Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

הערכה בהשקת מחבר כלילית סייע-לייזר רומן - קליפ טריניטי - בדגם עקיפה בשר חזירים Off-משאבה

Published: November 24, 2014 doi: 10.3791/52127
Automatic Translation
1, 2, 2, 3, 4, 1, 4, 1
1Department of Cardiothoracic Surgery, University Medical Center Utrecht, 2Vascular Connect b.v., 3Department of Neurosurgery, University Medical Center Utrecht, 4Department of Experimental Cardiology, University Medical Center Utrecht

Abstract

כדי לפשט ולהקל על לב פועם (כלומר, מחוץ למשאבה), פולשנית ניתוח מעקפים, מחבר חדש כלילית בהשקה, קליפ טריניטי, הוא פיתח מבוסס על טכניקת ההשקה nonocclusive סייע לייזר אקסימר. מחבר קליפ השילוש מאפשר פשוט, sutureless, וחיבור nonocclusive של השתל לעורק הכלל, וליזר אקסימר לייזר אגרופים קטטר הפתיחה של ההשקה. כתוצאה מכך, בשל הבנייה המלאה nonocclusive ההשקה, האוויר כלילי (כלומר, הגורם לחסימה או הסטה) אין צורך, בניגוד לטכניקה בהשקה הקונבנציונלית, ולכן לפשט את המשאבה עוקפת ההליך. לפני היישום קליני במעקפי השתלה, הבטיחות והאיכות של מחבר הרומן הזה יוערך במחקר ארוך טווח חזירי ניסיוני מחוץ למשאבת מעקפים (OPCAB). במאמר זה, אנו מתארים כיצד להעריך tהוא השקה לילית במודל OPCAB חזירי תוך שימוש בטכניקות שונות על מנת להעריך את איכותו. נציגי תוצאות מסוכמות והפגינו ראייה.

Introduction

מעקפים-משאבה כבויה ניתוח (OPCAB) עלול להפחית את התחלואה הקשורים לשימוש של מעקף לב-ריאה בניתוח מעקפים (למשל, סיבוכים תרומבואמבוליים, לשמור מוגזמים של נוזלים, עירויי דם, והפעלה של מערכת החיסון) ויכולים להועיל לחולים בסיכון גבוה לסיבוכים הקשורים למעקף לב-ריאה ומניפולציה של אב העורקים 1. פולשנית ניתוח מעקפים (למשל ניתוח, thoracoscopic או בסיוע רובוטית), מקטין את גודל החתכים, ולכן, מקטין את זמן התאוששות מטופל, שהות בבית חולים, ושיעורי תחלואה 2. למרות היתרונות הפוטנציאליים ל( קבוצת משנה של) חולים זקוקים לrevascularization כלילית, האימוץ של טכניקות אלה לא היה נפוץ. אחת הסיבות הוא שמחוץ למשאבה זעיר פולשנית גישה לניתוח מעקפים היא מבחינה טכנית מאתגרת מאוד.

ontent "> כדי לפשט ולהקל על לב פועם (כלומר, מחוץ למשאבה), פולשנית ניתוח מעקפים, מחבר בהשקה לילי חדש שפותח: קליפ השילוש 3,4, המבוסס על ההשקה nonocclusive בסיוע לייזר אקסימר (אילנה ) טכניקה 5-9. המחבר מאפשר פשוט, sutureless, וחיבור nonocclusive של השתל לעורק הכלל, וליזר אגרופים הפתיחה של ההשקה. כתוצאה מכך, בשל בניית ההשקה nonocclusive המלאה, אוויר כלילית קטטר לייזר אקסימר (כלומר, הגורם לחסימה או snaring והסטה) אין צורך, בניגוד לטכניקה בהשקה הקונבנציונלית, ולכן לפשט את ההליך העוקף.

שקדמו מחקרים הנוגעים למחבר כלילית אב טיפוס קודם אילנה, הפגין היתכנותה בעורקים גדולים יחסית (קוטר פנימי 2.4 [מ"מ] מילימטר [ID]) במודל ארנב חריף 5. יותרמעל, במודל OPCAB sternotomy הפתוח חזירי, ריפוי תקין עם היפרפלזיה intimal מינימאלית נמצא ב6,7 לטווח הארוך.

לאחרונה, הטכניקה בהשקה הלילית הייתה להשתפר נוספת לקראת יישום קליני. שינויי עיצוב של המחבר ואת הקטטר לייזר אקסימר לאפשר בנייה פשוטה ומואצת (כלומר, הרכבת sutureless של השתל) לעורקים הכליליים קליבר קטן (מ"מ 1.4-1.6 ID) רלוונטי מבחינה קלינית,. לפני היישום קליני במעקפי השתלה, הבטיחות והאיכות של מחבר הרומן הזה יוערך במודל OPCAB sternotomy הפתוח חזירי בטווח הארוך (6 חודשים מעקב), על פי הפרוטוקול המתואר במאמר זה.

פרוטוקול זה מתאר המודל חזירי הניסוי שלנו OPCAB ומספק תיאור מפורט של ההליך בהשקה הלילי. יתר על כן, אפשרויות מתוארות לבמהלך ניתוח, postoperative, והערכה שלאחר המוות של ההשקה, שהם בעלי חשיבות עליונה בהערכת האיכות בהשקה. במאמר זה, סעיף נציגי התוצאות מסכם את ממצאי מחקר פיילוט במודל OPCAB החזיריים (n = 3 חזירים, עם מעקב של 5 שעות), שבוצע קודם למחקר פרה-קליני.

Protocol

הערה: בעלי החיים קיבלו טיפול הומני בעמידה ב" המדריך לטיפול והשימוש בחי מעבדה "שהוכן על ידי המכון למשאבי בעלי החיים מעבדה, המועצה הלאומית למחקר. ועדת הניסויים בבעלי החיים של אוניברסיטת אוטרכט אישרה את הפרוטוקול.

1. כלילי השקת נוהל

הערה: השתמש תמיד במשקפי הגנת לייזר כאשר הלייזר פעיל.

  1. התקנת קליפ טריניטי
    1. פתח את המזלג העליון של מחבר 3 (איור 1) עם applier קליפ מפרצת (איור 4 א) ולהכניס לתוך לומן של שתל perfused, בבימויו distally (איור 5 א). ודא באורך המלא של המזלג ממוקם intraluminally. בהמשך לכך, לשחרר את המוליך.
    2. לחסום את עורק החלב proximally עם אטב atraumatic וcarefully לשטוף לום 'השתלים עם פתרון הפרין-מלוח. בהמשך לכך, להציג את הקטטר לייזר 4 (איור 2) intravascularly, עד הסוף החופשי הדיסטלי של השתל, למחבר, ולקבע אותו על ידי קליפ הקיבוע החיצוני (איור 3).
    3. ליזום יניקת ואקום באמצעות הצנתר על השתל (ליישם ואקום דרך קטטר, להתחבר שפופרת ריק לקטטר ולמשאבת ואקום), להפעיל את הלייזר ולייזר-אגרוף השתל vue, וכתוצאה מכך פתח בהשקה של 0.8 על ידי 2.0 מ"מ. שחרר את שאיבת הוואקום ישירות לאחר lasering. מבחינה ויזואלית לבדוק אם הדפנות העורקים הוא נכרת באופן מלא.
    4. הסר את הבר-אגרוף הלייזר של השתל (, "דש", כלומר), אשר מצורף לערוץ הוואקום של קטטר, ולהשאיר את הקטטר מקובע בשתל ואת המחבר (איור 5).
  2. חיבור Nonocclusive של שתל לRecipient
    1. פתח את המזלג התחתון של המחבר עם המוליך ואסקו (איור 4) ולהכניס לתוך לומן של העורק הכלל perfused, בבימויו distally (איור 5 ג). ודא באורך המלא של המזלג ממוקם intraluminally. בהמשך לכך, לשחרר את המוליך.
  3. Arteriotomy-אגרוף לייזר
    1. ליזום יניקת ואקום על הקיר כלילי ולאחר מכן לייזר-אגרוף בקיר כלילי תחת זרימה כלילית ילידים מלאים, וכתוצאה מכך פתח של 0.8 על ידי 2.0 מ"מ. אין להפעיל כוח על קטטר במהלך הבנייה.
    2. הסר את סרטון הקיבעון עם applier קליפ מפרצת ולאחר מכן לחזור בי קטטר. בדוק אם הדש-אגרוף הלייזר מחובר לערוץ הוואקום של הצנתר ולהפסיק את שאיבת הוואקום (איור 5D).
    3. בעקבות שליפת הדש, לחסום את הקצה הדיסטלי של השתל על ידי קליפ זמני (למשל, אטב). אם כיףעוקף ctional הוא אישר (כלומר, שליפה מוצלחת דש ונאות עוקפת זרימה), באופן קבוע ולקשור את הקצה הדיסטלי של השתל באמצעות hemoclip (איור 5E).
    4. במקרה של כשל באחזור דש (כלומר, דש חלקי lasered הוא עדיין מחובר בחלקו לקיר כלילי), לחזור בו מהמחבר, לסגור את העורק כלילי lasered באופן חלקי עם תפרים (8-0 prolene), וליצור השקה חדשה, מתחיל בשלב 1.1.2.

