초기 위암에서 수술의 목적은 원발성 종양을 포함한 원위부를 정확하게 제거하는 것입니다. 이를 위해서는 종양의 정확한 국소화가 중요하며, 특히 완전한 복강경 수술에서는 더욱 그렇습니다. 이 프로토콜은 완전 복강경 소총 위절제술에서 수술 중 위내시경 검사 절차를 설명합니다.
이 콘텐츠를 보려면 JoVE 구독이 필요합니다. 로그인하거나 오늘 무료 평가판을 시작하세요.
이 논문에서
요약
초록
위의 장막 표면에 노출되지 위암 결정 절제 마진은 완전히 복강경 위 절제술 (TLG) 중 가장 중요한 절차입니다. 이 프로토콜의 목적은 바로 위의 중간 1/3 위암 TLG 동안 종양을 표시하기 위해, 내시경 수술하는 과정을 도입한다. 위의 중간 3 위 선암으로 진단받은 환자는이 경우 시리즈를 대상으로 하였다. 수술 전에 종양의 현지화에 대한 추가 내시경이 수행되지 않습니다. 전신 마취 하에서, 위의 복강경 동원 먼저 수행된다. 십이지장의 제 1 부분은 췌장 동원 및 gastroscopic 절차는 다른쪽에 의사 이동 클램핑 후. 위장에 구강을 통해 내시경의 삽입에, 2 - 인디고 카민의 3 CC는 위 무에 내시경 주사를 통해 투여위의 근위 여백 scle 층. 복강경 뷰 염색 장막의 위치는 종양이 식도 접합부에 너무 가까우면 선단부 소계 절제술 그러나 위전 절제술 행하는 안내하는 데 사용된다. 시편은 재건 전에 종양 절제에서 충분한 길이를 확인 원위부 위 절제술 후 샘플링된다. 우리의 경우 시리즈에서 모든 환자는 종양이없는 여백이 있고 추가 절제를 할 필요가 없습니다. gastroscopic 절차와 관련된 어떠한 이환율, 서서히 5 분으로 감소있는 절차에 필요한 시간은 없었다. 종양 현지화를위한 수술 중 내시경 완전히 복강경 원위부 위 절제술을받은 위암 환자에 대한 정확하고 내약성 방법이다.
서론
복강경 수술은 한국과 일본 등 동아시아 국가에서 조기 위암에 대한 선택의 처리가되었습니다. (1)이 수술의 장점은 잘 조기 위암 (EGC)에 대한 몇 가지 임상 시험에서 입증되었다. 2-4 대부분의 이 시험 절차는 복강경에 의해 수행되었지만, 종양의 위치 식별은 상기 주 종양을 포함한 위, 및 재건 절제 minilaparotomy 통해 수행 하였다. 따라서, 수술 minilaparotomy는 "위 절제술을 복강경을 이용한."로 표시되어 요구
그러나 최근 수술은 환자의 삶의 질을 향상 수술후 외상을 최소화하도록 진화했다. 이 개념은 또한 위암 복강경 수술에 적용 되었기 때문에, 약간의 경험 복강경 외과 의사 minilaparotomy을 피하기 위해 노력했다. gastri에 대한 완전 복강경 위 절제술 (TLG)C 암은 모든 절차가 표본 절제술 및 문합에 대한 추가 minilaparotomy을 요구하지 않고, 단지 복강경 장치를 사용하여 완료해야합니다. 개복술을 필요로이 열 적은 통증과 빠른 회복 상대적으로 수술 결과의 유형 또는 복강경 보조 수술, 이후 더 많은 외과 의사를 선호합니다. 5,6 그러나, 위암 TLG에 장애물이 직접 시각화 또는 촉진하지 않고 종양 현지화가 위 절제술의 영역을 결정합니다.
절제의 여백에서 종양의 부재는 위암 수술의 성공을 달성하는 것이 매우 중요합니다. 위암 원위부 위 절제술시 절제 연에 종양 침범이있는 경우, 추가 절제가 남아있는 위의 종양을 떠나 방지하기 위해 필요하다. 개방적이고 복강경 보조 수술에서 기본 종양은 쉽게 임시 위루를 통해 촉진 또는 직접 시각화하여 지역화 할 수 있습니다. 그러나, 프리마 때문에공예 종양은 쉽게 어려울 수 있습니다 TLG에서 조기 위암에 대한 절제술 마진을 결정, 복강경보기에서 검색되지 않습니다.
절제를 결정하기 위해 추가 내시경 수술을 필요로하는 다른 여러 방법이 제안되어있다. 7-9 그러나, 추가 수술 내시경은 환자에게 불편할 수있다. 수술 중 내시경 직접 위의 중간 세 번째 위암에 대한 TLG 동안 종양을 표시하는 우리는 절차를 소개했다.
이 프로토콜에서는 내시경 점막하 박리 절대 표시에 포함되지 않은 수술 전 연구에서 조기 위암 암 환자에 대한 복강경 수술을 적용했다.
액세스가 제한되었습니다. 이 콘텐츠를 보려면 로그인하거나 체험판을 시작하세요.
프로토콜
윤리 정책 : 인체를 이용한이 절차는 아주 대학교 병원의 임상 시험 심사위원회 (IRB)에 의해 승인되었습니다.
수술 1. 준비
- 수술 전 자정 이후 입으로 아무것도, 부드러운식이 요법을 수술 전 하루 허용합니다.
참고 : 이전과 수술 중에 비위 관을 삽입하지 마십시오. 이 프로토콜은 위장을 수축하는 모든 튜브를 사용하지 않습니다. 위장은 복강경 수술에 대한 제한된보기를 일으키는 팽창시킨다 경우 대신 그, 인트라 위 가스는 복강경 천자 바늘로 흡입 될 수있다. - 작동 테이블에 환자를 배치 한 후, 유도 화제 (티 오펜 탈 나트륨, 100 mg)을 관리.
- 근육 이완제의 정맥 주사 (Rocuronium 브로마이드, 1.0 ㎎ / ㎏) 후 구강을 통해 기관 내 튜브를 삽입합니다.
- 다음 회를 모니터링, 기관 내 튜브를 통해 - 마취 가스 (3 % 세보, 2)를 시작합니다수술 중 안정성을위한 전자 환자.
수술 중 위 내시경 전에 2. 수술
- 역 Trendelenburg 위치에서 환자를 놓고 환자의 오른쪽에 서있다.
- infraumbilical 지역에서 10mm 절개를 확인하고 복강에 처음 투관침을 삽입합니다.
- 18mm 수은 - 즉시 투관침 삽입 될 때, (15)의 pneumoperitoneum을 만들 투관침과 이산화탄소 가스 튜브를 연결한다.
- 투관침을 통해 단단한 30 ° 복강경을 삽입하고 복강경 시스템과 연결된 모니터에 복강을 탐구한다.
- 작업 포트와 4 개의 추가 트로 카를 (한 12mm 세 5mm)를 삽입합니다. 배꼽의 우측 상단에 12mm의 투관침을 삽입합니다. 배꼽과 복부의 양쪽 상단 외부 사분면의 왼쪽 상부에 다른 세 5mm의 트로 카를 삽입합니다.
- inferi 방향으로 횡행 결장 함께 gastrocolic 인대를 해부하다또는 비장의 극 초음파 내시경 가위를 사용하여.
- 왼쪽 대망 동맥을 결찰 및 복강경 클립 루트에 비장 혈관에서 발생 정맥과 췌장 꼬리의 우수한 테두리에 노출 된 후, 초음파 내시경 가위를 사용하여 절제.
- 초음파 내시경 가위를 사용하면, 유문 및 췌장의 머리 주위에 peripyloric 림프절을 해부하고, 그들의 기원에 적절한 대망 혈관을 절제.
- 십이지장의 제 1 부분 절제 전에 gastroscopic 수순 (도 1) 중 소장으로 가스의 이동을 방지하는 복강경 클램프 십이지장 클램프.
3. 수술 중 위 내시경
- 내시경 수술을 수행하기 위해 환자의 머리를 왼쪽으로 이동한다.
- 수술 중 내시경 동안 치아와 잇몸을 보호하기 위해 고무 실드를 삽입합니다.
- 난방을 돌립니다내시경의 삽입을 위해 좌측으로 환자의 D.
- 구강, 식도, 위장의 점막에 손상을 피하기 위해 조심스럽게 입과 식도를 통해 위장에 내시경을 삽입합니다.
- 주 병변을 찾기 위해 위 내시경을 통해 가스를 주입하여 배를 Insufflate.
참고 : 대부분의 위 내시경이 절차를 수행하는 동안 장에 가스를 주입하는 특정 버튼이 있습니다. - 거리가 인접 위를 회수하기에 너무 짧은 경우 (전술 한 바와 같이) (도 2) 종양의 근위 마진 및 내시경에 표시 눈금을 사용하여 식도 접합부 사이의 거리를 대략, 총 절제술을 수행한다. (10)
- 위전 절제술이 필요없는 경우에는 내시경의 작은 구멍을 통해 내시경 인젝터를 넣고이 주입 - 3cm의 PROX - 영역 (2)으로 내시경 인젝터를 사용하여 위벽에 인디고 카민 3 CC를종양 여백에서 imal, 인트라 피하거나 extraluminal 누설 (그림 3A).
- 바늘에 의해 위 벽의 구멍을 피하기 위해 비스듬히 위 벽에 주사기의 바늘을 삽입합니다. 또한, 주입시 관내 누설을 확인하기 매우 느리게 인디고 카민 주입.
- 염료를 주입 한 후, 내시경을 통해 흡 팽창 가스는 복강경 절차를 용이하게한다.
참고 : 대부분의 위 내시경이 절차를 수행하는 동안 팽창 가스를 흡인하는 특정 버튼이 있습니다.
수술 중 위 내시경 후 4. 절차
- gastroscopic 절차 후 환자의 우측으로 리턴한다.
- 복강경보기에서 파란색 염료 (그림 3B)에 의해 장막 염색을 식별하여 종양의 근위 부분을 확인합니다.
- 재에서 종양의 침범을 방지 내시경 클립으로 절제 할 수있는 얼룩진 부분을 표시섹션 마진 (그림 4A).
참고 : 5에서이 절차를 수행하는 것이 좋습니다 - 수술 시작 후 염료가 때로는 이후의 과정에서 세척 할 수 있기 때문에, 10 분. - 염료는 장막에서 검출 할 수없는 경우에는 즉시 gastroscopic 시각화 하에서 염료를 다시 주입.
수술 중 위 내시경 후 5 절차
- 십이지장을 절제하고, 일본의 치료 지침에 따라 림프절 절제술을위한 다른 절차를 수행합니다. (11)
- 림프절 후,이 내시경 스테이플러를 사용하여 표시 클립에 의해 안내 종양 가장자리로부터 적절한 위치 적어도 3cm 근위의 위장을 절제.
- 즉시 원위부 위를 절제 한, 내시경 가방에 시료를 삽입하고 (2)를 통해 복강에서 철회 - infraumbilical 투관침 사이트의 3cm 확장.
- 에 인접 마진에서 조직 보내기수술 중 조직 학적 평가를위한 병리학.
- 절제 위의 근위 부분에 종양이없는 조직의 확인 후, 나머지 위장과 체내 선형 스테이플러 (그림 4B)와 근위 공장 사이의 문합을 수행합니다.
액세스가 제한되었습니다. 이 콘텐츠를 보려면 로그인하거나 체험판을 시작하세요.
결과
수술 중 내시경을 시행받은 20 명의 환자 중 18 위 내시경에서 발견에 의해 유도 말단 소계 절제술을 시행 하였다. 근위부 종양 마진이 식도 접합부에 너무 가까이 있었기 때문에 수술 중 내시경 결정하지만, 우리는,이 환자 총 절제술을 시행 하였다. 근위부 절제 연에 종양에서의 거리가 3.5 cm이 두 환자의 2.5 cm, 각각 (표 1)이었다.
원위부 위 절제술의 총 평균 수술 시간은 188 분이었다. 수술 중 내시경 종양 현지화에 대한 평균 시간은 8.4 분이었다, 그리고 점차적으로 4.6 분 (최근 5 건) (그림 5)에 11.8 분에서 (초기 5 건) 감소했다. 빌 로스 II 문합과 체내 재건은 모든 환자에서 원위부 위 절제술을 따랐다. 더 이환율은 위 정체 및 광고를 제외하고 없었다이 환자에...
액세스가 제한되었습니다. 이 콘텐츠를 보려면 로그인하거나 체험판을 시작하세요.
토론
이러한 프로토콜에서는, 정확하고 확실하게 위의 중간 1/3 종양의 위치를 식별하는 내시경 수술하는 과정을 도입 하였다. 우리는 성공적으로 수술 중 내시경의 결과에 따라 원위부 소계 절제술을 수행 할 수 있었다.
지금까지 다양한 방법이 복강경 관점에서 조기 위암의 위치를 식별하기 위해 적용되어왔다. 가장 일반적인 방법은 수술 전 gastroscopic 클리핑을 사용하고, 외과 의사는 복강경 초음파 또는 휴대용 단순 방사선을 사용하여 클립의 위치를 감지 할 수 있습니다. 추가 수술 전 내시경 하루나 이틀 수술 전에 필요한 7,9 이러한 기술을. 클립의 수술 검출을위한 복강경 초음파 검사는 특정 상품과 기술을 필요로하고 주관적 해석을 포함한다. 또 다른 옵션은, 휴대용 방사선 수술 만 이차원 뷰를 표시 할 수; radiati에 추가 노출 에 환자에 해가 될 수 있습니다. 최근, 정 및 동료는 수술 전 gastroscopic자가 혈액 문신을보고했...
액세스가 제한되었습니다. 이 콘텐츠를 보려면 로그인하거나 체험판을 시작하세요.
공개 사항
저자는 공개할 이해 상충이나 재정적 관계가 없습니다.
감사의 글
이 연구는 대한민국 보건복지부 암 통제를 위한 국가 R&D 프로그램(1320270)의 보조금으로 지원되었습니다.
액세스가 제한되었습니다. 이 콘텐츠를 보려면 로그인하거나 체험판을 시작하세요.
재료
| 이름 | 회사 | 카탈로그 번호 | 댓글 |
|---|---|---|---|
| Pentothal 나트륨 | JW pharmatheutical Co. | 644912100 | 그것은 유도 asgent |
| Rocumeron | 일성제약(주) | 655402960 | 그것은 근육 이완제로 전신 마취에 사용되었다. |
| SevoFRAN | 하나 제약 (주 | 657801060 | 전신 마취제 |
| 내시경 시스템으로 | Olympus Corp. | CLV-260 | 수술 중 GFS |
| 복강경 수술 시스템에 | Striker Endoscopy | 1488 HD 3-CHIP | 복강경 수술 시스템이었습니다 |
| 가위 | Johnson and Johnson Medical Corp. | HAR23 | : 조직 해부 시 사용되었는데 |
| 복강경 클립 | , Johnson and Johnson Medical Corp. | ER420 | 혈관의 결찰에 사용되었습니다. |
| 인디고 카민 | 한국 연합 제약 | 카민 | 그것은 위벽 |
| 선형 스테이플러 | Johnson and Johnson Medical Corp | ECHELON FLEX Powered Endopath Stapler | 위 |
| 장내시경 주사기 | 태웅 | 용, 코브라 주사기 | 파란색 염료의 위내시경 주사에 사용되었다 |
참고문헌
- Kim, Y. W., Yoon, H. M., Eom, B. W., Park, J. Y. History of minimally invasive surgery for gastric cancer in Korea. J Gastric Cancer. 12, 13-17 (2012).
- Kim, H. H., et al. Morbidity and mortality of laparoscopic gastrectomy versus open gastrectomy for gastric cancer: an interim report--a phase III multicenter, prospective, randomized Trial (KLASS Trial). Ann Surg. 251, 417-420 (2010).
- Kim, M. C., Kim, K. H., Kim, H. H., Jung, G. J. Comparison of laparoscopy-assisted by conventional open distal gastrectomy and extraperigastric lymph node dissection in early gastric cancer. J Surg Oncol. 91, 90-94 (2005).
- Kim, Y. W., et al. Improved quality of life outcomes after laparoscopy-assisted distal gastrectomy for early gastric cancer: results of a prospective randomized clinical trial. Ann Surg. 248, 721-727 (2008).
- Kinoshita, T., et al. Comparison of laparoscopy-assisted and total laparoscopic Billroth-I gastrectomy for gastric cancer: a report of short-term outcomes. Surg Endosc. 25, 1395-1401 (2011).
- Song, K. Y., et al. Is totally laparoscopic gastrectomy less invasive than laparoscopy-assisted gastrectomy?: prospective, multicenter study. J Gastrointest Surg. 12, 1015-1021 (2008).
- Hyung, W. J., et al. Intraoperative tumor localization using laparoscopic ultrasonography in laparoscopic-assisted gastrectomy. Surg Endosc. 19, 1353-1357 (2005).
- Jeong, O., Cho, S. B., Joo, Y. E., Ryu, S. Y., Park, Y. K. Novel technique for intraoperative tumor localization during totally laparoscopic distal gastrectomy: endoscopic autologous blood tattooing. Surg Endosc. 26, 1778-1783 (2012).
- Kim, H. I., et al. Intraoperative portable abdominal radiograph for tumor localization: a simple and accurate method for laparoscopic gastrectomy. Surg Endosc. 25, 958-963 (2011).
- Kim, H. I., Cho, I., Jang, D. S., Hyung, W. J. Intracorporeal esophagojejunostomy using a circular stapler with a new purse-string suture technique during laparoscopic total gastrectomy. J Am Coll Surg. 216, e11-e16 (2013).
- Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3). Gast Can. 14, 113-123 (2011).
- Lee, H. H., Song, K. Y., Park, C. H., Jeon, H. M. Training of surgical endoscopists in Korea: assessment of the learning curve using a cumulative sum model. J Surg Educ. 69, 559-563 (2012).
- Cho, W. Y., et al. Hybrid natural orifice transluminal endoscopic surgery: endoscopic full-thickness resection of early gastric cancer and laparoscopic regional lymph node dissection--14 human cases. Endoscopy. 43, 134-139 (2011).
- Abe, N., et al. Endoscopic full-thickness resection with laparoscopic assistance as hybrid NOTES for gastric submucosal tumor. Surg Endosc. 23, 1908-1913 (2009).
- Hoetker, M. S., et al. Molecular in vivo imaging of gastric cancer in a human-murine xenograft model: targeting epidermal growth factor receptor. Gastrointest Endosc. 76, 612-620 (2012).
- Ishihara, R. Infrared endoscopy in the diagnosis and treatment of early gastric cancer. Endoscopy. 42, 672-676 (2010).
액세스가 제한되었습니다. 이 콘텐츠를 보려면 로그인하거나 체험판을 시작하세요.
재인쇄 및 허가
태그
