Tromboembólica crônica Hipertensão Pulmonar e Avaliação da Função Ventricular Direita no Piglet

Abstract

Um modelo leitão original da tromboembólica crônica Hipertensão Pulmonar (TEPCH) associada do ventrículo direito (RV) disfunção crônica é descrito. Hipertensão pulmonar (PH) foi induzida em leitões de 3 semanas de idade por uma obstrução progressiva do leito vascular pulmonar. A ligadura da artéria pulmonar esquerda (PA) foi realizada pela primeira vez através de uma mini-toracotomia. Em segundo lugar, embolias semanais do lobo pulmonar inferior direita foram realizados sob orientação fluoroscópica com n-butil-2-cianoacrilato, durante 5 semanas. Pressão Arterial Pulmonar (PAP) medido pelo cateterismo cardíaco ritght dizer, aumentou progressivamente, bem como a pressão atrial direita e vascular pulmonar Resistências (PVR) após 5 semanas em comparação com animais sham. (RV) remodelação estrutural e funcional do ventrículo direito foram avaliados por ecocardiografia transtorácica (RV diâmetros, espessura da parede do VD, função sistólica do VD). Elastância RV e acoplamento RV-pulmonar foram avaliados por Pressão-Volume LoopsAnálise (PVL), com método da condutância. Estudo histológico do pulmão e do ventrículo direito também foram realizadas. Análises moleculares em RV tecidos frescos poderia ser realizada através de biópsias endomiocárdicas repetidas transcutânea. Doença microvascular pulmonar em territórios obstruídas e desobstruídas foi estudada a partir de biópsias pulmonares utilizando análises moleculares e patologia. Além disso, a fiabilidade e a reprodutibilidade foi associada com uma gama de PH gravidade em animais. A maioria dos aspectos da doença HPTEPC humano foram reproduzidas neste modelo, o que permite novas perspectivas para a compreensão dos mecanismos subjacentes (mitocôndrias, inflamação) e novas abordagens terapêuticas (, terapias celulares ou gene alvo) do ventrículo direito sobrecarregado, mas também microvascular pulmonar doença.

Introduction

Tromboembólica crônica Hipertensão Pulmonar (TEPCH) é um subtipo de hipertensão pulmonar (HP) devido à obstrução vascular pulmonar crônica cama por coágulos persistentes e organizados relacionadas com um ou mais agudas embolias pulmonares ^1-3. Uma combinação de doença microvascular obstrutiva e não-obstrutiva conduz a um aumento adicional da resistência vascular pulmonar ^4. O ventrículo direito tem de primeiro se adaptar com hipertrofia compensada para manter o débito cardíaco. Sem tratamento, o ventrículo direito dilata e falha ao longo do tempo. Na era moderna, PH continua a ser uma doença progressiva e muitas vezes fatal apesar do uso de terapias direcionadas modernos ^5. Muitos estudos têm mostrado que ventrículo direito (RV) adaptação à sobrecarga de pressão é o principal determinante da sobrevida em pacientes com HP. Por essa razão, a compreensão dos mecanismos subjacentes à transição de adaptação para remodelação RV maladaptive é uma peça fundamental para o tratamento e desenvolvimento de novas terapias. Porque PH é rara e amostras de tecido é quase inviável nesses pacientes frágeis, estudos experimentais são necessários. Além disso, estudos pré-clínicos são obrigatórios para verificar que uma droga com benefício na vasculatura pulmonar não causa prejuízo RV.