2. בעלי חיים, הרדמה, והמתת חסד

  1. בעלי חיים והרדמה
    1. השתמש נשי (למשל, landrace ההולנדי) חזירים (70-90 קילו [קילוגרם]) ולהאכיל את דיאטה רגילה.
    2. נהל 320 מיליגרם (מ"ג) של חומצה אצטילסליצילית וקלופידוגרל 75 מ"ג דרך הפה יומי, מתחיל 3 ימים לפני הניתוח. המשך פרוטוקול קרישה זה עד להפסקה.
    3. לנהל מיקרוגרם פנטניל 25 (מיקרוגרם) transdermally 3ימים: 25 שעות לפני ניתוח ומיקרוגרם 24 25 מיקרוגרם ביום 1 לאחר הניתוח לשיכוך כאבים לאחר ניתוח.
    4. לזירוז הרדמה לנהל קטמין (10 מ"ג / קילוגרם), midazolam (0.5 מ"ג / קילוגרם), ואטרופין (0.04 מ"ג / קילוגרם) לתוך שריר.
    5. בהמשך לכך, לנהל נתרן thiopental (4 מ"ג / קילוגרם), midazolam (0.5 מ"ג / קילוגרם), ציטראט sufentanil (6 מיקרוגרם / קילוגרם), וחומצת 1,000 / 100 מ"ג amoxicillin-clavulanic (טיפול מונע באנטיביוטיקה) באמצעות קו תוך ורידי.
    6. צנרר ולאוורר בתערובת של חמצן ואוויר (1: 1 נפח / נפח).
    7. השתמש במשחת עיניים ולאחר מכן לסגור את העיניים כדי למנוע התייבשות של העיניים.
    8. לאחר מכן לנהל כmidazolam רציף תוך ורידי עירוי (0.7 מ"ג / קילוגרם / שעה), ציטראט sufentanil (6 מיקרוגרם / קילוגרם / שעה), ברומיד pancuronium (0.1 מ"ג / קילוגרם / שעה), ותמיסת מלח (300 מיליליטר / שעה). התחל עם 300 מ"ג amiodaron בפתרון עמילן hydroxyethyl 500 מיליליטר דרך הקו תוך ורידי.
    9. הכנס קו עורקים בf עורק הירךאו מעקב תוך עורקי לחץ דם ודגימות דם עורקים.
      הערה: לא ניתוח יהיה התחיל לפני קו הלחץ הזה הוא פונקציונלי. אחד יכול לזהות כאב, במקרה של בעלי החיים הוא לא מספיק מורדם, על ידי גידול של קצב לב ולחץ דם. אם עלייה של קצב לב ולחץ דם מזוהה, להגדיל את הממשל של midazolam וציטרט sufentanil.
    10. לנהל metoprolol הווריד (מ"ג טווח 5-20) כדי להפחית את העצבנות המכנית של הלב עד קצב לב של כ 50-70 פעימות / דקה מתקבלת.
    11. לצנתר שלפוחית ​​השתן דרך השופכה במהלך ההליך.
  2. שחזור
    1. לעצור את ההרדמה אם מתנקז (ראה שלבים 3.9-3.11) יוסרו.
    2. אם בעל החיים הוא ערני וחזרו להכרה מספקת לנשימה כראוי לאחר האקסטובציה, להחזיר את בעל החיים לכלוב (כלומר, אזור המגורים של בעלי חיים). אל תשאיר את בעלי החיים ללא השגחה להיותחלק קדמי נקודה זו.
    3. מניחים מסכת חמצן 0.5 ליטר (L) מול החוטם באמצעות התקנה בטוחה ומאובטחת.
    4. אל תחזרו לבעלי חיים שעבר טיפול כירורגים לחברה של בעלי חיים אחרים, עד שהתאושש לחלוטין.
    5. לאחר הניתוח, לנהל synolux (חומצת amoxicillin-clavulanic; 250 מ"ג / 20 קילוגרם) בעל-פה פעמיים ביום ביום 1 כטיפול מונע באנטיביוטיקה, וmeloxicam (0.4 מ"ג / קילוגרם) לתוך שריר יומי ביום 1 ו- 2 לשיכוך כאבים לאחר ניתוח.
  3. הֲמָתָה
    1. באופן מלא על ידי heparinize 25,000 IU של הפרין (להשיג זמן הופעל קרישה [ACT] של לפחות 4 פעמים את ערך השליטה) למניעת קרישה לאחר המוות.
    2. להרדים את החיות עם נתרן pentobarbital (200 מ"ג / קילוגרם) לוריד ולאשר מוות לפני שמתחיל עם הבדיקות שלאחר המוות - חלק 6 של פרוטוקול זה.

3. ניתוח

הערה: חדר ניתוח סטנדרטי הוא requiאדום להליך, המכיל את כל חומר סטנדרטי וציוד (לפחות לפקח לחץ דם, מכשיר electrocardiography, וoximeter דופק). סט סטנדרטי פתיחת בית החזה, מפשק פנימי עורק בית חזה (ITA), סט מייקרו ומכשירי הניסוי ספציפי חייבים להיות מוכנים ומעוקר. השימוש בלולאה כירורגית ופנס כירורגית מומלצת.

  1. פתח את בית החזה באמצעות sternotomy. בבוטות לנתח (עם אצבע) קרום הלב של עצם החזה. ואז ראה או פיצול (עם פטיש וחמור יותר) עצם החזה מתהליך xyphoid עד manubrium. השתמש bonewax כדי למנוע דליפה ממח עצם החזה.
  2. לקצור את השמאל (או מימין) ITA מהצלע השנייה עד לסרעפת, בחלקו heparinize (ACT לפחות 2.5 פעמים את ערך השליטה), וקליפ ולנתח את ITA באתר דיסטלי.
  3. לשתק ולהציג את העורקים הכליליים היעד על ידי מייצב רקמה באתר נועד(קוטר חיצוני [OD] 1.6-1.9 מ"מ, נמדד עם קליפר; או, מ"מ 1.4-1.6 ID, שנמדד באולטרסאונד epicardial [ECUs]). לנתח את היעד כלילית, להסיר את רקמת פרי adventitial הרופפת, ולכסות את היעד כלילית עם גזה ספוגה papaverine.
  4. הכן את קשירת הקבע של העורקים הכליליים האם של ± 2.0-3.0 סנטימטר proximally להשקה (ראה סעיף 3.7) על ידי נתיחה לרוחב רחבה של העורק הכלל, באופן כזה hemoclip יכול לקשור לחלוטין עורקים כליליים.
  5. לנתח את אזור היעד של ITA, ± 2.0-3.0 סנטימטר proximally לקצה החופשי דיסטלי, להסיר את רקמת פרי adventitial, ולמדוד את הקוטר (מ"מ OD 2.0-4.0).
  6. לבנות את ההשקה עם קליפ השילוש כפי שתואר לעיל, או לחלופין, לבנות השקה יד נתפרה ולהשתמש מחלף למזער איסכמיה לבבית.
  7. ולקשור את העורק כלילי proximally עם 3 hemoclips בינוני. ודא שאין סניפי לוואי הם חסומים וקשירה היא 100% אוטמים, מניעת זרימה תחרותית.
    הערה: התאם ולהגדיר את זרימת השתל על ידי הצבת קטעי קשירת atraumatic זמניים בעורקים כליליים, תוך שמירה על לחץ דם עורקי ממוצע נציג ועמדה פיזיולוגית של הלב; כדי ליצור זרימה נמוכה עוקפת, ולקשור כלילית מספיק distally, ולאפשר יותר זרימת שתל, ולקשור 10 יחסית יותר הפרוקסימלי כלילית.
  8. מכסה את ההשקה עם תיקון קרום הלב כדי למנוע מתיחה מבוקרת על ההשקה, לאחר שסגר את בית החזה.
  9. הנח mediastinal ו / או ניקוז פלאורלי ולהתחבר למערכת יניקה.
  10. סגור את החזה.
  11. ברגע שמתנקז להפסיק לייצר, להסיר את תעלות הניקוז.

