Abstract
För att förenkla och underlätta bultande hjärta (dvs, off-pump), minimalt invasiv kranskärlsoperation, en ny kranskärls anastomotisk kontakt, treenigheten Clip, är utvecklat utifrån excimerlasern assisterade nonocclusive anastomos teknik. Treenigheten Clip-kontakten möjliggör förenklad, suturfri och nonocclusive anslutning av transplantatet till kransartären, och en excimerlaser kateter laser-stansar öppnandet av anastomosen. Följaktligen, på grund av den fullständiga nonocclusive anastomos konstruktion, koronar konditionering (dvs. ockluderande eller växling) är inte nödvändigt, i motsats till den konventionella anastomotisk tekniken, därmed förenkla utanför pumpbypassförfarande. Före klinisk tillämpning i kranskärls ympning kommer säkerheten och kvaliteten på denna nya kontakt utvärderas i en långsiktig experimentell gris off-pump koronar bypass (OPCAB) studie. I detta dokument beskriver vi hur man ska värdera tHan koronar anastomos i gris OPCAB modell med hjälp av olika tekniker för att bedöma dess kvalitet. Representativa resultat sammanfattas och visuellt visat.
Introduction
Off-pump koronar bypass (OPCAB) operation kan potentiellt minska sjuklighet i samband med användning av hjärt bypass i kranskärlskirurgi (t.ex. tromboemboliska komplikationer, driven behålla vätska, blodtransfusioner, och aktivering av immunsystemet) och kan vara till nytta för patienter med hög risk för komplikationer i samband med hjärt-bypass och aorta manipulation 1. Minimalt invasiv kranskärlskirurgi (t.ex. thoracoscopic eller robotassisterad kirurgi), minskar storleken på snitten, och därmed minskar patientens återhämtningstid, sjukhusvistelse, och sjukligheten 2. Trots de potentiella fördelarna för (en delmängd av) patienter i behov av koronar revaskularisering, har antagandet av dessa tekniker inte varit utbredd. En av anledningarna är att en off-pump minimalt invasiv metod för koronar bypass-kirurgi är mycket tekniskt krävande.
INNEHÅLL "> För att förenkla och underlätta bultande hjärta (dvs, off-pump), minimalt invasiv kranskärlskirurgi, är en ny kranskärls anastomotisk kontakt utvecklades: Trinity Clip 3,4, baserat på excimerlasern assisterade nonocclusive anastomos (ELANA ) teknik 5-9. Kontaktdonet möjliggör förenklade, suturfri och nonocclusive anslutning av transplantatet till kransartären, och en excimerlaser kateterlaser stansar öppnandet av anastomos. Följaktligen, på grund av den fullständiga nonocclusive anastomos konstruktion, koronar konditionering (dvs., ockluderande eller snaring och rangering) är inte nödvändigt, i motsats till den konventionella anastomotisk tekniken, därmed förenkla bypassförfarandet.Föregående studier avseende en föregångare prototyp ELANA koronar kontakt, visat sin genomförbarhet på relativt stora artärer (innerdiameter [ID] 2.4 millimeter [mm]) i en akut kaninmodell 5. Meröver, i en gris öppen sternotomi OPCAB modell, var korrekt läkning med minimal intimal hyperplasi finns på den långsiktiga 6,7.
Nyligen var det krans anastomotisk tekniken ytterligare förbättras mot klinisk tillämpning. Design modifikationer av kontakten och excimerlaser katetern möjliggör en förenklad och påskyndad uppbyggnad (dvs suturfri montering av transplantatet) på kliniskt relevant, liten kaliber kranskärl (ID 1,4-1,6 mm). Före klinisk tillämpning i kranskärls ympning kommer säkerheten och kvaliteten på denna nya kontakt utvärderas i en gris öppen sternotomi OPCAB modellen på lång sikt (6 månaders uppföljning), enligt det protokoll som beskrivs i detta dokument.
Detta protokoll beskriver vår experimentella porcint OPCAB modell och ger en detaljerad beskrivning av krans anastomotisk procedur. Dessutom finns alternativ beskrivs för intraoperativa, postoperative, och efter slakt bedömning av anastomos, vilket är av avgörande betydelse vid bedömningen av anastomotisk kvaliteten. I detta dokument Resultat avsnittet representant sammanfattar resultaten av en pilotstudie i gris OPCAB modellen (n = 3 grisar, med en uppföljning av 5 tim), vilket utfördes före preklinisk studie.
Protocol
OBS: Djuren erhöll human vård i enlighet med "Guide för skötsel och användning av försöksdjur" som utarbetats av Institute of Laboratory Animal Resources, National Research Council. Den djurförsök kommitté Utrecht University godkände protokollet.
1. Coronary Anastomos Tillvägagångssätt
OBS: Använd alltid laserskyddsglasögon när lasern är aktiv.
- Montering av treenigheten Clip
- Öppna den övre gaffeln i kontakt 3 (figur 1) med Aneurysm klämanbringaren (Figur 4A) och sätt in i lumen perfusion transplantat, riktad distalt (Figur 5A). Se till den fulla längden av gaffeln är positionerad intraluminalt. Därefter släpper applikatorn.
- Ockludera bröstartären proximalt med en atraumatisk bulldog klämma och carefully skölj ympar "lumen med heparin-saltlösning. Därefter införa laserkateter 4 (figur 2) intravaskulärt, genom den distala fria änden av transplantatet, i kontakten, och fixera det genom den yttre fixeringsklämman (Figur 3).
- Initiera vakuumsug genom katetern på transplantat (tillämpa vakuum genom katetern, ansluta ett vakuumrör till katetern och till en vakuumpump), aktivera lasern och laser punch transplantatet en vue, vilket resulterar i ett anastomotiskt öppning av 0,8 av 2,0 mm. Släpp vakuumsug direkt efter Lasering. Kontrollera visuellt om artärväggen är helt censurerade.
- Avlägsna lasersade fragmentet av transplantatet (dvs "flik"), som är fäst på vakuumkanalen av katetern, och lämnar katetern fixerad i transplantatet och kontaktdonet (figur 5B).
- Nonocclusive Anslutning av Graft till Recipient
- Öppna den nedre gaffeln av kontakten med Vasco applikatorn (Figur 4B) och sätt in i lumen perfusion kranskärl, riktad distalt (figur 5C). Se till den fulla längden av gaffeln är positionerad intraluminalt. Därefter släpper applikatorn.
- Laser-stansad arteriotomi
- Initiera vakuumsug på kransväggen och därefter laser punch coronarius väggen under fullt nativ koronarflödet, vilket resulterar i en öppning av 0,8 med 2,0 mm. Använd inte kraft på katetern under byggandet.
