Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Evaluatie van een Novel Laser-bijgestaan ​​Coronaire Anastomotische Connector - de Drie-eenheid Clip - in een Varkens Off-pomp bypass Model

Published: November 24, 2014 doi: 10.3791/52127
Automatic Translation
1, 2, 2, 3, 4, 1, 4, 1
1Department of Cardiothoracic Surgery, University Medical Center Utrecht, 2Vascular Connect b.v., 3Department of Neurosurgery, University Medical Center Utrecht, 4Department of Experimental Cardiology, University Medical Center Utrecht

Abstract

Te vereenvoudigen en te vergemakkelijken kloppend hart (dat wil zeggen, off-pump), minimaal invasieve coronaire bypass-operatie, een nieuwe coronaire anastomose connector, de Drie-eenheid Clip, is ontwikkeld op basis van de excimer laser-bijgestaan ​​nonocclusive anastomose techniek. De Trinity Clip connector maakt vereenvoudigde, sutureless en nonocclusive aansluiting van de graft aan de kransslagader, en een excimer laser katheter laser stoten de opening van de anastomose. Bijgevolg, vanwege de volledige nonocclusive anastomose constructie, coronaire conditionering (dwz occlusie of rangeren) niet nodig, in tegenstelling tot de conventionele anastomose techniek vandaar vereenvoudigen de off-pump bypass procedure. Voorafgaand aan klinische toepassing in CABG, de veiligheid en de kwaliteit van deze nieuwe connector worden geëvalueerd in een lange-termijn experimentele varken off-pump coronaire bypass (OPCAB) studie. In dit artikel beschrijven we hoe je t evaluerenhij coronaire anastomose in de varkens OPCAB model met behulp van verschillende technieken om de kwaliteit te beoordelen. Representatieve resultaten worden samengevat en visueel aangetoond.

Introduction

Off-pump coronaire bypass (OPCAB) operatie kan de morbiditeit geassocieerd met het gebruik van cardiopulmonale bypass bij coronaire bypassoperatie potentieel verminderen (bijvoorbeeld trombo-embolische complicaties, overmatige behouden van vocht, bloedtransfusies, en activatie van het immuunsysteem) en kan voordelen opleveren voor de patiënten met een hoog risico op complicaties in verband met cardiopulmonale bypass en aorta manipulatie 1. Minimaal invasieve coronaire bypassoperatie (bijv thoracoscopische of robot ondersteunde chirurgie), vermindert de grootte van de insnijdingen, en dus vermindert de hersteltijd van de patiënt, ziekenhuisopname, en ziektecijfers 2. Ondanks de voordelen van (een deel van) patiënten in behoefte aan coronaire revascularisatie, is toepassing van deze technieken niet wijdverbreid. Een van de redenen is dat een off-pomp minimaal invasieve benadering voor coronaire bypass chirurgie technische uitdaging.

NHOUD "> Om te vereenvoudigen en te vergemakkelijken kloppend hart (dat wil zeggen, off-pump), minimaal invasieve coronaire bypass-operatie, wordt een nieuwe coronaire anastomose connector ontwikkeld: de Drie-eenheid Clip 3,4, op basis van de excimer laser-assisted nonocclusive anastomose (ELANA ) techniek 5-9. De connector maakt vereenvoudigde, sutureless en nonocclusive aansluiting van de graft aan de kransslagader, en een excimer laser katheter laser slaat de opening van de anastomose. Bijgevolg, vanwege de volledige nonocclusive anastomose constructie, coronaire conditioning (dwz afsluitende of vang en rangeren) niet nodig, in tegenstelling tot de conventionele anastomose techniek vandaar vereenvoudiging van de bypassprocedure.

Voorgaande studies met betrekking tot een voorganger prototype ELANA coronaire connector, toonde de haalbaarheid op relatief grote slagaders (binnendiameter [ID] 2,4 millimeter [mm]) in een acute konijn model 5. Meerboven, in een varkensmodel geopende sternotomie OPCAB model, goede genezing met minimale intimale hyperplasie is gevonden op lange termijn 6,7.

Onlangs werd de coronaire anastomose techniek verder verbeterd naar klinische toepassing. Wijzigingen in het ontwerp van de connector en de excimer laser katheter in staat een vereenvoudigde en versnelde bouw (dat wil zeggen, sutureless montage van de graft) op klinisch relevante, klein kaliber kransslagaders (ID 1,4-1,6 mm). Voorafgaand aan klinische toepassing in CABG, de veiligheid en de kwaliteit van deze nieuwe connector geëvalueerd in een varkensmodel geopende sternotomie OPCAB model op lange termijn (6 maanden follow-up), volgens de in dit document beschreven protocol.

Dit protocol beschrijft experimentele varkens OPCAB model en een gedetailleerde beschrijving van de coronaire anastomose procedure. Verder worden mogelijkheden beschreven voor intra-operatieve, Postoperative, en post-mortem evaluatie van de anastomose, die van groot belang zijn bij de evaluatie van de anastomose kwaliteit. In deze paper, de representatieve resultaten sectie geeft een overzicht van de resultaten van een pilot-studie in de varkens OPCAB model (n = 3 varkens, met een follow-up van 5 uur), die voorafgaand aan de preklinische studie werd uitgevoerd.

Protocol

OPMERKING: De dieren kregen humane zorg in overeenstemming met de "Gids voor de zorg en het gebruik van proefdieren" opgesteld door het Instituut voor Laboratory Animal Resources, National Research Council. De dierproeven commissie van de Universiteit Utrecht is goedgekeurd het protocol.

1. De Coronaire Anastomosis Procedure

OPMERKING: Gebruik altijd de laser bescherming bril wanneer de laser actief is.

  1. Montage van de Drie-eenheid Clip
    1. Open de bovenste vork van de connector 3 (figuur 1) met het aneurysma klemaanbrenger (figuur 4A) en plaats in het lumen van de geperfundeerde transplantaat, gericht distaal (figuur 5A). Controleer de volledige lengte van de vork intraluminaal gepositioneerd. Vervolgens laat u de applicator.
    2. Occlude de borstslagader proximaal met een atraumatische bulldog clip en carefully spoel lumen de enten "met heparine-zoutoplossing. Vervolgens voeren de laser katheter 4 (figuur 2) intravasculair, door het distale vrije einde van het transplantaat, in de connector en fixeren door de externe fixatie clip (figuur 3).
    3. Initieer afzuiging door de katheter op de transplantatie (vacuüm toegepast door de katheter, sluit een vacuümbuis de katheter en een vacuümpomp), activeert de laser en laser-punch het transplantaat een vue, waardoor een anastomose opening van 0,8 met 2,0 mm. Laat de afzuiging direct na het laseren. Visueel te controleren of de slagaderwand volledig is weggesneden.
    4. Verwijder de laser geponste fragment van het transplantaat (dwz "flap"), waarvan het vacuümkanaal van de katheter is bevestigd, en laat de catheter gefixeerd in het transplantaat en de connector (Figuur 5B).
  2. Nonocclusive Aansluiting van Graft aan Recipient
    1. Open de onderste vork van de connector met de Vasco applicator (Figuur 4B) en plaats in het lumen van de geperfundeerde kransslagader distaal gericht (figuur 5C). Controleer de volledige lengte van de vork intraluminaal gepositioneerd. Vervolgens laat u de applicator.
  3. -Laser gestanst arteriotomie
    1. Initieer afzuiging op de coronaire wand en vervolgens laser-pons de coronaire wand onder volledig natieve coronaire stroom, waardoor een opening van 0,8 bij 2,0 mm. Oefen geen druk op de katheter tijdens de bouw.
    2. Verwijder de fixatie clip met het aneurysma klemaanbrenger en vervolgens trek de katheter. Controleer of de laser geponste flap om het vacuüm kanaal van de katheter is bevestigd en staken vacuüm zuigen (figuur 5D).
    3. Na de flap ophalen, afsluiten het distale uiteinde van het implantaat een tijdelijke klem (bijv buldogklem). Als een leukectional bypass wordt bevestigd (bijv succesvolle flap ophalen en adequate bypass flow) permanent ligeren het distale uiteinde van het implantaat met een hemoclip (figuur 5E).
    4. In geval van een flap retrieval falen (dwz, is een onvolledig gelaserde flap nog deels verbonden aan de coronaire wand), trek de connector, sluit de gedeeltelijk gelaserde kransslagader met hechtingen (8-0 prolene), en maak een nieuwe anastomose, beginnend bij stap 1.1.2.