4. Intraoperative בחינה

  1. כללי Intraoperative נתונים
    1. רשום את ממדי היעד של ITA ועורקים כליליים עם קליפר (OD) או ECUs (ID, ראה סעיף 3.3), זמן הבנייה בהשקה (דקות או שניות), כל דליפה בהשקה (לסווג: למשל, עצירת דימום ישיר, נוטף, או דליפה מהירה 5,6), ושים לב אם יש צורך בתפרים נוספים כדי להשיג עצירת דימום.
  2. זמן מעבר מדידת זרימה (TTFM)
    1. רשום את הזרימה הממוצעת, זרימת עקומות, אחוז מילוי הדיאסטולי, ומדד pulsatility (PI), בשילוב עם לחץ הדם הממוצע.
      הערה: קונסולות TTFM מודרניות לחשב המשתנים הללו באופן אוטומטי.
    2. הנח את זרימת הבדיקה הזמן מעבר בקטע skeletonized של השתל הדיסטלי עם ג'ל המימי לשפר את קשר בדיקה. השתמש בגדלים שונים בדיקה כדי למנוע עיוות או דחיסה של השתל.
    3. למדוד על ידי לחץ דם מערכתי נאות, לפני ואחרי שחרור מייצב הרקמה, עם הלב במצב הפיזיולוגי שלה, ושוב לפני סגירת חזה.
    4. לחשב PI על ידי (זרימת זרימת דקות מקסימום) / אומר זרימה. PI הוא indicatאו באיכות של ההשקה 11,12.
  3. אופציונלית: Peak Flow Hyperemic תגובה
    1. בלחץ דם ממוצע של 90 מ"מ כספית, מהדק את השתל למשך 30 שניות ולאחר מכן למדוד את זרימת תגובת hyperemic שיא, ± 30 דקות לאחר שחרורו של מייצב הרקמה 6.
    2. לחשב את זרימת hyperemic התגובה כלילית שיא (כלומר, זרימת מילואים בהשקה) על ידי זרימת שתל השיא הממוצעת מחולקת בזרימת הבסיס הממוצעת ב -90 מ"מ כספית.
    3. לשכפל את המדידה לאחר 10 דקות.
  4. אופציונאלי: Epicardial אולטראסאונד
    1. מניחים את חללית ECUs על ההשקה עם ג'ל המימי לשפר את קשר בדיקה. לרכוש רוחבי ותמונת אורך של ההשקה ITA-LAD עם הלב התייצב על ידי מייצב הרקמה.
    2. רשום את הרוחב, האורך והגובה של ההשקה עם מערכת ECUs ולהעריך את איכות הגיאומטריה של ההשקה וt יצוא כלילי13 Ract. אם הצטמצם (למשל, על ידי back- או ללכוד דפנות), לשנות את ההשקה.
      הערה: מתכת (לדוגמא, hemoclip או מחבר בהשקה) משפיעה על איכות ההדמיה.
  5. צנתור לב Intraoperative: אופציונאלי
    1. דמיין את עוקף על ידי צנתור לב סטנדרטי. להציג את צנתר דרך עורק הכסל. הכיתה patency על פי קריטריוני פיצגיבון.

5. בדיקת מעקב

  1. צנתור לב
    1. דמיין את עוקף על ידי צנתור כלילי סטנדרטי וכיתה patency על פי קריטריוני פיצגיבון.
  2. מדידת זמן מעבר זרימה: אופציונלית
    1. לעשות חתך subaxillary בקו הגב-ventrally, בעקבות עקמומיות הצלעות. במידת הצורך, באופן חלקי להסיר את הצלע השנייה או שלישית, ולנתח את ITA הפרוקסימלי.
    2. מדוד ורשום את השתללזרום על ידי זרימת זמן מדידת מעבר (ראה סעיף 4.2).
  3. תזרים ריזרב חלקי והלילי הזרימה ריזרב: אופציונאלי
    1. לנהל ניטרוגליצרין intracoronary (200 מיקרוגרם) כדי למנוע התכווצויות.
    2. למדוד בו זמנית לחץ intracoronary ומהירות זרימה. רשום את הלחץ והזרימה, בשילוב עם אותות לחץ וא.ק.ג. אב העורקים.
    3. לחשב את זרימת המילואים החלקיים (FFR) מ (3 רצופות) מדידות ישירות דיסטלי (כליליות) והפרוקסימלי (Lita) להשקה, ובעורקים הכליליים הגרש (Cx; לשלוט בעורקים הכליליים). לבצע את המדידות בתחילת המחקר ובמהלך hyperemia המקסימאלי, הנגרם על ידי בולוס של adenosine intracoronary (60 מיקרוגרם).
    4. לחשב את זרימת מילואים כליליים (CFR) כיחס מקסימאלי מהירות זרימת hyperemic על ידי מהירות הזרימה בתחילת המחקר 14.
  4. אופציונלית: אופטי קוהרנטיות טומוגרפיה
    1. השתמש בקוהרנטיות אופטית תחום תדר לmography מערכת (אוקטובר) הדמיה העוקפת עם נסיגה במהירות אוטומטית של 20 מ"מ / sec וסומק מתמשך של ניגוד בהזרקה ידנית.
    2. היפרפלזיה intimal שיא והממד של עוקף (כלומר, אזור לומן התייחסות של לילי וITA 1.0 סנטימטר למטה ובמעלה זרם להשקה, בהתאמה, ופתח בהשקה) 7,15.

