Abstract
For at forenkle og lette bankende hjerte (dvs. off-pumpe), minimalt invasiv koronararterie bypass-operation, en ny koronar anastomotisk stik, Treenigheden Clip, er udviklet på grundlag af excimerlaser-assisteret ikke-tilstoppende anastomose teknik. Treenigheden Clip-stikket giver forenklet, suturfri, og ikke-tilstoppende tilslutning af transplantatet til kranspulsåren, og en excimerlaser kateter laser-slag Åbningen af anastomose. Derfor, på grund af den fuldstændige ikke-tilstoppende anastomose konstruktion, koronar conditioning (dvs. okkluderer eller rangering) er ikke nødvendig, i modsætning til den konventionelle anastomotiske teknik dermed forenkle off-pumpe bypass procedure. Forud for klinisk anvendelse i koronararterie bypass podning, vil sikkerheden og kvaliteten af denne roman stik vurderes i et langsigtet eksperimentel svin off-pumpe koronararterie bypass (OPCAB) undersøgelse. I dette papir, beskriver vi, hvordan at evaluere than koronar anastomose i svine OPCAB model ved hjælp af forskellige teknikker til at vurdere dens kvalitet. Repræsentative resultater er opsummeret og visuelt demonstreret.
Introduction
Off-pumpe koronar bypass (OPCAB) operation kan potentielt reducere morbiditeten associeret med brugen af kardiopulmonær bypass i koronararterie bypass kirurgi (f.eks tromboemboliske komplikationer, overdreven fastholde væske, blodtransfusioner og aktivering af immunsystemet) og kan være til gavn for patienter med høj risiko for komplikationer i forbindelse med hjerte-lunge-bypass og aorta manipulation 1. Minimalt invasiv koronararterie bypassoperation (f.eks torakoskopiske eller robot-assisteret kirurgi), reducerer størrelsen af indsnit, og dermed reducerer patient restitutionstid, hospitalsophold, og sygelighed 2. Trods de potentielle fordele for (en delmængde af) patienter med behov for koronar revaskularisering, har vedtagelsen af disse teknikker ikke været udbredt. En af grundene er, at en off-pumpe minimalt invasiv metode til koronar bypassoperation er teknisk meget udfordrende.
Indholdsproduktion "> For at forenkle og lette bankende hjerte (dvs. off-pumpe), minimalt invasiv koronararterie bypass-operation, er en ny koronar anastomotisk stik udviklet: Treenigheden Clip 3,4, baseret på excimerlaser-støttede ikke-tilstoppende anastomose (Elana ) teknik 5-9. Stikket muliggør forenklede, suturfri og ikke-tilstoppende forbindelse af implantatet til kranspulsåren og en excimerlaser kateter laser-punches åbningen af anastomosen. Følgelig, på grund af den fuldstændige ikke-tilstoppende anastomose konstruktion, koronar conditioning (dvs. okklusion eller snaring og rangering) er ikke nødvendig, i modsætning til den konventionelle anastomotiske teknik dermed forenkle bypass procedure.Forud undersøgelser vedrørende en forgænger prototype Elana koronar stik, vist sin gennemførlighed på relativt store arterier (indvendig diameter [ID] 2,4 millimeter [mm]) i en akut kaninmodel 5. Mereløbet, i et porcint åben sternotomi OPCAB model blev ordentlig heling med minimal intimahyperplasi findes på lang sigt 6,7.
For nylig blev den koronar anastomotisk teknik yderligere forbedres mod klinisk anvendelse. Design ændringer af stikket og excimerlaser kateter muliggøre en forenklet og fremskyndet konstruktion (dvs. suturfri montering af transplantatet) på klinisk relevant, lille kaliber kranspulsårerne (ID 1,4-1,6 mm). Forud for klinisk anvendelse i koronararterie bypass podning, vil sikkerheden og kvaliteten af denne roman stik vurderes i en svine åben sternotomi OPCAB model på lang sigt (6 måneders opfølgning), i henhold til protokollen beskrevet i dette dokument.
Denne protokol beskriver vores eksperimentelle svin OPCAB model og giver en detaljeret beskrivelse af koronar anastomotisk procedure. Desuden er muligheder beskrevet for intraoperativ, postoperative, og efter slagtning vurdering af anastomose, som er af afgørende betydning for at vurdere det anastomotiske kvalitet. I dette papir, det repræsentative resultater afsnit opsummerer resultaterne af en pilotundersøgelse i svine OPCAB model (n = 3 grise, med en opfølgning af 5 timer), som blev foretaget forud for den prækliniske studier.
Protocol
BEMÆRK: Dyrene fik human måde i overensstemmelse med "Vejledning til Pleje og anvendelse af forsøgsdyr" udarbejdet af Institut for forsøgsdyr Resources, National Research Council. Den dyreforsøg udvalg i Utrecht-universitetet godkendte protokollen.
1. koronar anastomose Procedure
BEMÆRK: Brug altid laser beskyttelsesbriller, når laseren er aktiv.
- Montering af Treenigheden Clip
- Åbn øvre gaffel af konnektoren 3 (figur 1) med aneurisme klemmeapplikator (figur 4A) og indsætte i lumen af den perfunderede graft rettet distalt (figur 5A). Sørg for, at fulde længde af gaflen er placeret intraluminalt. Efterfølgende Slip applikator.
- Okkludere brystarterie proximalt med en atraumatisk bulldog clips og carefully skylles Transplantaterne »lumen med en heparin-saltopløsning. Efterfølgende indføre laser kateter 4 (figur 2) intravaskulært, gennem den distale frie ende af protesen, ind i stikket, og fiksere den ved ekstern fiksering clip (figur 3).
- Start vakuum sugning gennem kateteret på transplantat (at anvende vakuum gennem kateteret, tilslutte et vakuumrør til kateteret og en vakuumpumpe), aktivere laseren og laser-punch graft en vue, hvilket resulterer i en anastomotiske åbning på 0,8 med 2,0 mm. Slip vakuumsug direkte efter lasering. Se efter, om arterievæggen er fuldt udskæres.
- Fjern laser hullede fragment af implantatet (dvs. "flap"), som er fastgjort til vakuumkanalen af kateteret og lade kateteret fikseret i transplantatet og konnektoren (figur 5B).
- Ikke-tilstoppende Tilslutning af Graft til Recipient
- Åbn den nederste gaffel af konnektoren med Vasco applikator (figur 4B) og indsætte i lumen perfuseret kranspulsåren, instrueret distalt (figur 5C). Sørg for, at fulde længde af gaflen er placeret intraluminalt. Efterfølgende Slip applikator.
- Laser-hullede arteriotomi
- Start vakuumsug på koronar væg og derefter laser-punch koronar væg under fuld native koronar flow, hvilket resulterer i en åbning på 0,8 med 2,0 mm. Må ikke anvendes kraft på kateteret under opførelsen.
