Descemet Membran endotelyal keratoplasti için Kornea Donör doku hazırlanması

Summary

Endotel keratoplasti gelişmeler her arka arkaya ¹ ile ince greft nakli neden olarak sürekli gelişen bir cerrahi tekniktir. Burada endotel ve transplantasyon ² donör korneoskleral düğmeleri Descemet zarının güvenli ve tekrarlanabilir ayrılmasına izin kontrollü manuel doku diseksiyonu için bir teknik sunuyoruz.

Abstract

Descemet Membran Endotel Keratoplasi (DMEK) olan bir temel zar (Descemet membranı) ile birlikte tek bir hücre tabakası, kornea endotelyum, alıcının arka stromada ³ üzerine zerk edilmekte olduğu kornea şeklidir. Ek bağış stroma tanıtıldı Descemet sıyırma Otomatik endotelyal keratoplasti (DSAEK), aksine, hiçbir doğal olmayan stroma-to-stroma arayüzü oluşturulur. Bunun bir sonucu olarak, korneanın doğal anatomisi geliştirilmiş geri kazanım süresi ve görme keskinliği ⁴ izin mümkün olduğu kadar korunur. Endotel Keratoplasti (EK) endotel disfonksiyonu tedavisi için tercih işlemdir. EK avantajları nedeniyle küçük, periferik kesi ¹ kullanımı hızlı görme kurtarma, gözün bütünlüğü ve minimal refraktif değişim korunması bulunmaktadır. DSAEK kısmi kalınlıkta stroma ve endotel ile hazırlanan donör doku kullanmaktadır. Hızlı succesini ve bu prosedürün kullanımı göz bankanın durumuna isnat edilebilir precut doku hazırlanmıştır. Donör doku göz banka hazırlık faydaları hazırlanması sırasında doku perforasyon durumunda geri donör doku çalışma odası ve kullanılabilirlik özel ekipman ihtiyacı ortadan kaldırılmasını içerir. Buna ek olarak, göz-banka teknisyenler tarafından donör doku yüksek hacimli hazırlanması donör doku kalitesi iyileştirilmiş sağlayabilir. DSAEK nedeniyle donör ve alıcı kornea arasında stromal arayüz oluşturulması için en iyi düzeltilmiş görme keskinliği sınırlı olabilir. Görsel sonuçlarını iyileştirmek ve EK ⁵ sonra komplikasyonları azaltabilir DMEK sadece donör Descemet membran ve endotel nakli ile bu arayüzü ortadan kaldırılması. DSAEK, uzun süreli başarı ve DMEK kabul benzer hazır kesilmiş kullanılabilirlik kolaylığı bağlıdır, göz banka donör doku hazırladı. Burada bazı BARRI azaltabilir donör doku hazırlanması için aşamalı bir yaklaşım sunmakers göz bankalar DMEK greft sağlayan karşıya.

Introduction

Endotel Keratoplasti (EK) hızla 2012 ⁶ Amerika Birleşik Devletleri'nde yapılan tüm nakiller üzerinden% 50 için muhasebe endotel hastalıkların tedavisi için tercih prosedür olarak keratoplasti (PKP) delici yerini aldı. PKP yüksek astigmatizma ile uzun süreli görsel rehabilitasyon ile sınırlıdır ve refraktif istikrarsızlık, dünya bütünlüğü ve dikiş-ilişkili komplikasyonların kaybı. Derin Yapraklı endotelyal keratoplasti (dlek) dahil Erken nesil EK işlemleri, kısmi kalınlıkta donör doku nakli ile korneal stroma manuel diseksiyon çıkıyor. Bu prosedürler sağlam bir kornea yüzeyini korurken donör endotel doku nakli başarılı ama teknik olarak zor ve bağlı düzensiz kornea lamelli arabirimi ¹ ile sınırlı iyi düzeltilmiş görme keskinliği sonuçlandı. Seçim mevcut EK cerrahisinin kornea Clar sunuyor Descemet sıyırma endotelyal keratoplasti (DSEK) olduğunuvizyon hızlı iyileşme Sığ, postoperatif refraksiyon kusuru ve astigmat en aza indirir ve kornea yüzeyini ⁷ korurken travmatik yara açılma riskini azaltır. Bu prosedür, yeni bir endotel hücre tabakası içeren kısmi kalınlıkta donör kornea dokusu ile hastalıklı Descemet zarının çıkarılması ve endotelyumu ve değiştirme içerir. Donör kornea ⁸ nakledildikten arka doku hazırlamak için bir mikrokeratomu ile disseke edilir. Göz bankalar tarafından donör doku hazırlanması, tartışmalı, bu prosedürün başarısı hızla büyümesinde etkili olmuştur ve. 2005 ve 2012 yılları arasında Amerika Birleşik Devletleri'nde DSEK prosedürleri yakın 16 kat artış şu anda göz bankalar ⁶ tarafından hazırlanan doku neredeyse yarısı gelir.