Durante muitos anos, diferentes modelos experimentais de PH e falência do VD foram desenvolvidos com vantagens e limitações ^6,7. Nos modelos de murino farmacológicos (Monocrotalina, SU5416, hipóxia), PH e falência do VD ocorrer secundária a uma inflamação maciça, isquemia ou estressor tóxico que pode induzir vários efeitos "lados" e viés na análise molecular percurso. Furthemore, biópsias endomiocárdicas RV em um modelo murino deve ser muito desafiador sem sacrificando o animal. Modelos cirúrgicos em animais maiores são mais fisiológica, mas não afetam a vasculatura pulmonar (bandagem pulmonar, shunt sistêmico-pulmonar) ou induzir PH aguda e RVF (embolia pulmonar aguda). O objetivo deste artigo é descrever um modelo original de hipertensão pulmonar tromboembólica crônica em leitão que é mais representativo do HPTEPC fisiopatologia. Este modelo animal de grande porte permite repetidas medições não-invasivos e invasivos normalmente realizados na prática clínica (cateterismo cardíaco direito) para acompanhar as mudanças na hemodinâmica pulmonar e função do VD.

Protocol

Este protocolo foi aprovado pelo comitê de ética local em experimentos com animais e pelo Comitê Institucional de Bem-Estar Animal da nossa instituição. Todos os animais receberam cuidados de acordo com os "Princípios de Laboratório Animal Care" formuladas pela Sociedade Nacional de Pesquisa Médica e do "Guia para o Cuidado e Uso de Animais de Laboratório", elaborado pelo Instituto de Laboratório Recursos Animais e publicados pela National Institutes of Health (NIH Publication No. 86-23, revista em 1996).

Considerações gerais: Todos os animais devem ser tratados com respeito, de acordo com as regras dos 3R (Centro Nacional de Refinamento substituição e redução de animais na investigação). Os procedimentos cirúrgicos devem ser realizadas com uma esterilidade estrita e, da mesma forma que para os seres humanos. Todos os dispositivos médicos devem ser estéreis.

1. Anestesia Protocol

NOTA: Grande Whitforam utilizados e os leitões com peso 20 kg (3 semanas de idade). Hipertensão pulmonar foi induzida progressivamente. O primeiro passo envolveu uma artéria pulmonar (AP) ligadura esquerda através de uma toracotomia esquerda. Seguintes passos consistiu em realizar embolizações PA semanais durante 5 semanas. Todos os procedimentos foram executados sob anestesia geral.

1. Não alimente os animais 12 horas antes do procedimento.
2. Fazer uma pré-medicação do leitão, efectuar uma injecção intramuscular, utilizando 30 mg / kg de cloridrato de cetamina e aropine de 0,05 mg / kg nos músculos do pescoço, 30 minutos antes do procedimento. ⁸
3. Quando a porca é sedado, inserir um cateter na veia da orelha.
4. Realizar intravenosa de bolus de fentanil (0,005 mg / kg) e de propofol (2 mg / kg) antes da intubação. Injectar por via intravenosa na veia da orelha cisatracúrio (0,3 mg / kg) e a intubação de porco (intubação não-selectivos com uma sonda Francesa 7) ^9.
5. Coloque dispositivos de monitoramento contínuo sobre o leitão: eletrocardiograma contínuo, Expiratório CO _{2 e} oximetria de ^8,9. Inserir um cateter campo fluido arterial através da artéria carótida sob orientação ecografia para monitorar a pressão arterial sistêmica ^8-10.
6. Manter a anestesia geral com isofluorano (2%) em 100% de suplemento de oxigénio, infusão intravenosa contínua de fentanilo (0,004 mg / kg) e propofol (3 mg / kg).
7. Adicionar uma antibioprophylaxy com uma injecção de Cefatoxine (1 g) e gentamicina (80 mg).
8. Previna-operatório intra e pós-operatório com dor injeção de nalbufina (0,01 mg / kg) tid
9. Verifique a cada 15 min a integralidade da anestesia: ausência de movimento, freqüência cardíaca estável, a pressão arterial, a oxigenação.
10. Uso de veterinário pomada nos olhos para evitar a secura sob anestesia.