- Ta bort fixerings klippet med Aneurysm klämanbringaren och därefter dra katetern. Kontrollera om lasers-stansad fliken är fäst på vakuumkanalen av katetern och upphöra vakuumsugningen (figur 5D).
- Efter flik hämtning, ockludera den distala änden av transplantatet genom en tillfällig klämma (t.ex. bulldog klämma). Om en roligctional bypass bekräftas (dvs framgångsrik klaff hämtning och adekvat förbiflöde), permanent ligera den distala änden av transplantatet med hjälp av en hemoclip (Figur 5E).
- Vid en flik hämtning misslyckande (dvs, är en ofullständigt laserbehandlade flik fortfarande delvis fäst vid kranskärls väggen), dra i kontakten, stäng delvis laserbehandlade kranskärl med suturer (8-0 Prolene), och skapa en ny anastomos, start vid steg 1.1.2.
2. Djur, anestesi och eutanasi
- Djur och Anestesi
- Använd hona (t.ex. holländska Lantras) grisar (70-90 kilo [kg]) och mata en normal kost.
- Administrera 320 milligram (mg) av acetylsalicylsyra och 75 mg klopidogrel oralt dagligen, med början tre dagar före kirurgi. Fortsätt denna antikoagulation protokoll tills uppsägningen.
- Administrera fentanyl 25 mikrogram (^ g) transdermalt för tredagar: 25 mikrogram 24 tim preoperativt och 25 mikrogram vid dag 1 postoperativt för postoperativ smärtlindring.
- För anestesi induktion administrera ketamin (10 mg / kg), midazolam (0,5 mg / kg), och atropin (0,04 mg / kg) intramuskulärt.
- Därefter administrera tiopentalnatrium (4 mg / kg), midazolam (0,5 mg / kg), sufentanilcitrat (6 mikrogram / kg), och 1000/100 mg amoxicillin-klavulansyra (antibiotikaprofylax) via en intravenös linje.
- Intuberas och ventilera med en blandning av syre och luft (1: 1 volym / volym).
- Använd en ögonsalva och därefter stänga ögonen för att förhindra uttorkning av ögonen.
- Då administrera som en kontinuerlig intravenös infusion midazolam (0,7 mg / kg / h), sufentanilcitrat (6 | ig / kg / h), pankuroniumbromid (0,1 mg / kg / h), och saltlösning (300 ml / h). Börja med 300 mg Amiodaron i 500 ml hydroxietylstärkelse lösning genom intravenösa linjen.
- Sätt en arteriell linje i lårbensartären feller intraarteriell blodtrycksövervakning och arteriella blodprover.
OBS: Ingen operation kommer att startas innan denna tryckledning är funktionell. Man kan upptäcka smärta, ifall djuret inte är tillräckligt bedövad, genom en ökning av hjärtfrekvens och blodtryck. Om en ökning av hjärtfrekvens och blodtryck detekteras, ökar administrering av midazolam och sufentanilcitrat. - Administrera metoprolol intravenöst (intervall 5-20 mg) för att minska den mekaniska irritabilitet av hjärtat tills en puls på cirka 50-70 slag / min uppnås.
- ANVÄNDA KATETER blåsan via urinröret under förfarandet.
- Återhämtning
- Stoppa anestesi om avlopp (se steg 3,9-3,11) avlägsnas.
- Om djuret är alert och återfått tillräckligt medvetandet att andas adekvat efter extubering, tillbaka djuret till buren (dvs djur bostadsområde). Lämna inte djuret obevakad varafore denna punkt.
- Placera en 0,5 liters (L) syrgasmask framför nosen med hjälp av en trygg och säker installation.
- Skicka inte tillbaka ett djur som har genomgått en kirurgisk behandling till företaget av andra djur tills återhämtat sig helt.
- Postoperativt administrera synolux (amoxicillin-klavulansyra, 250 mg / 20 kg) oralt två gånger om dagen vid dag 1 som en antibiotikaprofylax, och meloxikam (0,4 mg / kg) intramuskulärt dagligen på dag 1 och 2 för postoperativ smärtlindring.
- Eutanasi
- Fullt heparinisera genom 25000 lU av heparin (erhållande av en aktiverad koagulationstid [ACT] av minst fyra gånger kontrollvärdet) för att förhindra post mortem koagulering.
- Euthanize djuren med pentobarbital natrium (200 mg / kg) intravenöst och bekräfta döden innan med obduktion undersökningar - del 6 i detta protokoll.
3. Kirurgi
OBS: En standard operationssalen är behöver utförasröd för förfarandet, som innehåller alla standardmaterial och utrustning (åtminstone en blodtrycksmätare, en EKG-enhet, och en pulsoximeter). En standard torakotomi uppsättning, en intern bröstkorg artär (ITA) upprullningsdon, en mikrokirurgisk set och experimentspecifika instrument måste förberedas och steriliseras. Användningen av en kirurgisk slinga och en kirurgisk strålkastare rekommenderas.
- Öppna bröstkorgen genom en sternotomi. Rakt på sak dissekera (med fingret) hjärtsäck av bröstbenet. Sedan såg eller split (med en hammare och allvarligare) bröstbenet från xyphoid processen fram till manubrium. Använd bonewax att förhindra läckage från sternala märgen.
- Skörda vänster (eller höger) ITA från den andra ribban upp till membranet, delvis heparinisera (ACT minst 2,5 gånger kontrollvärdet), och klipp och dissekera ITA vid distalt ställe.
- Immobilisera och presentera målet kransartären genom en vävnadsstabilisator på avsedd plats(Ytterdiameter [OD] 1,6-1,9 mm, uppmätt med ett skjutmått, eller ID 1,4-1,6 mm, mätt med epikardiella ultraljud [ecu]). Dissekera målet krans, ta bort den lösa peri-adventitial vävnad och täcka målet koronar med papaverin-indränkt gasbinda.
- Förbered permanenta ligering av den nativa koronarartär ± 2,0-3,0 cm proximalt till anastomosen (se avsnitt 3.7) av omfattande lateralt dissektion av kransartären, på ett sådant sätt ett hemoclip kan helt ligera kransartären.
- Dissekera målområde ITA, ± 2,0-3,0 cm proximalt till den distala fria änden, ta bort peri-adventitiala vävnad, och mät kaliber (OD 2,0-4,0 mm).
- Konstruera anastomosen med treenigheten Clip som tidigare beskrivits, eller alternativt, konstruera en handsuture anastomos och använda en shunt för att minimera myokardischemi.
- Ligate kranskärl proximalt med 3 medel hemoclips. Se till att inga sidogrenar är tilltäppt ochligering är 100% ocklusiv, förebygga konkurrens flöde.