6. בחינות לאחר המוות

  1. Explantation, קיבוע, ופיקוח מקרוסקופית
    1. כדי למזער את הסיכון של פגיעה העוקפת, explant הלב כמקשה אחת, כולל עצם החזה וצלעות, ולסמן את החלק מאוד הפרוקסימלי של ITA עירוי פורמלין.
      הערה: כמה ימים לאחר הליך חזה פתוח, הלב מחובר לעצם החזה על ידי הידבקויות רקמת חיבור לחלוטין. ביצוע sternotomy עלול לגרום נזק לעוקף, ולכן, לא מומלץ.
    2. בצע perfused-fixatiעל לתקן את עוקף בצורה הפיזיולוגית שלה, המאפשר לפרשנות היסטולוגית נכונה שלאחר מכן. להשרות ITA עם פורמלין (4%) בזרימה ממשלה ב± 90 מ"מ כספית:
    3. הנח בקבוק עם פורמלין (1 ליטר) גבוה יותר ± 1 מטר מהלב.
    4. חבר צינור (למשל, צינור סיליקון של מערכת סטנדרטית עירוי או דומה) בין הבקבוק וITA הפרוקסימלי.
    5. להשרות פורמלין ללב, באמצעות ITA וההשקה, לכ -60 דקות או עד שכל פורמלין הוא החדיר לחלוטין.
    6. ואז, בזהירות בלו עוקף עם להב, מספריים, מלקחיים. להשאיר כמה הפיברין / רקמת צלקת, שריר לב, ITA הפרוקסימלי ולילי, ודיסטלי כלילית, שצורף להשקה.
    7. לקבע את ההשקה, חלק התייחסות של ITA (± 1 סנטימטר במעלה הזרם של ההשקה), וחלק התייחסות של LAD (± 1 סנטימטר במורד הזרם של ההשקה), לילה בפורמלין 4%.
    8. פתח את longit העורקים כליליudinally בקיר הנחותים ולבדוק את ההשקה באמצעות הגדלה 10 או 20 פעמים. רשום את הרוחב והאורך של הנקב בהשקה בניצב מצלם את פתח עם סרגל לידו. בהמשך לכך, למדוד את הרוחב ואורך של ההשקה דיגיטלית.
  2. ניתוח היסטולוגית
    1. להטביע את ההשקה וחלקי ההתייחסות בפלסטיק (methacrylate מתיל).
    2. סעיף ברוחבי (או אורך) מטוסים עם יהלום ראה, החל משעת 5 מ"מ במורד הזרם, ממשיך עד 5 מ"מ במעלה הזרם של ההשקה, ואת כתם עם hematoxylin ו eosin.
    3. שיא ולהעריך את קיר כלי הפרד, אזור בהשקה, היווצרות קרישי דם, היפרפלזיה intimal, משטח nonintimal חשוף דם 16 (BENIS; חשיפת intraluminal של פני השטח המחבר וקצה הלייזר [כלומר, משטח המדיאלי וadventitial של שני השתל ולילי עורק]), חריף ותגובת תא הדלקתי כרונית (תאי polymorphonuclear, מקרופאגים, תאים ענק גוף זר), ונזק לרקמות 6.
    4. לבצע מדידות באמצעות חבילת תוכנה.
  3. אופציונלית: סריקה מיקרוסקופית אלקטרונים
    1. לקבע את ההשקה, לאחר perfused-הקיבעון שתואר לעיל (ראה סעיף 6.1.2), ב 2% פתרון glutaraldehyde שנאגרו במאגר M 0.1 פוספט מטוהר.
    2. שים hr ההשקה 1 ב 1% tetroxide אוסמיום נאגר כדי להשלים את הקיבעון.
    3. לאחר קיבוע, מייבשים את ההשקה בסדרה מדורגת (50, 70, 90, ו 100%) של אתנול ובCO 2 הנוזלי באמצעות שיטת הנקודה הקריטית.
    4. בהמשך לכך, לפתוח את backwall של לילי והקיר העליון של ITA באתר בהשקה עם להב כירורגים חד.
    5. לקבע את הדגימה על אמבטיות סריקה ומכסה בשכבה דקה של פלטינה על ידי עיבוד גמגום כדי לשפר את איכות התמונה.
    6. אז להעריך את surfa בהשקת intravascularce (כלומר, הערכה של אנדותל ו / או כיסוי thrombocyte) באמצעות מיקרוסקופ אלקטרונים סורק 6.

Representative Results

ביצענו מחקר פיילוט לפני ההערכה של קליפ השילוש החדש במחקר פרה-קלינית בטיחות לטווח ארוך גדול כדי להעריך את הכדאיות. במחקר פיילוט זה, 3 anastomoses ליטה לLAD (n = 1 לכל בעל חיים) נבנה עם המחבר במודל OPCAB חזירי על ידי חוקר 1 (DS). מעקב של 5 שעות היה אמור.

המחבר בהשקה הלילי אפשר nonocclusive לחלוטין, sutureless, ובנייה בהשקה מהירה (ממוצע 3.4 ± 0.4 דקות). בכל anastomoses עצירת דימום מלא הודגמה עם שיעור אחזור דש 100%. נתונים האופרטיביים, מפורטים בטבלה 1, מראים את הכדאיות של המחבר בהשקה הלילי במודל OPCAB חזירי. זרימת עקומות מושכות רגילה עם פסגות מינימליות הסיסטולי, PI מתחת ל -5, ומילוי שלטת הדיאסטולי שתל (מילוי הדיאסטולי [DF] 80%) נמדדו באופן עקבי במהלך המעקב, כפי שניתן לראות באיור 6, שהוא שוגgestive לשתל כלילי פטנט. זרימת hyperemic תגובת השיא הממוצעת, בעקבות חסימת שתל 30 שניות, הייתה 5.6 ± 0.5, המצביע על זרימת מילואים כליליים נאותים. במעקב של 5 שעות, בדיקה מקרוסקופית הפגינה anastomoses פטנט ללא היווצרות קרישי דם intraluminal כפי שניתן לראות באיור 8 א. איור 7 מראה דוגמא לצנתור בשעה 5 שבועות מעקב, ודוגמא של פוסט-מורטם מקרוסקופית והיסטולוגית בדיקה הוא הראה ב8B דמויות ו- C, שני מפגינות השקה משופצת ופטנט באופן מלא ב 5 שבועות מעקב (תוצאות ראשוניות של המחקר פרה-קליני) באופן ברור. יתר על כן, דוגמאות של תמונות OCT וSEM של מחקר קודם עם קודמו בתפקיד מחבר בהשקה לילית אילנה 6,7 להפגין השקה פטנט ללא צמצום היווצרות היפרפלזיה אינטימה, וכיסוי מלא עם האנדותל, בהתאמה, בשעה 6 חודשי מעקב (איור 9

Anastomoses (n) 3
ליטה (מ"מ, OD) 3.2 ± 0.2
LAD (מ"מ, OD) 1.8 ± 0.0
זמן בנייה (דקות) 3.4 ± 0.4 *
שיעור דש אחזור (%) 100 (3/3)
עצירת דימום מלא (%) 100 (3/3)
תפר נוסף 0
זרימת שתל בסיס (מיליליטר / דקה) 20 ± 3
זרימת שתל בזמן t = 5 שעות (מיליליטר / דקה) 18 ± 5
זרימת תגובת hyperemic שיא (שיא / זרימת בסיס) 5.6 ± 0.5

טבלת 1: נתונים אופרטיביים של piהרבה מחקר. נתונים שהוצגו ± ממוצע סטיות תקן או% (n).

* נכלל: הרכבה של המחבר, חיבור של שתל לכלילית, arteriotomy-אגרוף הלייזר, וקשירה של שתל דיסטלי.

איור 1
תמונות קליפ טריניטי () אנימציה של המחבר בהשקה הלילי, מבט מצד: איור 1.. המחבר בנוי מטיטניום ומתאים לעורקים הכליליים יעד עם קוטר פנימי (ID) בין 1.4 ו -1.6 מ"מ. המחבר מורכב: 1: אביב, המאפשר 2 המזלגות לפתוח ולסגור, באופן אישי אחד על ידי (שמאלי תחתון ופנל מימין) אחד, על ידי הצבת המוליך ל1 של הפירים של האביב (ראו כוכביות, המוליך לא מוצג). בנוסף, הוא מספק דחיסה פעילה של 2 מזלגות. 2 ו (1); המזלג העליון (2, אדום) יתווסף לשתל, המזלג נמוך יותר (3, כחול) יוכנס לתוך העורק כלילי 4: להקת extravascular (2 פעמים את העובי של הסיכות; מאוירת בצורה שקופה בחלק העליון. פנל), בסמוך למזלגות מעל האורך המלא שלהם, קבלת דחיסת רוחב נוספת בזאת. הוא מחובר למעיין, בין עוגן הנקודות של המזלגות. בעת פתיחת המזלג נמוך יותר (3, כחול, והיה נמוכים מימין), המזלג העליון (2, אדום) שומר על דחיסה (של השתל) על הלהקה (4). סעיף קטן המוגדל (למעלה משמאל) ממחיש את העמדה של הקצה של המזלג העליון הארוך יותר (2, אדום) בחריץ בחלק הקדמי של להקת extravascular (4). התמונה (B) אנימציה של המחבר, vi העליון אלכסוניEW. המזלג העליון נפתח (המוליך לא מוצג).