- Fjern fiksering klip med aneurismen klemmeapplikator og derefter trække katetret. Kontroller hvis laseren hullede klap er fastgjort til vakuumkanalen af kateteret og ophøre med vakuumsugning (figur 5D).
- Efter klappen hentning, okkludere den distale ende af implantatet ved en midlertidig clip (f.eks bulldog clips). Hvis en sjovctional bypass bekræftes (dvs. vellykket flap hentning og tilstrækkelig bypass flow), permanent ligere den distale ende af implantatet ved hjælp af en hemoclip (figur 5E).
- I tilfælde af en klap hentning fejl (dvs. er et ufuldstændigt laserbehandlet klap stadig delvis fastgjort til koronar væg), trække stikket, skal du lukke den delvist laserbehandlet kranspulsåren med suturer (8-0 prolene), og oprette en ny anastomose, der starter ved trin 1.1.2.
2. Dyr, anæstesi, og Eutanasi
- Dyr og Anæstesi
- Brug Female (f.eks hollandsk Landrace) svin (70-90 kg [kg]) og fodre en normal kost.
- Administrere 320 milligram (mg) af acetylsalicylsyre og 75 mg clopidogrel oralt dagligt begyndende 3 dage før kirurgi. Fortsæt denne antikoagulation protokol indtil opsigelse.
- Administrere fentanyl 25 mikrogram (ug) transdermalt til 3dage: 25 pg 24 timer præoperativt og 25 ug på dag 1 postoperativt for post-operative analgesi.
- For anæstesi induktion administrere ketamin (10 mg / kg), midazolam (0,5 mg / kg) og atropin (0,04 mg / kg) intramuskulært.
- Efterfølgende administrere thiopental natrium (4 mg / kg), midazolam (0,5 mg / kg), sufentanilcitrat (6 ug / kg), og 1000/100 mg amoxicillin-clavulansyre (antibiotisk profylakse) gennem en intravenøs linie.
- Intubere og ventilere med en blanding af ilt og luft (1: 1 volumen / volumen).
- Brug et øje salve og efterfølgende lukke øjnene for at undgå dehydrering af øjnene.
- Derefter administrere som en kontinuerlig intravenøs infusion midazolam (0,7 mg / kg / time), sufentanilcitrat (6 ug / kg / time), pancuroniumbromid (0,1 mg / kg / time), og saltopløsning (300 ml / time). Start med 300 mg amiodaron i 500 ml hydroxyethylstivelse løsning gennem intravenøs linje.
- Indsæt en arteriel linje i den femorale arterie feller intra-arterielle blodtryk overvågning og blodprøver arterielle.
BEMÆRK: Ingen kirurgi vil blive påbegyndt før denne trykledningen er funktionel. Man kan påvise smerte, i tilfælde af at dyret ikke er tilstrækkeligt bedøvet ved en forøgelse af hjertefrekvens og blodtryk. Hvis der registreres en stigning i hjertefrekvens og blodtryk, øge administration af midazolam og sufentanil citrat. - Indgives metoprolol intravenøst (intervallet 5-20 mg) for at reducere den mekaniske irritabilitet af hjertet, indtil en puls på ca. 50-70 slag / min opnås.
- Selvkaterisation blæren via urinrøret under proceduren.
- Recovery
- Stop anæstesi hvis afløb (se trin 3,9-3,11) fjernes.
- Hvis dyret er vågen og genvandt tilstrækkelig bevidsthed til at ånde tilstrækkeligt efter extubering, sende dyret tilbage til buret (dvs. stalde område). Lad ikke dyr uden opsyn væreforgrunden dette punkt.
- Placer en 0,5 liter (L) iltmaske foran snuden ved hjælp af en sikker opsætning.
- Må ikke returnere et dyr, der har gennemgået en kirurgisk behandling til selskab med andre dyr, indtil fuldt tilbagebetalt.
- Postoperativt administrere synolux (amoxicillin-clavulansyre; 250 mg / 20 kg) oralt to gange om dagen på dag 1 som et antibiotikum profylakse og meloxicam (0,4 mg / kg) intramuskulært dagligt på dag 1 og 2 for post-kirurgisk analgesi.
- Eutanasi
- Fuldt heparinize af 25.000 IE heparin (få en aktiveret koagulationstid [ACT] på mindst 4 gange kontrolværdien) for at forhindre post mortem koagulation.
- Aflive dyrene med pentobarbital natrium (200 mg / kg) intravenøst og bekræft døden, før de starter med postmortem undersøgelser - del 6 i denne protokol.
3. Kirurgi
BEMÆRK: En standard operationsstuen er vandskravenerød for proceduren, som indeholder alle standard materiel og udstyr (mindst et blodtryksapparat, en elektrokardiografi enhed, og et pulsoximeter). En standard torakotomi sæt, en intern thorax arterie (ITA) retraktor, en mikrokirurgisk sæt og forsøget specifikke instrumenter skal forberedes og steriliseres. Det anbefales at anvende en kirurgisk loop og en kirurgisk forlygte.
- Åbn thorax via en sternotomi. Ligeud dissekere (med fingeren) hjertesækken af brystbenet. Derefter oplevede eller split (med en hammer og alvorligere) brystbenet fra Xyphoid proces op til manubrium. Brug bonewax at forhindre lækage fra brystbenet marv.
- Harvest venstre (eller højre) ITA fra den anden ribbe op til membranen, delvist heparinize (ACT mindst 2,5 gange kontrolværdien) og klip og dissekere ITA ved den distale site.
- Immobilisere og præsentere målet kranspulsåre af et væv stabilisator på det tilsigtede sted(Ydre diameter [OD] 1,6-1,9 mm, målt med en skydelære, eller ID 1,4-1,6 mm, målt med epikardial ultralyd [ECU]). Dissekere målet koronar, fjerne den løse peri-adventitial væv, og dækker målet koronar med en papaverin-gennemblødt gaze.
- Forbered permanent ligering af den native koronararterie ± 2,0-3,0 cm proksimalt til anastomosen (se afsnit 3.7) ved omfattende lateral dissektion af kranspulsåren, på en sådan måde en hemoclip helt kan ligere kranspulsåren.
- Skær målområdet af ITA, ± 2,0-3,0 cm proximalt til den distale frie ende fjerne peri-adventitiaceller væv og måle kaliber (OD 2,0-4,0 mm).
- Construct anastomosen med Trinity Clip som tidligere beskrevet, eller alternativt konstruere en hånd-syet anastomose og bruge en shunt for at minimere myocardial iskæmi.