2. Dieren, Anesthesie, en euthanasie

  1. Dieren en Anesthesie
    1. Gebruik vrouwelijke (bijvoorbeeld Nederlands Landras) varkens (70-90 kilogram [kg]) en voer een normaal dieet.
    2. Dien 320 milligram (mg) acetylsalicylzuur en 75 mg clopidogrel dagelijks oraal, beginnend 3 dagen voor de operatie. Ga door met deze antistolling protocol tot beëindiging.
    3. Dien fentanyl 25 microgram (ug) transdermaal 3dagen: 25 ug 24 uur preoperatief en 25 ug op dag 1 na de operatie voor post-operatieve analgesie.
    4. Voor inductie van anesthesie toedienen ketamine (10 mg / kg), midazolam (0,5 mg / kg), en atropine (0,04 mg / kg) intramusculair.
    5. Vervolgens beheren thiopental natrium (4 mg / kg), midazolam (0,5 mg / kg), sufentanil citraat (6 ug / kg), en 1000/100 mg amoxicilline-clavulaanzuur (antibiotische profylaxe) door middel van een intraveneuze lijn.
    6. Intubate en ventileren met een mengsel van zuurstof en lucht (1: 1 volume / volume).
    7. Gebruik een oogzalf en vervolgens sluit de ogen om uitdroging van de ogen te voorkomen.
    8. Vervolgens dienen als een continue intraveneuze infusie midazolam (0,7 mg / kg / uur), sufentanil citraat (6 ug / kg / uur), pancuroniumbromide (0,1 mg / kg / uur), en zoutoplossing (300 ml / uur). Begin met 300 mg amiodaron in 500 ml hydroxyethylzetmeel oplossing door de intraveneuze lijn.
    9. Plaats een arteriële lijn in de liesslagader fof intra-arteriële bloeddruk monitoring en arteriële bloedmonsters.
      LET OP: geen operatie zal worden gestart voordat deze persleiding is functioneel. Men kan detecteren pijn, indien het dier onvoldoende verdoofd door een verhoging van de hartslag en bloeddruk. Indien een verhoging van de hartslag en de bloeddruk wordt gedetecteerd, verhoging van de toediening van midazolam en sufentanil citraat.
    10. Dien metoprolol intraveneus (bereik van 5-20 mg) om de mechanische prikkelbaarheid van het hart verminderen tot een hartslag van ongeveer 50-70 slagen / min wordt verkregen.
    11. Katheteriseren van de blaas via de urethra tijdens de procedure.
  2. Herstel
    1. Stop de anesthesie als de drains (zie stappen 3,9-3,11) worden verwijderd.
    2. Als het dier is alert en herwonnen voldoende bewustzijn te ademen adequaat na extubatie, de terugkeer van de dieren naar de kooi (dat wil zeggen, dierverblijven gebied). Laat de dieren onbeheerd wordenvoorgrond dit punt.
    3. Plaats een 0,5 liter (L) zuurstof masker voor de snuit met een veilige opstelling.
    4. Heeft een dier dat een chirurgische behandeling om het gezelschap van andere dieren heeft ondergaan totdat volledig hersteld niet meer terug.
    5. Postoperatief toedienen synolux (amoxicilline-clavulaanzuur, 250 mg / 20 kg) oraal tweemaal daags op dag 1 als een antibioticum profylaxe en meloxicam (0.4 mg / kg) intramusculair dag op dag 1 en 2 voor post-operatieve analgesie.
  3. Euthanasia
    1. Volledig heparinize met 25.000 IE heparine (krijgen een geactiveerde stollingstijd [ACT] van ten minste 4 maal de controle-waarde) aan postmortale stolling te voorkomen.
    2. Euthanaseren van de dieren met pentobarbital natrium (200 mg / kg) intraveneus en de dood te bevestigen alvorens te beginnen met de lijkschouwing - deel 6 van dit protocol.

3. Chirurgie

OPMERKING: Een standaard operatiekamer is requirood voor de procedure, met alle standaard materiaal en apparatuur (ten minste een bloeddrukmeter, een elektrocardiografie apparaat en een pulsoximeter). Een standaard thoracotomie set, een interne thoracale slagader (ITA) oprolmechanisme, een microchirurgische set en het experiment-specifieke instrumenten moeten worden voorbereid en gesteriliseerd. Het gebruik van een chirurgische lus en een chirurgische koplamp wordt aanbevolen.

  1. Open de thorax door een sternotomie. Botweg ontleden (met je vinger) het hartzakje van het borstbeen. Toen zag of split (met een hamer en ernstiger) het borstbeen van de xyphoid proces tot aan het handvat. Gebruik bonewax om lekkage te voorkomen van het borstbeen merg.
  2. Oogst de links (of rechts) ITA vanaf de tweede rib tot aan het middenrif, gedeeltelijk heparinize (ACT ten minste 2,5 maal de controle-waarde), en de clip en ontleden de ITA bij de distale plaats.
  3. Immobiliseer en presenteren doel kransslagader een Weefselstabilisator de beoogde plaats(Buitendiameter [OD] 1,6-1,9 mm, gemeten met een schuifmaat, of, ID 1,4-1,6 mm, gemeten met epicardiale echografie [ECU]). Ontleden de doelgroep coronaire, verwijder de losse peri-adventitia weefsel, en hebben betrekking op de doelgroep met een coronaire-papaverine gedrenkt gaasje.
  4. Bereid de permanente ligatie van de natieve kransslagader ± 2,0-3,0 cm proximaal aan de anastomose (zie paragraaf 3.7) door uitgebreid laterale dissectie van de kransslagader, op zodanige wijze een hemoclip kan volledig afbinden van de kransslagader.
  5. Ontleden het doelgebied van de ITA, ± 2,0-3,0 cm proximaal van de distale vrije einde, verwijder de peri-adventitia weefsel, en het meten van het kaliber (OD 2,0-4,0 mm).
  6. Bouw de anastomose met Trinity Clip zoals eerder beschreven, of als alternatief construct een hand gehechte anastomose en gebruik een shunt myocardiale ischemie minimaliseren.
  7. Afbinden de kransslagader proximaal met 3 middelgrote hemoclips. Zorg ervoor dat er geen zijtakken zijn afgesloten en deligatie is 100% occlusief, waardoor competitief flow.
    OPMERKING: Pas en stel het transplantaat stroom door het plaatsen van tijdelijke atraumatische ligatie clips aan de kransslagader, met behoud van een representatief gemiddelde arteriële bloeddruk en fysiologische functie van het hart; een lage stroom bypass maken ligeren de coronaire voldoende distaal en meer graft laten stromen, ligeren de coronaire relatief proximale 10.
  8. Bedek de anastomose met een pericardiale patch ongecontroleerde tractie op de anastomose voorkomen na het sluiten van de borstkas.
  9. Plaats een mediastinale en / of pleurale drain en aansluiten op een afzuigsysteem.
  10. Sluit de borst.
  11. Zodra de riolering stoppen met de productie, verwijder de riolering.

4. Intraoperative Onderzoek

  1. Algemeen Intraoperative gegevens
    1. Noteer het doelwit afmetingen van de ITA en kransslagader met een schuifmaat (OD) of ECU (ID; zie hoofdstuk 3.3), de anastomose bouwtijd (minuten of seconden), elke naadlekkage (categoriseren: bijvoorbeeld direct hemostase, druipende, of stevige lekkage 5,6), en er rekening mee als extra hechtingen nodig zijn om hemostase te verkrijgen.
  2. Transit Time Flow Measurement (TTFM)
    1. Noteer de gemiddelde stroom, debietcurves, diastolische vervullingspercentage en de pulsatility index (PI), gecombineerd met de gemiddelde arteriële druk.
      OPMERKING: Modern TTFM consoles berekenen deze variabelen automatisch.
    2. Plaats de transittijd stroom sonde op een skelet segment van de distale transplantaat met waterige gel om sonde contact te verbeteren. Gebruik verschillende sonde maten om vervorming of compressie van het transplantaat te voorkomen.
    3. Meten voldoende systemische bloeddruk voor en na het loslaten van het weefsel stabilisator, met het hart op de fysiologische positie en opnieuw vóór afsluiting borst.
    4. Bereken de PI door (max flow min stroom) / gemiddelde flow. De PI is een indicatof de kwaliteit van de anastomose 11,12.
  3. Optioneel: Peak hyperemic Flow Response
    1. Bij een gemiddelde arteriële druk van 90 mm ​​Hg, klem het transplantaat gedurende 30 seconden en vervolgens meet de piek hyperemic stroomreactie, ± 30 minuten na afgifte van de Weefselstabilisator 6.
    2. Bereken de coronaire piek hyperemic stroom respons (dwz anastomotische stroom reserve) door de gemiddelde piek transplantaat stroom gedeeld door de gemiddelde uitgangswaarde van stroom bij 90 mmHg.
    3. Dupliceer de meting na 10 min.
  4. Optioneel: Epicardiale Ultrasound
    1. Plaats de ECUS sonde op de anastomose met waterige gel om sonde contact te verbeteren. Verwerven van een transversale en longitudinale beeld van de ITA-LAD anastomose met het hart gestabiliseerd door het weefsel stabilisator.
    2. Noteer de breedte, lengte en hoogte van de anastomose met ECUS systeem en de kwaliteit van de geometrie van de anastomose en de coronaire uitstroom t beoordelenract 13. Als versmald (bijvoorbeeld door achter- of zijwand capture), een herziening van de anastomose.
      OPMERKING: Metal (bijvoorbeeld een hemoclip of een anastomose connector) heeft invloed op de beeldkwaliteit.
  5. Optioneel: intraoperatieve coronaire angiografie
    1. Visualiseer de bypass door een standaard coronaire angiografie. Introduceer een katheter door de iliacale slagader. Grade doorgankelijkheid volgens de Fitzgibbon criteria.

5. Follow-up onderzoek

  1. Coronaire angiografie
    1. Visualiseer de bypass door een standaard coronaire angiografie en de rang van de doorgankelijkheid volgens de Fitzgibbon criteria.
  2. Optioneel: Transit Time Debietmeting
    1. Maak een subaxillary incisie in de dorsale-ventraal lijn, na de rib kromming. Indien nodig, gedeeltelijk verwijderen van de tweede of derde rib, en ontleden de proximale ITA.
    2. Meten en registreren van het transplantaatstromen door transittijd flowmeting (zie rubriek 4.2).
  3. Optioneel: Fractional Flow Reserve en Coronaire Flow Reserve
    1. Dien intracoronaire nitroglycerine (200 ug) om spasmen.
    2. Meet gelijktijdig de intracoronaire druk en stroomsnelheid. Noteer de druk en debiet, gecombineerd met aortadruk en ECG-signalen.
    3. Bereken het fractioneel stroom (FFR) van (3 opeenvolgende) metingen direct distaal (coronaire) en proximale (LITA) aan de anastomose en de circumflex coronaire arterie (Cx; controle kransslagader). Voer de metingen bij aanvang en tijdens de maximale hyperemie, veroorzaakt door een bolus van intracoronair adenosine (60 pg).
    4. Bereken de coronaire reserve stroom (CFR) als de verhouding van de maximale hyperemic stroomsnelheid door de stroomsnelheid bij baseline 14.
  4. Optioneel: Optical Coherence Tomography
    1. Gebruik een frequentiedomein optische coherentie temography (oktober) voor het afbeelden van de bypass met een geautomatiseerde pullback-snelheid van 20 mm / sec en een continue spoeling van het contrast door handmatige injectie.
    2. Neem intimale hyperplasie en de afmeting van de bypass (dwz de referentie lumen gebied van cm beneden de coronaire en ITA 1,0 en stroomopwaarts naar de anastomose, respectievelijk, en de anastomose opening) 7,15.

