserial (RPB) שימש כדי לקבוע מתאם עם גורמי רקמות לפני ניתוח. גיל התורם (RPB = 0.18), המוות לזמן עיבוד (RPB = 0.07) וECD (RPB = -0.11) לא לתאם עם הכנה מוצלחת של רקמה. ההודעה ההכנה-ECD (n = 37) של 2,676 ± 284 (טווח 2,041-3,205) לא הייתה שונה באופן משמעותי מלפני ההכנה ECD (p = 0.72). Unsuccess תוצאות פול נבעו מדמעות DM (10%), ואובדן חמור תא (14%). מקרים אלה גם היו קשורים עם קושי לתלות שוב רקמה וצביעה חלקית של קצה DM.

הערכת Eye-בנק של תוצאות מטופל מספקת נתונים חיוניים להצלחה קלינית ותופעות לוואי הקשורות לDMEK אשר עשוי לעזור לשפר את ההתאמה של הטכניקה הניתוחית בפועל וניצול של העין בנק מוכן רקמה. תשע רקמת DMEK מראש לחתוך נמסרו לחמישה מנתחים ל9 חולים. מקרה אחד היה נקע ביום 1 ובשבוע ללא צורך בrebubbling 1. חדות ראייה ביום 1 נעו בין 20/400 לתפיסת אור ועל ידי 1 שבוע השתפר ל20 / 103 (טווח 20 / 30-20 / 200).

רקמות .1 איור הרכבה. רקמת הקרנית היא רכובה ומרוכזות בשכונה trephination.

ss = "jove_content" FO: לשמור-together.within-page = "תמיד">
איור 2 trephination רקמות. טבעת הוואקום יושבת ורקמת קרנית trephined באופן חלקי כולל הקרום של Descemet.

איור 3 הסרת מדיית אחסון. אמצעי אחסון עודף מוסר לפני להכתים יישום.

איור 4 יישום כחול Trypan. החל כתם כחול trypan על פני השטח הקרום של Descemet עם מילוי של הבאר ל60-90 שניות.

_upload / 51919 / 51919fig5highres.jpg "/>
איור 5 הסרת כתמים. יש לשטוף trypan כחול עם BSS.

איור 6 הסרת כתמים. הסרה מלאה של כתם.

מלקחיים איור 7 נתיחת הקרום של Descemet. קשירה משמשים לביצוע 360 ° נתיחה חלקית.

איור 8 הפשטת הקרום של Descemet. בגין להתפשט הקרום של Descemet.

src = /> "/ קבצים / ftp_upload / 51919 / 51919fig9highres.jpg" "9 איור"
איור 9 הפשטת הקרום של Descemet. המשך להתפשט הקרום של Descemet.

איור 10. הקרום של המיקום מחדש Descemet. הקרום של חזרה Descemet למיטת סטרומה, () יישום (B) BSS כדי לסייע בהנפת הקרום של Descemet, והנפה מלאה (C) של הקרום של Descemet למיקום מקורי.

איור 11. מאוזן מלח פתרון ההסרה. הסרת BSS הנוסף מתחת לדש.

2 "src =" / קבצים / ftp_upload / 51919 / 51919fig12highres.jpg "/>
סימן איור 12. צירים. זיהוי של ציר עם סמן עור.

Discussion

שכבת תאי האנדותל בקרנית משחקת תפקיד קריטי בשמירה על בהירות בקרנית באמצעות התייבשות. מחלות של תאי האנדותל יכולות לגרום לפגיעה בראייה משמעותית. DMEK שואף להחליף את תאי האנדותל החולים עם שתל תורם המורכב משכבת ​​תאי הקרום ואנדותל של Descemet. הכנת רקמת תורם עם DM שלם וספירת תאי אנדותל נאותה הן קריטיות להישרדותה של רקמת השתל. קריעה של DM במהלך הכנת רקמת תורם יכולה לגרום לאובדן ובזבוז של רקמות תורמות רקמה. יישום נרחב של DMEK היה מוגבל על ידי האתגרים בהכנת רקמת השתל ומאסטרינג הטכניקה ניתוחית המורכבת. עם שיפורים במכשור וזמינות של רקמות שנחתכו מראש פוזר עיניים בנק מוכנה, יש בהליך זה הפוטנציאל להפוך לטיפול הסטנדרטי במחל האנדותל בקרנית.

שיטות קיימים כיום להכנת רקמת תורם כוללות שימוששל אוויר בועות להפריד DM מסטרומה כדי להקל על ההסרה של רקמת שתל מתורם קרנית ^10. טכניקת הצלילה (קרנית שקועה באמצעות משם רקעים) של הכנת שתל DMEK כרוכה קצירת הרקמות התורמות תחת Optisol או תמיסת מלח מאוזנת (BSS), מזעור המתח הפנים וסיכויים של קריעת ^11. עם זאת, טכניקה נוספת בהכנת שתל DMEK עוזבת שפה היקפית של סטרומה מניב שתל שהוא קל יותר לידית והכנס ^ב12. הרקמות התורמות עשויות גם להיות מוכנות עם מקדחה מותאמת אישית לעזוב צירים של DM שלם בעודך מרים את השתל עם ¹³ BSS.

שיעור ההצלחה הכולל עם הטכניקה שלנו להכנת שתל DMEK היה מוגבל בהשוואה לטכניקות שפורסמו בעבר ל76% אשר עשוי לשקף כי אלה היו 50 הרקמות הראשונות שהוכנו על ידי שני טכנאי בנק עין ^14,15. עם זאת, התוצאות לא תשתפרנה במחצית השנייה של קדם רקמהpared. בנוסף, הטכניקה שלנו אינה דורשת מכשירים מיוחדים, מה שהופך את DMEK נגיש בקלות, כמו גם יותר חסכוני. ההתאוששות החזותית יכולה להיות מהירה יותר וטוב יותר עם ​​DMEK בשל חוסר ממשק סטרומה ^5. מחקרים גם הראו סטיות מסדר גבוהות יותר פחות על פני השטח האחורי של הקרנית מאשר DSEK או PKP ^16. שכיחות של דחיית שתל היא נמוכה באופן משמעותי עם DMEK מאשר עם טכניקות keratoplasty אחרות ^17. צפיפות תאי האנדותל הבא DMEK דומה לשלילה האוטומטית של האנדותל Keratoplasty של Descemet (DSAEK) ^18. DMEK מציע ניתוחים זעירים פולשניים שמירה על השלמות המבנית של העין ולהקטין את הסיכון של אסטיגמציה שלאחר ניתוח, דליפות פצע וגלאוקומה לאחר ניתוח קשור לשימוש בסטרואידים אקטואלי ממושך.

לסיכום, DMEK מאפשר החלפת האנדותל חולה מבלי להסיר סטרומה קרנית נמען או נוספתרקמה. הטכניקה הניתוחית היא מאתגרת בין שאר בשל שחזור של הכנת רקמות תורמות. הכנת בנק עין DMEK עשויה לאפשר להסתגלות משופרת של DMEK הדומה לטכניקות keratoplasty האנדותל קודמות.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
VisionBlue	D.O.R.C., Zuiland, The Netherlands	NA
Barron vacuum punch	Katena, Denville, New Jersey	K20-2112