OBS: justera och ställa transplantatet flödet genom att placera tillfälliga atraumatiska ligaturklämmor på kransartären, under bibehållande av en representativ genomsnittliga arteriella blodtrycket och fysiologisk ställning av hjärtat; att skapa ett lågt flöde bypass, ligate krans tillräckligt distalt, och att tillåta mer transplantat flöde, ligate krans relativt sett mer proximala 10. - Täck anastomosen med en perikardiell patch för att förhindra okontrollerad dragkraft på anastomos, efter stängning bröstkorgen.
- Placera en mediastinum och / eller en pleural dränerings och ansluta till ett sugsystem.
- Stäng bröstet.
- När avloppet sluta producera, ta bort avloppet.
4. Intraoperativ Undersökning
- Allmänt Intraoperativ Data
- Spela målgrupp dimensioner ITA och kranskärls med en tjocklek (OD) eller ecu (ID, se avsnitt 3.3), den anastomotic byggtiden (minuter eller sekunder), något anastomotic läckage (kategori: t.ex., direkt hemostas, sipprar, eller rask läckage 5,6), och notera om det behövs extra stygn för att få hemostas.
- Transit Time Flödesmätning (TTFM)
- Anteckna medelflödet, flödeskurvor, diastoliska fyllnings procentsats, och pulsatiliteten index (PI), i kombination med det genomsnittliga arteriella trycket.
OBS: Modern TTFM konsoler beräkna dessa variabler automatiskt. - Placera transittiden flödessond på en skeletonized segment av distala transplantat med vattenbaserad gel för att förbättra sondkontakt. Använd olika probstorlekar för att undvika snedvridning eller komprimering av transplantatet.
- Mät med en adekvat systemiskt blodtryck, före och efter att ha släppt vävnaden stabilisator, med hjärtat i dess fysiologiska läge, och igen innan bröstet stängning.
- Beräkna PI genom (max flödes min flöde) / medelvärde flöde. PI är en indicateller av kvaliteten hos anastomosen 11,12.
- Anteckna medelflödet, flödeskurvor, diastoliska fyllnings procentsats, och pulsatiliteten index (PI), i kombination med det genomsnittliga arteriella trycket.
- Tillval: Peak hyperemisk Flow Response
- Vid ett genomsnittligt blodtryck av 90 mm Hg, klämma transplantatet för 30 sek och därefter mäta topphyperemiska flödessvar, ± 30 min efter frisättning av vävnads stabilisatorn 6.
- Beräkna kranstoppen hyperemiska flöde svar (dvs anastomotic flöde reserv) av den genomsnittliga topp transplantat flöde dividerat med genomsnittligt utgångs flöde vid 90 mmHg.
- Duplicera mätningen efter 10 min.
- Tillval: epikardiell Ultraljud
- Placera ECU sonden på anastomosen med vatten gel för att förbättra sondkontakt. Skaffa en tvärgående och längsgående bild av ITA-LAD anastomos med hjärtat stabiliseras av vävnaden stabilisator.
- Anteckna bredd, längd och höjd anastomosen med ECU-systemet och bedöma kvaliteten på geometri anastomos och krans utflöde tract 13. Om minskat (t.ex. genom bak- eller sidovägg capture), revidera anastomosen.
OBS: Metall (t.ex. en hemoclip eller anastomotiskt kontakt) påverkar bildkvaliteten.
- Tillval: Intraoperativ koronarangiografi
- Visualisera bypass med en standard koronarangiografi. Introducera en kateter genom höftartären. Grade öppenheten enligt Fitzgibbon kriterierna.
5. Uppföljning Examination
- Koronarangiografi
- Visualisera bypass med en vanlig kranskärlsröntgen och grad öppenheten enligt Fitzgibbon kriterierna.
- Tillval: Transit Time Flödesmätning
- Gör en subaxillary snitt i rygg-ventralt linjen, efter ribb krökning. Vid behov, delvis bort den andra eller tredje revbenet, och dissekera den proximala ITA.
- Mät och notera transplantatetflöde genom transit mättid flöde (se avsnitt 4.2).
- Tillval: Fractional Flow Reserve och Coronary Flow Reserve
- Administrera intrakoronar nitroglycerin (200 mikrogram) för att förhindra spasmer.
- Mät samtidigt intrakoronar tryck och flödeshastighet. Anteckna trycket och flödet i kombination med aortatrycket och EKG-signaler.
- Beräkna fractional flödesreserv (FFR) från (3 på varandra följande) mätningar direkt distala (koronara) och proximal (LITA) till anastomos, och i cirkumflex kranskärl (Cx; styra kranskärls). Utför mätningarna vid baslinjen och under maximal hyperemia, framkallad av en bolus av intrakoronar adenosin (60 ug).
- Beräkna koronarflödesreserven (CFR) som förhållandet mellan maximal hyperemisk flödeshastighet av flödeshastigheten vid baslinjen 14.
- Tillval: optisk koherens tomografi
- Använd en frekvensdomän optisk koherens tillmography (oktober) systemet för avbildning av bypass med en automatiserad tillbakadragande-hastighet av 20 mm / sek och en kontinuerlig spolning av kontrastmedel genom manuell injektion.
- Record intimal hyperplasi och dimension bypass (dvs referens lumen området krans och ITA 1.0 cm ned- och uppströms till anastomosen, respektive, och anastomotic öppningen) 7,15.
6. Postmortem Examina
- Explantation, Fixering, och Makroskopisk inspektion
- För att minimera risken för skador på bypass, explantera hjärtat klump, inklusive bröstbenet och revbenen, och markera mycket proximala delen av ITA för formalin infusion.
OBS: Några dagar efter ett öppet thorax förfarande, är hjärtat helt fäst vid bröstbenet med bindvävs sammanväxningar. Utföra en sternotomi kan skada förbi och därför inte rekommenderas. - Utför en perfusion-fixatipå att fixa bypass i dess fysiologiska form, vilket möjliggör efterföljande korrekt histologisk tolkning. Ingjuta ITA med formalin (4%) i en flödesskåp på ± 90 mm Hg:
- Placera en flaska med formalin (en liter) ± 1 meter högre än hjärtat.
- Anslut en slang (t.ex. en kisel tub av en standard infusionssystem eller liknande) mellan flaskan och den proximala ITA.
- Ingjuta formalin in i hjärtat, via ITA och anastomosen, under omkring 60 min eller tills allt formalin är helt infunderas.
- Sedan skära försiktigt bypass med blad, saxar, och pincett. Lämna lite fibrin / ärrvävnad, hjärtmuskeln, proximal ITA och koronar och distal krans, fäst vid anastomos.
- Fixera anastomosen, en referensdel av ITA (± 1 cm uppströms från anastomos), och en referensdel av LAD (± 1 cm nedströms om anastomos), över natt i 4% formalin.
- Öppna kranskärls longitudinally vid sämre väggen och inspektera anastomosen använder 10 eller 20 gångers förstoring. Spela bredden och längden på den anastomotiska öppningen genom vinkelrätt fotografera öppningen med en linjal bredvid. Därefter mäta bredden och längden på anastomos digitalt.
- För att minimera risken för skador på bypass, explantera hjärtat klump, inklusive bröstbenet och revbenen, och markera mycket proximala delen av ITA för formalin infusion.
- Histologisk analys
- Bädda anastomosen och referensdelarna i plast (metylmetakrylat).
- Avsnitt i tvär (eller längsgående) plan med en diamant såg, med början vid 5 mm nedströms, fortsätter upp till 5 mm uppströms anastomosen, och fläck med hematoxylin och eosin.
- Spela in och bedöma kärlväggen apposition, anastomotic område, trombosbildning, intimal hyperplasi, blod-exponerade nonintimal ytan 16 (Benis, intraluminal exponering av kontakten yta och laserkanten [dvs mediala och adventitiala yta både transplantatet och krans artär]), akut och kronisk inflammatorisk cellreaktion (polymorfonukleära celler, makrofager och främmande kropp jätteceller) och vävnadsskada 6.
- Utför mätningar med ett programpaket.
- Tillval: Scanning Electron Microscopy
- Fixera anastomosen, efter perfusion-fixering beskrivs ovan (se avsnitt 6.1.2), i 2% glutaraldehyd-lösning buffrad i 0,1 M renat fosfatbuffert.
- Sätt anastomosen 1 timme i 1% buffrad osmiumtetroxid att slutföra fixering.
- Efter fixering, dehydratisera anastomos i en graderad serie (50, 70, 90, och 100%) av etanol och i flytande CO2 genom att använda den kritiska punkten metoden.
- Därefter öppnar bakväggen av krans och den övre väggen av ITA vid anastomistället med en vass kirurgiskt blad.
- Fixera provet på skannings baljor och täck med ett tunt skikt av platina med spotta behandling för att förbättra bildkvaliteten.
- Sedan utvärdera intravaskulära anastomotisk surface (dvs bedömningen av endotel och / eller trombocyt täckning) med användning av ett svepelektronmikroskop 6.
Representative Results
Vi utförde en pilotstudie innan utvärderingen av den nya Trinity Clip i en stor långsiktig prekliniska säkerhetsstudie för att bedöma möjligheten. I denna pilotstudie, 3 LITA-till-LAD anastomoser (n = 1 per djur) konstruerades med kontakten i gris OPCAB modellen med 1 utredare (DS). En 5 h uppföljning var planerad.
Den koronar anastomotisk kontakten aktiverat helt nonocclusive, suturfri, och snabb anastomotisk konstruktion (medelvärde 3,4 ± 0,4 min). I alla anastomoser fullständig hemostas demonstrerades med en 100% klaff inhämtningshastigheten. De operativa uppgifter, som anges i tabell 1, visar genomförbarheten av krans anastomotisk kontakten i gris OPCAB modellen. Normala talande flödeskurvor med minimala systoliska toppar, en PI under 5, och en övervägande diastoliska transplantat fyllning (diastoliskt fyllning [DF] 80%) var konsekvent mäts under uppföljningen, som visas i figur 6, som är suggestive patent koronar transplantat. Den genomsnittliga topp hyperemisk flöde svar, efter 30 sek graft ocklusion, var 5,6 ± 0,5, vilket indikerar en adekvat koronarflödesreserv. Vid 5 h uppföljning, makroskopisk inspektion visade patent anastomoser utan intraluminal trombbildning som kan ses i figur 8A. Figur 7 visar ett exempel på en angiogram på 5 veckor uppföljning, och ett exempel på det efter slakt makroskopisk och histologisk inspektion visade i figur 8B och C, både tydligt visar en ombyggd och fullt patent anastomos på 5 veckor uppföljning (första resultaten av preklinisk studie). Dessutom exempel på oktober och SEM-bilder av en tidigare studie med en föregångare ELANA koronar anastomotisk kontakt 6,7 visar en patent anastomos utan förträngning intima hyperplasi bildning, och fullständig täckning med endotel respektive vid 6-månaders uppföljning (Figur 9
| Anastomoser (n) | 3 |
| LITA (mm, OD) | 3,2 ± 0,2 |
| LAD (mm, OD) | 1,8 ± 0,0 |
| Konstruktion tid (min) | 3,4 ± 0,4 * |
| Flap hämtning frekvens (%) | 100 (3/3) |
| Komplett hemostas (%) | 100 (3/3) |
| Extra stygn | 0 |
| Graft baslinjen flöde (ml / min) | 20 ± 3 |
| Graft flöde vid t = 5 h (ml / min) | 18 ± 5 |
| Peak hyperemisk flöde svar (peak / baslinje flöde) | 5,6 ± 0,5 |
Tabell 1: Operativa data för pimycket studie. Data presenteras som medelvärde ± standardavvikelse eller% (n).
* Ingår: montering av kontaktdon, anslutning av transplantat till krans, laser-sade arteriotomi, och ligering av den distala transplantat.
Figur 1:. The Trinity Clip (A) Animerade bilder av koronar anastomotisk kontakt, en sidovy. Kontaktdonet är konstruerat av titan och är lämplig för riktkransartärer med en innerdiameter (ID) mellan 1,4 och 1,6 mm. Anslutningsdonet består av: 1: En fjäder, vilket möjliggör de två gafflarna att öppna och stänga, individuellt en av en (nedre vänstra och högra panelen), genom att placera en applikator i en av axlarna hos fjädern (se asterisker, applikator inte visade). Dessutom ger det aktiva kompression av de två gafflarna. 2 och
Figur 2:. Den ovala laserkateter Den ovala laserkateter används för laser-stansat arteriotomi i transplantatet och kransartären. Observera att laserkatetern inte svetsa eller täta anastomos (A) Den yttre bandet (1; bredaste delen). Underlättar positionering och stabilisering i anastomotic kontakten och ger säkerhet (dvs. förhindrar laserkateter för halka genom kontakten och skadar underlägsna väggen av kransartären). Vakuumkanalen (2) är placerad centralt och är omgiven av laser fibrer (3). (B) en vy ovanifrån på spetsen av laserkatetern. En rad med 2 laserfibrer visualiseras.
Figur 3:.. Fixeringsklämma En extern, temporär fixering klämma används för att fixera och stabilisera laserkateter in i den monterade anastomotisk kontaktdonet, så att korrekt vinkelrät placering av katetern under anastomosen konstruktion (A) En sidovy (vänster) och en sämre syn (höger). Fjädern (1) ger kraft på både skal (2), som håller katetern och barer (3), som fångar kontakten. (B) Pilarna pekar på katetern, vilket vinkelrätt fixeras med fixeringsklämma och bildar en stabiliserad komplex med kontaktdonet och transplantat (ej visat).
Figur 4: Applikatorerna (A).En standard Aneurysm klämfastsättare styr den övre gaffeln via nedre tillämpning axeln av fjädern (se underavsnitt) och dessutom,. (B) En prototyp vasco applikator styr fixeringsklämman nedre gaffeln via övre applikationen axeln av fjädern (se underavsnitt).
Figur 5: Den koronar anastomos förfarande med treenigheten Clip System (A) Montering av koronar anastomos kontakt:. En applier (visas ej) används för att infoga den övre gaffeln i kontakten i lumen perfusion transplantat, riktad distalt. Obs: genom att släppa applikatorn, stänger kontakten och aktivt komprimerar transplantatet mellan 2 gafflar och det extravaskulära bandet (B) Den monterade och laser-stansad transplantat.. Den laserkateter införes intravaskulärt, genom distal fria änden av transplantatet, i kontakten, och är vinkelrätt fixerad av den externa fixering klipp. Den transplantat är lasersade. Pilen pekar på lasersade fragmentet av transplantatet (dvs "flik") (C) Nonocclusive anslutning av transplantatet till krans:. En anbringare (ej visad) används för att infoga den undre gaffeln. Gaffeln punkterar koronar väggen och är helt införd i lumen perfusion krans, riktad distalt. Under införandet, den övre gaffel bibehåller kompression av transplantatet på extravaskulär bandet, säkerställa god fixering av transplantatet under denna manöver, medan fixeringsklippet garanterar korrekt vinkelrät placering av laserkatetern. (D) Laser-stansade arteriotomy av krans artär: kontakten är stängd och komprimerar både kärlväggarna (dvs, transplantat och kranskärls) mellan de två intraluminala gafflar och det extravaskulära bandet. Den koronar väggen är laser stansad by den fixerade kateter, vinkelrätt placerad på kranskärlsväggen. Därefter fixeringsklämman bort och katetern indragen, inklusive den hämtade klaffen (se pil). (E) Slutlig anastomos. En ligering hemoclip är placerad vid den distala änden av transplantatet. Obs: En komplett stannar på plats och avlägsnas inte efter anastomos konstruktion.
Figur 6: Intraoperativa transit time flödesmätningar av treenigheten Clip lättade lämnat intern bröstkorg artär (LITA) -till-vänstra främre nedåtgående artären (LAD) anastomos och en konventionell handsuture LITA-till-LAD anastomos Både underlättas (A). och den handsuture (B) LITA-till-LAD bypass visar en normal talande flödeskurva, en PI under 5, och en predomina nt diastoliska transplantat fyllning (diastoliskt fyllning [DF] 80%) med minimala systoliska toppar, suggestiva patent koronar transplantat.
Figur 7: Fem veckor koronarangiogram av treenigheten Clip lättade vänstra intern bröstkorg artären (LITA) -till-vänstra främre nedåtgående artären (LAD) anastomos (ett exempel på preklinisk studie) (A) En lateral-sidan.. Ligera hemoclips är placerade vid den distala änden av LITA (1) och den proximala nativt LAD (2). Kontakten (3) endast kan ses på sidovyn. Observera, täckning av gafflar och extravaskulär band av kontakten med icke-radiopakt materia ses. Den distala änden av LITA är inte fylld med kontrast, vilket tyder remodellering genom att effektivisera neointima. (B) En toppvy.
ghres.jpg "/>
Figur 8: Healing och ombyggnad av treenigheten Clip lättade lämnat intern bröstkorg artär (LITA) -till-vänstra främre nedåtgående artären (LAD) anastomos:. Makroskopisk och histologisk utsikt (A) Makroskopisk vy från insidan LAD vid 5 h uppföljning . Ett patent anastomos utan intraluminal trombbildning demonstreras. Den nedre gaffeln av kontakten är placerad intraluminalt, utan att fånga eller skada den laterala eller sämre koronar väggen. En liten och skarp laserskurna kanten (0,1 mm), både LITA och LAD, syns i mellan gafflarna, och båda kärlväggar är placerade exakt ovanpå varandra, utan överlappning adventitial vävnad. (B) Makroskopisk vy från insidan LAD vid 5-veckors uppföljning (ett exempel på preklinisk studie). Ett patent anastomos demonstreras och de intraluminala gafflar och laser kant är helt täckta av en vävnad. skikt, utan smalare anastomotic öppningen (C) Histologisk tvärsnitt, mid-anastomos, vid 5-veckors uppföljning (12,5X förstorad, ett exempel på den prekliniska studien). Effektivisering täckning av de (ursprungligen intraluminalt exponerade) gafflar (1) av kontakten med neo-intima (NI) är synlig. Den förstorade avsnitt (40X förstoring) visar det indragna och ombyggt laserkant. Mellan gafflar och det extravaskulära bandet, är komprimering av artärväggen ses utan negativ ombyggnad (t.ex. erosion, luxation eller pseudoaneurysm bildning). Dessutom är det sämre väggen opåverkad, utan några intimahyperplasi reaktioner (som kan vara suggestiv för [laser-] skador), och inga överdrivna inflammatoriska cellreaktioner hittas (vilket potentiellt skulle kunna utlösas av kroppen implantatet utländska). Den distala änden av LITA, den "återvändsgränd", är fylld med organiserad tromb, som täcks av neointimal vävnad, effektivisera anastomOsis (ej visad). Slutligen våren kontakten helt integrerad, extravaskulärt, mellan LITA och LAD, utan erosionseffekter eller skador på intilliggande artärväggarna (visas ej). Anm: avbrott av underlägsna koronarväggen orsakas genom longitudinell öppning av kransartären före inspektion. En skala bar (1 mm) finns i nedre vänstra hörnet.
Figur 9: Exempel på en intrakoronar optisk koherens tomografi (OCT) bild av en rätt intern bröstkorg artär (RITA) -till-höger kranskärl (RCA) anastomos och en svepelektronmikroskop (SEM) bild av en vänster intern bröstkorg artären (LITA ) -till-vänster främre nedåtgående artären (LAD) anastomos. Båda byggdes med en föregångare ELANA koronar kontakt 6,7. (A) ett ULT bild vid 6-månaders uppföljning, tvärsnitt, mid-anastomOsis 7. Anmärkning: oktober tråden syns i lumen. Den tvärgående linjen representerar den minimala anastomotisk bredd (= 2,2 mm). C = kontakt; RITA = höger intern bröstkorg artär; RCA = höger kranskärl. (B) En detaljerad SEM-bild i nivå med gaffeln i kontakten visar fullständig täckning med endotel (2,080X förstoring), vid 6-månaders uppföljnings 6,7.