6. Postmortem Examens

  1. Explantatie, Fixatie, en macroscopische inspectie
    1. Om het risico op beschadiging van de bypass te minimaliseren, explanteren het hart en bloc, met inbegrip van het borstbeen en ribben, en markeer de zeer proximale deel van de ITA voor formaline infusie.
      OPMERKING: Een paar dagen na een open thorax procedure, wordt het hart volledig bevestigd aan het borstbeen door bindweefsel verklevingen. Uitvoeren sternotomie kan de bypass beschadigen en daarom niet aanbevolen.
    2. Voer een perfusie-fixatiop naar de bypass te repareren in zijn fysiologische vorm, waardoor voor de daaropvolgende juiste histologische interpretatie. Infundeer de ITA met formaline (4%) in een flowkast op ± 90 mm Hg:
    3. Plaats een fles met formaline (1 L) ± 1 meter hoger dan het hart.
    4. Sluit een buis (bijvoorbeeld een siliconenslang een standaard infusiesysteem en dergelijke) tussen de fles en het proximale ITA.
    5. Infundeer de formaline in het hart, via de ITA en de anastomose, ongeveer 60 minuten of totdat alle formaline volledig doordrenkt.
    6. Dan, accijnzen zorgvuldig de bypass met een mes, schaar en pincet. Laat wat fibrine / littekenweefsel, myocardium, proximale ITA en coronaire en distale coronaire, aan de anastomose.
    7. Fixeer de anastomose, een referentie deel van de ITA (± 1 cm stroomopwaarts van de anastomose), en een referentie van de LAD (± 1 cm stroomafwaarts van de anastomose), gedurende de nacht in 4% formaline.
    8. Open de kransslagader LONGITudinally bij de inferieure wand en inspecteer de anastomose met behulp van 10 of 20 keer vergroting. Noteer de breedte en lengte van de anastomose opening door loodrecht fotograferen de opening met een liniaal ernaast. Vervolgens meet de breedte en lengte van de anastomose digitaal.
  2. Histologische analyse
    1. Insluiten de anastomose en Referentiestukken kunststof (methylmethacrylaat).
    2. Sectie in dwarsrichting (of langs) vliegtuigen met een diamantzaag, te beginnen bij 5 mm voorbij, de voortzetting van maximaal 5 mm stroomopwaarts van de anastomose, en de vlek met hematoxyline en eosine.
    3. Opnemen en beoordelen van de vaatwand bijstelling, anastomotische gebied, trombusvorming, intima hyperplasie, bloed blootgesteld nonintimal oppervlak 16 (BENIS; intraluminale blootstelling van de connector oppervlak en de laser rand [dwz, mediale en adventitia oppervlak van zowel het transplantaat en de coronaire slagader]), acute en chronische inflammatoire celreactie (polymorfonucleaire cellen, macrofagen en vreemd lichaam reuzencellen) en weefselbeschadiging 6.
    4. Voeren metingen met behulp van een software pakket.
  3. Optioneel: Scanning Electron Microscopy
    1. Fixeer de anastomose, na de perfusie-fixatie hierboven beschreven (zie paragraaf 6.1.2), in 2% glutaaraldehyde gebufferd in 0,1 M gezuiverd fosfaatbuffer.
    2. Zet de anastomose 1 uur in 1% gebufferde osmiumtetroxide om de fixatie te voltooien.
    3. Na fixatie dehydrateren de anastomose in een gegradeerde reeks (50, 70, 90 en 100%) ethanol en vloeibaar CO2 met het kritische punt methode.
    4. Vervolgens opent de achterwand van de coronaire en de bovenwand van de ITA de anastomose plaats met een scherpe chirurgisch mes.
    5. Fixeer het monster op scan tubs en bedekken met een dun laagje platina door sputter processing om de beeldkwaliteit te verbeteren.
    6. Vervolgens beoordeelt de intravasculaire anastomotische surface (dwz beoordeling van endotheliale en / of trombocyten dekking) met een scanning elektronenmicroscoop 6.

Representative Results

We voerden een pilot-studie voorafgaand aan de evaluatie van de nieuwe Trinity clip in een grote preklinisch onderzoek naar de veiligheid op lange termijn om de haalbaarheid te beoordelen. In deze pilootstudie, 3 LITA naar LAD anastomosen (n = 1 per dier) werden gebouwd met de connector in de varkens OPCAB model door 1 onderzoeker (DS). Een 5 uur follow-up was gepland.

De coronaire anastomose connector ingeschakeld volledig nonocclusive, sutureless, en snel anastomotische bouw (gemiddeld 3,4 ± 0,4 min). In alle anastomosen werd compleet hemostase gedemonstreerd met een 100% flap retrieval tarief. De operatieve gegevens in Tabel 1 tonen de haalbaarheid van de coronaire anastomose connector varkens OPCAB model. Normaal aantrekkelijk debietcurves met minimale systolische pieken, een PI van minder dan 5 en een overheersende diastolische graft vullen (diastolische vulling [DF] 80%) werden consistent gemeten tijdens de follow-up, zoals gezien in figuur 6, die suggestive voor een patent coronaire transplantaat. De gemiddelde piek hyperemic stroom respons, na 30 sec graft occlusie, was 5,6 ± 0,5, wat wijst op een adequate coronaire doorstroming reserve. Op 5 uur follow-up, macroscopische inspectie toonde octrooi anastomosen zonder intraluminale trombusvorming zoals te zien in figuur 8A. Figuur 7 toont een voorbeeld van een angiogram 5 weken follow-up, en een voorbeeld van de post-mortem macroscopische en histologische inspectie wordt getoond in de figuren 8B en C, beide duidelijk blijk van een vernieuwde en volledig patent anastomose bij 5 weken follow-up (eerste resultaten van de preklinische studie). Bovendien voorbeelden van oktober en SEM beelden van een eerdere studie met een voorganger ELANA coronaire anastomose connector 6,7 aantonen octrooi anastomose zonder vernauwing intima hyperplasie vorming en volledige dekking met endotheel respectievelijk 6 maanden follow-up (figuur 9

Anastomosen (n) 3
LITA (mm, OD) 3.2 ± 0.2
LAD (mm, OD) 1.8 ± 0.0
Bouwtijd (min) 3.4 ± 0.4 *
Flap retrieval-tarief (%) 100 (3/3)
Volledige hemostase (%) 100 (3/3)
Extra steek 0
Graft basislijn debiet (ml / min) 20 ± 3
Graft stroom bij t = 5 uur (ml / min) 18 ± 5
Peak hyperemic stroom respons (piek / basislijn flow) 5.6 ± 0.5

Tabel 1: Operatieve gegevens van de piVeel onderzoek. Gegevens weergegeven als gemiddelde ± standaardafwijking of% (n).

* Inbegrepen: montage van de connector, de aansluiting van de graft aan coronaire, de laser-geponste arteriotomie, en ligatie van de distale transplantaat.

Figuur 1
Figuur 1:. De Trinity clip (A) Geanimeerde beelden van de coronaire anastomose connector, een zijaanzicht. De connector is gemaakt van titanium en is geschikt doelwit kransslagaders met een binnendiameter (ID) tussen 1,4 en 1,6 mm. De connector omvat: 1: Een veer, waardoor de 2 vorken openen en sluiten afzonderlijk een voor een (linker en rechter paneel), door het plaatsen van een applicator in 1 van de assen van de veer (zie sterretjes applicator niet getoond). Daarnaast biedt actieve compressie van de 2 vorken. 2 en (1); de bovenste vork (2, rood) wordt ingebracht in het implantaat, de onderste vork (3, blauw) in de kransslagader wordt ingevoegd 4: An extravasculaire band (2 maal de dikte van de pennen, transparant weergegeven in de bovenste. paneel), grenzend aan de vorken over hun volledige lengte wordt om extra zijdelingse samendrukking. Het is in tussen de ankerpunten van de vorken naar de bron bevestigd,. Bij het ​​openen van de onderste vork (3, blauw; rechtsonder), de bovenste vork (2, rood) onderhoudt compressie (de graft) op de band (4). De vergrote lid (linksboven) toont de positie van de tip van de langere bovenste vork (2, rood) in een inkeping aan de voorzijde van de extravasculaire band (4). (B) Bewegende beeld van de connector, een diagonaal top view. De bovenste vork wordt geopend (applicator niet getoond).

Figuur 2
Figuur 2:. De ovale lasercatheter De ovale laser katheter wordt gebruikt voor de laser gestanst arteriotomie in het transplantaat en de kransslagader. Let op de lasercatheter geen lassen of verzegelen de anastomose (A) De buitenste band (1; breedste deel). Faciliteert positionering en stabilisatie in de anastomose connector en veiligheid biedt (dat wil zeggen, het voorkomt de laser katheter slippen door het verbindingsorgaan en beschadiging van de inferieure wand van de kransslagader). Het vacuüm kanaal (2) centraal gelegen en wordt omgeven door laser vezels (3). (B) een bovenaanzicht op de punt van de laser katheter. Een rij van 2 laserfibers gevisualiseerd.

Figuur 3 Figuur 3:.. De bevestigingsclip Een externe, tijdelijke bevestiging klem wordt gebruikt voor fixeren en stabiliseren de laser katheter in de gemonteerde anastomose connector, zorgen voor een goede loodrechte positionering van de katheter tijdens de anastomose constructie (A) een zijaanzicht (links) en een inferieure weergave (rechts). De veer (1) bepaalt kracht op zowel de schaal (2), waarbij de katheter bezit, en de staven (3), waarbij de connector vangen. (B) De pijlen wijzen op de katheter, die loodrecht wordt gefixeerd door de bevestigingsclip en vormt een stabiel complex met de connector en het implantaat (niet getoond).

Figuur 4
Figuur 4: De applicators (A).Een standaard Aneurysma klemaanbrenger regelt de bovenste vork via de onderste toepassing schacht van de veer (zie de paragraaf) en, bovendien, de fixatie clip. (B) Een prototype Vasco applicator regelt de onderste vork via de bovenste toepassing schacht van de veer (zie de paragraaf).

Figuur 5
Figuur 5: De coronaire anastomose procedure de Trinity Clip System (A) Montage van de coronaire anastomose connector. Een toedieningslichaam (niet getoond) wordt gebruikt om de bovenste vork van de connector steken in het lumen van de geperfundeerde transplantaat, distaal gericht. Opmerking: door het vrijgeven van de applicator, de connector sluit en actief comprimeert het transplantaat tussen de 2 vorken en de extravasculaire band (B) De gemonteerde en laser geperforeerd graft.. De laser wordt intravasculair katheter ingebracht via de distal vrij uiteinde van het transplantaat, in de connector en loodrecht gefixeerd door de externe fixatie clip. De transplantaat-laser geperforeerd. De pijl wijst naar de laser geponste fragment van het transplantaat (dwz "flap") (C) Nonocclusive aansluiting van de graft aan de coronaire:. Een toedieningslichaam (niet getoond) wordt gebruikt om de onderste vork voegen. De vork prikt de coronaire wand en wordt volledig in het lumen van de coronaire perfusie distaal gericht. Tijdens het inbrengen, de bovenste vork handhaaft samendrukking van het implantaat op de extravasculaire band, zorgen voor een goede fixatie van de graft tijdens deze manoeuvre, terwijl de bevestigingsclip zorgt voor een goede loodrechte positionering van de laser katheter. (D) Laser geponst arteriotomie van de coronaire slagader: de connector is gesloten en comprimeert zowel vaatwanden (dwz, graft en coronaire) tussen de 2 intraluminale vorken en de extravasculair band. De coronaire wand laser gestanst by de gefixeerde katheter, loodrecht op de coronaire vaatwand. Vervolgens wordt de fixatie clip verwijderd en de katheter teruggetrokken, met inbegrip van de opgehaalde flap (zie pijl). (E) Definitieve anastomose. Een ligeren hemoclip is geplaatst aan het distale uiteinde van het implantaat. Opmerking: De volledige connector blijft in situ en wordt niet verwijderd na anastomose constructie.

Figuur 6
Figuur 6: Intraoperatieve transittijd stroom metingen van de Drie-eenheid Clip vergemakkelijkt links interne thoracale slagader (LITA) -om-linker anterior aflopend slagader (LAD) anastomose en een conventionele hand gehecht LITA-to-LAD anastomose Zowel de gefaciliteerd (A). en de met de hand gehecht (B) LITA-to-LAD bypass tonen een normale aansprekende stroom curve, een PI onder de 5, en een predomina nt diastolische graft vullen (diastolische vulling [DF] 80%) met een minimale systolische pieken, suggestief voor een patent coronaire transplantaat.

Figuur 7
Figuur 7: Vijf weken coronair angiogram van de Trinity Clip vergemakkelijkt linker interne thoracale ader (LITA) tot-linker voorste dalende slagader (LAD) anastomose (een voorbeeld van het preklinische onderzoek) (A) Een laterale zijaanzicht.. Ligeren hemoclips worden geplaatst aan het distale uiteinde van de LITA (1) en proximale natieve LAD (2). De connector (3) is alleen te zien bij het zijaanzicht. Merk dekking van de vorken en extravasculaire band van de connector door niet-radiopake stof gezien. Het distale einde van de LITA wordt niet gevuld met contrast, wat suggereert verbouwing door het stroomlijnen van neointima. (B) Een bovenaanzicht.

ghres.jpg "/>
Figuur 8: Genezing en herinrichting van de Drie-eenheid Clip vergemakkelijkt links interne thoracale slagader (LITA) -om-linker anterior aflopend slagader (LAD) anastomose:. Macroscopische en histologische uitzicht (A) Macroscopische mening van binnenuit de LAD bij 5 uur follow-up . Een octrooi anastomose zonder intraluminale trombusvorming wordt aangetoond. De onderste vork van de connector wordt intraluminaal geplaatst, zonder het vastleggen van of schade aan de laterale of inferieure coronaire muur. Een kleine scherpe lasergesneden rand (0,1 mm), zowel de LITA en de LAD, zichtbaar tussen de vorken en beide wanden schip zijn geplaatst precies boven elkaar, zonder overlapping adventitia weefsel. (B) Macroscopische Gezien vanuit het LAD op 5 weken follow-up (een voorbeeld van de preklinische studie). Een octrooi anastomose wordt aangetoond en de intraluminale vorken en de laser rand zijn volledig bedekt door een tissue. laag, zonder het verkleinen van de anastomose-opening (C) Histologische dwarsdoorsnede, mid-anastomose, 5 weken follow-up (12,5X vergroot, een voorbeeld van de preklinische studie). Stroomlijnen van de dekking van de (aanvankelijk intraluminaal blootgesteld) vorken (1) van de connector door neo-intima (NI) zichtbaar is. Het vergrote onderafdeling (40x vergroting) toont de teruggetrokken en verbouwd laser rand. Tussen de vorken en de extravasculaire band, wordt compressie van de slagaderwand gezien zonder nadelige remodeling (bijv, erosie, luxatie, of pseudo-vorming). Bovendien is de onderwand niet beïnvloed, zonder intimale hyperplasie reacties (die suggestief voor [laser-] schade kan zijn), en geen excessieve inflammatoire celreacties gevonden (die zou kunnen worden geactiveerd door het vreemde lichaam implantaat). Het distale einde van de LITA, de 'doodlopende straat', is gevuld met georganiseerde trombus, gedekt door neointimale weefsel, het stroomlijnen van de anastomosis (niet getoond). Tenslotte wordt de veer van de connector volledig geïntegreerde, extravasculair tussen de LITA en LAD zonder effecten of schade aan de aangrenzende vaatwanden erosie (niet getoond). Opmerking: onderbreking van de inferieure coronaire wand wordt veroorzaakt door langsrichting opening van de kransslagader voor inspectie. Een schaal bar (1 mm) is voorzien in de linker benedenhoek.

Figuur 9
Figuur 9: Voorbeelden van een intracoronair Optical Coherence Tomography (OCT) beeld van een juiste interne thoracale slagader (RITA) -om-rechter kransslagader (RCA) anastomose en een Scanning (SEM) beeld van een linker interne thoracale slagader Electron Microscope (LITA ) -om-links anterior aflopend slagader (LAD) anastomose. Beiden werden gebouwd met een voorganger ELANA coronaire connector 6,7. (A) Een oktober afbeelding bij 6 maanden follow-up, dwarsdoorsnede, mid-anastomosis 7. Let op: de oktober draad zichtbaar in het lumen. De transversale lijn vertegenwoordigt de minimale anastomotische breedte (= 2,2 mm). C = connector; RITA = rechts interne thoracale slagader; RCA = rechter coronaire Een gedetailleerd beeld SEM ter hoogte van de splitsing van de connector tonen volledige dekking met endotheel (2,080X vergroting) slagader. (B), na 6 maanden follow-up 6,7.

Discussion

Dit document beschrijft een nieuwe coronaire anastomose connector, de Drie-eenheid Clip, en hoe zo'n nieuw apparaat in een varken off-pump bypass model te evalueren. Verschillende technieken zijn voorgesteld om de kwaliteit van een anastomose beoordelen vergemakkelijkt door de nieuwe connector of conventioneel geconstrueerde: intraoperatieve, postoperatieve, en post-mortem technieken. Beoordeling van de kwaliteit en veiligheid van het vergemakkelijkt anastomose - evenals de genezing en remodellering - op de korte en lange termijn van het grootste belang voor toekomstige klinische toepassing van de coronaire anastomose connector.

Momenteel wordt slechts 1 coronaire anastomose connector wordt klinisch gebruikt 17,18, meerdere andere apparaten gedemonstreerd ongunstige experimentele of klinische resultaten, of ontwikkelaars niet aan het product 19-21 markt. In vergelijking met andere methoden om de coronaire anastomose te vergemakkelijken, de Drie-eenheid Clip bevat diverse interesting functies. Ten eerste vanwege de nonocclusive aansluiting van de vaatwanden, coronaire conditionering (dwz vang of rangeren) overbodig, waardoor anastomose bouw in een bloedeloze veld zonder tijdsdruk en daarmee vermindering manipulatie van de kransslagader. Ten tweede is de constructie relatief eenvoudig en ongecompliceerd, noch een aparte incisie in de kransslagader of het plaatsen van extra steken verkrijgen hemostase noodzakelijk. Ten derde, de connector is een low-profile-apparaat, zonder een logge apparaat-deployment systeem; Zo zal het niet belemmeren van de bypass constructie op moeilijk bereikbare of afgelegen gebieden van het hart, en, ja, het zal mogelijk ook de mogelijkheden voor revascularisatie via minimaal invasieve benaderingen.

Belangrijke vragen met betrekking tot de biologische gedrag van de vergemakkelijkt anastomose zijn nog onbeantwoord. Wat zijn de effecten van laser-ponsen de arteriotomie in zowel de ITA en de LAD?Kan het bloed blootgestelde niet-intimale oppervlak (dwz het materiaal van de vorken en de mediale en adventitiale laser rand) met betrekking tot de kleine afmeting doel coronaire, een potentiële beperking van overmatige intimale hyperplasie vorming op lange termijn? Om deze vragen een preklinische studie, met het varkensmodel zoals in dit document beantwoordt, de lange termijn patency beoordelen en daarnaast de helende en remodellering effecten betrekking intimale hyperplasie formatie met volgende potentiële vernauwing van de anastomose. Bovendien is in deze preklinische studie, de doorgankelijkheid, heling, en hermodellering van de anastomose gemakkelijker worden vergeleken met de controle, conventioneel hand gehecht, anastomose. De varkens model kan deze vraagstelling vanwege de menselijke lijken fysiologie en anatomie van het hart en de kransslagaders en de tijdgrensregel genezende respons (bijv intimale hyperplasie vorming), waarbij een 6 maanden follow-up duratie in het varkensmodel is vergelijkbaar met 1.5-3 jaar follow-up van de stent menselijke kransslagader 22. Echter, de slagaders van de jonge en gezonde varkens zijn niet ziek en compliant, en dus verschillend van de menselijke zieke vaten aangetroffen in cardio-thoracale chirurgische praktijk. Daarom voordat klinische introductie, de haalbaarheid en veiligheid van de connector wordt ook geëvalueerd in een humane atherosclerotische cadaveric model. Verder wordt een neiging tot hypercoagulabiliteit in varkens 23. Daarom, om gefaciliteerde anastomoses beoordelen op klein kaliber kransslagaders, de varkens model is heel uitdagend. Op dit punt, de in dit protocol beschreven ANTIPLATELETTHERAPIE (75 mg clopidogrel en 320 mg acetylsalicylzuur) wordt gerechtvaardigd. Bovendien, de antiplatelet regime in afwachting van het bloed blootgestelde nonintimal oppervlak van de anastomose (BENIS). In onze vorige studie toonden we aan dat de anastomose nonintimal oppervlak van een voorganger coronAry connector volledig endotheel na 10 dagen 6,7. De rol voor trombocytenremmers in klinieken, met behulp van deze aansluiting, moet worden gebaseerd op het tarief van endothelialisering. Zodra de nonintimal oppervlak endotheel, kan de antiplatelet regime verlaagd.

De excimeerlaser is een contact laser en zal alleen succesvol laser-punch de vaatwand in het geval sprake is van volledige directe omtrekskontakt laser-weefsel. De meest kritische stap in de anastomose constructie, dus de juiste positie van de laser katheter op de vaatwand van de graft en de kransslagader. Deze stap moet worden getraind op ex vivo kadaver modellen (bv varken hart) om de leercurve te minimaliseren. Mogelijke scenario dat leidt tot een flap ophalen falen van de laser en die moet in gedachte worden gehouden, worden beschreven: 1) De coronaire anastomose connector is ontworpen om de graft sluiten op de kransslagader, en secondly, om te dienen als een laser platform. De connector presenteert de vaatwanden (dwz een rechte weefseloppervlak, zonder hobbels) en kan een loodrechte positie van de katheter op de vaatwand. Als de connector is mal gepositioneerd (bijvoorbeeld onvolledige inbrengen, achter- of zijwand capture, intramurale of -adventitial positionering), de vaatwand presentatie niet optimaal (dat wil zeggen, geen rechte oppervlak). Vandaar dat in het geval van een mal-positie, moet men altijd de connector verplaatsen voordat de point of no return (dat wil zeggen, de arteriotomie). 2) De bevestigingsclip beoogt de laser katheter loodrecht in de connector tijdens de bouw houden. Echter, de fixatie clip niet ontworpen om weerstand te bieden tal van contra-kracht, zodat de chirurg om de laser katheter tijdens de bouw te ondersteunen. Indien niet voldoende ondersteund, kan de katheter ontwrichten. 3) Om een ​​optimaal contact laser-weefsel zorgen, de coronaire wand moet worden ontleed gratis of losse peri-adventitia weefsel, in de richting van de laterale wand. Zorg ervoor dat de laser het oppervlak bestaat alleen uit de coronaire muur, vanaf de intima tot de adventitia, en geen peri-adventitia weefsel wordt gevangen in de connector.

Als helaas de anastomose constructie faalt, moet men de clip te trekken (door het openen van de onderste vork) en vervolgens sluit de coronaire laesie (± 2 mm lengte) met reparatie hechtingen (8-0 prolene). Varkens zijn meestal vrij gevoelig voor ischemische stress. Daarom wordt ischemische preconditionering aanbevolen voor de coronaire occlusie van herstel van het gebrek. Vervolgens kan een nieuw anastomose distaal van de eerste doelwit worden geconstrueerd. Het transplantaat wordt nog bevestigd door het bovenste vork van de connector. Dus na katheter herpositionering en de fixatie, de stekker kan direct worden ingevoegd in de kransslagader.

De belangrijkste anastomosis evaluatie technieken zijn de coronaire angiogram (klinische goud standaard) en histologie (experimenteel gouden standaard, gecombineerd met de coronaire angiogram). Echter, intraoperatieve kwaliteitsbeoordeling van de anastomose door transittijd stroom metingen (TTFM) is zeer informatief. TTFM is snel, niet-invasieve, real-time, en makkelijk, en bovendien, kan een correcte interpretatie van het aantal technische, niet zichtbaar, fouten 11,12,24-26 verminderen. De moderne TTFM consoles automatisch berekenen en tonen real-time de gemiddelde stroom, de stroom curve, en de pulsatility index (PI), en tal van andere parameters. De PI wordt berekend door (max flow min stroom) / gemiddelde flow en is een indicator van de kwaliteit van de anastomose, terwijl de gemiddelde stroming op zich is geen betrouwbare indicator. Een lage gemiddelde stroom (<15 ml / min) met een goede PI (<5) en een goede diastolische stroom curve kan worden gevonden door een perfecte anastomose bij een klein doel coronaire met een matige run-off, terwijl een goede gemiddelde stroom ( > 15 ml / min) met een abnormale diastolische vulling patroon en een hoogPI (> 5) suggereerden een anastomose onvolkomenheid of een transplantaat falen (dwz, torsie, compressie, of knikken van de graft). In dit geval moet men een herziening van de anastomose. Daarom moet een goede beoordeling van de kwaliteit van de anastomose omvatten de interpretatie van de flowcurve, de pulsatility index en de gemiddelde stroming in combinatie met de klinische status. Echter, de gerapporteerde specificiteit en gevoeligheid van TTFM niet uniform, en daarom de diagnostische nauwkeurigheid ter discussie. Bovendien, de cut-off waarde van de PI empirisch bepaald op basis van klinische ervaring in plaats klinische studies. De TTFM console we op dit moment gebruiken in de preklinische studie bij dieren beschikt over epicardial echografie. Als er nog steeds onzekerheid over de kwaliteit van de anastomose na de debietmeting, kan het beeld real-time epicardiaal echografie van grote hulp bij de verdere evaluatie van de anastomose te zijn, hierbij het verhogen van de diagnostische eenccuracy 27-31.

Een experimentele alternatief TTF metingen de piek hyperemic stroomreactie 32, dwz coronaire stroomreserve, welke de verhouding van de piek hyperemic stroom, na 30 seconden graft occlusie, en de basis stroom. De piek hyperemic stroomreactie moet> 4 een distale anastomose. Als de anastomose wordt gericht proximale op de kransslagader, kan de piek hyperemic stroomreactie iets lager en moet> 3 6. Een afwezige hyperemic stroom respons is suggestief voor een technische anastomotisch fout of een transplantaat falen. In dat geval is, raadpleeg dan de TTF metingen en klinische status, en een herziening van de anastomose. Houdt u er rekening mee dat de absolute reserve stroom varieert met de arteriële druk (dus altijd meten op hetzelfde gemiddelde arteriële druk, in tweevoud) en dat ischemische preconditionering kan een negatieve invloed hebben op de piek hyperemic stroom respons. Bovendien, de piek hyperemic stroom respons is geen gevalideerde methode en een absolute cut-off waarde niet is gedefinieerd. We hebben empirisch gekozen de cut-off op basis van onze experimentele ervaring.

Tenslotte, de anastomose techniek beschreven in dit protocol is een experimentele anastomose techniek het doel en potentieel in de klinische minimaal invasieve instelling worden toegepast. Op dit moment, de materialen voor de toepassing van de in deze paper techniek zijn niet afgerond of marktrijpe producten, maar eerder prototype instrumenten. Er is nog steeds een venster van verbetering (bv veelzijdige toepasser en flexibel laser katheter), die binnenkort zal worden ingevuld. Deze nieuwe technologie heeft interessante mogelijkheden, en zal grondig worden geëvalueerd in een preklinische studie met behulp van dit protocol.

Acknowledgments

Deze studie werd ondersteund door het Universitair Medisch Centrum Utrecht, Vasculaire Connect bv, en EuroTransBio, project ELANA Keyhole (ETB110014). Medistim mits de VeriQ C-console, en lagere prijzen voor de echo en de stroom probes werden gefactureerd. Wij erkennen de constructieve bijdragen van Evelyn Velema, Marlijn Jansen, Joyce Visser, Grace Croft, Martijn van Nieuwburg, Cees Verlaan, Rik Mansvelt Beck, Sander van Thoor, André van Dieren,   en collega's van de Universiteit Utrecht Centraal Animal voorzieningen.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Trinity Clip Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands Initial Prototype and Proprietary Design
Excimer Laser System CVX-300 Spectranetics Corp., Colorado Springs, CO
Oval laser catheter Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands Initial Prototype and Proprietary Design
Silicon Extension Tube (vacuum tube) Medela, Baar, Switzerland
Medela Dominant 50 Pump (vacuum pump) Medela, Baar, Switzerland
Fixation clip Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands Initial Prototype and Proprietary Design
Standard Aneurysm clip applier Peter Lazic, GmbH, Tuttlingen, Germany
VasCo applicator Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands Initial Prototype and Proprietary Design
Microvascular Acland clamp B-3V S&T Marketing Ltd, Neuhausen,Switzerland
Aneurysm clip Yasargil-type, curved, 9 mm Scanlan International, Inc, Saint Paul, Minn
Weck Hemoclip Teleflex Medical, Research Triangle Park, NC
Hemochron Signature Elite International Technidyne Corporation (ITC), Edison, NJ, USA
Hemochron Jr. Activated Clotting Time Plus (ACT+) (cartridge) International Technidyne Corporation (ITC), Edison, NJ, USA
Arteriotomy shunt Medtronic, Inc, Minneapolis, Minn
Octopus Evolution AS (cardiac tissue stabilizer) Medtronic, Inc, Minneapolis, Minn
Name Company Catalog Number Comments
VeriQ C (TTFM and epicardial ultrasound) Medi-Stim ASA, Oslo, Norway
Allura Xper FD20 Philips, Eindhoven, the Netherlands
Combowire  Volcano Corporation, San Diego, CA, USA
ComboMap system  Volcano Corporation, San Diego, CA, USA
C7 Dragonfly (frequency domain optical coherence tomography (OCT) system) LightLab Imaging, Inc., Westford, MA
AnalySiS (software package) Soft-Imaging Software GmbH, Münster, Germany
Philips XL30LAB (scanning electron microscope) FEI Europe, Eindhoven, The Netherlands