2. ligadura da artéria pulmonar esquerda

1. Instale o leitão em decúbito lateral esquerdo, raspar a área operativa e desinfectar a pele com um alcoholiSolução C. Use um campo estéril local.
2. Abra o peito através de uma toracotomia esquerda pequeno lateral (5 a 10 cm) no espaço ^do 4º 'intercostais. Não vá para atrás da ponta da escápula. Cuidadosamente retrair o pulmão para o diafragma.
3. Assim que a janela cirúrgica ideal localizado, retrair a veia ázigos esquerda e dissecção da artéria pulmonar esquerda principal antes de amarrá-lo com um não-absorvível 2/0 seda.
   NOTA: É muito importante não abrir o pericárdio.
4. Feche a camada após camada peito com suturas absorvíveis. Use um tubo no peito para remover o pneumotórax pós-operatório. Retire o dreno de tórax, logo após a extubação leitão.

3. A embolização da artéria pulmonar no lobo inferior direito

1. Após anestesia geral, coloque o leitão em decúbito dorsal. Realizar um acompanhamento contínuo da oximetria, expiratório CO _2, eletrocardiograma, pressão arterial média sistêmica (MPa) e pressão média da artéria pulmonar (PAP) Durante todo o procedimento.
2. Insira todos os cateteres por via percutânea com orientação ecográfica. Inserir um cateter arterial 6 Francês na artéria carótida para monitorização da pressão arterial e uma bainha 8 Francês na veia cava superior através da veia jugular (Realize a punção 2 cm acima da fúrcula com uma direção ângulo de 45 °).
3. Sob orientação fluoroscópica, inserir, através da bainha 8 Fr, a 5 cateter angiográfico francesa na artéria pulmonar direita. A ponta do cateter deve estar numa artéria pulmonar do lóbulo inferior segmentar.
4. Prepara-se o material para a embolização da artéria pulmonar: 1 ml de cola de tecido mole que contém a N-butil-2-cianoacrilato é adicionado a 2 ml de um meio de contraste lipídica.
   CUIDADO: Evite pele ou olhos contato com o N-butil-2-cianoacrilato.
5. Quando o cateter angiográfico é bem posicionado, injectar 0,2 ml a 0,4 ml da preparação na artéria pulmonar. Avaliar a tolerância da embolização medindo aproporção PAPm / MPA que não deve ser superior a 0,5. Pare embolização se a saturação de oxigénio foi <90% e / ou o MPA caiu abaixo dos 60 mm de Hg e / ou o débito cardíaco estava abaixo de 2 L / min.
6. Remova o cateter angiográfico e bainhas e realizar compressões digitais do local da punção.

4. Avaliação hemodinâmica

1. Após anestesia geral, posicione o leitão em decúbito dorsal. Realizar um acompanhamento contínuo da oximetria, expiratório CO _2, eletrocardiograma, pressão arterial sistêmica (MPa) e pressão arterial pulmonar (PAP) durante todo o procedimento.
2. Ventilar os leitões com o menor _FiO2 quanto possível de acordo com a saturação de oxigénio (> 95%).
3. Insira todos cateter por via percutânea sob orientação ecográfica. Um cateter arterial 6 Francês é inserido na artéria carótida e uma bainha 8 Francês está inserido na veia cava superior (Realize a punção 2 cm acima da fúrcula com um 45 °direção do ângulo).
4. Insira um 7 Francês Swan-Ganz no tronco da artéria pulmonar. Avaliar o débito cardíaco por meio da técnica de diluição térmica, com injecção de 10 ml de solução salina a 4 ° C.
5. Grave os seguintes parâmetros: sistólica, diastólica e da pressão arterial sistêmica e pulmonar, freqüência cardíaca, saturação de oxigênio, pressão atrial direita, do débito cardíaco.

5. Avaliação ecocardiográfica do ventrículo direito

1. Após anestesia geral, instalar o leitão em decúbito dorsal e realizar uma ecocardiografia torácica trans de acordo com as diretrizes para a seleção RV humanos. Grave vídeo laços durante uma pausa no final da expiração.

6. Pressão-Volume Loops Avaliação com o Método Conductance

1. Após anestesia geral, instalar o leitão em decúbito dorsal. Realizar um acompanhamento contínuo da oximetria, expiratório CO _2, eletrocardiograma, pressão arterial sistêmica (MPA) epressão arterial pulmonar (PAP) durante todo o procedimento.
2. Inserir um cateter arterial 6 Francês na artéria carótida direita ou para a esquerda e um cateter angiográfico no ventrículo esquerdo. Insira uma bainha 9 French na veia cava superior, um 8 Francês na direita ou veia femoral esquerda e um arterial PiCCO cateter na artéria femoral direita ou esquerda. Insira todos os cateteres por via percutânea sob orientação ecográfica.
3. Execute a calibração de pressão e volume da sonda condutância de acordo com as recomendações do fabricante. Medir a resistividade de sangue (Rho), por amostragem, 5 ml de sangue arterial. Colheita 5 ml de sangue arterial, de-ar da seringa e enche a sonda para a medição da resistividade de sangue. ^10-13.
4. Insira o cateter condutância no ventrículo direito através da bainha 9 Fr na veia veina superior. Coloque correctamente a extremidade do cateter com orientação fluoroscópica. Coloque a extremidade do cateter no ápice da plataformaventrículo HT e inserir todos longo quanto possível no ventrículo.
5. Controlar a qualidade das espiras. (Figura 6)
6. Insira um ballon dispensáveis ​​na cava inferior veina através da veia femoral. Coloque a extremidade logo abaixo do átrio direito. Use orientação fluoroscópica.
7. Loops de registro de pressão-volume do ventrículo direito no estado basal e durante a oclusão da veia cava inferior, como descrito anteriormente ^10-12. (Figura 7)

7. Endomiocárdica Biópsias do ventrículo direito

1. Após anestesia geral, posicione o leitão em decúbito dorsal. Realizar um acompanhamento contínuo da oximetria, expiratório CO _2, eletrocardiograma, pressão arterial sistêmica (MPa) e pressão arterial pulmonar (PAP) durante todo o procedimento.
2. Insira percutaneously a 10 bainha French na veia cava superior. Insira um 7 Francês Swan-Ganz (SG) da sonda e um longo 7,5 francês bainha do cateter na atri direitaum. Quando a ponta da sonda SG está bem colocada no ventrículo direito (VD), inflar o balão da sonda SG, empurrar o cateter de longa bainha na RV contra o balão. Desinflar o balão e retire a sonda SG deixando o cateter de longa bainha na RV. A boa posição de ponta do longo bainha é controlada por fluoroscopia e ecocardiograma.
3. Insira o biotome no longo bainha e realizar biópsias endomiocárdicas sob ecográfico, fluoroscopia e controle ECG.

8. gerais pós-operatório Considerações Cuidados

1. Após a cirurgia, extubação o leitão somente após a recuperação das funções respiratórias espontâneas.
2. Para medicação pós-operatória, execute uma injeção intramuscular de Cefatoxine (1 g) Die por 5 dias e entregar analgesia appropieted (buprenorfina, injeção intramuscular de 0,01 mg / kg BID por 10 dias.
3. Não deixe um animal que tenha sido submetido a cirurgia para a companhia de outros animais até que esteja totalmente recovered.

9. Método Eutanásia

1. Eutanásia os animais em situações seguidas; Fim de experimentação, perda de peso, 15% ou mais em uma semana, unibability para alimentar-se adequadamente, anorexia, infecção não tratável, dor ou outro didease, desease muito grave: cianose, dispnéia importante
2. Durante a anestesia geral com sevoluorane 8%, injectar uma dose elevada de propofol (0,5 mg / kg), associado com uma dose letal de cloreto de potássio (0,2 g / kg). Quando o coração é parado em diástole, Harveste o coração e bloco de pulmão, a fim de fazer um estudo histológico e molecular.

Representative Results

Viabilidade

Este modelo leitão de hipertensão pulmonar pós-embólico crônica foi estabelecida em nosso laboratório em 2009-2010. Desde 2011, foram utilizados 70 leitões e realizamos 63 modelos completos. Em nossa experiência, a realização deste modelo exigido uma curva de aprendizado.

Em relação à mortalidade, observamos 5 mortes não planejadas (7,1%), principalmente na primeira parte da nossa experiência. As duas etapas críticas foram pela primeira vez, a embolização pulmonar e, segundo, as biópsias endomiocárdicas. Quatro leitões morreu de insuficiência cardíaca direita aguda grave após a embolização pulmonar. Um leitão morreu de uma causa desconhecida. Em relação à morbidade, 4 leitões (5,7%) tiveram uma das principais complicações durante os procedimentos.

Dois leitão necessária drenagem pericárdica urgente durante o procedimento de biópsia endomiocárdica. Eles necessário urgente pericardo-síntese por causa de uma perfuração da plataformaht ventricular parede livre. A recuperação foi sem intercorrências em todos os casos. Como o uso de orientação ecográfica para realizar biópsias endomiocárdicas, não observamos essa complicação mais.

Dois outros leitões desenvolveu um piotórax após a ligação da artéria pulmonar e eles necessária a eutanásia 7 dias depois de cirurgia.

Nós usamos leitões Large White com um peso médio de 20 kg. Todos os animais eram do sexo masculino e veio de uma fazenda francês (Gambais, França). As primeiras horas após a cirurgia, os leitões foram colocados em uma sala específica com o oxigênio e piso aquecido. Em seguida, eles foram alojados sozinhos ou com outro dos leitões na gaiola 2 m ^2.

O modelo de hipertensão pulmonar crônica em leitão foi cumprida 6 semanas após a ligadura pulmonar esquerda e 5 embolizações repetidas (Figura 1). A artéria pulmonar esquerda foi ligado através de uma pequena thoracot lateraisomy. A primeira embolização da artéria pulmonar inferior direito foi realizada 5 dias mais tarde. Embolias são repetidos semanalmente durante 5 semanas com uma média de 3,2 ± 0,8 ml de N-butil-2-cianoacrilato por embolização. Efeitos sobre a hemodinâmica, vasculatura pulmonar e do ventrículo direito pode ser descrito como se segue.

Os animais foram submetidos a sham apenas uma toracotomia esquerda sem ligadura da artéria pulmonar esquerda. Eles não têm a embolização das artérias pulmonares, mas foram submetidos a repetidos hemodinâmica, ecocardiografia e avaliações histológicas, ao mesmo tempo que os outros animais.

Figura 1. HPTEPC modelo animal de criação. A ligação da artéria pulmonar esquerda foi repetido seguido por embolização da artéria pulmonar do lóbulo inferior (A e D). LPA ligadura (seta) foi realizada através de umpequena toracotomia esquerda (C). Embolizações foram realizadas semanalmente com orientação fluoroscópica durante 5 semanas (B). Todos os experimentos foram realizados sob anestesia geral e acessos vasculares percutâneos foram usadas para embolizações e medições de pressão: (E) percutânea cava veina superiores (estrelas) e catherization artéria carótida direita. Bainha (F) 8Fr na veia femoral direita (estrela) e sensor de bainha termodiluição arterial na artéria femoral esquerda. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Os resultados hemodinâmicos

A pressão arterial pulmonar média (PAP) aumentou progressivamente após embolizações acima de 25 mm Hg. Os dados hemodinâmicos estão resumidos na Tabela 1. A pressão do átrio direito, a proporção PAPm / msap e o pulmonarresistências vasculares também aumentou embolizações após repetidas. O índice cardíaco tenderam a diminuir após vários embolizações, refletindo a disfunção do VD. A relação PAP / MSAP também aumentou progressivamente. Esta proporção não deve ser superior a 0,5 apenas após a embolização aguda devido ao risco aumentado de morte. Por esta razão, embolias deve ser realizada com um máximo de 2 ml por injecção. Reinjeção de 1 ml pode ser realizada se a anterior foi bem tolerada hemodinamicamente. Neste modelo, o pH foi apenas pré-capilar porque o PCP não aumentou.

Tabela 1. Os dados hemodinâmicos de modelos 8 leitões de HPTEPC HR:. Frequência cardíaca; MSAP: pressão arterial média sistêmica; RAP: pressão do átrio direito; PAPs: pressão arterial sistólica pulmonar; Papd: pressão arterial pulmonar diastólica; PAPm: pressão arterial média pulmonar; PCP: capilar pulmonar imprensa ure; CO: o débito cardíaco; CI: índice cardíaco; ESV: volume sistólico de ejeção; PVR: resistências vasculares pulmonares.

Remodelação das artérias pulmonares

Hipertrofia circulação brônquica foi observado no pulmão esquerdo, inferior direito do lobo e ao longo da pleura mediastinal. Na patologia, artérias brônquicas submucosos grandes e numerosas foram observadas nos pulmões obstrutivas (pulmão esquerdo e lobo inferior direito), refletindo o aumento da angiogênese nesses territórios. (Figura 2) vasculopatia pulmonar obstrutiva Publicar com hipertrofia mídia também foi encontrado em territórios obstruídas (pulmão esquerdo e lobo inferior direito), enquanto vasculopathy estouro foi observada nos territórios não-obstrutivas (lobo superior direito). (Figura 3) Patologia também mostrou a obstrução crônica do lobo inferior direito da artéria pulmonar por um trombo sem solução de N-butil-2-cianoacrilato e fibrina.

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Figura 2. Remodelamento vascular no modelo de hipertensão pulmonar tromboembólica crônica. Vistas intraoperatória mostrando o desenvolvimento das artérias bronquiais no pulmão esquerdo e pleura visceral (A) e no mediastino (estrela, B). Anatomia bruta do colhida lobo inferior direito mostrando os coágulos intravasculares não resolvidas (C). Hipertrofia de mídia nas pequenas artérias pulmonares observados em microscopia de luz (seta) (D). Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3. remodelamento vascular pulmonar comparativo em Sham e TEPCH animais (hematoxilina e eosina) Histologia de um leitão sham (A):. Tele artéria pulmonar (seta) e três microvasos (círculos) apresentar paredes delgadas e não há alterações hipertróficas pode ser observada. Em um leitão HPTEPC após 5 semanas (B), artérias pulmonares (seta) na periferia do show lóbulo direito espessamento medial superior. No entanto, microvasos (círculos) neste território se apresentam com apenas mudanças muito suaves (barra de escala de 200 m). Na maior ampliação (C), artérias brônquicas (setas) do lobo superior direito (território desobstruída) apareça unremodelled e de tamanho normal em um leitão HPTEPC em 5 semanas (barra de escala, 1.000 m). Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Remodelação do ventrículo direito

Ampliação significativa associada com a hipertrofia ventricular direita e fibrose foi observada após 6 semanas (Tabela 2 e Figura4 e vídeo 1 e vídeo 2). A área de RV, Atrial Direita (RA) de área, diâmetros RV foram aumentadas após embolizações repetidas. A espessura da parede do VD também aumentou. Hipertrofia do VD foi confirmada em microscopia de luz após a colheita do coração. Na ecocardiografia, Tricsupid Annula Plane sistólica Excursion (TAPSE) e do Ventrículo Direito Fractionnal Área Change (RVFAC) foram diminuídos depois de 6 semanas que refletem disfunção do VD neste modelo. Comprometimento da função de RV foi também encontrado com análise LPC com uma diminuição do acoplamento do ventrículo-arterial (Tabela 3).

	Cronometragem
Valores	T0 (LPA ligadura)	6 semanas
Área diástole RV, 2 cm	4,5 ± 0,2	7,1 ± 0,9
Diâmetro basal RV, cm	1,5 ± 0,8	3,7 ± 1,3
RV espessura da parede livre, cm	0,3 ± 0,02	0,59 ± 0,04
Área RA, cm 2	3,9 ± 0,4	5,9 ± 0,3
RVFAC,%	0,50 ± 0,03	25,0 ± 1,0
RV TAPSE, cm	1,6 ± 0,2	1,11 ± 0,07
LV EF,%	55,7 ± 4,9	52,2 ± 6,0

Tabela 2. RV remodelação em ecocardiografia RVFAC:. Mudança área fracional do ventrículo direito; TAPSE: tricúspide excursão plano anular; LV EF: fração de ejeção ventricular esquerda.

	Cronometragem
Valores	T0 (LPA ligadura)	6 semanas
RV Curso Trabalho, mm Hg.ml -1	579 ± 55	2248 ± 148
RV elastância, Ees	0,33 ± 0,06	0,40 ± 0,06
Elastância arterial pulmonar, Ea	0,32 ± 0,05	0,51 ± 0,03
Acoplamento RV, Ees / Ea	1,33 ± 0,19	0,78 ± 1,0

Tabela 3. remodelação funcional do ventrículo direito em pressão-volume Loops análise.

Figura 4. remodelamento ventricular direito. O ecocardiograma mostrou aumento do ventrículo direito nos quatro cavidades ver (A) e eixo curto paraesternal (B). Note-se a inversão do septo interventricular e a compressão no ventrículo esquerdo. Hipertrofia do VD foi confirmada macroscopicamente (C) e por microscopia de luz w alargamento i de eixo transversal de cardiomiócitos em comparação com o tratamento simulado (D e E). Como mostrado em (H), a proporção Fulton correlacionada com a pressão arterial pulmonar média. Taxa de fibrose RV foi aumentada nos animais TEPCH comparado ao grupo controle (F e G). Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Vídeo 1:. Transthoracic 4 cavidades e eixo curto demonstrando alargamento do ventrículo direito Por favor clique aqui para ver este vídeo.

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Vídeo 2: vista operativo após esternotomia mediana. O ventrículo direito dilatado preencher o pericárdio. Por favor clique aqui para ver este vídeo.

A fim de realizar um estudo genético e metabólico, uma técnica de biópsias endomiocárdicas do ventrículo direito foi desenvolvido no atual modelo de sobrecarga de pressão crônica. Esta técnica é segura e permite repetido amostragem do miocárdio fresco em leitões anestesiados. Controle ecocardiográfico e fluoroscópico reduziu o risco de perfuração da parede do VD com o biotome. A técnica de cateter de longa é uma boa estratégia para evitar lesões da valva tricúspide (Figura 5).

Figura 5. As biópsias endomiocárdicas no modelo de hipertensão pulmonar tromboembólica crônica. (A </ strong>) a 55 cm biotome jugular é inserir no ventrículo direito através de uma transcutânea 7 Fr cateter longo bainha. Progressão fórceps foi controlada com a ecocardiografia (C) e fluoroscopia (B) e um pedaço do miocárdio 6mm3 é extraído (D). Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 6. colocação adequada da sonda condutância para PV ciclos de avaliação. (A) Coloque a extremidade da sonda no ápice do ventrículo direito sob orientação fluoroscópica (seta sólida). Insira 3 segmentos mínimos no ventrículo direito ea sonda tem que ser reta line. Inserir um balão de oclusão na veia veina inferior através da veia femoral. O fim do balão deve ser apenas na entrada do átrio direito (seta tracejada) (*:. Sonda de intubação; ** fio ECG (B) Verifique se os segmentos de volume da sonda deve estar em fase de diástole e sístole ea " boa shap do lacete na tela. (C) Exemplo de mau estado do circuito PV devido a uma colocação errada dos segmentos de volume no ventrículo direito. (D) Exemplo de calibragem de volume má. Os volumes ventriculares são negativos. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 7. Exemplo de forma laço PV no estado basal e durante a oclusão veina cava inferior em SHAM (A e A ') e leitão HPTEPC (B e B & #8217). Laço PV no ventrículo direito normal tem uma forma de triângulo, com menor pressão e valores de volume em comparação com ventrículo direito sob hipertensão pulmonar. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Discussion

Como na prática clínica humana, o respeito das regras de assepsia é obrigatório durante todos os procedimentos cirúrgicos. No modelo original leitão HPTEPC descrito por O. Mercier et ai., A ligação da artéria pulmonar esquerda foi realizada após a abertura do pericárdio, através de uma esternotomia mediana ^14. Porque o pericárdio foi deixado aberto, a interação entre o ventrículo direito eo pericárdio foi prejudicada e insuficiência cardíaca direita foi adiada. Efeito adverso de aumento de RV no débito cardíaco tem sido demonstrado ser significativamente mais baixo quando o pericárdio é aberto ^15. Por esta razão, parece não melhor para abrir o pericárdio, no momento da ligação PA esquerda. Embora seja uma técnica mais tecnicamente exigente (cuidado deve ser pago para preservar o nervo frênico e do pulmão esquerdo) e apesar do problema de controle da dor, toracotomia lateral esquerda ofereceu a melhor abordagem para a ligadura PA deixou fora do pericárdio. Como ligatio PA esquerdan não resultar em aumento da PAP, embolização progressiva do direito lobo inferior PA era necessário. O segundo ponto crítico deste modelo é o risco de embolia pulmonar maciça depois de lobo inferior direito PA embolização. Máxima de injecção de 2 ml por 2 ml de N-butil-2-cianoacrilato foi feito e tolerância hemodinâmico foi apreciado entre cada injecção. A proporção PAPm / MPA não deve ser superior a 0,5. Além disso, a embolização WA sstopped se a saturação de oxigénio foi <90% e / ou o MPA caiu abaixo de 60 mmHg e / ou o débito cardíaco estava abaixo de 2 L / min.

Cinco embolizações eram geralmente executar para cada modelo de hipertensão pulmonar tromboembólica crônica. O número ea frequência das embolizações pode ser ajustado de acordo com a gravidade justificavam de hipertensão pulmonar induzido. Quatro dias entre 2 embolizações sucessivas teve que ser respeitado para uma melhor tolerância hemodinâmica. Embolizações adicionais ou um tempo de observação pode replicar os estágios avançados de hipertensão pulmonar tromboembólica crônica com grave do VDfalha.

Este modelo não replicar a origem da doença, mas apenas as consequências de obstrução pulmonar crónica vascular. Não há pistas sobre a fisiopatologia de coágulos frescas tornando-se organizado e de material fibroso intravascular, em vez de desaparecer.

Este é o primeiro grande modelo animal de hipertensão pulmonar crônica que é reproduzível em um curto período de tempo, permitindo mais testes terapêutico. Todos os animais aumentaram o PAPm acima de 25 mm Hg no prazo de 6 semanas após o início da experiência. Ele reproduziu todas as alterações morfológicas, funcionais e biológicas visto em ventrículos direito TEPCH humanos. Além disso, as lesões microvasculares pulmonares foram reproduzidos em duas áreas separadas vasculares (obstruídas versus não obstruída). Pelo menos, este modelo reproduz a interação entre a vasculatura pulmonar lesado (ocluído e territórios remodelação) e do ventrículo direito.

Vários physiologiestudos cal foram com base neste modelo ^11,12,16 HPTEPC original e único. Ele permite novas perspectivas para a compreensão dos mecanismos subjacentes da falência do VD (mitocôndrias, inflamação) e novas abordagens terapêuticas, terapias celulares (ou gene alvo). Este modelo também pode ajudar a investigar os mecanismos de recuperação RV após o tratamento cirúrgico de PH. Na verdade, a reperfusão pulmão esquerdo pode ser realizada, reproduzindo cirúrgica PA desobtruction e RV descarga. Interações entre a doença microvascular pulmonar e do ventrículo direito seria o objectivo de mais estudos que ambos são interdependentes e terapia nova deve direcionar os dois.