איור 2
איור 2:. קטטר הלייזר הסגלגל קטטר הלייזר הסגלגל משמש לarteriotomy-אגרוף הלייזר לשתל והעורקים הכליליים. אנא שים לב כי את הקטטר הלייזר לא לרתך או לאטום את ההשקה () הלהקה החיצונית (1; החלק הרחב ביותר). מאפשר מיצוב וייצוב למחבר בהשקה ומספקת בטיחות (כלומר, הוא מונע את הקטטר הלייזר של מחליקים דרך המחבר ופגיעה בקיר הנחותה של העורקים הכליליים). ערוץ הוואקום (2) נמצא במיקום מרכזי והוא מוקף בסיבי לייזר (3). (ב) מבט מלמעלה בקצה צנתר הלייזר. שורה של 2 סיבי לייזר דמיינה.

איור 3 איור 3:.. קליפ הקיבעון קליפ קיבוע חיצוני, זמני משמש לקבע ולייצב את הקטטר הלייזר למחבר בהשקה רכוב, להבטיח מיצוב ניצב תקין של קטטר במהלך בניית ההשקה מבט מצד (משמאל) (א) ו תצוגה נחות (מימין). האביב (1) מספק כוח על שני הפגז (2), המחזיק בקטטר, והברים (3), שיתפסו את המחבר. (B) החצים מצביעים על קטטר, שמקובע בניצב על ידי קליפ הקיבעון וצורות מורכבות התייצבו עם המחבר והשתל (לא מוצג).

איור 4
איור 4: applicators ().Applier קליפ מפרצת סטנדרטי שולט במזלג העליון באמצעות מוט היישום התחתון של האביב (ראה בסעיף המשנה), ובנוסף, קליפ הקיבעון. (ב) המוליך ואסקו אב טיפוס שולט במזלג הנמוך באמצעות מוט היישום העליון של האביב (ראה בסעיף המשנה).

איור 5
איור 5: הליך ההשקה הלילי עם מערכת קליפ שילוש הרכבה (א) למחבר בהשקה הלילי:. Applier (לא מוצג) משמש להוספת המזלג העליון של המחבר ללומן של שתל perfused, בבימויו distally. הערה: על ידי שחרור המוליך, המחבר נסגר ופעיל דוחס את השתל בין 2 המזלגות ולהקת extravascular השתל רכוב ומנוקב לייזר (B).. קטטר הלייזר הוא הציג intravascularly, דרך distal קצה חופשי של השתל, למחבר, והוא מקובע בניצב על ידי קליפ הקיבוע החיצוני. השתל הוא מנוקב לייזר. נקודות החץ בבר-אגרוף הלייזר של השתל (כלומר, "דש") (C) חיבור Nonocclusive של השתל לכלילית:. Applier (לא מוצג) משמש להוספת המזלג נמוך יותר. המזלג מחורר את הקיר כלילי ומוכנס באופן מלא בלום של לילי perfused, בבימויו distally. במהלך ההכנסה, המזלג העליון שומר על דחיסה של השתל על להקת extravascular, להבטיח קיבוע נכון של השתל במהלך תמרון זה, בעוד קליפ הקיבעון מבטיח מיצוב ניצב תקין של קטטר הלייזר. (ד) arteriotomy-אגרוף לייזר של לילי עורק: המחבר הוא סגור ודוחס את שני דפנות כלי (כלומר, שתל ועורקים הכליליים) בין 2 מזלגות intraluminal ולהקת extravascular. הקיר כלילית הוא ב-אגרוף לייזרy קטטר המקובע, ממוקם בניצב לקיר של העורקים הכליליים. בהמשך לכך, קליפ הקיבעון מוסר וקטטר חזר בו, ובכלל זה את דש האחזור (ראה חץ). השקה סופית (E). Hemoclip ligating ממוקם בקצה הדיסטלי של השתל. הערה: המחבר השלם נשאר באתר ולא הוסר לאחר בניית השקה.

איור 6
איור 6: מדידות זרימת זמן מעבר Intraoperative של קליפ השילוש הקל עזבו עורק בית חזה פנימי (Lita) -כדי-שמאל עורק קדמי יורד השקה (LAD) והשקת יד נתפרה קונבנציונלית ליטה לLAD שני הקלו (). ועוקף ליטה לLAD היד נתפרה (B) מראה זרימת עקומה נורמלית מושכת, PI מתחת ל -5, וpredomina NT מילוי שתל הדיאסטולי (מילוי הדיאסטולי [DF] 80%) עם פסגות הסיסטולי מינימליות, רמיזות לשתל כלילי פטנט.

איור 7
איור 7: צנתור כלילי חמישה שבועות של קליפ השילוש הקל עורק שמאלי הפנימי של בית חזה (Lita) עורק השקה -כדי השמאלי קדמי יורד (LAD) (דוגמא למחקר פרה-קליני) () תצוגה לרוחב בצד.. hemoclips ligating ממוקם בקצה הדיסטלי של (1) ליטה וLAD ילידים הפרוקסימלי (2). המחבר (3) ניתן לראות רק במבט מהצד. שים לב, כיסוי של המזלגות ולהקת extravascular של המחבר על ידי חומר שאינו radiopaque נראה. הקצה הדיסטלי של ליטה לא מולא בניגוד לכך, המצביע על שיפוץ על ידי התייעלות neointima. מבט מלמעלה (ב ').

ghres.jpg "/>
איור 8: ריפוי ושיפוץ של קליפ השילוש הקל עזב עורק בית חזה פנימי ההשקה -כדי השמאלי קדמי יורד עורק (LAD) (Lita):. צפה במקרוסקופית והיסטולוגית () יכול לצפות במקרוסקופית מתוך LAD במעקב של 5 שעות . השקה פטנט ללא כל היווצרות קריש דם intraluminal באה לידי ביטוי. המזלג התחתון של המחבר ממוקם intraluminally, ללא לכידה או נזק לקיר כלילי לרוחב או נחותים. קצה קטן וחד בחיתוך לייזר (0.1 מ"מ), של שתי ליטה וLAD, גלוי בין המזלגות, ושתי דפנות כלי ממוקמות בדיוק על גב אחד את השני, ללא חפיפת רקמת adventitial. (B) מקרוסקופית מבט מבפנים LAD במעקב של 5 שבועות (דוגמא למחקר פרה-קליני). השקה פטנט הפגינה ומזלגות intraluminal וקצה הלייזר מכוסים לחלוטין על ידי רקמה. שכבה, בלי לצמצם את פתח בהשקת סעיף רוחבי היסטולוגית (C), אמצע השקה-, במעקב של 5 שבועות (12.5X מוגדלת; דוגמא למחקר פרה-קליני). ייעול כיסוי של המזלגות (תחילה נחשפו intraluminally) (1) למחבר על ידי ניאו-אינטימה (NI) הוא גלוי. סעיף קטן המוגדל (הגדלה 40X) מדגים את קצה הלייזר חזר ושופץ. בין המזלגות ולהקת extravascular, דחיסה של הדופן העורקת נתפסה ללא שיפוץ שלילי (לדוגמא, שחיקה, luxation, או היווצרות pseudoaneurysm). יתר על כן, הקיר הנחותים אינו מושפע, ללא כל תופעות היפרפלזיה intimal (אשר יכול להיות רמיזות ל[ laser-] נזק), ואין כל תגובה דלקתית מוגזמת תא נמצא (אשר עלול להיות מופעל על ידי שתל הגוף הזר). הקצה הדיסטלי של ליטה, "רחוב ללא מוצא", מלא בפקיק המאורגן, מכוסה על ידי רקמת neointimal, התייעלות anastomתטיס (לא מוצג). לבסוף, באביב של המחבר משולב באופן מלא, extravascularly, בין ליטה וLAD, ללא תופעות שחיקה או נזק לדפנות העורקים הסמוכים (לא מוצג). הערה: הפרעה של הקיר כלילית הנחותים נגרמת על ידי longitudinally פתיחת העורק הכלל לפני הבדיקה. סרגל קנה מידה (1 מ"מ) מסופק בפינה השמאלית התחתונה.

