Abstract
胃の漿膜表面に露出していない胃癌切除縁を、決定する、完全腹腔鏡下胃切除術（TLG）中に最も重要な手順です。このプロトコルの目的は、直接胃の中央3に胃癌のためにTLG中に腫瘍をマークするために、術中胃のための手順を導入することです。胃の中央3分の1で腺癌と診断された患者は、このケースシリーズに参加しました。手術前に、腫瘍局在化のための追加の胃内視鏡検査が行われていません。全身麻酔下で、胃の腹腔鏡動員が最初に実行されます。十二指腸の第1の部分は膵臓から動員し、胃内視鏡手順のために、他の側に外科医の動きをクランプされた後。胃の中に口腔を通して胃カメラの挿入時に、2 - インジゴカルミンの3 ccが胃ムーに、内視鏡インジェクタを介して投与されます胃の近縁でSCLE層。腹腔鏡視で染色漿膜の位置は、腫瘍が食道胃接合部に近すぎる場合は、胃全摘術が行われ、遠位小計胃切除を案内するために使用されます。試料は、再構成の前に腫瘍を切除縁から十分な長さを確認するために幽門側胃切除後にサンプリングされます。私たちのケースシリーズでは、すべての患者が無腫瘍マージンを持っていたし、追加の切除を必要としません。胃内視鏡手順に関連する一切の罹患率、徐々に約5分に減少していた手順に必要な時間はありませんでした。腫瘍局在化のための術中胃内視鏡検査は完全腹腔鏡下幽門側胃切除術を受けた胃癌患者のための正確かつ許容方法です。
Introduction
腹腔鏡手術は、韓国と日本を含む東アジア諸国、早期胃癌のための選択の治療法となってきた。1、この手術の利点を十分に早期胃癌（EGC）のためのいくつかの臨床試験で実証されている。2-4ほとんどのこれらの試験の手順は、腹腔鏡検査によって達成されたが、腫瘍の位置、原発腫瘍を含む胃の切除、および復興の同定はminilaparotomyを介して行われました。したがって、minilaparotomyを必要とする手術は「腹腔鏡補助胃切除を。」と記されたされています
しかし最近では、外科手術は、患者の生活の術後の質を改善する、外傷を最小限にするために進化してきました。この概念はまた、胃癌のための腹腔鏡手術に適用されているので、いくつかの経験豊富な腹腔鏡外科医はminilaparotomyを回避しようとしています。ガストリのための完全腹腔鏡下胃切除術（TLG）C癌はすべての手続きが試料の切除と吻合のための追加minilaparotomyを必要とせず、唯一の腹腔鏡デバイスを使用して完了している必要があります。開腹手術を必要とし、この開くには痛みが少なく、より速く回復相対での手術の結果の種類や腹腔鏡補助手術、以来、より多くの外科医がそれを好む。5,6しかしながら、胃がんのためTLGに障害物が直接可視化または触診することなく、腫瘍の局在があります胃切除の領域を決定します。
切除縁で腫瘍の不在は、胃癌手術の成功を達成することが非常に重要です。胃癌のため幽門側胃切除時に切除縁に腫瘍の関与がある場合は、追加の切除は、残りの胃に腫瘍が残らないように必要とされています。オープンと腹腔鏡補助手術では、原発腫瘍が容易に一時的胃瘻造設術を通じて、触診または直接可視化することによってローカライズすることができます。しかし、プリマ理由RY腫瘍が容易に腹腔鏡視野内で検出されない、TLGにEGCのための切除マージンを決定することは困難な場合があります。
切除マージンを決定するために、追加の術前胃を必要とする他のいくつかの方法が提案されている。7-9しかし 、付加的な術前の胃の患者のために不便です。私たちは、直接胃の中央3に胃癌のためにTLG中に腫瘍をマークする術中胃内視鏡検査のための手順を導入しました。
このプロトコルでは、我々は内視鏡的粘膜下層剥離術のための絶対的適応には含まれていない術前の研究では、早期胃癌の患者のための腹腔鏡手術を適用しました。
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Protocol
倫理文：ヒトを対象とするこの手順では、亜洲大学校病院の治験審査委員会（IRB）によって承認されています。
外科1.準備
- 手術前に真夜中の後、口から何も、1日の手術前にソフトな食を許可します。
注：前と手術中に経鼻胃管を挿入しないでください。このプロトコルは、胃を収縮するために、任意のチューブを使用していません。その代わりに、胃が腹腔鏡手術のための制限されたビューを引き起こして膨張している場合、胃内ガスは、腹腔鏡下穿刺針で吸引することができます。 - 手術台に患者を配置した後、誘導剤（チオペンタールナトリウム、100 mg）を投与します。
- 筋弛緩薬（臭化ロクロニウム、1.0ミリグラム/キログラム）の静脈内注射した後、口腔を介して気管内チューブを挿入します。
- その後、目を監視、気管内チューブを介して - 麻酔ガス（3％セボフルラン、2）を起動します手術中の安定性のための電子患者。
術中胃内視鏡の前に2.手術手順
- 逆トレンデレンブルグの位置に患者を置き、患者の右側に立っています。
- 臍下の面積で10ミリメートルの切開を行い、腹腔内に最初にトロカールを挿入します。
- 18ミリメートルHgの - とすぐにトロカールが挿入されるように、15の気腹を作成するために、トロカールと二酸化炭素ガス管を接続します。
- トロカールを通して剛性の30°腹腔鏡を挿入し、腹腔鏡システムに接続されたモニターに腹腔を探ります。
- ワーキングポートとして4追加のトロカール（1 12ミリメートルと3 5ミリメートル）を挿入します。臍の右側上部に12ミリメートルのトロカールを挿入します。へそと腹部の両方の上部外側象限の左上側の他の3 5ミリメートルのトロカールを挿入します。
- inferiに向けて横行結腸に沿って胃結腸靭帯を解剖または脾臓のポールは、超音波内視鏡のはさみを使用して。
- 腹腔鏡クリップでルートに脾臓の血管由来の左胃大網動脈と静脈を結紮し、膵臓の尾部の上縁の露光後に、超音波内視鏡のはさみを使用してそれらを切除。
- 超音波内視鏡のはさみを使用して、幽門と膵臓の頭の周り幽門周囲のリンパ節を分析し、その原点に右胃の血管を切除します。
- 十二指腸の第1の部分の切除前に、胃内視鏡手順（ 図1）の間に小腸へのガスの移動を防止するために、腹腔鏡鉗子で十二指腸をクランプします。
3.術中胃内視鏡
- 術中胃鏡検査を実行するために、患者の頭部の左側に移動します。
- 術中胃の間、歯と歯茎を保護するためのガムシールドを挿入します。
- ょんを回し胃カメラの挿入のための左側に患者のd-。
- 口腔、食道、胃の粘膜への損傷を避けるために、慎重に口と食道を通って胃の中へ胃鏡を挿入します。
- 原発巣を見つけるために胃鏡を通してガスを注入することによって胃を吹き込み。
注：ほとんどの胃鏡は、処置中に腸内にガスを注入するための特定のボタンを持っています。 - 距離が近位胃をサルベージするには短すぎる場合（前述のように）（ 図2）腫瘍の近位マージンと胃にマークスケールを用いて食道胃接合部の間の距離を近似し、胃全摘術を行う。10
- 胃全摘術が必要でない場合は、胃カメラの小さな穴から内視鏡注射器を挿入し、2注入 - 3センチPROX - エリア2で、内視鏡注射器を使用して胃壁にインジゴカルミンの3ccのを腫瘍マージンからimal、イントラ回避又は管腔外漏れ（ 図3A）。
- 針によって胃壁の穿孔を避けるために、斜めに胃の壁に注射器の針を挿入します。また、注入中に管腔内の漏れを識別するために、非常にゆっくりとインジゴカルミンを注入します。
- 染料注入した後、胃鏡を通して吸引膨張ガスは、腹腔鏡処置を容易にします。
注：ほとんどの胃鏡は、手順の間に膨張ガスを吸引する特定のボタンを持っています。
術中胃内視鏡後4.手順
- 胃内視鏡処置後の患者の右側に戻ります。
- 腹腔鏡ビューでは、青色色素（ 図3B）によって漿膜染色を識別することにより、腫瘍の近位部を確認します。
- 再で腫瘍の関与を避け、内視鏡クリップで切除する染色された部分をマークセクションマージン（ 図4A）。
注：我々は5以内に、この手順を実行するお勧めします - 手術開始後に色素が時々、その後の処置中に洗い流すことができるので、10分。 - 染料が漿膜に検出することができない場合は、すぐに胃内視鏡可視化の下で色素を再注入します。
術中胃内視鏡後5.手順
- 十二指腸を切除し、日本の治療ガイドラインに従って、リンパ節郭清のための他の手順を実行します。11
- リンパ節郭清後に、2の内視鏡用ステープラーを使用して、マーキングクリップによって導か腫瘍マージン、から適切な場所で少なくとも3センチメートルの近位で胃を切除。
- すぐ遠位胃を切除されるように、内視鏡袋に試料を挿入し、2を介して腹腔からそれを撤回 - 臍下のトロカール部位の3センチ延長。
- 近位のマージンから組織を送ります術中組織学的評価のための病理学。
- 切除胃の近位部における無腫瘍組織を確認した後、残りの胃及び体内リニアステープラー（ 図4B）と近位空腸の間の吻合を行います。
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Representative Results
術中胃内視鏡検査を受けた20人の患者のうち、18は、胃での所見によって導かれ、遠位小計胃切除術を施行しました。術中胃に決定されるように、近位腫瘍マージンは、食道胃接合部に近すぎだったのでしかし、我々は、2人の患者の胃全摘術を行いました。近位切除マージンに対する腫瘍からの距離は、それぞれ、これら2人の患者に（ 表1）3.5センチメートルおよび2.5 cmでした。
幽門側胃切除術の総平均手術時間は188分でした。術中胃での腫瘍局在化のための平均時間は8.4分であり、それが徐々に4.6分（最後の5例）（ 図5）に11.8分（初期5例）から減少しました。ビルロートII吻合と体内再構成がすべての患者に幽門側胃切除を行いました。何の罹患率は、胃のうっ滞と広告を除き、ありませんでした2人の患者でhesiveイレウス。最後に、術中胃に関連する合併症はなかったです。
センチ - ：幽門側胃切除術を受けた患者で腫瘍の大きさの平均は2.89（3.2 0.5の範囲）でした。 EGCは、16人の患者の最終診断だったが、1は、筋層浸潤や他の展示漿膜浸潤を示しました。センチ - ：切除縁に腫瘍からの平均距離は3.3（6.7 0.5の範囲）でした。最も一般的な組織型は、印環細胞癌（ 表1）でした。
| いいえ。 | 年齢、Y | セックス | LNのA dissect- イオン | Resect- イオン | 復興 struction | オペアンプbの時間 、分 | GFS C時間、分 | ロケーション | PRM dのために凍結 | 組織 でれっと | ステージ | 腫瘍の大きさ、センチメートル | 腫瘍からの近位の長さ、センチメートル | ||||||||||||||
| 1 | 57 | 男性 | D1 + | 小計 | ビルロート-II | 235 | 15 | 後部 | 腫瘍無料 | 印環細胞 | Iaで | 2.5 | 2.7 | ||||||||||||||
| 2 | 44 | 女性 | D2 | 小計 | ビルロート-II | 140 | 12 | グレーター | 腫瘍無料 | 印環細胞 | Iaで | 1 | 6 | ||||||||||||||
| 3 | 51 | 女性 | D2 | 小計 | ビルロート-II 195 | 10 | 後部 | 腫瘍無料 | 印環細胞 | Iaで | 1 | 7 | |||||||||||||||
| 4 | 34 | 女性 | D2 | 小計 | ビルロート-II | 235 | 10 | 前方の | 腫瘍無料 | Pooly差動で tiated | Iaで | 1.5 | 6.7 | ||||||||||||||
| 5 | 56 | 男性 | D2 | 小計 | ビルロート-II | 225 | 12 | グレーター | 腫瘍無料 | 印環細胞 | Iaで | 1.5 | 3 | ||||||||||||||
| 6 | 51 | 男性 | D1 + | 小計 | ビルロート-II | 200 | 13 | レッサー | 腫瘍無料 | Moderatly差動で tiated | Iaで | 2 | 4.1 | 7 | 46 | 女性 | D1 + | 小計 | ビルロート-II | 110 | 8 | グレーター | 腫瘍無料 | 印環細胞 | Iaで | 2 | 4 |
| 8 | 68 | 女性 | D2 | 小計 | ビルロート-II | 200 | 7 | レッサー | 腫瘍無料 | Pooly差動で tiated | Ibの | 5 | 2 | ||||||||||||||
| 9 | 42 | 女性 | D1 + | 小計 | ビルロート-II | 170 | 9 | レッサー | 腫瘍無料 | 印環細胞 | Ibの | 3.2 | 3.6 | ||||||||||||||
| 10 | 50 | 男性 | D1 + | 小計 | ビルロート-II | 200 | 12 | レッサー | Tumor無料 | 印環細胞 | Iaで | 2.5 | 0.5 | ||||||||||||||
| 11 | 31 | 女性 | D1 + | 小計 | ビルロート-II | 210 | 8 | グレーター | 腫瘍無料 | 印環細胞 | Iaで | 1.2 | 1.3 | ||||||||||||||
| 12 | 56 | 女性 | D2 | 小計 | ビルロート-II | 175 | 7 | レッサー | 腫瘍無料 | 印環細胞 | IIIa族 | 2.5 | 0.5 | ||||||||||||||
| 13 | 65 | 男性 | D1 + | 小計 | ビルロート-II | 150 | 5 | レッサー | 腫瘍無料 | Undiffer- entiated | Iaで | 0.5 | 5 | ||||||||||||||
| 14 | 36 | 女性 | D1 + | 合計 | ルーワイ | 180 | Conver- シオン | レッサー | 腫瘍無料 | 印環細胞 | 第IIa | 1.5 | 3.5 | ||||||||||||||
| 15 | 71 | 女性 | D1 + | 小計 | ビルロート-II | 190 | 5 | グレーター | 腫瘍無料 | 印環細胞 | Iaで | 11 | 2.6 | ||||||||||||||
| 16 | 48 | 女性 | D2 | 小計 | ビルロート-II | 185 | 4 | 前方の | 腫瘍無料 | 印環細胞 | Iaで | 6 | 1.3 | ||||||||||||||
| 17 | 36 | 女性 | D1 + | 合計 | ルーワイ | 305 | Conver- シオン | グレーター | 腫瘍無料 | Pooly差動で TIated | Iaで | 7 | 2.5 | ||||||||||||||
| 18 | 46 | 男性 | D1 + | 小計 | ビルロート-II | 180 | 4 | 後部 | 腫瘍無料 | Pooly差動で tiated | Iaで | 0.5 | 3 | ||||||||||||||
| 19 | 51 | 男性 | D1 + | 小計 | ビルロート-II | 180 | 6 | 前方の | 腫瘍無料 | まあ差動で taited | Iaで | 2 | 2.5 | ||||||||||||||
| 20 | 43 | 女性 | D1 + | 小計 | ビルロート-II | 120 | 5 | グレーター | 腫瘍無料 | 印環細胞 | Iaで | 0.6 | 7 |
表1：腫瘍の位置を特定するために術中胃カメラを受けた患者の外科的および病理学的成果。 このテーブルをダウンロードするにはこちらをクリックしてください。
図1： 腹腔鏡下クランプ小腸にガス通過を防止するためには、手術中の胃内視鏡の挿入前に、十二指腸または空腸は腹腔鏡器具でクランプする必要があります。胃内視鏡手順は、必然的に正確に病変を可視化するために、腸の内腔にガスの通気を必要とし、胃内視鏡手順が終了すると、小腸に通過したガスは、容易に吸引することができません。その結果、腹腔鏡処置を妨害する可能性が小腸を膨らませていました。ge.jpg "ターゲット=" _空白 ">この図の拡大版をご覧になるにはこちらをクリックしてください。
図2： 腫瘍および食道胃接合部の間の距離の測定ほとんどの胃鏡は約5センチ階調のスケールを持っています。腫瘍および食道胃接合部のマージンの間の距離を5 cm以下である場合、胃の近位部分を保持することが非常に困難であり、外科医は、胃癌のため胃全摘術を行う必要があります。 の拡大版をご覧になるにはこちらをクリックしてください。この図。
図3： 胃の壁に青色色素を注入。 A）内視鏡インジェクタはintroducすることができます胃カメラの小さなチャネルを通して編。内視鏡インジェクタの針が露出し、2エリアで胃壁内に注入される - 3センチメートル近位腫瘍マージンから。針が強制的に胃壁に挿入される場合には、胃の壁を貫通することができ、及び染料が腹腔内に注入される。B）これは、腹腔鏡視野中の腫瘍の正確な位置の特定が困難になります。したがって、この注射手順を慎重に実行する必要があります。 この図の拡大版をご覧になるにはこちらをクリックしてください。
図4：胃のステンド表面に導かれて腹腔鏡下切除リンパ節郭清後、胃がcompletelへの適切な領域に切除する必要があります。yの。A）切除する部分を決定するのに有用であることができる腹腔鏡クリップ、で作られたマーカーは、染料の胃内視鏡、注射後10分に5を適用する必要があり、原発腫瘍を除去する。B）腹腔鏡下切除は2で完了することができますまたは3腹腔鏡リニアステープラー。 この図の拡大版をご覧になるにはこちらをクリックしてください。
図5：術中胃内視鏡および腫瘍局在化のために必要な時間の変更術中胃内視鏡検査（8.4分）と腫瘍局在化のための平均時間は徐々に4.6分（最後の5例）に11.8分（初期5例）から減少しました。
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Discussion
このプロトコルでは、我々は正確かつ確実に胃の中央三分の一に腫瘍の位置を特定するために術中胃内視鏡検査のための手順を導入しました。我々が正常に術中胃の知見に基づいて、遠位小計胃切除を行うことができました。
現在までに、様々な方法が、腹腔鏡視で早期胃癌の位置を特定するために適用されています。最も一般的な方法は、術前の胃内視鏡クリッピングを使用し、外科医は、腹腔鏡超音波検査やポータブル単純撮影を使用してクリップの位置を検出することができる。7,9追加の術前の胃内視鏡1日か2日手術前に必要なこれらの技術。クリップの術中検出のための腹腔鏡下超音波検査は、特定の楽器やスキルを必要とし、主観的解釈を伴います。別のオプション、術中ポータブル放射線科では、唯一の2次元ビューを表示することができます。 radiatiへの追加の暴露患者に有害であることが可能に。最近、チョンと同僚は、手術前に胃内視鏡自己血入れ墨を報告した。8彼らは、この手順では、手術前に術前の胃内視鏡検査1日を必要とし、その結果、患者にとって不便であることを報告しました。この方法の別の欠点は、手術前胃壁に誤った注入を認識することは不可能であるということです。
患者が手術中に全身麻酔下にあったが、他の手順とは異なり、我々は追加の胃内視鏡検査を行いました。そこで、本研究に登録した患者は、追加の術前胃の不便を避けます。筋層に注入された色素は、我々は、注射後5〜10分以内に漿膜を検討しているため、容易に、手術中に検出され、直ちに染料拡散する前に染色された漿膜の中心をクリップしました。正確な腫瘍の位置は、当社の手順ですべての患者で検出されました。
ntent ">我々の手順の重要なステップは、管腔外領域に漏れることなく、胃の壁に青い色素の注射である。例えば、メチレン、より一般的に使用される染料、青、腹腔内領域に漏れるの発生の懸念があります術後の癒着、メトヘモグロビン血症、およびchromopertubationによって肺水腫。それは比較的毒性、安価な色素であるため、我々のプロトコルでは、インジゴカルミンは、代わりにメチレンブルーで使用されている。そうであっても、色素の漏出は、腫瘍の正確な位置を困難にすることができるので、このような内視鏡、注射などの胃内視鏡手順、で経験外科医は、この手順を実行することをお勧めします。青色色素内視鏡インジェクターなどの特定の機器が利用できない場合、当社の手順を変更することができます。執刀医が胃鏡を挿入し、胃を膨張させるとすぐとして、アシスタント外科医は、原発腫瘍がトンと予想される領域を圧縮しますO原発腫瘍の位置と圧縮された病変部との間の距離を識別するために、執刀医を可能に配置すること。営業とアシスタント外科医との間の通信を介して、腫瘍を正確にローカライズすることができます。
腫瘍局在化のための私達の技術のいくつかの制限が考慮されるべきです。まず、術中胃内視鏡は、特定の内視鏡的スキルの学習曲線を必要とするかもしれません。一つのレポートには、外科医が、約80〜90例の後に胃内視鏡手順の学習曲線を克服することが示唆された。12本研究に参加した外科医が学習曲線を克服するのに十分な経験（以上400例）を有していました。時には、術中胃が原因で全身麻酔下で患者のポジショニングに困難な場合があります。麻酔科医は、患者の顎を拡張する場合、胃が容易に喉を通って食道に通すことができます。このprocのための第二に、特定のデバイスedureは、胃内視鏡システムのように、手術室で準備する必要があります。しかし、胃の切除のためのいくつかの最近示唆された手順はまた、術中胃カメラを使用する必要があります。将来的には13,14、術中胃が胃の手術でより一般的となり、胃内視鏡システムは、手術室第三に不可欠である、腫瘍マージンがありましたこれだけのプロトコルで内視鏡所見によって決まります。場合によっては、表在性、拡散性腫瘍のマージンが上昇し、変色病変が腫瘍であると仮定することができるにもかかわらず、不明であることができます。赤外線内視鏡検査や分子のin vivoイメージングなどの最近の進化の技術は、腫瘍のマージンを検証してもよいです。術中胃に適用される場合、このプロトコルで15,16の手順では、より正確かつ有用であることができます。
結論として、腫瘍局在化のための術中胃内視鏡検査は胃癌患者が受けるため、正確かつ忍容方法があります完全腹腔鏡下幽門側胃切除をる。
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Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pentothal Sodium | JW pharmatheutical Co. | 644912100 | It was used as induction asgent |
| Rocumeron | Ilsung pharmatheutical Co. | 655402960 | It was used for general anesthestia as muscle relaxant. |
| SevoFRAN | Hana pharmatheutical Co. | 657801060 | It was used as general anesthetics |
| Endoscopy system | Olympus Corp. | CLV-260 | It was used for intraoperative GFS |
| Laparoscopic surgery system | Striker Endoscopy | 1488 HD 3-CHIP | It was a system for laparoscopic surgery |
| Ultrasonic scissor | Johnson and Johnson Medical Corp. | HAR23 | It was used during tissue dissection |
| Laparoscopic clip | Johnson and Johnson Medical Corp. | ER420 | It was used for ligation of the vessels. |
| Indigo carmine | Korea United Pharma | Carmine | It was injected into the gastric wall |
| Linear stapler | Johnson and Johnson Medical Corp. | ECHELON FLEX Powered Endopath Stapler | It was used for resection the stomach |
| Gastroscopic injector | TaeWoong Medical | Cobra injector | I was used for gastroscopic injection of blue dye |
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