- Ligere kranspulsåren proximalt med 3 mellemstore hemoclips. Sørg ingen sidegrene er okkluderet ogligering er 100% okklusiv forhindre konkurrencedygtig flow.
BEMÆRK: Juster og indstil graft flow ved at placere midlertidige atraumatiske ligeringsprodukter klip på kranspulsåren, og samtidig opretholde en repræsentativ gennemsnitlige arterielle blodtryk og fysiologiske position af hjertet; at skabe en lav-flow bypass, ligere koronar tilstrækkeligt distalt, og at tillade mere graft flow, ligere koronar relativt mere proximalt 10. - Dæk anastomose med en perikardial patch til at forhindre ukontrolleret trækkraft på anastomose, efter lukning af brystkassen.
- Placer en mediastinal og / eller en pleural afløb og oprette forbindelse til et sugesystem.
- Luk brystet.
- Når afløb stoppe produktionen, fjerne afløb.
4. intraoperativ Undersøgelse
- General intraoperativ data
- Optag target dimensioner ITA og kranspulsåren med en skydelære (OD) eller ECU (ID, se afsnit 3.3) anastomotisk byggetid (minutter eller sekunder), enhver anastomotisk lækage (kategorisere: fx direkte hæmostase, siver, eller rask lækage 5,6), og bemærk om ekstra masker er nødvendige for at opnå hæmostase.
- Transit Time Flow Measurement (TTFM)
- Optag den gennemsnitlige flow, kurver, diastolisk procentdel fyldning og pulsatility index (PI), kombineret med det gennemsnitlige arterielle tryk.
BEMÆRK: Moderne TTFM konsoller beregne disse variabler automatisk. - Placer transittiden flow probe på en skeletonized segment af den distale graft med vandig gel at forbedre probe kontakt. Brug forskellige probe størrelser for at undgå forvrængning eller kompression af implantatet.
- Mål af en passende systemisk blodtryk før og efter frigivelse af væv stabilisator med hjertet i dets fysiologiske position, og igen før brystet lukning.
- Beregn PI ved (max flow-min flow) / middelværdi flow. PI er en angieller af kvaliteten af anastomosen 11,12.
- Optag den gennemsnitlige flow, kurver, diastolisk procentdel fyldning og pulsatility index (PI), kombineret med det gennemsnitlige arterielle tryk.
- Valgfrit: Peak hyperæmiske Flow svar
- Ved en gennemsnitlige arterielle tryk på 90 mm Hg, klemme implantatet i 30 sek og derefter måle peak hyperæmiske flow respons, ± 30 minutter efter frigivelsen af vævet stabilisator 6.
- Beregn koronar peak hyperæmiske flow respons (dvs. anastomotisk flow reserve) med den gennemsnitlige maksimale graft flow divideret med den gennemsnitlige baseline flow på 90 mmHg.
- Dupliker målingen efter 10 min.
- Valgfrit: Epikardial Ultralyd
- Placer ECU probe på anastomosen med vandig gel at forbedre probe kontakt. Anskaf en tværgående og langsgående billede af ITA-LAD anastomose med hjertet stabiliseret af vævet stabilisator.
- Optag bredden, længden og højden af anastomose med ECU, og vurdere kvaliteten af geometrien af anastomose og koronar udstrømning tRACT 13. Hvis indsnævret (fx ved ryg- eller sidevæg capture), revidere anastomose.
BEMÆRK: Metal (fx en hemoclip eller anastomotisk stik) påvirker billedkvalitet.
- Valgfrit: Intraoperativ koronarangiografi
- Visualiser bypass med en standard koronarangiografi. Indførelse af et kateter gennem hoftearterie. Grade åbenheden ifølge Fitzgibbon kriterier.
5. Opfølgning Undersøgelse
- Koronarangiografi
- Visualiser bypass med en standard koronarangiografi og lønklasse åbenheden i henhold til Fitzgibbon kriterier.
- Valgfrit: Transit Time Flow Measurement
- Lav en subaxillary snit i ryg-ventralt linje efter ribben krumning. Hvis det er nødvendigt, dels at fjerne den anden eller tredje ribben, og dissekere den proksimale ITA.
- Mål og registrere transplantatetflow af transittiden flowmåling (se afsnit 4.2).
- Valgfrit: Fractional Flow Reserve og koronar Flow Reserve
- Administrere intrakoronar nitroglycerin (200 ug) for at forhindre spasmer.
- Mål samtidigt intrakoronar tryk og strømningshastighed. Optag tryk og flow, kombineret med aortatryk og EKG-signaler.
- Beregn fraktioneret flow reserve (FFR) ud fra (3 på hinanden følgende) målinger direkte distale (koronare) og proximale (Lita) til anastomose, og i circumflex koronararterie (Cx, styre koronararterie). Udfør målinger ved baseline og under maksimal hyperæmi, fremkaldt af en bolus af intrakoronar adenosin (60 ug).
- Beregn koronar flow reserve (CFR) som forholdet mellem maksimal hyperæmiske strømningshastighed af strømningshastigheden ved baseline 14.
- Valgfrit: Optisk kohærenstomografi
- Brug en frekvens domæne optisk sammenhængmography (OLT) system til billeddannelse bypass med en automatiseret pullback-hastighed på 20 mm / sek og en løbende flush kontrast ved manuel indsprøjtning.
- Optag intimahyperplasi og dimensionen af bypass (dvs. reference- lumen område af koronar og ITA 1,0 cm down- og opstrøms for anastomosen, henholdsvis, og det anastomotiske åbning) 7,15.
6. Postmortem Eksaminer
- Explantation, Fiksering, og Makroskopisk inspektion
- For at minimere risikoen for at beskadige bypass, eksplanteres hjertet en bloc, herunder brystbenet og ribben, og markere den meget proksimale del af ITA for formalin infusion.
BEMÆRK: Et par dage efter en åben thorax procedure, er hjertet helt knyttet til brystbenet ved bindevæv sammenvoksninger. Udførelse af en sternotomi kan beskadige bypass, og derfor ikke anbefales. - Udfør en perfunderet-fixatipå at fastsætte bypass i sin fysiologiske form, der giver mulighed for efterfølgende korrekt histologiske fortolkning. Indgyde ITA med formalin (4%) i en strøm skab på ± 90 mm Hg:
- Placer en flaske med formalin (1 L) ± 1 meter højere end hjertet.
- Tilslut et rør (fx en silicium rør af en standard infusion system eller lignende) mellem flasken og den proximale ITA.
- Tilføre formalin ind i hjertet via ITA og anastomosen, for ca. 60 minutter eller indtil al formalin er helt infunderet.
- Derefter forsigtigt udskære bypass med en klinge, saks og pincet. Efterlad nogle fibrin / arvæv, myocardium, proksimal ITA og koronar, og distal koronar, knyttet til anastomose.