איור 9
איור 9: דוגמאות לתמונת intracoronary אופטית קוהרנטיות טומוגרפיה (אוקטובר) של עורק בית חזה פנימי תקין (ריטה) (-כדי-תקין בעורקים הכליליים השקה (RCA) וסריקת אלקטרונים מיקרוסקופ תמונה (SEM) של עורק בית חזה שמאלי פנימי ליטה ) קדמי יורד עורק השקה (LAD)-שמאל -כדי. שניהם נבנו עם קודמו מחבר כלילית אילנה 6,7. (א) תמונת אוקטובר בשעה 6 חודשי מעקב, סעיף רוחבי, אמצע anastom-OSIS 7. הערה: חוט אוקטובר גלוי בלומן. הקו הרוחבי מייצג את הרוחב המינימלי בהשקה (= 2.2 מ"מ). C = מחבר; ריטה = עורק בית חזה פנימי תקין; = עורק RCA ימין כלילי. (ב) תמונת SEM מפורטת ברמה של המזלג של המחבר מדגים כיסוי מלא עם האנדותל (הגדלה 2,080X), בשעה 6 חודשי מעקב 6,7.

Discussion

מאמר זה מתאר מחבר רומן לילי בהשקה, קליפ טריניטי, וכיצד להעריך את המכשיר כזה חדש בחזירי מחוץ למשאבה עוקפת מודל. טכניקות שונות שהוצעו על מנת להעריך את האיכות של השקה, בהנחייתם של המחבר החדש או נבנו כמקובל: במהלך ניתוח, לאחר הניתוח, וטכניקות שלאחר המוות. הערכה של האיכות והבטיחות של ההשקה הקלה - כמו גם הריפוי ושיפוץ תהליך - בטווח הקצר וארוך היא בעל חשיבות עליונה לפני היישום קליני עתידי של המחבר בהשקה הלילי.

נכון לעכשיו, נמצא בשימוש רק 1 מחבר בהשקה לילי קליני 17,18, מכשירים רבים אחרים הראו תוצאות ניסויים קליניות או שליליות, או מפתחים לא הצליחו לשווק את המוצר 19-21. בהשוואה לשיטות אחרות כדי להקל על ההשקה הלילית, קליפ טריניטי כולל מספר intereתכונות עוקץ. ראשית, בשל חיבור nonocclusive של דפנות כלי, האוויר כלילי (כלומר, snaring או הסטה) הוא מיותר, ומאפשר בנייה בהשקה בשדה ללא שפיכות דמים ללא הגבלת זמן, ולכן, צמצום מניפולציה של העורקים הכליליים. שנית, הבנייה היא יחסית פשוטה וברורה, לא חתך נפרד לעורקים כליליים ולא הצבת תפרים נוספים כדי להשיג עצירת הדימום נחוץ. שלישית, המחבר הוא מכשיר בפרופיל נמוך, ללא מערכת מכשיר פריסה מגושמת; כך, זה לא יפגע בעוקף הבנייה בקשה להגיע או אזורים מרוחקים של הלב, ו, כך, זה עלול להיות ירחיב את האפשרויות לrevascularization באמצעות גישות זעיר-פולשנית.

שאלות חשובות בנוגע להתנהגות הביולוגית של ההשקה הקלה עדיין ללא מענה. מהן ההשפעות של arteriotomy לשני ITA וLAD חבטות בלייזר?יכולים המשטח שאינו intimal חשוף הדם (כלומר, החומר של המזלגות והמדיאלי ושפת לייזר adventitial), ביחס ליעד הממד הקטן כלילי, להיות מגבלה פוטנציאלית על ידי יצירת היפרפלזיה intimal מוגזם בטווח הארוך? כדי לענות על שאלות אלה, מחקר פרה-קליני, תוך שימוש במודל חזירי כפי שתואר במאמר זה, יהיה להעריך את patency לטווח הארוך ו, בנוסף, הריפוי ואפקטי שיפוץ לגבי היווצרות היפרפלזיה intimal עם צמצום פוטנציאל עתידי של ההשקה. יתר על כן, במחקר פרה-קליני זה, patency, הריפוי, והשיפוץ של ההשקה הקלה יושוו לשליטה, נתפר ביד-קונבנציונלית, השקה. המודל חזירי מתאים לשאלות המחקר הבאות בגללה לפיזיולוגיה אנושית ומזכירה האנטומיה של עורקי לב הכליליים ו, ולזרזה ריפוי תגובה (למשל, היווצרות היפרפלזיה intimal), שבו dur מעקב של 6 חודשיםation במודל חזירי דומה ל1.5-3 שנים של מעקב של עורק הכלל אדם stented 22. עם זאת, העורקים של החזיר הצעיר ובריא הם לא חולים ותואמים, ושונים ובכך לכולים החולים האדם נתקלו בפרקטיקה כירורגית לב-חזה. לכן, לפני כניסתה הקלינית, ההיתכנות והבטיחות של המחבר תהיה גם הוערכו במודל של טרשת עורק מגופות אדם. יתר על כן, נטייה hypercoagulability נמצאת בחזירים 23. לכן, על מנת להעריך anastomoses הקל על התקפי לב קליבר קטנים, המודל חזירי הוא די מאתגר. לנקודה זו, בפרוטוקול זה תאר טיפול נוגד טסיות (קלופידוגרל 75 מ"ג ו -320 מ"ג חומצה אצטילסליצילית) הוא מוצדק. בנוסף, המשטר הנוגד טסיות הוא בציפייה למשטח nonintimal חשוף הדם של ההשקה (BENIS). במחקר הקודם שלנו, שהראינו כי פני השטח nonintimal בהשקה של Coron קודמומחבר האר"י endothelialized לחלוטין לאחר 10 ימים 6,7. התפקיד לטיפול נוגד טסיות במרפאות, באמצעות מחבר זה, צריך להיות מבוסס על השיעור של endothelialization. לאחר שמשטח nonintimal הוא endothelialized, המשטר הנוגד טסיות עשוי להיות מושפל.

לייזר אקסימר הוא לייזר מגע ורק בהצלחה לייזר אגרוף קיר הכלי במקרה שיש קשר לייזר-רקמה מלאה ישיר היקפי. השלב הקריטי ביותר בבניית ההשקה, לכן, הוא המיקום הנכון של הקטטר הלייזר על גבי קיר הכלי של השתל והעורקים הכליליים. צעד זה חייב להיות מאומן על vivo לשעבר דגמי גווייה (למשל, חזיר לב) כדי למזער את העקומה למידה. תרחישים אפשריים שיגרמו לכישלון אחזור דש של הלייזר, ושצריכים להילקח בחשבון, מתוארים כאן: 1) המחבר בהשקה הלילי נועד לחבר את השתל לעורק הכלל, ושלecondly, לשמש כפלטפורמת לייזר. המחבר מציג את כלי קירות (כלומר, משטח רקמה ישר, ללא בליטות) ומאפשר עמדת ניצב של הצנתר על קיר הכלי. אם המחבר הוא מיקום mal (למשל, הכנסה שלמה, back- או דפנות לכידה, מיקום ביצוע עצמי או -adventitial), קיר כלי המצגת היא הכי מוצלחת (כלומר, אין משטח ישר). לפיכך, במקרה של mal-עמדה, אחד תמיד צריך למקם את המחבר לפני לנקודת אל-חזור (כלומר, arteriotomy). 2) קליפ הקיבעון נועד לשמור את הקטטר הלייזר בניצב למחבר במהלך הבנייה. עם זאת, קליפ הקיבעון לא נועד להתנגד המון קונטרה-כוח, כך שהמנתח צריך לתמוך בקטטר הלייזר במהלך הבנייה. אם אינו נתמך במידה מספקת, קטטר יכול לנקוע. 3) כדי להבטיח מגע לייזר רקמה אופטימלי, הקיר כלילית צריך להיות גזור o החופשיתפרי adventitial f רופף רקמה, לכיוון הקיר לרוחב. הקפד שמשטח הלייזר כולל רק את הקיר כלילי, מאינטימה עד adventitia, ולא רקמת פרי adventitial הוא נתפס למחבר.