DSEK 20/40 veya daha iyi görme keskinliğini artırmak rağmen, hastaların çoğu nedeniyle stromal arayüzü bulanıklık ve artan ışığa 20/20 vizyona ulaşmak değilDonör stromal dokusunun ⁷ eklenmesinden dağıtır. EK cerrahi teknik, yalnızca verici Descemet zarı (DM) ve endotel nakli içerir Descemet Membran endotelyal keratoplasti (DMEK) kadar ilerlemiştir. Bu prosedür 20/20 vizyon, daha hızlı görsel iyileşme, ve endotelyal red ⁹ daha düşük bir risk ulaşan hasta daha yüksek bir paya sahiptir. Bununla birlikte, verici dokunun hazırlanması nedeniyle ince greft boyutlarına daha zordur.

Protocol

Steril Field 1. Kurulum

1. Kap ve maske de dahil olmak üzere, Don uygun kıyafetleri. Ne zaman işleme odasında göz koruması takın.
2. Işleme alanı hazırlayın. Bir işleme oda kullanırken, odada pozitif basınç oluşturmak için fanın sürekli çalışmasını sağlamak.
3. Tüm malzemeleri toplayın. Son kullanma tarihleri, ambalaj bütünlüğü ve sterilizasyon göstergesini kontrol edin.
4. Ellerinizi yıkayın ve non-steril eldiven yok.
5. Steril bir alan kurmak için steril kitleri açın. Bir işleme oda kullanırken, masaya kitleri yerleştirin ve aseptik tamamladı açın. Bu segment steril olmayan kabul edilir gibi steril alanın bir parçası olarak şal dış 1½ inç kullanmak etmeyin.
6. Açık aseptik teknik kullanılarak ve premade paketinin zaten bir parçası olmadıkça steril alan üzerine steril öğeleri bırakın.
7. Bu steril alana yukarıda olacak şekilde, mikroskop taşıyın mikroskop ışık kaynağı açmak ve gerektiğinde Okülerin ayarlayın.
8. Obtain kornea dokusu ve hazırlanan steril işleme alanının yanında yer (koruma medya) elimden. Görüntüleme odasının kapağını gevşetin ve meşgul hiçbir parçacıkları ile oda tabanını inceleyen üstüne dinlensin. Non-steril eldiven atın.
9. Steril eldiven ve havlu ile steril önlük açık bir çift.
10. Cerrahi fırçalayın gerçekleştirin. Daha sonra, steril önlük, steril eldiven koyun.
11. Açık alet kutuları, böylece tüm malzemeleri erişilebilir. Açık nem çalışma alanı oluşturmak için geçirimsiz drape.
12. 5 cc şırınga iğnesi takın. Bir hemostat kullanarak, eğim bir dirsek 1 mm yerleştirilerek 30 G iğne hazırlanması ve bazın başka bir dirsek 1 mm ("S" şeklini oluşturmak için).
13. Şırıngaya pistonu yerleştirilmesi ve parmak pistonu sıkarak, tripan mavi boyama için cam şırınga birleştirin. Kanülü takın.
14. Dengelenmiş tuz çözeltisi (BSS), şişeye kanülü takın.
15. Vakum bloktan trefin yumruk ayırınve bir kenara koyun. Mikroskop bakış alanı içinde vakum bloğunu.
16. Mikroskop ayarlarını odağa vakum blok getir.