- Fiksere anastomose, en henvisning del af ITA (± 1 cm opstrøms for anastomosen), og en henvisning del af LAD (± 1 cm nedstrøms for anastomosen) natten over i 4% formalin.
- Åbn kranspulsåren longitudinally på ringere væg og inspicere anastomose under anvendelse af 10 eller 20 gange forstørrelse. Optag bredden og længden af det anastomotisk åbning ved vinkelret fotografere åbningen med en lineal ved siden af. Derefter måle bredden og længden af anastomosen digitalt.
- For at minimere risikoen for at beskadige bypass, eksplanteres hjertet en bloc, herunder brystbenet og ribben, og markere den meget proksimale del af ITA for formalin infusion.
- Histologisk analyse
- Indlejre anastomosen og referencepunkter i plast (methylmethacrylat).
- Afdeling i tværgående (eller langsgående) fly med en diamant så, startende ved 5 mm nedstrøms og fortsætter op til 5 mm opstrøms for anastomose, og pletten med hematoxylin og eosin.
- Optag og vurdere karvæggen apposition, anastomotiske område, trombedannelse, intimahyperplasi, blod-eksponerede nonintimal overflade 16 (Benis; intraluminal eksponering af konnektoren overflade og laseren kant [dvs mediale og adventitial overflade både transplantatet og koronar arterie]), akut og kronisk inflammatorisk celle reaktion (polymorfkernede celler, makrofager og fremmedlegeme kæmpeceller) og vævsskade 6.
- Udfør målinger ved hjælp af en software-pakke.
- Valgfrit: Scanning Electron Microscopy
- Fiksere anastomose efter perfunderet fiksering beskrevet ovenfor (se afsnit 6.1.2), i 2% glutaraldehyd pufret i 0,1 M oprenset phosphatpuffer.
- Sæt anastomosen 1 time i 1% bufret osmiumtetroxid at fuldføre fiksering.
- Efter fiksering dehydrere anastomose i en gradueret serie (50, 70, 90 og 100%) af ethanol og i flydende CO 2 ved hjælp af kritiske punkt metode.
- Efterfølgende åbnes bagvæggen af den koronare og den øvre væg af ITA ved det anastomotiske sted med en skarp kirurgisk kniv.
- Fiksere prøven på scan bøtter og dække med et tyndt lag af platin med sputter behandling for at forbedre billedkvaliteten.
- Derefter evaluere den intravaskulære anastomotiske Surface (dvs. vurdering af endotel og / eller thrombocytproduktion dækning) under anvendelse af et scanningselektronmikroskop 6.
Representative Results
Vi udførte en pilotundersøgelse forud for evalueringen af den nye Trinity Clip i et stort langsigtet præklinisk sikkerhed undersøgelse for at vurdere om det er muligt. I denne pilotundersøgelse, 3 LITA-til-LAD anastomoser (n = 1 per dyr) blev konstrueret med stikket i svine OPCAB model med 1 investigator (DS). En 5 timers opfølgning var planlagt.
Den koronar anastomotisk stik aktiveret fuldstændig ikke-tilstoppende, suturfri, og hurtigt anastomotisk konstruktion (gennemsnit 3,4 ± 0,4 min). I alle anastomoser komplet hæmostase blev demonstreret med en klap hentning på 100%. De operative data, der er anført i tabel 1, viser gennemførligheden af den koronare anastomotisk stik i svine OPCAB model. Normale tiltalende flowkurver med minimale systoliske toppe, en PI under 5, og en fremherskende diastolisk graft fyldning (diastolisk fyldning [DF] 80%) blev konsekvent målt under opfølgningen, som det ses i figur 6, som er suggestive om patent koronar graft. Den gennemsnitlige maksimale hyperæmiske flow respons efter 30 sek graftokklusion, var 5,6 ± 0,5, hvilket indikerer en tilstrækkelig koronar flow reserve. Ved 5 HR opfølgning, makroskopisk inspektion demonstrerede patent anastomoser uden intraluminal trombedannelse som det kan ses i figur 8A. Figur 7 viser et eksempel på et angiogram på fem uger opfølgning, og et eksempel på den post-mortem makroskopisk og histologisk inspektion viste i figur 8B og C, begge klart demonstrerer en ombygget og fuldt patent anastomose på fem uger opfølgning (første resultater af prækliniske studier). Desuden eksempler på oktober og SEM billeder af en tidligere undersøgelse med en forgænger Elana koronar anastomotisk stik 6,7 demonstrere et patent anastomose uden indsnævring intima hyperplasi dannelse, og fuldstændig dækning med endotel henholdsvis 6-måneders opfølgning (figur 9
| Anastomoser (n) | 3 |
| LITA (mm, OD) | 3,2 ± 0,2 |
| LAD (mm, OD) | 1,8 ± 0,0 |
| Byggeri (min) | 3,4 ± 0,4 * |
| Klap hentning sats (%) | 100 (3/3) |
| Komplet hæmostase (%) | 100 (3/3) |
| Ekstra søm | 0 |
| Graft baseline flow (ml / min) | 20 ± 3 |
| Graft flow ved t = 5 h (ml / min) | 18 ± 5 |
| Peak hyperæmiske flow respons (peak / baseline flow) | 5,6 ± 0,5 |
Tabel 1: operative data af pimasse undersøgelse. Data præsenteret som middelværdier ± standardafvigelse eller% (n).
* Inkluderet: montering af konnektoren, tilslutning af transplantat til koronar, laser-udstansede arteriotomi, og ligering af den distale graft.
Figur 1:. Treenigheden Clip (A) Animated billeder af koronar anastomotisk stik, set fra siden. Stikket er konstrueret af titan og er egnet til målgruppen koronararterierne med en indvendig diameter (ID) mellem 1,4 og 1,6 mm. Konnektoren består af: 1: En fjeder, som gør det muligt for 2 gafler at åbne og lukke, individuelt én efter én (nederst til venstre og højre panel), ved at placere en applikator i 1 af akslerne af fjederen (se asterisker, applikator ikke vist). Derudover giver det aktive komprimering af 2 gafler. 2 og
Figur 2:. Den ovale laser kateter Den ovale laser kateter anvendes til laser hullede arteriotomi i transplantatet og koronararterien. Bemærk at laser kateteret ikke svejse eller forsegle anastomosen (A) Den ydre bånd (1; bredeste del). Letter positionering og stabilisering i det anastomotiske stik og giver sikkerhed (dvs. det forhindrer laser kateter for at glide gennem konnektoren og beskadige ringere væg kranspulsåren). Vakuumkanalen (2) er placeret centralt og er omgivet af laser fibre (3). (B) en ovenfra på spidsen af laseren kateter. En række af 2 laser fibre visualiseres.
Figur 3:.. Fikseringen clip En ekstern, midlertidig fiksering clip anvendes til at fiksere og stabilisere laser kateter i den monterede anastomotiske stik, sikre korrekt vinkelret positionering af kateteret under anastomose konstruktion (A) en sideafbildning (venstre) og en ringere udsigt (til højre). Fjederen (1) giver kraft på både skallen (2), der holder kateteret, og søjlerne (3), der fanger stikket. (B) Pilene peger på kateteret, som er vinkelret fikseret af fiksering klip og danner en stabiliseret kompleks med konnektoren og transplantatet (ikke vist).
Figur 4: applikatorer (A).En standard aneurisme klemmeapplikator styrer den øvre gaffel via den nedre anvendelse aksel fjeder (se underafsnit), og desuden fiksering klip. (B) En prototype vasco applikator styrer den nedre gaffel via den øvre anvendelse aksel af fjederen (se underafsnit).
Figur 5: Den koronar anastomose procedure med Treenigheden Clip System (A) Montering af koronar anastomotisk stik:. En applier (ikke vist) anvendes til at indsætte den øverste gren af stikket i lumen af perfuseret graft, rettet distalt. Bemærk: ved at slippe applikatoren, stikket lukker og aktivt komprimerer implantatet mellem de 2 gafler og det ekstravaskulære bånd (B) Den monterede og laser-hullede graft.. Laseren kateter indføres intravaskulært gennem distal frie ende af transplantatet, ind i stikket, og vinkelret fikseret ved ekstern fiksering klip. Implantatet er laser-hullede. Pilen peger på laser-udstansede fragment af implantatet (dvs. "flap") (C) ikke-tilstoppende forbindelse af implantatet til koronar:. En applier (ikke vist) anvendes til at indsætte den nedre gaffel. Gaflen punkterer koronar væg og er sat helt ind i lumen af det perfuseret koronare, rettet distalt. Under indføringen, idet den øvre gaffel opretholder kompression af implantatet på ekstravaskulære band, sikre korrekt fiksering af implantatet i løbet af denne manøvre, mens fiksering clip sikrer korrekt vinkelret positionering af laser kateter. (D) Laser hullede arteriotomi af koronar arterie: stikket er lukket og komprimerer både karvæggene (dvs. graft og koronar) mellem de 2 intraluminale gafler og det ekstravaskulære bandet. Den koronar væg er laser-hullede By fikseret kateter, vinkelret anbragt på koronararterien væg. Efterfølgende fiksering klip fjernet, og kateteret trækkes tilbage, herunder den hentede flap (se pilen). (E) Final anastomose. En ligering hemoclip er placeret ved den distale ende af transplantatet. Bemærk: Den komplette stik forbliver på stedet og er ikke fjernet efter anastomose konstruktion.
Figur 6: Intraoperative transittid flowmålinger i Trinity Clip lettet venstre indre thorax arterie (LITA) -til-venstre forreste nedadgående arterie (LAD) anastomose og en konventionel hånd-syet LITA-til-LAD anastomose Både lettes (A). og hånd-sutureres (B) LITA-til-LAD bypass viser en normal tiltalende flowkurve en PI under 5 og en predomina nt diastolisk graft fyldning (diastolisk fyldning [DF] 80%) med minimale systoliske toppe, der tyder på et patent koronar graft.
Figur 7: Fem uger koronar angiogram af Treenigheden Clip lettet venstre intern thorax arterie (LITA) -til-venstre forreste nedadgående arterie (LAD) anastomose (et eksempel på den prækliniske studie) (A) en lateral-siden.. Ligere hemoclips er placeret ved den distale ende af LITA (1) og proksimale native LAD (2). Konnektoren (3) kan kun ses i sidebillede. Bemærk, dækning af gaflerne og ekstravaskulær bånd af konnektoren af ikke-røntgenfaste stof ses. Den distale ende af LITA ikke er fyldt med kontrast, hvilket tyder remodeling ved at strømline neointima. (B) A ovenfra.
ghres.jpg "/>
Figur 8: Healing og ombygning af Treenigheden Clip lettet efterladt intern thorax arterie (LITA) -til-venstre forreste nedadgående arterie (LAD) anastomose:. Makroskopisk og histologisk visning (A) Makroskopisk udsigt inde fra LAD på 5 timer opfølgning . Et patent anastomose uden intraluminal trombedannelse demonstreres. Den nederste gaffel af stikket er placeret intraluminalt, uden at kopiere eller beskadige den laterale eller ringere koronar væg. En lille og skarp laserskåret kant (0,1 mm), både LITA og LAD, er synlig i mellem gaflerne, og begge karvæggene er placeret nøjagtigt oven på hinanden, uden overlapning adventitial væv. (B) Makroskopisk view from inside LAD ved 5-ugers opfølgning (et eksempel på præklinisk undersøgelse). Et patent anastomose påvist og de intraluminale gafler og laser kant er helt dækket af et væv. lag, uden at begrænse det anastomotiske åbning (C) Histologisk tværsnit, mid-anastomose, ved 5-ugers opfølgning (12,5X forstørret; et eksempel på præklinisk undersøgelse). Strømlining dækning af de (oprindeligt intraluminalt udsatte) gafler (1) af konnektoren ved neo-intima (NI) er synlig. Den forstørrede underafsnit (40X forstørrelse) viser den tilbagetrukne og ombygget laser kant. Mellem gafler og det ekstravaskulære bånd, er sammenpresning af arterievæggen set uden negative remodeling (f.eks erosion, luxation eller pseudoaneurismedannelse). Desuden ringere væg er upåvirket, uden nogen intimahyperplasi reaktioner (som kan være tankevækkende for [laser-] skade), og ingen overdrevne inflammatoriske celle reaktioner findes (som potentielt kunne være udløst af den udenlandske organ implantat). Den distale ende af LITA, den 'blindgyde', er fyldt med organiseret trombe, der er omfattet af neointimal væv, strømline anastomOSIS (ikke vist). Endelig er foråret stikket fuldt integreret, ekstravaskulært mellem LITA og LAD uden erosion virkninger eller skade på de tilstødende arterievæggene (ikke vist). Bemærk: afbrydelse af ringere koronar væg er forårsaget af langsgående åbning af kranspulsåren før inspektion. En skala bar (1 mm) er tilvejebragt i det nederste venstre hjørne.
Figur 9: Eksempler på en intrakoronar Optical kohærenstomografi (OLT) billede af en ret intern thorax arterie (RITA) -til-højre kranspulsåre (RCA) anastomose og en Scanning Electron Microscope (SEM) billede af en venstre intern thorax arterie (LITA ) -til-venstre forreste nedadgående arterie (LAD) anastomose. Begge blev konstrueret med en forgænger Elana koronar stik 6,7. (A) en OLT-billede ved 6-måneders opfølgning, tværsnit, mid-anastomOSIS 7. Bemærk: OLT tråden er synlig i lumen. Den tværgående linje repræsenterer den minimale anastomotiske bredde (= 2,2 mm). C = stik; RITA = højre intern thorax arterie; RCA = højre kranspulsåre. (B) En detaljeret SEM billede på niveau med gaflen af stikket, der demonstrerer udtømmende dækning med endotel (2,080X forstørrelse), ved 6-måneders opfølgning 6,7.
Discussion
Dette papir beskriver en ny koronar anastomotisk stik, Treenigheden Clip, og hvordan man kan vurdere en sådan ny enhed i et svin off-pumpe bypass model. Der foreslås forskellige teknikker til at vurdere kvaliteten af en anastomose, lettes ved den nye stik eller konventionelt konstrueret: intraoperativ, postoperativ, og efter slagtning teknikker. Vurdering af kvalitet og sikkerhed i den lettere anastomose - samt healing og remodeling proces - på kort og lang sigt er af allerstørste betydning forud for fremtidig klinisk anvendelse af koronar anastomotisk stik.
I øjeblikket er kun 1 koronar anastomotisk stik bruges klinisk 17,18, flere andre enheder påvist ugunstige eksperimentelle eller kliniske resultater, eller udviklere ikke at markedsføre produktet 19-21. Sammenlignet med andre metoder til at lette koronar anastomose, Treenigheden Clip omfatter flere intereSting funktioner. Først på grund af den ikke-tilstoppende tilslutning af karvæggene, koronar conditioning (dvs. snaring eller rangering) er overflødig, så anastomotisk konstruktion i et blodløst felt uden tidspres og dermed reducere manipulation af kranspulsåren. For det andet, er konstruktionen relativt enkel og ligetil, hverken separat indsnit i kranspulsåren eller placere yderligere sting for at opnå hæmostase er nødvendige. For det tredje, stikket er en lav profil enhed, uden et omfangsrigt device-implementering systemet; fjerntliggende områder af hjertet, således vil det ikke hæmme bypass byggeriet på vanskelige at nå eller og, så det vil potentielt udvide mulighederne for revaskularisering via minimalt invasive metoder.
Vigtige spørgsmål vedrørende den biologiske adfærd lettet anastomose er endnu ubesvaret. Hvad er virkningerne af laser-stansning arteriotomien i både ITA og LAD?Kunne blod-eksponerede ikke-intimal overflade (dvs. materiale af gaflerne og mediale og adventitiale laser fælg), i relation til den lille dimension target koronar være en potentiel begrænsning af overskydende intimahyperplasi formation på lang sigt? For at besvare disse spørgsmål, et præklinisk studie med anvendelse af svine-model, der er beskrevet i dette dokument, vil vurdere den langsigtede åbenhed og derudover den helbredende og remodeling effekter vedrørende intimahyperplasi dannelse med efterfølgende potentiel indsnævring af anastomose. Endvidere i denne præklinisk undersøgelse, åbenheden, healing, og omformning af den forenklede anastomose vil blive sammenlignet med kontrollen, konventionelt hånd-syet, anastomose. Svinemodellen er velegnet til disse forskningsspørgsmål på grund af sin for menneskers ligner fysiologi og anatomi af hjerte og kranspulsårerne, og dens Expedite helbredende respons (f.eks intimahyperplasi dannelse), hvor en 6 måneders opfølgning durtion i svin model er sammenlignelig med 1,5-3 års opfølgning af stentforsynede humane koronararterie 22. Men arterierne i ung og sund gris er ikke syge og kompatibel, og dermed anderledes end de menneskelige syge skibe stødt på i hjerte-thorax kirurgisk praksis. Derfor forud for klinisk introduktion, om det er muligt og sikkerhed stikket bliver også vurderet i en human aterosklerotisk afdød model. Endvidere er en tendens til at hyperkoagulabilitet fundet hos svin 23. Derfor, for at vurdere gennem en forenklet anastomoser på små kaliber blodpropper, er ganske udfordrende svinemodellen. Til dette punkt i denne protokol beskrevne trombocythæmmende behandling (75 mg clopidogrel og 320 mg acetylsalicylsyre) er berettiget. Derudover antitrombotisk regime er i forventning om blod-eksponerede nonintimal overflade anastomosen (Benis). I vores tidligere undersøgelse viste vi, at det anastomotiske nonintimal overflade af en forgænger coronAry stik helt endothelialized efter 10 dage 6,7. Rollen for trombocythæmmende behandling i klinikker, hjælp dette stik, bør være baseret på hastigheden af endotelialisering. Når nonintimal overflade endothelialized, kan antitrombotisk regime sænkes.
Den excimerlaser er en kontakt laser og vil kun held laser-punch karvæggen i sagen er der fuld direkte omkredsen laser-væv kontakt. Det mest kritiske trin i anastomosen konstruktion er derfor den korrekte position af laser kateter på karvæggen af transplantatet og koronararterien. Dette trin skal være uddannet på ex vivo cadaver modeller (f.eks gris hjerte) for at minimere indlæringskurven. Mulige scenarier, der vil resultere i en klap hentning fejl i laser, og som bør tages i betragtning, er beskrevet her: 1) Den koronar anastomotisk stik er designet til at forbinde transplantatet til kranspulsåren, og secondly, for at tjene som en laser platform. Konnektoren viser karvæggene (dvs. en lige vævsoverflade, uden stød) og tillader en lodret position af katetret på karvæggen. Hvis stikket er mal beliggenhed (f.eks ufuldstændig indsættelse, ryg- eller sidevæg fange, murene eller -adventitial positionering), karvæggen præsentationen er suboptimal (dvs. ingen lige overflade). Derfor, i tilfælde af en mal-stillingen, bør man altid flytte stikket inden for point of no return (dvs. arteriotomien). 2) fiksering klip er designet til at holde laser kateter vinkelret i stikket under opførelsen. Imidlertid er fiksering klip ikke udviklet til at modstå masser af contra-kraft, så kirurgen skal understøtte laseren kateteret under opførelsen. Hvis ikke tilstrækkeligt underbygget, kan kateteret forskubbe. 3) For at sikre en optimal laser-væv kontakt, den koronar væg skal dissekeres fri of løse peri-adventitial væv, mod sidevæggen. Vær sikker på, at laser overflade består kun af koronar væg, fra dens intima op til sit adventitia, og ingen peri-adventitial væv fanget i stikket.