אם למרבה הצער הבנייה בהשקה נכשלה, יש לחזור קליפ (על ידי פתיחה של המזלג הנמוך בלבד) ולאחר מכן לסגור את הנגע כלילי (± אורך 2 מ"מ) עם תפרי תיקון (8-0 prolene). חזירים הם בדרך כלל די רגישים ללחץ איסכמי. לכן, נפשית מראש איסכמי מומלץ לפני חוסם את העורקים הכליליים לתיקון הפגם. בהמשך לכך, השקה חדשה ניתן לבנות דיסטלי ליעד הראשון. השתל עדיין רכוב על ידי המזלג העליון של המחבר. אז אחרי קטטר מיצוב מחדש וקיבוע, המחבר יכול להיות מוכנס ישירות לתוך העורק הכלל.

טכניקות הערכת השקה החשובות ביותר הן הצנתור כלילי (של זהב קליניtandard) והיסטולוגיה (תקן זהב ניסיוני, בשילוב עם הצנתור כלילי). עם זאת, הערכת איכות תוך ניתוחית של ההשקה על ידי מדידות מעבר זרימת הזמן (TTFM) היא מאוד אינפורמטיבי. TTFM הוא בזמן אמת במהירות, לא פולשנית, וקל, ויותר מכך, פרשנות נכונה יכולה להפחית את מספר הטעויות טכניות, לא נראה לעין, 11,12,24-26. קונסולות TTFM המודרניות לחשב באופן אוטומטי ולהפגין בזמן אמת הזרימה הממוצעת, הזרימה עקומה, ומדד pulsatility (PI), והרבה פרמטרים אחרים. PI מחושב על ידי (זרימת זרימת דקות מקסימום) / אומר זרימה ומהווה אינדיקטור לאיכות של ההשקה, ואילו הזרימה הממוצעת בכוחות עצמו אינה מדד אמין. זרימה נמוכה ממוצעת (<15 מיליליטר / דקה) עם PI טוב (<5) וניתן למצוא את זרימת עקומה הדיאסטולי טובה על ידי השקה מושלמת ביעד קטן כלילי עם נגר מתון, ואילו זרימה ממוצעת טובה ( > 15 מיליליטר / דקה) עם דפוס חריג הדיאסטולי מילוי וגבוהPI (> 5) הוא מרמז על חוסר שלמות בהשקה או כישלון שתל (כלומר, פיתול, דחיסה, או מסתלסל של השתל). במקרה זה, יש לשקול תיקון ההשקה. לפיכך, הערכה טובה של איכות ההשקה צריכה לכלול את הפרשנות של הזרימה עקומה, מדד pulsatility, וזרימה הממוצעת, בשילוב עם המצב הקליני. עם זאת, את הספציפיות ורגישות של TTFM דיווחו אינן אחידות, ולכן, את דיוק האבחון הוא תחת דיון. בנוסף, ערך החתך של PI הוא אמפירי נקבע על בסיס ניסיון קליני ולא מחקרים קליניים. קונסולת TTFM אנו משתמשים כעת במחקר בבעלי החיים פרה-קליני מממשת ההדמיה אולטרסאונד epicardial. אם יש עדיין אי ודאות לגבי האיכות של ההשקה לאחר מדידות הזרימה, תמונת אולטרסאונד epicardial בזמן אמת יכולה להיות לעזר רב בהערכה נוספת של ההשקה, הגדלת האבחון בזאתccuracy 27-31.

אלטרנטיבה ניסיונית למדידות TTF היא זרימת תגובת שיא hyperemic 32, כלומר, זרימת מילואים כליליים, שהוא היחס של זרימת hyperemic השיא, הבא חסימת שתל של 30 שניות, וזרימת הבסיס. זרימת תגובת hyperemic השיא צריכה להיות> 4 להשקת דיסטלי. אם ההשקה מיועדת הפרוקסימלי בעורקים כליליים, זרימת תגובת hyperemic השיא יכולה להיות מעט נמוכה יותר וצריכה להיות> 3 6. זרימת תגובת hyperemic נעדרה הוא מרמז לשגיאה בהשקה טכנית או כישלון שתל. במקרה זה, להתייעץ מדידות TTF ומצב קליני, ולשקול תיקון ההשקה. שים לב שזרימת המילואים המוחלט משתנים בהתאם ללחץ הדם (ובכך, תמיד למדוד באותו לחץ הדם ממוצע, בשני עותקים) ושpreconditioning איסכמי באופן שלילי יכולה להשפיע על זרימת תגובת hyperemic שיא. יתר על כן, hypere השיאזרימת תגובת מיקרופון אינה שיטת תוקף וערך חתך מוחלט לא הוגדר. באופן אמפירי יש לנו נבחרת החתך על בסיס הניסיון הניסיוני שלנו.

לבסוף, טכניקת ההשקה המתוארת בפרוטוקול זה היא טכניקה בהשקה ניסיונית במטרה ואת הפוטנציאל שיש להחיל בהגדרה פולשנית הקלינית. נכון לעכשיו, החומרים ליישום של הטכניקה המוצגת במאמר זה אינם מוצרים סופיים או מוכן שוק, אלא מכשירי אב-טיפוס. יש עדיין חלון של שיפור (למשל, applier תכליתי וקטטר לייזר גמיש), שיהיה מלא ברגע. יש טכנולוגיה חדשה זו פוטנציאל מעניין, ולהיבדק ביסודיות במחקר פרה-קליני על ידי שימוש בפרוטוקול זה.

Acknowledgments

מחקר זה נתמך על ידי אוניברסיטת המרכז הרפואי אוטרכט, כלי הדם Connect bv, וEuroTransBio, פרויקט אילנה Keyhole (ETB110014). Medistim סיפק את קונסולת VeriQ C, ומחירים מוזלים לבדיקות אולטרסאונד והזרימה חויבו. אנו מכירים בתרומה הקונסטרוקטיבית של אוולין Velema, Marlijn Jansen, ג'ויס ויסר, גרייס קרופט, Martijn אן Nieuwburg, Cees Verlaan, ריק Mansvelt בק, Sander van Thoor, אנדרה ואן Dieren,   ועמיתיו ממתחם בעלי החיים מרכזי אוניברסיטת אוטרכט.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Trinity Clip Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands Initial Prototype and Proprietary Design
Excimer Laser System CVX-300 Spectranetics Corp., Colorado Springs, CO
Oval laser catheter Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands Initial Prototype and Proprietary Design
Silicon Extension Tube (vacuum tube) Medela, Baar, Switzerland
Medela Dominant 50 Pump (vacuum pump) Medela, Baar, Switzerland
Fixation clip Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands Initial Prototype and Proprietary Design
Standard Aneurysm clip applier Peter Lazic, GmbH, Tuttlingen, Germany
VasCo applicator Vascular Connect b.v., Utrecht, The Netherlands Initial Prototype and Proprietary Design
Microvascular Acland clamp B-3V S&T Marketing Ltd, Neuhausen,Switzerland
Aneurysm clip Yasargil-type, curved, 9 mm Scanlan International, Inc, Saint Paul, Minn
Weck Hemoclip Teleflex Medical, Research Triangle Park, NC
Hemochron Signature Elite International Technidyne Corporation (ITC), Edison, NJ, USA
Hemochron Jr. Activated Clotting Time Plus (ACT+) (cartridge) International Technidyne Corporation (ITC), Edison, NJ, USA
Arteriotomy shunt Medtronic, Inc, Minneapolis, Minn
Octopus Evolution AS (cardiac tissue stabilizer) Medtronic, Inc, Minneapolis, Minn
Name Company Catalog Number Comments
VeriQ C (TTFM and epicardial ultrasound) Medi-Stim ASA, Oslo, Norway
Allura Xper FD20 Philips, Eindhoven, the Netherlands
Combowire  Volcano Corporation, San Diego, CA, USA
ComboMap system  Volcano Corporation, San Diego, CA, USA
C7 Dragonfly (frequency domain optical coherence tomography (OCT) system) LightLab Imaging, Inc., Westford, MA
AnalySiS (software package) Soft-Imaging Software GmbH, Münster, Germany
Philips XL30LAB (scanning electron microscope) FEI Europe, Eindhoven, The Netherlands