Donör Doku Hazırlama 2. Prosedür

1. Bir bariyer olarak folyo kare kullanarak odasını inceleyen kapağı kaldırın. Sklera kornea kaldırmak için jant tarafından elinin tersiyle ve forseps kullanarak, hafifçe kornea kavramak. Odasını inceleyen kapağını değiştirin.
2. Tamamen emme şırınga bastırın, sonra aşağı vakum blok üzerinde kornea epitel tarafı yerleştirin ve merkezli olduğundan emin olun. (Şekil 1)
3. Kılavuz mesajları kullanarak vakum blok hafifçe daha düşük oturma halkası. Yavaş yavaş emme şırınga piston bırakılmasıyla vakum devreye sokun. Oturma halkasını çıkarın ve bir kenara koyun. (Şekil 2).
4. Descemet zarından skor kısmi trepanasyon gerçekleştirin.
5. Doku iyi görüntülenmiştir böylece mikroskop zoom ve odak ayarlayın.
(Şekil 3)
6. Atılan Descemet zarının kenarına leke limbusta yeterince leke yerleştirin. Leke 60-90 saniye boyunca endotel üzerinde kalmasına izin verin. (Şekil 4)
7. Lekeyi:
   1. Kornea kapalı ve gazlı bezle üzerine lekeyi dökmek için vakum blok eğin.
   2. Endoteli dokunmamaya özen, korneanın limbal alanından fazla lekeyi kaldırmak için cerrahi mızrak kullanın. (Şekil 5)
8. Aşırı BSS kaldırmak için boyama çözüm kornea durulama BSS birkaç damla kullanın ve steril swab mızrak. (Şekil 6)
9. Kurutma doku önlemek için sklera jant üzerinde BSS 1-2 damla koyun. Işlem boyunca gerektiği kadar tekrarlayın.
10. Descemet zarının kısmi diseksiyon:
    1. Boru bağlamak nerede başlayanVakum blok s, açık forseps kullanılarak, skor işareti kenarı ile uzak stromadan hafifçe ayrı Descemet membran ve endotel az bir ucu ile. (Şekil 7).
    2. Ayrı Descemet membranı ve endotel fazla 1 attı kenarından mm ve devam diseksiyon etrafında 360 °. (Şekil 8).
    3. Cilt markeri ile vakum blok üzerinde bir nokta koyarak herhangi bir mikro gözyaşları yerini unutmayın.
       Not: trepan Descemet zar içinden tamamen nüfuz etmediği gerektiği gibi boyama bir ikinci uygulamasında, ardından gerektiğinde, Descemet zardan skoru tamamlamak için hazırlanan 30 G iğne eğimli kenar kullanın. Descemet zarının adhesivite kısmi diseksiyonu engelleyen ise gerektiği gibi, trephinated alanı dışında endotelyumu çıkarın.
11. Skor işareti üst üste herhangi bir endotel etiketlerini çıkarmak için forseps kullanın.
<li> önceden işaretlenmiş mikro gözyaşları konumunu düşünün ve büyük 06:00 olacak şekilde vakum blok döndürmek. Bu, kapağın menteşe olacaktır.
12. Forseps kullanarak, saat 12 Descemet membran kavramak. Yavaşça menteşe doğru soyma tarafından stromadan Descemet zarı ayırmak. Puan işaretinden ayırma 2 mm durdurarak menteşe oluşturun.
    NOT: flep Periferik kenarları ayrılması sırasında kaydırma başlayacak. (Şekil 9).
13. Yavaşça yerine geri stroma üzerinde flep yatıyordu. Endotelyumu unscroll ve özgün konumuna geri dönmek için BSS ve sürüntü mızrak kullanın. (Şekil 10A-C)
14. Flep konumda kalır böylece steril çubukla mızraklarla Descemet membran ve stroma arasındaki kalıntı sıvıyı çıkarın. (Şekil 11)
15. Menteşe yakın skleradan fazla nemi emmek için steril çubukla mızrak kullanın. Çizmek için cilt işaretleyici kullanınn menteşenin merkezine işaret sklera jant üzerine ok ucu steril pamuklu çubuk mızrak ile fazla mürekkep çıkarın. (Şekil 12)
16. Vakum bloğuna bağlı, şırınganın piston basmak suretiyle vakum bırakın. Vakum devre dışı iken, vakum bloktan kornea kaldırmak için forseps kullanabilir.
17. Bir bariyer olarak folyo kare kullanarak odasını inceleyen kapağı kaldırın. Yukarı, görüntüleme odasında endotel tarafı kornea yerleştirin ve odasını görüntüleme kapağını değiştirin.
18. Varsa, dostum kornea ile prosedür yukarıdaki adımları tekrarlayın. İkinci doku işlemeden önce vakum blok temizlemek için gazlı bez kullanın.
19. Görüntüleme odası kapak (lar) sıkın ve işleme alanından doku kaldırmak.
20. Biyolojik zararlı Atık Yönetim Planına göre öğelerin atılması ile steril alanı kırın. Kirlenmiş eldiven ve önlük çıkarın. Ellerinizi yıkayın ve non-steril eldiven yok.
21. Kesme sonrası biomikroskop değerlendirme ve korneanın speküler mikroskopi (ler) gerçekleştirinve bulguları kaydetmeye.