Hvis desværre anastomotisk konstruktion svigter, bør man trække klippet (ved åbning af den nederste gaffel kun) og luk derefter koronar læsion (± 2 mm længde) med reparation suturer (8-0 prolene). Grise er normalt ganske følsomme over for iskæmisk stress. Derfor iskæmisk prækonditionering anbefales før tilstoppe den koronare for reparation af defekt. Derefter kan en ny anastomose konstrueres distalt det første mål. Transplantatet stadig monteret ved den øvre gaffel af stikket. Så efter kateter re-positionering og fiksering, stikket kan indsættes direkte i kranspulsåren.
De vigtigste anastomose evalueringsteknikker er koronarangiogram (klinisk guld standard) og histologi (eksperimentel guldstandard, kombineret med koronar angiogram). Men intraoperativ vurdering af anastomose ved transit tid flowmålinger (TTFM) kvalitet er meget informativ. TTFM er hurtig, ikke-invasiv, real-time, og let, og desuden kan korrekt fortolkning reducere antallet af tekniske, ikke er synlig, fejl 11,12,24-26. De moderne TTFM konsoller automatisk beregne og vise realtid middelværdien flow, flowkurven og pulsatility index (PI), og masser af andre parametre. PI er beregnet ved (max flow-min flow) / middelværdi flow og er en indikator for kvaliteten af anastomose, mens den gennemsnitlige flow på sig selv ikke en pålidelig indikator. En lav gennemsnitlig strøm (<15 ml / min) med en god PI (<5), og en god diastolisk flow kurve kan findes ved en perfekt anastomose på en lille mål koronar med en moderat afstrømning, mens en god gennemsnitlig flow ( > 15 ml / min) med en unormal diastolisk påfyldning mønster og en højPI (> 5) antydede en anastomotisk ufuldkommenhed eller organsvigt (dvs. torsion, kompression eller kinkning af implantatet). I dette tilfælde bør man overveje at revidere anastomose. Således bør en god vurdering af kvaliteten af anastomosen omfatte fortolkningen af flowkurven den pulsatility index, og den gennemsnitlige flow, kombineret med den kliniske status. Men den rapporterede specificitet og følsomhed TTFM er ikke ensartede, og dermed den diagnostiske nøjagtighed er under debat. Desuden cut-off værdi PI er empirisk bestemt på grundlag af klinisk erfaring snarere end kliniske undersøgelser. Den TTFM konsol vi i øjeblikket bruger i den prækliniske dyreforsøg afhænder epikardial ultralydsscanning. Hvis der stadig er usikkerhed om kvaliteten af anastomose efter flowmålinger, kan en real-time epikardial ultralydbillede være til stor hjælp i den videre vurdering af anastomose, hermed øge den diagnostiske enccuracy 27-31.
En eksperimentel alternativ til TTF målinger er toppens hyperæmiske flow svar 32, dvs., koronar flow reserve, som er forholdet mellem spidsværdien hyperæmiske flow, efter 30 sekunders graftokklusion, og basen flow. Toppen hyperæmiske flow reaktion bør være> 4 for en distal anastomose. Hvis anastomose er målrettet proximalt på koronararterien kan peak hyperæmiske flow respons være lidt lavere og bør være> 3 6. En fraværende hyperæmiske flow svar er tankevækkende, at en teknisk anastomotisk fejl eller en graft svigt. I så fald konsulterer de TTF målinger og klinisk status, og overveje at revidere anastomose. Bemærk, at den absolutte flow reserve varierer med det arterielle tryk (således altid måle på samme gennemsnitlige arterielle tryk i to eksemplarer), og at iskæmisk prækonditionering kan negativt påvirke peak hyperæmiske flow respons. Endvidere peak hyperemic flow svar er ikke en valideret metode og en absolut cut-off værdi er ikke blevet defineret. Vi har empirisk valgt cut-off på baggrund af vores eksperimentelle oplevelse.
Endelig anastomosen teknikken beskrevet i denne protokol er en eksperimentel anastomotisk teknik med formålet med og potentialet til at blive anvendt i den kliniske minimalt invasiv indstilling. I øjeblikket er materialer til anvendelse af teknikken vist i dette papir er ikke færdiggjort eller markedsbaserede klar produkter, men snarere prototype instrumenter. Der er stadig et vindue af lindring (f.eks alsidig applier og fleksibel laser kateter), som vil blive udfyldt snart. Denne nye teknologi har spændende potentiale, og vil blive evalueret grundigt i et præklinisk studie ved hjælp af denne protokol.
Acknowledgments
Denne undersøgelse blev støttet af University Medical Center Utrecht, vaskulær Connect BV, og EuroTransBio, projekt Elana Keyhole (ETB110014). Medistim gav VeriQ C-konsollen, og lavere priser for ultralyd og flow prober blev faktureret. Vi anerkender de konstruktive bidrag fra Evelyn Velema, Marlijn Jansen, Joyce Visser, Grace Croft, Martijn van Nieuwburg, Cees Verlaan, Rik Mansvelt Beck, Sander van Thoor, André van Dieren, og kolleger fra Utrecht University Central Animal faciliteter.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Trinity Clip | Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands | Initial Prototype and Proprietary Design | |
| Excimer Laser System CVX-300 | Spectranetics Corp., Colorado Springs, CO | ||
| Oval laser catheter | Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands | Initial Prototype and Proprietary Design | |
| Silicon Extension Tube (vacuum tube) | Medela, Baar, Switzerland | ||
| Medela Dominant 50 Pump (vacuum pump) | Medela, Baar, Switzerland | ||
| Fixation clip | Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands | Initial Prototype and Proprietary Design | |
| Standard Aneurysm clip applier | Peter Lazic, GmbH, Tuttlingen, Germany | ||
| VasCo applicator | Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands | Initial Prototype and Proprietary Design | |
| Microvascular Acland clamp B-3V | S&T Marketing Ltd, Neuhausen,Switzerland | ||
| Aneurysm clip Yasargil-type, curved, 9 mm | Scanlan International, Inc, Saint Paul, Minn | ||
| Weck Hemoclip | Teleflex Medical, Research Triangle Park, NC | ||
| Hemochron Signature Elite | International Technidyne Corporation (ITC), Edison, NJ, USA | ||
| Hemochron Jr. Activated Clotting Time Plus (ACT+) (cartridge) | International Technidyne Corporation (ITC), Edison, NJ, USA | ||
| Arteriotomy shunt | Medtronic, Inc, Minneapolis, Minn | ||
| Octopus Evolution AS (cardiac tissue stabilizer) | Medtronic, Inc, Minneapolis, Minn |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| VeriQ C (TTFM and epicardial ultrasound) | Medi-Stim ASA, Oslo, Norway | ||
| Allura Xper FD20 | Philips, Eindhoven, the Netherlands | ||
| Combowire | Volcano Corporation, San Diego, CA, USA | ||
| ComboMap system | Volcano Corporation, San Diego, CA, USA | ||
| C7 Dragonfly (frequency domain optical coherence tomography (OCT) system) | LightLab Imaging, Inc., Westford, MA | ||
| AnalySiS (software package) | Soft-Imaging Software GmbH, Münster, Germany | ||
| Philips XL30LAB (scanning electron microscope) | FEI Europe, Eindhoven, The Netherlands |
References
- Halkos, M. E., Puskas, J. D. Off-pump coronary surgery: where do we stand in 2010. Curr Opin Cardiol. 25, 583-588 (2010).
- Lapierre, H., Chan, V., Sohmer, B., Mesana, T. G., Ruel, M. Minimally invasive coronary artery bypass grafting via a small thoracotomy versus off-pump: a case-matched study. Eur J Cardiothorac Surg. 40, 804-810 (2011).
- Blood vessel connectors and methods for blood vessel connection. US patent. Tulleken, C. A. F., et al. , WO2012NL50747 20121026 (2013).
- Van Thoor, A. C. E., Stecher, D., Keizer, D. M. Catheter apparatus and method. US patent. , WO2013NL50142 20130305 (1995).
- Stecher, D., et al. A new nonocclusive laser-assisted coronary anastomotic connector in a rabbit model. J Thorac Cardiovasc Surg. 145, 1124-1129 (2013).
- Stecher, D., et al. The nonocclusive laser-assisted coronary anastomotic connector in an off-pump porcine bypass model. J Thorac Cardiovasc Surg. 147, 1390-1397 (2014).
- Stecher, D., et al. Six-Month Healing of the Nonocclusive Coronary Anastomotic Connector in an Off-Pump Porcine Bypass Model. Innovations (Phila). 9, 130-136 (2014).
- Tulleken, C. A., Verdaasdonk, R. M., Berendsen, W., Mali, W. P. Use of the excimer laser in high-flow bypass surgery of the brain). J Neurosurg. 78, 477-480 (1993).
- Doormaal, T. P., et al. Patency, flow, endothelialization of the sutureless Excimer Laser Assisted Non-occlusive Anastomosis (ELANA) technique in a pig model. J Neurosurg. 115, 1221-1230 (2011).
- Buijsrogge, M. P., Grundeman, P. F., Verlaan, C. W., Borst, C. Unconventional vessel wall apposition in off-pump porcine coronary artery bypass grafting: low versus high graft flow. J Thorac Cardiovasc Surg. 123, 341-347 (2002).
- Walpoth, B. H., et al. Transit-time flow measurement for detection of early graft failure during myocardial revascularization. Ann Thrac Surg. 66, 1097-1100 (1998).
- Ancona, G., Karamanoukian, H. L., Salerno, T. A., Schmid, S., Bergsland, J. Flow measurement in coronary surgery. Heart Surg Forum. 2, 121-124 (1999).
- Lovstakken, L., et al. Blood flow imaging: a new two-dimensional ultrasound modality for enhanced intraoperative visualization of blood flow patterns in coronary anastomoses. J Am Soc Echocardiogr. 21, 969-975 (2008).
- Koudstaal, S., et al. Assessment of coronary microvascular resistance in the chronic infarcted pig heart. J Cell Mol Med. 17, 1128-1135 (2013).
- Agostoni, P., Stella, P. R. Optical coherence tomography: new (near-infrared) light on stent implantation. Heart. 95, 1895-1896 (2009).
- Scheltes, J. S., van Andel, C. J., Pistecky, P. V., Borst, C. Coronary anastomotic devices: blood-exposed non-intimal surface and coronary wall stress. J Thorac Cardiovasc Surg. 126, 191-199 (2003).
- Balkhy, H. H., Wann, L. S., Arnsdorf, S. Early patency evaluation of new distal anastomotic device in internal mammary artery grafts using computed tomography angiography. Innovations. 5, 109-113 (2010).
- Matschke, K. E., et al. The Cardica C-Port System: clinical and angiographic evaluation of a new device for automated, compliant distal anastomoses in coronary artery bypass grafting surgery--a multicenter prospective clinical trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 130, 1645-1652 (2005).
- Suyker, W. J., et al. Stapled coronary anastomosis with minimal intraluminal artifact: The S2 Anastomotic System in the off-pump porcine model. J Thorac Cardiovasc Surg. 127, 498-503 (2004).
- Carrel, T., et al. Clinical and angiographic results after mechanical connection for distal anastomosis in coronary surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 127, 1632-1640 (2004).
- Filsoufi, F., et al. Automated distal coronary bypass with a novel magnetic coupler (MVP system). J Thorac Cardiovasc Surg. 127, 185-192 (2004).
- Fischell, T. A., Virmani, R. Intracoronary brachytherapy in the porcine model: a different animal. Circulation. 104, 2388-2390 (2001).
- Kostering, H., Mast, W. P., Kaethner, T., Nebendahl, K., Holtz, W. H. Blood coagulation studies in domestic pigs (Hanover breed) and minipigs (Goettingen breed). Lab Anim. 17, 346-349 (1983).
- Ancona, G., et al. Graft revision after transit time flow measurement in off-pump coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg. 17, 287-293 (2000).
- Di Giammarco, G., et al. Predictive value of intraoperative transit-time flow measurement for short-term graft patency in coronary surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 132, 468-474 (2006).
- Kieser, T. M., Rose, S., Kowalewski, R., Belenkie, I. Transit-time flow predicts outcomes in coronary artery bypass graft patients: a series of 1000 consecutive arterial grafts. Eur J Cardiothorac Surg. 38, 155-162 (2010).
- Haaverstad, R., et al. Intraoperative color Doppler ultrasound assessment of LIMA-to-LAD anastomoses in off-pump coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 74, 1390-1394 (2002).
- Klein, P., Meijer, R., Eikelaar, J. H., Grundeman, P. F., Borst, C. Epicardial ultrasound in off-pump coronary artery bypass grafting: potential aid in intraoperative coronary diagnostics. Ann Thorac Surg. 73, 809-812 (2002).
- Dessing, T. C., et al. Geometry assessment of coronary artery anastomoses with construction errors by epicardial ultrasound. Eur J Cardiothorac Surg. 26, 257-261 (2004).
- Budde, R. P., Meijer, R., Dessing, T. C., Borst, C., Grundeman, P. F. Detection of construction errors in ex vivo coronary artery anastomoses by 13-MHz epicardial ultrasonography. J Thorac Cardiovasc Surg. 129, 1078-1083 (2005).
- Di Giammarco, G., et al. Intraoperative graft verification in coronary surgery: increased diagnostic accuracy adding high-resolution epicardial ultrasonography to transit-time flow measurement. Eur J Cardiothorac Surg. , (2013).
- Pijls, N. H. J., et al. Coronaire fysiologie en myocardischemie. Cardiologie. 2, 169-170 (2008).