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Halkos, M. E., Puskas, J. D. Off-pump coronary surgery: where do we stand in 2010. Curr Opin Cardiol. 25, 583-588 (2010).
  2. Lapierre, H., Chan, V., Sohmer, B., Mesana, T. G., Ruel, M. Minimally invasive coronary artery bypass grafting via a small thoracotomy versus off-pump: a case-matched study. Eur J Cardiothorac Surg. 40, 804-810 (2011).
  3. Blood vessel connectors and methods for blood vessel connection. US patent. Tulleken, C. A. F., et al. , WO2012NL50747 20121026 (2013).
  4. Van Thoor, A. C. E., Stecher, D., Keizer, D. M. Catheter apparatus and method. US patent. , WO2013NL50142 20130305 (1995).
  5. Stecher, D., et al. A new nonocclusive laser-assisted coronary anastomotic connector in a rabbit model. J Thorac Cardiovasc Surg. 145, 1124-1129 (2013).
  6. Stecher, D., et al. The nonocclusive laser-assisted coronary anastomotic connector in an off-pump porcine bypass model. J Thorac Cardiovasc Surg. 147, 1390-1397 (2014).
  7. Stecher, D., et al. Six-Month Healing of the Nonocclusive Coronary Anastomotic Connector in an Off-Pump Porcine Bypass Model. Innovations (Phila). 9, 130-136 (2014).
  8. Tulleken, C. A., Verdaasdonk, R. M., Berendsen, W., Mali, W. P. Use of the excimer laser in high-flow bypass surgery of the brain). J Neurosurg. 78, 477-480 (1993).
  9. Doormaal, T. P., et al. Patency, flow, endothelialization of the sutureless Excimer Laser Assisted Non-occlusive Anastomosis (ELANA) technique in a pig model. J Neurosurg. 115, 1221-1230 (2011).
  10. Buijsrogge, M. P., Grundeman, P. F., Verlaan, C. W., Borst, C. Unconventional vessel wall apposition in off-pump porcine coronary artery bypass grafting: low versus high graft flow. J Thorac Cardiovasc Surg. 123, 341-347 (2002).
  11. Walpoth, B. H., et al. Transit-time flow measurement for detection of early graft failure during myocardial revascularization. Ann Thrac Surg. 66, 1097-1100 (1998).
  12. Ancona, G., Karamanoukian, H. L., Salerno, T. A., Schmid, S., Bergsland, J. Flow measurement in coronary surgery. Heart Surg Forum. 2, 121-124 (1999).
  13. Lovstakken, L., et al. Blood flow imaging: a new two-dimensional ultrasound modality for enhanced intraoperative visualization of blood flow patterns in coronary anastomoses. J Am Soc Echocardiogr. 21, 969-975 (2008).
  14. Koudstaal, S., et al. Assessment of coronary microvascular resistance in the chronic infarcted pig heart. J Cell Mol Med. 17, 1128-1135 (2013).
  15. Agostoni, P., Stella, P. R. Optical coherence tomography: new (near-infrared) light on stent implantation. Heart. 95, 1895-1896 (2009).
  16. Scheltes, J. S., van Andel, C. J., Pistecky, P. V., Borst, C. Coronary anastomotic devices: blood-exposed non-intimal surface and coronary wall stress. J Thorac Cardiovasc Surg. 126, 191-199 (2003).
  17. Balkhy, H. H., Wann, L. S., Arnsdorf, S. Early patency evaluation of new distal anastomotic device in internal mammary artery grafts using computed tomography angiography. Innovations. 5, 109-113 (2010).
  18. Matschke, K. E., et al. The Cardica C-Port System: clinical and angiographic evaluation of a new device for automated, compliant distal anastomoses in coronary artery bypass grafting surgery--a multicenter prospective clinical trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 130, 1645-1652 (2005).
  19. Suyker, W. J., et al. Stapled coronary anastomosis with minimal intraluminal artifact: The S2 Anastomotic System in the off-pump porcine model. J Thorac Cardiovasc Surg. 127, 498-503 (2004).
  20. Carrel, T., et al. Clinical and angiographic results after mechanical connection for distal anastomosis in coronary surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 127, 1632-1640 (2004).
  21. Filsoufi, F., et al. Automated distal coronary bypass with a novel magnetic coupler (MVP system). J Thorac Cardiovasc Surg. 127, 185-192 (2004).
  22. Fischell, T. A., Virmani, R. Intracoronary brachytherapy in the porcine model: a different animal. Circulation. 104, 2388-2390 (2001).
  23. Kostering, H., Mast, W. P., Kaethner, T., Nebendahl, K., Holtz, W. H. Blood coagulation studies in domestic pigs (Hanover breed) and minipigs (Goettingen breed). Lab Anim. 17, 346-349 (1983).
  24. Ancona, G., et al. Graft revision after transit time flow measurement in off-pump coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg. 17, 287-293 (2000).
  25. Di Giammarco, G., et al. Predictive value of intraoperative transit-time flow measurement for short-term graft patency in coronary surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 132, 468-474 (2006).
  26. Kieser, T. M., Rose, S., Kowalewski, R., Belenkie, I. Transit-time flow predicts outcomes in coronary artery bypass graft patients: a series of 1000 consecutive arterial grafts. Eur J Cardiothorac Surg. 38, 155-162 (2010).
  27. Haaverstad, R., et al. Intraoperative color Doppler ultrasound assessment of LIMA-to-LAD anastomoses in off-pump coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 74, 1390-1394 (2002).
  28. Klein, P., Meijer, R., Eikelaar, J. H., Grundeman, P. F., Borst, C. Epicardial ultrasound in off-pump coronary artery bypass grafting: potential aid in intraoperative coronary diagnostics. Ann Thorac Surg. 73, 809-812 (2002).
  29. Dessing, T. C., et al. Geometry assessment of coronary artery anastomoses with construction errors by epicardial ultrasound. Eur J Cardiothorac Surg. 26, 257-261 (2004).
  30. Budde, R. P., Meijer, R., Dessing, T. C., Borst, C., Grundeman, P. F. Detection of construction errors in ex vivo coronary artery anastomoses by 13-MHz epicardial ultrasonography. J Thorac Cardiovasc Surg. 129, 1078-1083 (2005).
  31. Di Giammarco, G., et al. Intraoperative graft verification in coronary surgery: increased diagnostic accuracy adding high-resolution epicardial ultrasonography to transit-time flow measurement. Eur J Cardiothorac Surg. , (2013).
  32. Pijls, N. H. J., et al. Coronaire fysiologie en myocardischemie. Cardiologie. 2, 169-170 (2008).

Tags

רפואה גיליון 93 השקה מחבר כלילית בהשקה מצמד בהשקה אקסימר לייזר בסיוע ההשקה nonocclusive (אילנה) מעקפי שתל (CABG) מחוץ למשאבת ניתוח מעקפים בעורק (OPCAB) ניתוח לב פועם לייזר אקסימר מודל חזירי מתקן ניסוי רפואי
הערכה בהשקת מחבר כלילית סייע-לייזר רומן - קליפ טריניטי - בדגם עקיפה בשר חזירים Off-משאבה
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Stecher, D., Bronkers, G., Noest, J. … More

Stecher, D., Bronkers, G., Noest, J. O. T., Tulleken, C. A. F., Hoefer, I. E., van Herwerden, L. A., Pasterkamp, G., Buijsrogge, M. P. Evaluation of a Novel Laser-assisted Coronary Anastomotic Connector - the Trinity Clip - in a Porcine Off-pump Bypass Model. J. Vis. Exp. (93), e52127, doi:10.3791/52127 (2014).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter