Abstract
确定切缘胃癌，其不暴露于胃的浆膜面，是完全的腹腔镜胃切除（TLG）中的最重要的过程。此协议的目的是介绍一个程序，术中胃镜，要想在胃的中间三分之一TLG过程中直接标记肿瘤胃癌。谁在胃的中间三分之一诊断为腺癌的患者在这种情况下系列的患者。手术前，不进行对肿瘤的定位额外胃镜。在全身麻醉下，胃的腹腔镜动员首先执行。后十二指肠的第一部分从胰腺动员并夹紧，外科医生移动到另一侧的胃镜过程。在胃镜的通过口腔进入胃的插入，2 - 3立方厘米靛蓝胭脂红的经由内窥镜注射器施用到胃亩在胃的近端缘SCLE层。在腹腔镜下视图染色浆膜的位置是用来指导远端胃大部切除术，但是，如果肿瘤太靠近胃食管结合进行全胃切除。远端胃切除术后的样品进行采样，确认从切缘肿瘤改造前有足够的长度。在我们的案例系列中，所有患者无瘤利润率，不需要额外的手术。没有涉及到胃镜程序发病率，并为过程具有逐渐下降至约五分钟的时间。对于肿瘤定位术胃镜检查是完全接受腹腔镜胃切除远端胃癌患者准确和耐受性的方法。
Introduction
腹腔镜手术已成为东亚国家，包括韩国，日本早期胃癌治疗的选择。1这种手术的优点已为早期胃癌（EGC）几个临床试验已得到充分证明。2-4大多数在这些试验的过程中通过腹腔镜完成，但在肿瘤部位的鉴定，通过小切口进行胃，包括原发肿瘤和重建术。因此，需要手术小切口打出了“腹腔镜辅助胃切除术”。
然而，最近的外科手术已经发展到最小创伤，改善患者生活术后质量。由于这一概念也得到了腹腔镜手术治疗胃癌的应用，一些有经验的医生的腹腔镜曾试图避免小切口。完全腹腔镜下胃大部切除术（TLG）为gastriç癌症要求所有的程序只使用腹腔镜设备完成后，无需对标本切除吻合的额外小切口。由于痛苦少和恢复速度相对这类手术的结果打开或腹腔镜辅助手术，这需要剖腹探查，医生更喜欢它。但5,6，阻碍TLG胃癌是肿瘤的定位没有直接的可视化触诊或以确定胃切除的面积。
肿瘤缺席的切缘是很重要的，以实现胃癌手术的成功。如果肿瘤累及在胃癌远端胃切除术在切除边缘，需要额外的手术切除，以免留下肿瘤在余下的胃。在开放和腹腔镜辅助的手术，原发肿瘤可以容易地通过触诊或直接可视化通过一个临时胃本地化。但是，由于表面RY肿瘤没有在腹腔镜视图容易地检测，确定切缘为EGC在TLG可能很困难。
几个需要额外的术前胃镜确定切缘的其它方法已经被提出。7-9然而，更多的术前胃镜可能是不方便的患者。我们推出了一个程序，术中胃镜TLG期间直接标记肿瘤在胃的中间三分之一胃癌。
在这个协议中，我们采用患者在术前研究早期胃癌，这是不包括在内镜黏膜下剥离术绝对指征的腹腔镜手术。
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Protocol
伦理学声明：此过程涉及人类受试者曾在亚洲大学医院批准了机构审查委员会（IRB）。
1.准备手术
- 允许软食手术的前一天，什么也没有用嘴巴午夜后在手术前。
注：前和手术过程中不要插入鼻饲管。该协议不使用任何管放气的肚子。替代的是，在胃内气体可通过腹腔镜穿刺针，如果胃鼓起导致腹腔镜手术有限视图吸出。 - 把病人躺在手术台上后，管理代理人上岗（硫喷妥钠，100毫克）。
- 静脉注射肌肉松弛剂的（罗库溴铵，溴化1.0毫克/千克）后，通过口腔插入气管内管。
- 通过气管插管，然后监视第 - 启动麻醉气体（3％七氟烷，2）手术过程中稳定性ê病人。
2.术前胃镜手术过程
- 放置在反向头低脚高位置的患者，和立在患者的右侧。
- 打10毫米的切口在infraumbilical区，插入第一个套管针进入腹腔。
- 一旦套管针插入时，与套管针连接为二氧化碳气体管以创建15的气腹 - 29毫米汞柱。
- 穿过套管针插入的刚性30°腹腔镜，并探索与腹腔镜系统相连接的监视器上的腹腔。
- 将4个额外的套管（一个12毫米和三个5毫米）的作为工作的端口。在脐的右上侧插入物12 mm套管。将在脐和腹部的两个上端外象限的左上方其他3节5 mm套管。
- 解剖结肠韧带一起向着阴横结肠或脾极超声内镜剪刀。
- 结扎左胃动脉并用腹腔镜夹在根静脉从脾血管始发和使用超声波内窥镜剪刀，胰尾上缘的曝光后切除它们。
- 使用超声波内窥镜剪刀，解剖周围幽门和胰腺的头部peripyloric淋巴结，并在其原籍切除胃网膜右血管。
- 切除十二指肠的第一部分的前，夹紧用腹腔镜钳以防止气体迁移胃镜过程（ 图1）期间，进入小肠十二指肠。
3.术中胃镜检查
- 移动到病人的头部的左侧进行术胃镜。
- 插入胶状屏蔽术胃镜期间保护牙齿和牙龈。
- 打开老天患者到左侧的胃镜插入的d-。
- 将胃镜插入胃小心通过嘴和食道，以避免伤害到口腔，食道和胃的粘膜。
- 通过胃镜注入气体来定位原发病灶吹进胃部。
注意：大多数胃镜具有特定的按钮的过程期间将气体注入肠道。 - 近似肿瘤的近端边缘和使用标记在胃镜的刻度食管胃结合部之间的距离（ 图2），并进行全胃切除术（如前所述），如果距离太短打捞近端胃10
- 如果全胃切除术是没有必要的，通过胃镜的一个小孔插入内窥镜注射器，并注入2 - 使用的内窥镜注射器在区域2 3立方厘米靛蓝胭脂红的入胃壁 - 3厘米PROX从肿瘤边缘进制，避免内或腔外泄漏（ 图3A）。
- 插入注射器的针插入胃壁倾斜由针以避免胃壁的穿孔。此外，注入靛蓝胭脂红非常缓慢注射期间识别腔内泄漏。
- 染料注射后，通过胃镜抽吸充气气体以使腹腔镜手术更容易。
注意：大多数胃镜具有特定的按钮的过程中抽吸充气气体。
4.术中胃镜检查程序后，
- 返回到患者的右侧的胃镜过程之后。
- 在腹腔镜下视图，通过由蓝色染料（ 图3B）鉴定浆膜染色确认肿瘤的近侧部分。
- 马克与内窥镜夹切除脏的部分，避免在重新肿瘤介入部裕度（ 图4A）。
注意：我们建议5中执行此过程 - 10分钟手术开始后，由于染料有时会在随后的程序被淘汰。 - 如果染料不能在浆膜进行检测，立即重新注入下胃镜可视的染料。
5.术中胃镜检查程序后，
- 切除十二指肠，并根据日本治疗指南为淋巴结清扫执行其他的程序。11
- 淋巴结清扫后，在切除距肿瘤边缘，被标记的剪辑指导正确的位置相距至少3 cm近端胃，用2内窥镜缝合。
- 只要远端胃切除，插入检体插入的内窥镜袋，并通过一个2从腹腔撤回 - 3厘米延伸infraumbilical套管针部位。
- 从近端余量来发送所述组织对于病理组织学术评估。
- 在切除胃的近端部分无肿瘤组织的确认后，执行剩余的胃和带体内线性缝合器（ 图4B）的近端空肠之间吻合。
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Representative Results
20例患者谁接受胃镜检查术中，18行远端胃大部切除术，在通过胃镜发现指导。但是，我们对两名患者进行全胃切除术，因为近端肿瘤边缘过于接近胃食管结合，如术中胃镜检查确定。从肿瘤到近端切除边缘的距离为3.5厘米，2.5厘米这两个患者中，分别为（ 表1）。
总的平均手术时间为远端胃切除术为188分钟。的平均时间为肿瘤的定位与术胃镜为8.4分钟，并逐渐从11.8分钟（初始5例）降低至4.6分钟（最后5例）（ 图5）。与毕II吻合体内重建遵循所有患者远端胃切除。有没有发病，除了胃淤滞和广告hesive肠梗阻两个病人。最后，有没有相关的术中并发症胃镜检查。
平均肿瘤大小谁接受远端胃切除术的患者是2.89（范围：0.5 - 3.2）厘米。 EGC在16例患者的最终诊断，而是一个展示肌肉入侵和另一个表现浆膜侵犯。从肿瘤切缘的平均距离为3.3（范围：0.5 - 6.7）厘米。最常见的病理类型是印戒细胞癌（ 表1）。
| 没有。 | 年龄，Y | 性别 | LN 一 解剖- 离子 | Resect- 离子 | Recon- 结构调查 | OP B时间，min | GFS C时间，分钟 | 位置 | 冻结PRMð | A组织 呆呆 | 阶段 | 肿瘤大小，厘米 | 肿瘤，近端厘米长 | ||||||||||||||
| 1 | 57 | 男 | D1 + | 小计 | 毕-II | 235 | 15 | 后 | 肿瘤免费 | 印戒细胞 | IA | 2.5 | 2.7 | ||||||||||||||
| 2 | 44 | 女 | D2 | 小计 | 毕-II | 140 | 12 | 大 | 肿瘤免费 | 印戒细胞 | IA | 1 | 6 | ||||||||||||||
| 3 | 51 | 女 | D2 | 小计 | 毕-II 195 | 10 | 后 | 肿瘤免费 | 印戒细胞 | IA | 1 | 7 | |||||||||||||||
| 4 | 34 | 女 | D2 | 小计 | 毕-II | 235 | 10 | 前面的 | 肿瘤免费 | Pooly differen- tiated | IA | 1.5 | 6.7 | ||||||||||||||
| 五 | 56 | 男 | D2 | 小计 | 毕-II | 225 | 12 | 大 | 肿瘤免费 | 印戒细胞 | IA | 1.5 | 3 | ||||||||||||||
| 6 | 51 | 男 | D1 + | 小计 | 毕-II | 200 | 13 | 小 | 肿瘤免费 | 中度differen- tiated | IA | 2 | 4.1 | 7 | 46 | 女 | D1 + | 小计 | 毕-II | 110 | 8 | 大 | 肿瘤免费 | 印戒细胞 | IA | 2 | 4 |
| 8 | 68 | 女 | D2 | 小计 | 毕-II | 200 | 7 | 小 | 肿瘤免费 | Pooly differen- tiated | IB | 五 | 2 | ||||||||||||||
| 9 | 42 | 女 | D1 + | 小计 | 毕-II | 170 | 9 | 小 | 肿瘤免费 | 印戒细胞 | IB | 3.2 | 3.6 | ||||||||||||||
| 10 | 50 | 男 | D1 + | 小计 | 毕-II | 200 | 12 | 小 | ŧumor免费 | 印戒细胞 | IA | 2.5 | 0.5 | ||||||||||||||
| 11 | 31 | 女 | D1 + | 小计 | 毕-II | 210 | 8 | 大 | 肿瘤免费 | 印戒细胞 | IA | 1.2 | 1.3 | ||||||||||||||
| 12 | 56 | 女 | D2 | 小计 | 毕-II | 175 | 7 | 小 | 肿瘤免费 | 印戒细胞 | IIIa受体 | 2.5 | 0.5 | ||||||||||||||
| 13 | 65 | 男 | D1 + | 小计 | 毕-II | 150 | 五 | 小 | 肿瘤免费 | Undiffer- entiated | IA | 0.5 | 五 | ||||||||||||||
| 14 | 36 | 女 | D1 + | 总 | 空肠Roux-en-Y | 180 | Conver- 锡永 | 小 | 肿瘤免费 | 印戒细胞 | IIa族 | 1.5 | 3.5 | ||||||||||||||
| 15 | 71 | 女 | D1 + | 小计 | 毕-II | 190 | 五 | 大 | 肿瘤免费 | 印戒细胞 | IA | 11 | 2.6 | ||||||||||||||
| 16 | 48 | 女 | D2 | 小计 | 毕-II | 185 | 4 | 前面的 | 肿瘤免费 | 印戒细胞 | IA | 6 | 1.3 | ||||||||||||||
| 17 | 36 | 女 | D1 + | 总 | 空肠Roux-en-Y | 305 | Conver- 锡永 | 大 | 肿瘤免费 | Pooly differen- TIated | IA | 7 | 2.5 | ||||||||||||||
| 18 | 46 | 男 | D1 + | 小计 | 毕-II | 180 | 4 | 后 | 肿瘤免费 | Pooly differen- tiated | IA | 0.5 | 3 | ||||||||||||||
| 19 | 51 | 男 | D1 + | 小计 | 毕-II | 180 | 6 | 前面的 | 肿瘤免费 | 那么differen- taited | IA | 2 | 2.5 | ||||||||||||||
| 20 | 43 | 女 | D1 + | 小计 | 毕-II | 120 | 五 | 大 | 肿瘤免费 | 印戒细胞 | IA | 0.6 | 7 |
表格1：患者谁接受胃镜术识别肿瘤部位的手术和病理结果。 请点击这里下载此表。
图 1： 腹腔镜钳防止气体通道进入小肠手术期间胃镜插入之前，十二指肠或空肠应该用腹腔镜器械夹紧。胃镜程序不可避免地需要已经通过进入小肠不能轻易当胃镜过程完成吸气体的吹入到肠精确显现病变的腔，和气体。因此，充气小肠可以用腹腔镜程序干扰。ge.jpg“目标=”_空白“>点击此处查看该图的放大版本。
图 2： 肿瘤和食管胃交界处之间的距离测量大多数胃镜有近似5厘米等级规模。如果肿瘤和食管胃交界处的边缘之间的距离为5厘米以内，实在是太难了保留胃近端和外科医生应该对胃癌全胃切除术。 请点击此处查看大图这个数字。
图3： 蓝染料注入到胃壁。 A）内窥镜注射器可以introduc通过胃镜小声道编。内窥镜注射器的针头是暴露的，并且在一个区域2注入到胃壁的 - 从肿瘤边缘3厘米近端。如果该针插入胃壁有力，它可以穿透胃壁，和染料将被注入到腹膜腔中。B）这将使肿瘤难以在腹腔镜视图的精确位置的识别。因此，注射过程应小心进行。 请点击此处查看该图的放大版本。
图4：腹腔镜切除了胃的表面染色的指导下淋巴结清扫后，肚子应该在适当的区域切除，以completel。ý移除原发肿瘤。A）用腹腔镜剪辑制成的标记，它可以是在确定为切除部是有用的，应当胃镜注射的染料。B）的腹腔镜切除可以用两个来完成之后施加5〜10分钟三个腹腔镜直线型缝合器。 请点击此处查看该图的放大版本。
图5：在所需时间更改胃镜术，肿瘤本地化的平均时间为肿瘤的定位与术中胃镜检查（8.4分）从11.8分钟（最初5例）逐渐下降至4.6分（最后5例）。
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Discussion
在这个协议中，我们介绍了一个程序，胃镜检查术准确，可靠地识别在胃中的中间三分之一肿瘤的位置。我们能够成功地执行根据术胃镜检查的结果远端胃大部切除术。
迄今为止，各种方法已经被应用，以确定在腹腔镜视图早期胃癌的位置。最常用的方法术前用胃镜的剪裁，和外科医生可以检测到使用腹腔镜超声或便携式X线平片剪辑的位置。7,9术前术前额外胃镜一两天需要这些技术。剪辑术检测腹腔镜超声需要特定的工具和技能，并涉及主观解释。另一种选择，术便携式放射学，可以只显示一个二维视图;额外的接触radiati上可能是有害的病人。近日，郑某和他的同事报道，术前胃镜自体血纹身。8，他们报告说，这一过程也需要在术前术前胃镜一天，因此不便的病人。此方法的另一个缺点是，它不可能识别不正确注射到胃壁手术前。
不像其他的程序，我们进行了额外的胃镜检查而病人在手术过程中是在全身麻醉下。因此，参加本研究的患者避免了术前额外胃镜检查的不便。在手术过程中被容易地检测注入到肌肉层中的染料，因为我们注射后5至10分钟检查浆膜，立即夹住染色浆膜中心的染料扩散之前。在所有患者与我们的程序检测的准确肿瘤的位置。
ntent“>我们的过程的关键步骤是蓝色染料入胃壁注射无泄漏到腔外的区域。当较常用的染料，如亚甲蓝，泄漏到腹腔内区域，对于发生的关注术后粘连，高铁血红蛋白血症，和由chromopertubation肺水肿。在我们的协议，靛蓝胭脂红来代替亚甲基蓝，因为它是一个相对无毒的，廉价的染料。即使这样，染料的泄漏可以使肿瘤困难的精确定位，因此，建议外科医生在胃镜的程序，如内镜下注射经验丰富，执行此过程。当蓝色染料和类似的内窥镜注射器的特定仪器不可用，我们的程序可以被修改。只要操作外科医生将胃镜和膨胀胃，助理外科医生压缩其中主肿瘤预计t时区ø被定位，从而使手术医生来确定原发肿瘤的位置和压缩病灶之间的距离。通过操作和助理医生之间的沟通，肿瘤可以精确地本地化。
我们对肿瘤的定位技术的若干限制，应考虑。首先，术中胃镜检查可能需要特殊技能的内窥镜学习曲线。一份报告认为，外科医生会后约80-90例克服胃镜程序的学习曲线。12谁参加了这项研究的医生有足够的经验（超过400例），克服了学习曲线。有时，术中胃镜可能是困难的，因为患者在全身麻醉下的定位。如果麻醉师延伸患者的颌，胃镜可以容易地通过咽喉及进入食道通过。此PROC二，特定的设备edure，像胃镜系统，应在手术室准备。然而，对于胃切除几个最近建议程序还需要使用术胃镜的13,14在未来，术胃镜将在胃手术更常见，并且胃镜系统将在手术室第三必不可少的，肿瘤边缘分别只有在这个协议内镜检查结果确定。有时，浅表扩散性肿瘤的余量可以是不清楚的，即使高温和变色病变可以假定为是一种肿瘤。最近发展的技术，诸如红外胃镜或分子的体内成像，可以验证肿瘤边缘;如果施加到术胃镜，15,16在此协议的程序可以更精确和有用的。
总之，对于肿瘤的定位术胃镜为胃癌患者经历一个准确和耐受性的方法ING完全腹腔镜远端胃切除。
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Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pentothal Sodium | JW pharmatheutical Co. | 644912100 | It was used as induction asgent |
| Rocumeron | Ilsung pharmatheutical Co. | 655402960 | It was used for general anesthestia as muscle relaxant. |
| SevoFRAN | Hana pharmatheutical Co. | 657801060 | It was used as general anesthetics |
| Endoscopy system | Olympus Corp. | CLV-260 | It was used for intraoperative GFS |
| Laparoscopic surgery system | Striker Endoscopy | 1488 HD 3-CHIP | It was a system for laparoscopic surgery |
| Ultrasonic scissor | Johnson and Johnson Medical Corp. | HAR23 | It was used during tissue dissection |
| Laparoscopic clip | Johnson and Johnson Medical Corp. | ER420 | It was used for ligation of the vessels. |
| Indigo carmine | Korea United Pharma | Carmine | It was injected into the gastric wall |
| Linear stapler | Johnson and Johnson Medical Corp. | ECHELON FLEX Powered Endopath Stapler | It was used for resection the stomach |
| Gastroscopic injector | TaeWoong Medical | Cobra injector | I was used for gastroscopic injection of blue dye |
References
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