Representative Results

Stromadan DM ve endotel Uygun ayırma DMEK için hazır kesilmiş doku hazırlanması esastır. 65 ± 6 yıl (aralık 55-75), 2.616 ± 321 hücre / mm ^2, 5.9 ± 2.3 gün (dağılım 1-10) ve endotel hücre yoğunluğu işlem süresi ölüm (AKD) (yaş ortalaması elli donör kornealar aralığı 2,049-3,247) iki göz bankası teknisyenleri tarafından cerrahi hazırlama tekniği fizibilite ve tekrarlanabilirliği değerlendirmek için kullanıldı. Başarı oranı ilk 25 olguda% 72 ve% 76 genel başarı oranı ile ikinci yarıda% 80 artmıştır. İki serili korelasyon (Rpb) preoperatif doku faktörleri ile ilişkisini belirlemek için kullanılmıştır. Işlem süresi (Rpb = 0.07) ve AKD (Rpb = -0.11) için donör yaşı (= 0.18 Rpb), ölüm dokusu başarılı bir hazırlık ile ilişkili değildi. 2.676 ± 284 (aralık 2,041-3,205) post-hazırlık ECD (n = 37) ön-hazırlık ECD (p = 0.72) anlamlı olarak farklı değildi. Unsuccessful sonuçlar DM gözyaşı (% 10), ve ağır hücre kaybı (% 14) kaynaklanmıştır. Bu durumlarda da zorluk yeniden monte doku ve DM kenar eksik boyama ile ilişkili bulunmuştur.

Hasta sonuçlarının Göz banka değerlendirmesi gerekli pratik ve göz-banka kullanımında cerrahi tekniğin uyumunu artırmaya yardımcı olabilecek klinik başarı ve DMEK ile ilişkili advers olaylar için veri doku hazırlanan sağlar. Dokuz önceden kesilmiş DMEK doku 9 hastalar için beş cerrahlar sağlanmıştır. Bir olgu 1 gün ve rebubbling gerek kalmadan 1 haftada bir çıkık vardı. 1 gün görme keskinliği 20/400 ışık algı ve 1 hafta 20/103 (aralık 20 / 30-20 / 200) için geliştirilmiştir tarafından değişmektedir.

Şekil 1. Doku. Kornea dokusu monte ve trepanasyon blokta merkezli montaj.

keep-together.within-page = "her zaman">: fo ss = "jove_content"
Şekil 2. Doku trepanasyon. Vakum halka oturmuş ve kornea dokusu kısmen Descemet zarı dahil trephined edilir.

Şekil 3. Depolama birimi kaldırma. Aşırı medya depolama uygulaması leke önce çıkarılır.

Şekil 4. Trypan mavi uygulaması. 60-90 saniye için kuyunun dolgu ile Descemet membranı yüzeyinde tripan mavi leke uygulanır.

_upload / 51919 / 51919fig5highres.jpg "/>
Şekil 5. Leke çıkarma. BSS ile mavilerin durulayın.

Şekil 6. Leke çıkarma. Leke tamamen çıkarılması.

Şekil 7. Descemet membran diseksiyonu. Bağlama forseps 360 ° kısmi diseksiyon için kullanılır.

Şekil 8. Descemet membran sıyırma. Descemet membran şerit başlayın.

"Şekil 9" src = "/ files / ftp_upload / 51919 / 51919fig9highres.jpg" />
Şekil 9. Descemet membran sıyırma. Descemet membran şerit devam edin.

10. Ortamdaki Descemet membran Şekil. (A), stromal yatağa geri Descemet membranı, Descemet membranı Çözülen yardımcı olmak üzere (B) 'BSS Uygulama ve orijinal pozisyonuna Descemet membran (C) tam Çözülen.

Flep altına ekstra BSS Şekil 11. Dengeli tuz solüsyonu kaldırma. Kaldırma.

2 "src =" / files / ftp_upload / 51919 / 51919fig12highres.jpg "/>
Şekil 12. Menteşe işareti. Cilt markeri ile menteşe tanımlanması.

Discussion

Kornea endotel hücre tabakası dehidratasyon ile kornea netlik sürdürülmesinde önemli bir rol oynar. Endotel hücrelerinin hastalıkları önemli görme kaybı ile sonuçlanabilir. DMEK Descemet membranı ve endotel hücre tabakasını kapsayan bir verici greft ile hastalıklı endotel hücrelerinin yerine amaçlamaktadır. Sağlam bir DM ve yeterli endotel hücre sayımı ile Donör doku hazırlanması greft dokusunun yaşam için önemlidir. Donör doku hazırlanması sırasında DM yırtılma doku kaybı ve donör doku israfını neden olabilir. DMEK yaygın uygulama greft doku hazırlanması ve karmaşık cerrahi tekniği mastering zorluklar ile sınırlı olmuştur. Enstrümantasyon ve göz-banka hazırlanmış hazır kesilmiş doku kullanılabilirliği iyileştirmeler ile bu prosedür kornea endotel hastalıklar için standart tedavi olma potansiyeline sahiptir.

Donör doku hazırlanması için güncel teknikler kullanımını içerirbir hava kabarcığının kornea ¹⁰ ikinci aşı doku çıkarılmasını kolaylaştırmak için stromadan DM ayırmak için. DMEK greft hazırlık scuba (batık kornea uzakta arka planlar kullanarak) tekniği yüzey gerilimini ve ¹¹ yırtılma şansını en aza indirmek, Optisol veya dengeli tuz solüsyonu (BSS) kapsamında donör doku hasat içerir. Yine DMEK aşı hazırlanması için bir diğer teknik, sapa ^12, daha kolay ve yerleştirmek olduğu bir graft elde stroma olan çevresel bir jant ayrılıyor. Donör dokusu da BSS ¹³ ile greft kaldırırken sağlam DM menteşeleri bırakmak için özel bir trepan hazırlanabilir.

DMEK greft hazırlanması için teknik ile genel başarı oranı, bu iki göz bankası teknisyen ^14,15 tarafından hazırlanan ilk 50 dokular olduğunu yansıtmaktadır 76% önceden yayımlanmış tekniklerle karşılaştırıldığında sınırlıydı. Ancak, sonuçlar doku öncesi ikinci yarısında geliştirmek mikarşılaştırıldı. Buna ek olarak, teknik, DMEK kolayca ulaşılabilir hem de daha ekonomik bir hale özel aletler gerektirmez. Görsel kurtarma nedeniyle stromal arayüzü ⁵ eksikliği daha hızlı ve daha iyi DMEK ile olabilir. Çalışmalar ayrıca DSEK veya PKP ¹⁶ daha kornea arka yüzeyi üzerinde daha az yüksek sıralı sapmaları göstermiştir. Greft red insidansı diğer keratoplasti teknikleri ¹⁷ ile daha DMEK önemli ölçüde düşüktür. DMEK aşağıdaki endotel hücre yoğunluğu Descemet sıyırma Otomatik endotelyal keratoplasti (DSAEK) ^18'e karşılaştırılabilir. DMEK minimal invaziv cerrahi gözün yapısal bütünlüğünü korumak ve postoperatif astigmatizma, yara sızıntıları ve uzun süreli topikal steroid kullanımına bağlı postoperatif glokom riskini azaltır sunuyor.

Özetle, DMEK alıcı kornea stroma veya ek çıkarmadan hastalıklı endotel değiştirilmesini sağlardokusu. Cerrahi teknik nedeniyle donör doku hazırlık tekrarlanabilirliği kısmen zordur. DMEK Göz banka hazırlanması önceki endotel keratoplasti tekniklere benzer DMEK gelişmiş uyum için izin verebilir.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
VisionBlue	D.O.R.C., Zuiland, The Netherlands	NA
Barron vacuum punch	Katena, Denville, New Jersey	K20-2112