Discussion
Detta dokument beskriver en roman koronar anastomotisk kontakt, treenigheten Clip och hur man ska värdera en sådan ny enhet i en gris off-pump bypass-modellen. Föreslås olika tekniker för att bedöma kvaliteten på en anastomos, underlättas av den nya kontakten eller konventionellt konstruerade: intraoperativ, postoperativ, och efter slakt tekniker. Bedömning av kvalitet och säkerhet för den underlättas anastomos - liksom helande och remodeling process - på kort och lång sikt är av yttersta vikt före framtida klinisk tillämpning av koronar anastomotisk kontakten.
För närvarande är endast 1 koronar anastomotisk kontaktdon används kliniskt 17,18, flera andra enheter visade ogynnsamma experimentella eller kliniska resultat eller utvecklare misslyckats att marknadsföra produkten 19-21. Jämfört med andra metoder för att underlätta koronar anastomos inkluderar Trinity Clip flera interesting funktioner. Först, på grund av den nonocclusive anslutning av kärlväggen, koronar conditioning (dvs snaring eller växling) är överflödig, möjliggör anastomotic konstruktion i en oblodig fält utan tidsbegränsning, och därmed minska manipulation av kranskärl. För det andra, är konstruktionen relativt enkel och okomplicerad, varken en separat incision in i kransartären eller placering av ytterligare stygn att erhålla hemostas är nödvändiga. För det tredje är en låg profil enhet, utan en skrymmande anordning-utplacering systemet kontakten; därmed kommer det inte hindra förbi konstruktion på svåråtkomliga eller avlägsna delar av hjärtat, och så kommer det potentiellt öka möjligheterna till revaskularisering via minimalinvasiva metoder.
Viktiga frågor om den biologiska beteende underlättas anastomos är ännu obesvarad. Vilka är effekterna av laserstans arteriotomin i både ITA och LAD?Kunde blod-exponerade icke-intima yta (dvs materialet av gafflarna och den mediala och adventitial laser fälg), i förhållande till den lilla dimensionen målet krans, vara en potentiell begränsning av överdriven intimal hyperplasi bildning på lång sikt? För att besvara dessa frågor, en preklinisk studie, med hjälp av grismodell som beskrivs i detta dokument, kommer att bedöma den långsiktiga öppenhet och dessutom läkning och ombyggnad Effekter intimahyperplasi bildning med efterföljande potential förträngning i anastomosen. Dessutom i denna preklinisk studie, öppenheten, healing, och ombyggnad av det underlättade anastomos kommer att jämföras med kontroll, konventionellt hand sys, anastomos. Den gris modell är lämplig för dessa forskningsfrågor på grund av dess för människors liknar fysiologi och anatomi hjärtat och kranskärlen, och dess Expedite helande respons (t.ex. intimahyperplasi bildning), där en 6 månaders uppföljnings duration i grismodellen är jämförbar med 1,5-3 års uppföljning av den stentade mänskliga kranskärls 22. Men artärerna i ung och frisk gris är inte sjuk och kompatibel, och därmed skiljer sig de sjuka fartyg mänskliga möter i hjärt-thorax kirurgisk praxis. Därför före klinisk introduktion, genomförbarhet och säkerhet på kontakten kommer också utvärderas i en mänsklig aterosklerotisk avliden modell. Dessutom är en tendens att hyperkoagulerbarhet hittat hos grisar 23. Därför, för att bedöma förenklade anastomoser på finkalibriga kranskärlen, är svin modellen ganska utmanande. Till denna punkt, den i detta protokoll beskrivs trombocythämmande behandling (75 mg klopidogrel och 320 mg acetylsalicylsyra) är motiverad. Dessutom är det trombocytaggregationshämmande regimen i väntan på blod-exponerade nonintimal yta av anastomosen (Benis). I vår tidigare studie visade vi att den anastomotiska nonintimal ytan av en föregångare Coronari kontakt helt endothelialized efter 10 dagar 6,7. Rollen för trombocythämmande behandling på kliniker, använder denna kontakt, bör baseras på graden av endotelisering. När nonintimal ytan endothelialized, kanske den trombocytaggregationshämmande regimen sänkas.
Den excimerlaser är en kontakt laser och kommer bara framgångsrikt laser-punch kärlväggen i fallet finns det fullt direkt omkretslaservävnadskontakt. Det mest kritiska steget i anastomosen konstruktion, därför, är den korrekta positionen för laserkateter på kärlväggen av transplantatet och kransartären. Detta steg måste utbildas på ex vivo kadaver modeller (t.ex. gris hjärta) för att minimera inlärningskurvan. Möjliga scenarier som kommer att resultera i en flik hämtning fel på lasern, och som bör tas i åtanke, beskrivs här: 1) Den koronar anastomotisk kontakten är utformad för att ansluta transplantatet till kransartären, och secondly, att fungera som en laser plattform. Anslutningsdonet presenteras kärlväggama (dvs., en rak vävnadsyta, utan stötar) och tillåter en vinkelrät position av katetern på kärlväggen. Om kontakten är mal-placerad (t.ex. ofullständig insättning, bak- eller sidovägg capture, intramural eller -adventitial positionering), är kärlväggen presentationen suboptimal (dvs, ingen rak yta). Därför i händelse av en mal-läge, bör man alltid flytta kontakten innan den punkt utan återvändo (dvs arteriotomin). 2) Fixeringen klippet är utformad för att hålla laserkatetern vinkelrät i kontakten under byggandet. Dock är fixeringen klippet inte konstruerad för att stå emot massor av kontra kraft, så att kirurgen måste stödja laserkatetern under byggandet. Om inte tillräckligt stöd, kan katetern ur led. 3) För att säkerställa optimal laservävnadskontakt, har kransväggen som ska dissekeras fri of lösa peri-adventitial vävnad, mot sidoväggen. Se till att laserytan består endast av koronar väggen, från dess intima upp till sin adventitia, och ingen peri-adventitial vävnad fångas i kontakten.
Om tyvärr anastomotic konstruktionen misslyckas, bör man dra tillbaka klippet (genom öppning av nedre gaffeln) och sedan stänga krans lesionen (± 2 mm längd) med reparations suturer (8-0 prolene). Grisar är oftast ganska känsliga för ischemisk stress. Därför är ischemisk prekonditionering rekommenderas innan täppa krans för att reparera felet. Därefter kan en ny anastomos byggas distalt om första målet. Transplantatet fortfarande monterad genom den övre gaffeln av kontaktdonet. Så efter kateter omplacering och fixering, kontakten direkt kan införas i kransartären.
De viktigaste teknikerna anastomos utvärdering är koronarangiogram (klinisk guld standard) och histologi (experimentell guldstandard, kombinerat med koronarangiogram). Dock är mycket informativ intraoperativ bedömning av anastomos med transittiden flödesmätningar (TTFM) kvalitet. TTFM är snabb, icke-invasiv, realtid, och lätt, och dessutom kan en korrekt tolkning minska antalet tekniska, inte syns, fel 11,12,24-26. De moderna TTFM konsoler beräknar automatiskt och visa realtidsmedelflödet, flödeskurvan, och pulsatiliteten index (PI), och massor av andra parametrar. PI beräknas genom (max flödes min flöde) / medelvärde flödet och är en indikator på kvaliteten på anastomos, under det att medelflödet på egen hand är inte en tillförlitlig indikator. Ett lågt medelflödet (<15 ml / min) med en bra PI (<5) och en bra diastolisk flödeskurva kan hittas genom en perfekt anastomos på ett litet mål koronar med en moderat avrinning, medan en god medelflödet ( > 15 ml / min) med en onormal diastoliska fyllmönster och en högPI (> 5) tyder på en anastomotiskt ofullkomlighet eller ett transplantat misslyckande (dvs vridning, komprimering eller kinkning av transplantatet). I detta fall bör man överväga att revidera anastomosen. Sålunda bör en god bedömning av kvaliteten hos anastomosen innefatta tolkningen av flödeskurvan, pulsatiliteten indexet, och medelflödet, i kombination med den kliniska status. Men det redovisade specificitet och känslighet TTFM är inte enhetliga, och därför är den diagnostiska noggrannhet under debatten. Dessutom är cut-off värdet på PI empiriskt bestämda på basis av klinisk erfarenhet snarare än kliniska studier. Den TTFM konsolen vi använder för närvarande i preklinisk djurstudie avyttrar epikardiell ultraljudsundersökningar. Om det fortfarande finns osäkerhet om kvaliteten på anastomosen efter flödesmätningarna, kan en realtids epikardiell ultraljudsbild vara till stor hjälp i ytterligare utvärdering av anastomosen, härmed ökar den diagnostiska accuracy 27-31.
En experimentell alternativ till de mätningar TTF är toppen hyperemiska flödessvar 32, det vill säga, koronarflödesreserv, vilket är förhållandet mellan topphyperemiska flöde, efter 30 sekunders graft ocklusion, och basen flödet. Toppen hyperemisk flöde svar bör vara> 4 för en distal anastomos. Om anastomos är riktad proximalt på kranskärl, kan topphyperemiska flödet svaret vara något lägre och bör vara> 3 6. En frånvarande hyperemisk flöde svaret är suggestiv för en teknisk anastomotisk fel eller ett transplantat misslyckande. I så fall samråda med TTF mätningar och klinisk status, och överväga en översyn anastomosen. Observera att den absoluta flödesreserven varierar med det arteriella trycket (således alltid mäta vid samma genomsnittliga arteriella trycket, i duplikat), och att ischemisk prekonditionering kan negativt påverka topp hyperemiska flödessvar. Vidare topp hyperemic flöde svar är inte en validerad metod och en absolut gränsvärde har inte definierats. Vi har empiriskt valt cut-off på grundval av vår experimentell erfarenhet.
Slutligen är anastomos teknik som beskrivs i detta protokoll en experimentell anastomotisk teknik med syfte och potential som ska tillämpas i den kliniska minimalinvasiv inställning. För närvarande, materialen för tillämpning av tekniken som visas i detta dokument är inte slutförda eller marknadsfärdiga produkter, utan snarare prototypinstrument. Det finns fortfarande ett fönster av förbättring (t.ex. mångsidig applier och flexibel laser kateter), vilket kommer att fyllas på inom kort. Denna nya teknik har en intressant potential och kommer att utvärderas grundligt i en preklinisk studie med hjälp av detta protokoll.
Acknowledgments
Denna studie stöddes av University Medical Center Utrecht, Vascular Connect bv, och EuroTransBio, projekt ELANA Keyhole (ETB110014). Medistim förutsatt att VeriQ C konsolen, och sänkta priser för ultraljud och flödessonder fakturerades. Vi erkänner de konstruktiva bidrag Evelyn Velema, Marlijn Jansen, Joyce Visser, Grace Croft, Martijn van Nieuwburg, Cees Verlaan, Rik Mansvelt Beck, Sander van Thoor, André van Dieren, och kollegor från Utrecht University Central Animal Faciliteter.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Trinity Clip | Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands | Initial Prototype and Proprietary Design | |
| Excimer Laser System CVX-300 | Spectranetics Corp., Colorado Springs, CO | ||
| Oval laser catheter | Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands | Initial Prototype and Proprietary Design | |
| Silicon Extension Tube (vacuum tube) | Medela, Baar, Switzerland | ||
| Medela Dominant 50 Pump (vacuum pump) | Medela, Baar, Switzerland | ||
| Fixation clip | Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands | Initial Prototype and Proprietary Design | |
| Standard Aneurysm clip applier | Peter Lazic, GmbH, Tuttlingen, Germany | ||
| VasCo applicator | Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands | Initial Prototype and Proprietary Design | |
| Microvascular Acland clamp B-3V | S&T Marketing Ltd, Neuhausen,Switzerland | ||
| Aneurysm clip Yasargil-type, curved, 9 mm | Scanlan International, Inc, Saint Paul, Minn | ||
| Weck Hemoclip | Teleflex Medical, Research Triangle Park, NC | ||
| Hemochron Signature Elite | International Technidyne Corporation (ITC), Edison, NJ, USA | ||
| Hemochron Jr. Activated Clotting Time Plus (ACT+) (cartridge) | International Technidyne Corporation (ITC), Edison, NJ, USA | ||
| Arteriotomy shunt | Medtronic, Inc, Minneapolis, Minn | ||
| Octopus Evolution AS (cardiac tissue stabilizer) | Medtronic, Inc, Minneapolis, Minn |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| VeriQ C (TTFM and epicardial ultrasound) | Medi-Stim ASA, Oslo, Norway | ||
| Allura Xper FD20 | Philips, Eindhoven, the Netherlands | ||
| Combowire | Volcano Corporation, San Diego, CA, USA | ||
| ComboMap system | Volcano Corporation, San Diego, CA, USA | ||
| C7 Dragonfly (frequency domain optical coherence tomography (OCT) system) | LightLab Imaging, Inc., Westford, MA | ||
| AnalySiS (software package) | Soft-Imaging Software GmbH, Münster, Germany | ||
| Philips XL30LAB (scanning electron microscope) | FEI Europe, Eindhoven, The Netherlands |
References
- Halkos, M. E., Puskas, J. D. Off-pump coronary surgery: where do we stand in 2010. Curr Opin Cardiol. 25, 583-588 (2010).
- Lapierre, H., Chan, V., Sohmer, B., Mesana, T. G., Ruel, M. Minimally invasive coronary artery bypass grafting via a small thoracotomy versus off-pump: a case-matched study. Eur J Cardiothorac Surg. 40, 804-810 (2011).
- Blood vessel connectors and methods for blood vessel connection. US patent. Tulleken, C. A. F., et al. , WO2012NL50747 20121026 (2013).
- Van Thoor, A. C. E., Stecher, D., Keizer, D. M. Catheter apparatus and method. US patent. , WO2013NL50142 20130305 (1995).
- Stecher, D., et al. A new nonocclusive laser-assisted coronary anastomotic connector in a rabbit model. J Thorac Cardiovasc Surg. 145, 1124-1129 (2013).
- Stecher, D., et al. The nonocclusive laser-assisted coronary anastomotic connector in an off-pump porcine bypass model. J Thorac Cardiovasc Surg. 147, 1390-1397 (2014).
- Stecher, D., et al. Six-Month Healing of the Nonocclusive Coronary Anastomotic Connector in an Off-Pump Porcine Bypass Model. Innovations (Phila). 9, 130-136 (2014).
- Tulleken, C. A., Verdaasdonk, R. M., Berendsen, W., Mali, W. P. Use of the excimer laser in high-flow bypass surgery of the brain). J Neurosurg. 78, 477-480 (1993).
- Doormaal, T. P., et al. Patency, flow, endothelialization of the sutureless Excimer Laser Assisted Non-occlusive Anastomosis (ELANA) technique in a pig model. J Neurosurg. 115, 1221-1230 (2011).
- Buijsrogge, M. P., Grundeman, P. F., Verlaan, C. W., Borst, C. Unconventional vessel wall apposition in off-pump porcine coronary artery bypass grafting: low versus high graft flow. J Thorac Cardiovasc Surg. 123, 341-347 (2002).
- Walpoth, B. H., et al. Transit-time flow measurement for detection of early graft failure during myocardial revascularization. Ann Thrac Surg. 66, 1097-1100 (1998).
- Ancona, G., Karamanoukian, H. L., Salerno, T. A., Schmid, S., Bergsland, J. Flow measurement in coronary surgery. Heart Surg Forum. 2, 121-124 (1999).
- Lovstakken, L., et al. Blood flow imaging: a new two-dimensional ultrasound modality for enhanced intraoperative visualization of blood flow patterns in coronary anastomoses. J Am Soc Echocardiogr. 21, 969-975 (2008).
- Koudstaal, S., et al. Assessment of coronary microvascular resistance in the chronic infarcted pig heart. J Cell Mol Med. 17, 1128-1135 (2013).
- Agostoni, P., Stella, P. R. Optical coherence tomography: new (near-infrared) light on stent implantation. Heart. 95, 1895-1896 (2009).
- Scheltes, J. S., van Andel, C. J., Pistecky, P. V., Borst, C. Coronary anastomotic devices: blood-exposed non-intimal surface and coronary wall stress. J Thorac Cardiovasc Surg. 126, 191-199 (2003).
- Balkhy, H. H., Wann, L. S., Arnsdorf, S. Early patency evaluation of new distal anastomotic device in internal mammary artery grafts using computed tomography angiography. Innovations. 5, 109-113 (2010).
- Matschke, K. E., et al. The Cardica C-Port System: clinical and angiographic evaluation of a new device for automated, compliant distal anastomoses in coronary artery bypass grafting surgery--a multicenter prospective clinical trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 130, 1645-1652 (2005).
- Suyker, W. J., et al. Stapled coronary anastomosis with minimal intraluminal artifact: The S2 Anastomotic System in the off-pump porcine model. J Thorac Cardiovasc Surg. 127, 498-503 (2004).
- Carrel, T., et al. Clinical and angiographic results after mechanical connection for distal anastomosis in coronary surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 127, 1632-1640 (2004).
- Filsoufi, F., et al. Automated distal coronary bypass with a novel magnetic coupler (MVP system). J Thorac Cardiovasc Surg. 127, 185-192 (2004).
- Fischell, T. A., Virmani, R. Intracoronary brachytherapy in the porcine model: a different animal. Circulation. 104, 2388-2390 (2001).
- Kostering, H., Mast, W. P., Kaethner, T., Nebendahl, K., Holtz, W. H. Blood coagulation studies in domestic pigs (Hanover breed) and minipigs (Goettingen breed). Lab Anim. 17, 346-349 (1983).
- Ancona, G., et al. Graft revision after transit time flow measurement in off-pump coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg. 17, 287-293 (2000).
- Di Giammarco, G., et al. Predictive value of intraoperative transit-time flow measurement for short-term graft patency in coronary surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 132, 468-474 (2006).
- Kieser, T. M., Rose, S., Kowalewski, R., Belenkie, I. Transit-time flow predicts outcomes in coronary artery bypass graft patients: a series of 1000 consecutive arterial grafts. Eur J Cardiothorac Surg. 38, 155-162 (2010).
- Haaverstad, R., et al. Intraoperative color Doppler ultrasound assessment of LIMA-to-LAD anastomoses in off-pump coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 74, 1390-1394 (2002).
- Klein, P., Meijer, R., Eikelaar, J. H., Grundeman, P. F., Borst, C. Epicardial ultrasound in off-pump coronary artery bypass grafting: potential aid in intraoperative coronary diagnostics. Ann Thorac Surg. 73, 809-812 (2002).
- Dessing, T. C., et al. Geometry assessment of coronary artery anastomoses with construction errors by epicardial ultrasound. Eur J Cardiothorac Surg. 26, 257-261 (2004).
- Budde, R. P., Meijer, R., Dessing, T. C., Borst, C., Grundeman, P. F. Detection of construction errors in ex vivo coronary artery anastomoses by 13-MHz epicardial ultrasonography. J Thorac Cardiovasc Surg. 129, 1078-1083 (2005).
- Di Giammarco, G., et al. Intraoperative graft verification in coronary surgery: increased diagnostic accuracy adding high-resolution epicardial ultrasonography to transit-time flow measurement. Eur J Cardiothorac Surg. , (2013).
- Pijls, N. H. J., et al. Coronaire fysiologie en myocardischemie. Cardiologie. 2, 169-170 (2008).