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Halkos, M. E., Puskas, J. D. Off-pump coronary surgery: where do we stand in 2010. Curr Opin Cardiol. 25, 583-588 (2010).
  2. Lapierre, H., Chan, V., Sohmer, B., Mesana, T. G., Ruel, M. Minimally invasive coronary artery bypass grafting via a small thoracotomy versus off-pump: a case-matched study. Eur J Cardiothorac Surg. 40, 804-810 (2011).
  3. Blood vessel connectors and methods for blood vessel connection. US patent. Tulleken, C. A. F., et al. , WO2012NL50747 20121026 (2013).
  4. Van Thoor, A. C. E., Stecher, D., Keizer, D. M. Catheter apparatus and method. US patent. , WO2013NL50142 20130305 (1995).
  5. Stecher, D., et al. A new nonocclusive laser-assisted coronary anastomotic connector in a rabbit model. J Thorac Cardiovasc Surg. 145, 1124-1129 (2013).
  6. Stecher, D., et al. The nonocclusive laser-assisted coronary anastomotic connector in an off-pump porcine bypass model. J Thorac Cardiovasc Surg. 147, 1390-1397 (2014).
  7. Stecher, D., et al. Six-Month Healing of the Nonocclusive Coronary Anastomotic Connector in an Off-Pump Porcine Bypass Model. Innovations (Phila). 9, 130-136 (2014).
  8. Tulleken, C. A., Verdaasdonk, R. M., Berendsen, W., Mali, W. P. Use of the excimer laser in high-flow bypass surgery of the brain). J Neurosurg. 78, 477-480 (1993).
  9. Doormaal, T. P., et al. Patency, flow, endothelialization of the sutureless Excimer Laser Assisted Non-occlusive Anastomosis (ELANA) technique in a pig model. J Neurosurg. 115, 1221-1230 (2011).
  10. Buijsrogge, M. P., Grundeman, P. F., Verlaan, C. W., Borst, C. Unconventional vessel wall apposition in off-pump porcine coronary artery bypass grafting: low versus high graft flow. J Thorac Cardiovasc Surg. 123, 341-347 (2002).
  11. Walpoth, B. H., et al. Transit-time flow measurement for detection of early graft failure during myocardial revascularization. Ann Thrac Surg. 66, 1097-1100 (1998).
  12. Ancona, G., Karamanoukian, H. L., Salerno, T. A., Schmid, S., Bergsland, J. Flow measurement in coronary surgery. Heart Surg Forum. 2, 121-124 (1999).
  13. Lovstakken, L., et al. Blood flow imaging: a new two-dimensional ultrasound modality for enhanced intraoperative visualization of blood flow patterns in coronary anastomoses. J Am Soc Echocardiogr. 21, 969-975 (2008).
  14. Koudstaal, S., et al. Assessment of coronary microvascular resistance in the chronic infarcted pig heart. J Cell Mol Med. 17, 1128-1135 (2013).
  15. Agostoni, P., Stella, P. R. Optical coherence tomography: new (near-infrared) light on stent implantation. Heart. 95, 1895-1896 (2009).
  16. Scheltes, J. S., van Andel, C. J., Pistecky, P. V., Borst, C. Coronary anastomotic devices: blood-exposed non-intimal surface and coronary wall stress. J Thorac Cardiovasc Surg. 126, 191-199 (2003).
  17. Balkhy, H. H., Wann, L. S., Arnsdorf, S. Early patency evaluation of new distal anastomotic device in internal mammary artery grafts using computed tomography angiography. Innovations. 5, 109-113 (2010).
  18. Matschke, K. E., et al. The Cardica C-Port System: clinical and angiographic evaluation of a new device for automated, compliant distal anastomoses in coronary artery bypass grafting surgery--a multicenter prospective clinical trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 130, 1645-1652 (2005).
  19. Suyker, W. J., et al. Stapled coronary anastomosis with minimal intraluminal artifact: The S2 Anastomotic System in the off-pump porcine model. J Thorac Cardiovasc Surg. 127, 498-503 (2004).
  20. Carrel, T., et al. Clinical and angiographic results after mechanical connection for distal anastomosis in coronary surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 127, 1632-1640 (2004).
  21. Filsoufi, F., et al. Automated distal coronary bypass with a novel magnetic coupler (MVP system). J Thorac Cardiovasc Surg. 127, 185-192 (2004).
  22. Fischell, T. A., Virmani, R. Intracoronary brachytherapy in the porcine model: a different animal. Circulation. 104, 2388-2390 (2001).
  23. Kostering, H., Mast, W. P., Kaethner, T., Nebendahl, K., Holtz, W. H. Blood coagulation studies in domestic pigs (Hanover breed) and minipigs (Goettingen breed). Lab Anim. 17, 346-349 (1983).
  24. Ancona, G., et al. Graft revision after transit time flow measurement in off-pump coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg. 17, 287-293 (2000).
  25. Di Giammarco, G., et al. Predictive value of intraoperative transit-time flow measurement for short-term graft patency in coronary surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 132, 468-474 (2006).
  26. Kieser, T. M., Rose, S., Kowalewski, R., Belenkie, I. Transit-time flow predicts outcomes in coronary artery bypass graft patients: a series of 1000 consecutive arterial grafts. Eur J Cardiothorac Surg. 38, 155-162 (2010).
  27. Haaverstad, R., et al. Intraoperative color Doppler ultrasound assessment of LIMA-to-LAD anastomoses in off-pump coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 74, 1390-1394 (2002).
  28. Klein, P., Meijer, R., Eikelaar, J. H., Grundeman, P. F., Borst, C. Epicardial ultrasound in off-pump coronary artery bypass grafting: potential aid in intraoperative coronary diagnostics. Ann Thorac Surg. 73, 809-812 (2002).
  29. Dessing, T. C., et al. Geometry assessment of coronary artery anastomoses with construction errors by epicardial ultrasound. Eur J Cardiothorac Surg. 26, 257-261 (2004).
  30. Budde, R. P., Meijer, R., Dessing, T. C., Borst, C., Grundeman, P. F. Detection of construction errors in ex vivo coronary artery anastomoses by 13-MHz epicardial ultrasonography. J Thorac Cardiovasc Surg. 129, 1078-1083 (2005).
  31. Di Giammarco, G., et al. Intraoperative graft verification in coronary surgery: increased diagnostic accuracy adding high-resolution epicardial ultrasonography to transit-time flow measurement. Eur J Cardiothorac Surg. , (2013).
  32. Pijls, N. H. J., et al. Coronaire fysiologie en myocardischemie. Cardiologie. 2, 169-170 (2008).

Tags

Geneeskunde Anastomosis coronaire anastomotische connector anastomotische koppeling excimerlaser-bijgestaan ​​nonocclusive anastomose (ELANA) coronaire bypass (CABG) off-pump coronaire bypass (OPCAB) kloppend hart chirurgie excimer laser varkensmodel experimenteel medische inrichting
Evaluatie van een Novel Laser-bijgestaan ​​Coronaire Anastomotische Connector - de Drie-eenheid Clip - in een Varkens Off-pomp bypass Model
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Stecher, D., Bronkers, G., Noest, J. … More

Stecher, D., Bronkers, G., Noest, J. O. T., Tulleken, C. A. F., Hoefer, I. E., van Herwerden, L. A., Pasterkamp, G., Buijsrogge, M. P. Evaluation of a Novel Laser-assisted Coronary Anastomotic Connector - the Trinity Clip - in a Porcine Off-pump Bypass Model. J. Vis. Exp. (93), e52127, doi:10.3791/52127 (2014).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter