Непрерывный Ручной обменное переливание для пациентов с болезнью клетки серпа: Эффективный метод, чтобы избежать перегрузки железом

Summary

Мы изложили метод непрерывного ручного обменной трансфузии для лечения серповидно-клеточной анемии у пациентов. Этот безопасный протокол был разработан для эффективного ограничения перегрузки железом у пациентов, нуждающихся в переливании хронических и может широко использоваться без какого-либо специального оборудования.

Abstract

Дети с серповидно-клеточная анемия (SCA) могут быть подвержены риску церебрального васкулопатия и инсультов, которые могут быть предотвращены хроническими программами переливания крови. Повторные переливание эритроцитарной (PRBCs) в настоящее время является наиболее простой и используемый метод для лечения хронических программ переливания крови. Тем не менее, перегрузка железом является одним из основных побочных эффектов этой терапии. Существуют и более развитые методы, в частности аферезису РБК (erythrapheresis), который в настоящее время является наиболее безопасным и эффективным методом. Тем не менее, это является дорогостоящим, сложным, и не могут быть реализованы во всем мире, а также не подходит для всех пациентов. Ручные переливание обмена объединить один или несколько ручных phlebotomies с переливанием PRBC.

В референтный центр серповидно-клеточной анемии, мы создали непрерывный метод ручного обменного переливания крови, что является допустимым для всех больничных, не требует каких-либо конкретных оборудования, а также широко применяется. С точки зрения снижения HBS, инсульт предention, и предотвращение перегрузки железом, этот метод показал сопоставимую эффективность с erythrapheresis. В тех случаях, когда erythrapheresis не доступен, этот метод может быть хорошей альтернативой для пациентов и центров по уходу.

Introduction

Одна точечная мутация в гене бета-глобина, отвечает за производство аномального гемоглобина (гемоглобин S, ОБД). Это приводит к серповидно - клеточная анемия (SCA), один из самых распространенных заболеваний во всем мире ^1. Острые симптомы Sca пациентов и некоторые хронические осложнения можно лечить путем переливания эритроцитарной (PRBCs). Действительно, переливание нормальных эритроцитах корректирует анемию во время разбавления серп RBCs. В результате, он может увеличить транспорта кислорода мощности при одновременном снижении гемолиза и вазо-окклюзионные событий. Для того, чтобы избежать хронических осложнений или для лечения больных с острыми осложнениями, переливание в сочетании с истощением серповидных эритроцитах либо путем кровопускания или по erythrapheresis, является эффективным способом ограничить опасное увеличение гемоглобина и крови вязкости при одновременном снижении количества циркулирующих SS RBCs ^2.

Одной из главных причин психомоторногофоры и нейрокогнитивные недостатки у детей с ³ СКА церебральный васкулопатия, разрушительное осложнение этого заболевания. В ЗОБ детей с аномально высокими скоростями на транскраниальная допплерография, хронические переливание эффективны в предотвращении возникновения первого инсульта ^4. Для того, чтобы уменьшить риск рецидива у пациентов , которые уже страдали от ишемического инсульта, трансфузионной терапии является наиболее адекватным методом ^5. В случае хронической терапии, RBC обменное переливание лучше, чем простой RBC трансфузии, так как она удаляет серповидные клетки и добавляет нормальные клетки, уменьшая вязкость крови и ограничения перегрузки железом. Тем не менее, простой РБК переливание до сих пор широко используется в качестве средства для лечения церебрального макро-васкулопатии. В то время как он быстро приводит к перегрузке железом ⁴ этот выбор часто делается потому , что это технически просто и максимально увеличивает количество пациентов в трансфузионной CAчисло рейнольдса В самом деле, даже если erythrapheresis Сообщалось, что наиболее эффективным методом для хронического трансфузии пациентов ЗОБ, она не может быть реализована повсеместно; он не подходит для всех пациентов, особенно детей младшего возраста; и это вызывает необходимость конкретной и дорогостоящего оборудования.

На протяжении более 20 лет, мы рассматривали детей ЗОБ демонстрации церебральный васкулопатия и которые были временно права на erythrapheresis с методом непрерывной ручной обмен переливание (MET). В 2016 году наша команда опубликовала последующую деятельность пациентов, перенесших непрерывное ручное переливание в течение нескольких лет, показывая , что наш метод связан с удовлетворительным снижением HBS, эффективной профилактики инсульта, а также ограничение перегрузки железом , сопоставимым с erythrapheresis ⁶ , Сеанс MET может осуществляться в любой больничной среде без конкретных аппаратов и с использованием того же объема, необходимого для erythrapheresis.заметным преимуществом этого метода является то, что она могла бы помочь предотвратить или, по крайней мере, уменьшить побочные эффекты (в частности, перегрузка железом), связанных с трансфузий у пациентов, которые не в состоянии пройти erythrapheresis. Цель данной статьи состоит в том, чтобы описать, шаг за шагом, как выполнить сеанс непрерывного MET, с тем чтобы медицинские центры, которые не имеют каких-либо аферез машины, или у которых есть пациенты, которые не имеют право на erythrapheresis, чтобы использовать эту функцию метод для их пациентов SCD, особенно детей.

Protocol

Протокол следует рекомендациям этическим комитетом больницы. Есть 3 шага в обменных сессий: подготовка пациента; первоначальный изоволюмического кровопускание (при необходимости); и обмен цельной крови, состоящий из нескольких циклов, или непрерывной кровопускание цельной крови, что связано с вливанием разбавленных PRBCs. В зависимости от уровня гемоглобина пациента, четвертый этап посредника изоволемическом кровопускание может быть добавлена ​​на полпути через стадию обмена валюты. В начале сессии, все необходимые материалы (эритроцитарной и 5% сывороточный альбумин) должен быть готов. Кроме того, каждый шаг должен быть подготовлен заранее. Помимо точного масштаба и двойного венозного доступа, не требуется никакого специального оборудования. Тем не менее, крайне важно иметь постоянный медицинский надзор за всей процедурой, и даже более того , если объем обмена высок.

1. Установка для пациентов

1. Проводить лабораторные испытания до стarting сеанс обменного переливания крови. Выполнить их в тот же день, менее чем за 24 часа до начала сессии. Не проводите тесты перед тем, как врач проверяет результаты следующих тестов.
   Примечание: тесты включают в себя полный анализ крови, ретикулоцитов, измерение скорости HBS, непрямой тест Антиглобулиновая (IAT), calcemia и измерение электролитов и функции печени и коагуляции тесты, обычно выполняемые гематологических и биохимических подразделений больницы.
2. Попросите врача провести тщательное и полное физическое обследование пациента, а также обратить особое внимание на гемодинамические параметры, такие как частота сердечных сокращений, артериальное давление, частоту дыхания и насыщения кислородом. Получить недавний вес тела. Поддерживать насыщение кислородом> 98% в течение всего сеанса обмена. Для этого, администрирование пациентов с 1 л кислорода через носовые канюли в то время как в положении лежа на спине с ногами слегка приподняты.

2. Приготовление продукта крови

Вычислить и получить начальный объем кровопускания (см таблицу 1). Например, если начальная скорость Hb больного для сеанса составляет 10 г / дл, 12 отбираемого мл / кг крови через 60 мин. Для пациента 30 кг, кровоточат 360 мл крови (это соответствующие объемы).
Примечание: Нв скорость около 8 г / дл до трансфузии должна быть достигнута , так как начальный объем флеботомия рассчитывается на основании уровня гемоглобина пациента (таблица 1).
Никакого предварительного кровопускание не требуется, если уровень гемоглобина ниже 8,5 г / дл. Первоначальная кровопускание не должна превышать 5 мл / кг массы тела в случае пациентов, которые пострадали от недавнего инсульта (в течение последних 3-х месяцев).

<TD> 12

Начальный уровень гемоглобина (г / дл)	10	9.5	9	8.5
Объем следует стравить (мл / кг)	10	8	5
Минимальная продолжительность кровопускания (мин)	60	60	45	20

Таблица 1. Расчет объема исходного Phlebotomy при ручном обменное переливание крови.
Начальный объем кровопускание рассчитывается на основе исходного уровня гемоглобина пациента, с целью достижения скорости Hb около 8 г / дл до трансфузии. Продолжительность начального кровотечения зависит от объема кровопускания. Никакого предварительного кровопускание не требуется, если уровень гемоглобина ниже 8,5 г / дл. Первоначальный флеботомия не должна превышать 5 мл / кг массы тела в случае пациентов, которые пострадали от недавнего инсульта.

2. Рассчитать объем обмена; общий объем обмена составляет 35 - 45 мл / кг массы тела (например, если пациент является ребенок 30 кг, В.О.Луме обменного переливания крови будет около 1200 мл).
   Примечание: Этот объем и объем крови, который будет кровоточить в течение стадии обмена и объем разведенного PRBCs который будет перелита пациенту во время стадии обмена. Конечный объем зависит от объема трансфузии, вычисленной с массой тела пациента.
3. Получите соответствующий объем 5% раствора сывороточного альбумина (из аптеки), так что она готова к использованию в начале сессии. Рассчитать необходимый объем: 50 - 100 мл, чтобы вселить перед инициированием кровопускание, плюс один и тот же объем в начальный кровопускание, чтобы компенсировать кровотечение, плюс 1/3 объема обменной разбавить PRBCs.
4. Получите соответствующий объем фенотипически подобранных PRBCs (т.е. 2/3 от расчетного объема обмена из банка крови).
5. Снизить Гематокрит PRBCs от 60% до 40% путем разбавления PRBCs с помощью 5% сывороточного альбумина.
   НЕТТЕ: Разбавление должно быть выполнено в банке крови в новый мешок крови. Если это невозможно, используйте 3-ходовой кран одновременно переливают в PRBCs и 5% сывороточного альбумина и соблюдать пропорции потоков 2/3 для PRBCs и 1/3 для раствора альбумина.

3. Подготовка пациента

1. Приготовьте два периферической венозной линии на двух разных конечностей, один для кровопускания и один для инфузии раствора альбумина и PBRCs; венозная линия для кровопускания требует достаточного притока крови, и один для инфузии требуется стандартный поток крови. Использование одного венозного доступа для инфузии и кровопускание с 3-ходовым краном, если венозный доступ серьезно ограничен.
2. Администрирование 1 г кальция перорально пациенту до и после сеанса обмена; это предотвращает возникновение гипокальциемии в связи с наличием хелатного кальция антикоагулянта в мешках по переливанию.

4. Первый шаг MET: изоволюмическогоPhlebotomy, в случае необходимости

1. Начните вливание 5% альбумина на одном венозного доступа. После того, как вливание около 20 - 50 мл раствора альбумина, начинают кровопускание на втором венозного доступа.
2. Чтобы выполнить кровотечение, установить периферического внутривенного доступа, подключаемое к пустому кровоточащей мешок в руке пациента. Поместите мешок ниже уровня кровати пациента. Обратите внимание венозная кровь постепенно заполняют кровоточащую мешок.
   1. Если поток крови слишком низко, поднимите кровати пациента (или понизить кровоточащую мешок), с тем, чтобы увеличить разницу высот между кронштейном и кровоточащей мешок, таким образом, увеличивая кровоток. По желанию, в случае очень низкого кровотока, есть медсестра забор крови вручную с помощью шприца на 50 мл с использованием 3-полосная кран размещенный на венозной линии.
      Примечание: Поток кровопускание должно быть таким же, как поток вливанием таким образом, чтобы строго поддерживать изоволемическом баланс.
3. Взвесьте кровотечения мешок на precisiпо шкале во время кровопускания с целью адаптации потока инфузии в режиме реального времени, чтобы компенсировать объем отобранного.
   Примечание: Если масштаб не доступен, или если существует только один венозный доступ, кровоточить 20 мл крови, каждый раз 20 мл альбумина вливается.
4. В конце этапа флеботомии, проверьте уровень гемоглобина, используя точку оказания медицинской помощи тест Hb в соответствии с инструкциями изготовителя и убедитесь, что она составляет около 8 г / дл.
5. Монитор пациентам каждые 5 мин во время начальной стадии изоволемическом флеботомии. Остановить кровопускание, если наблюдаются клинические изменения в соответствии с возрастом пациента.

5. Второй этап МЕТ: ​​изоволюмического обменное переливание

1. По соображениям безопасности, начать переливание разбавленных PRBCs в первую очередь. Переливать первые 20 мл крови, а затем начать кровопускание. Планируемый общий объем кровопускание на этом этапе является такой же, как и объем трансфузии (35 - 45 мл / кг массы тела).
   ЗАМЕТКА:Скорость кровопускание должна быть такой же , как скорость инфузии разбавленных PRBCs, следуя тем же самым способом , как и в предыдущем шаге (т.е. вес на точность шкалы или запасную 20 мл циклов).
2. На полпути через стадии обмена, проверьте уровень гемоглобина, как описано в пункте 4.3. Если уровень> 9,5 г / дл, выполнить дополнительный раунд кровопускание. Если нет, то продолжать обменное переливание крови.
3. Монитор пациентам каждые 15 мин во время стадии обмена трансфузионной; медсестра должна внимательно следить на возникновение каких-либо клинических и / или гемодинамических изменений.

6. Дополнительный Phlebotomy

1. Выполните дополнительное кровотечение кровопускание (этап 4.1), если уровни Hb в середине стадии обмена являются> 9,5 г / дл, так как существует риск достижения слишком высокий уровень гемоглобина в конце сеанса.
   Примечание: Объем дополнительного этапа флеботомии зависит от уровня гемоглобина (таблица 2).
   возмещатьс 5% инфузий альбумина, как описано выше, для того, чтобы поддерживать дополнительные флеботомия изоволемическом, так же, как и в других шагов.

Midway уровень гемоглобина (г / дл)	10.5	10	9.5
Объем следует стравить (мл / кг)	8	6	3
Минимальная продолжительность кровопускания (мин)	30	20	15

Таблица 2. Расчет объема промежуточного Phlebotomy при ручном обменное переливание крови.
Выполните дополнительный кровопускание, если уровень на полпути Нв через стадии обмена, выше, чем 9,5 г / дл, так как существует риск достижения слишком высокий уровень гемоглобина в конце сеанса. Продолжительность начального кровотечения все еще зависит отобъем кровопускания.

2. Так же, как начальный кровопускание, контролировать пациентов каждые 5 мин. Остановить кровопускание немедленно, если клинические изменения происходят.
3. После дополнительного кровопускания, проверьте уровень гемоглобина, используя точку оказания медицинской помощи тест Hb, а затем продолжить процедуру обмена, используя тот же метод.

7. Тест Финальная лаборатория

1. В конце обменного переливания крови, проводить лабораторные испытания для Hb, HbS и calcemia. Не позволяйте пациенту оставить до результатов лабораторных тестов (или, по крайней мере, уровни гемоглобина) были проверены врачом.
   Примечание: В целом, в то время как продолжительность процедуры варьируется в зависимости от объема кровоточить и обмена, она длится около 4 ч, в среднем.

Representative Results

Здесь мы сравним безопасность, стоимость и эффективность метода MET с erythrapheresis ^6, который является наиболее эффективным методом , чтобы уменьшить процент HbS у пациентов SCD. Для этого мы записали 1353 обменное переливание сеансов в справочном центре ВСС, в том числе 333 сессий AET и 1,020 сессий MET, все в SCD детей, страдающих церебральным васкулопатия и / или инсультов. Для пациентов, мы выбрали MET у детей с массой тела до 25 кг и / или в тех, кто отсутствует высокого кровотока венозного доступа, который необходим для erythrapheresis (достаточного размера периферических вен, артериовенозного свища или рентгеноконтрастных центрального венозного катетера) , И наоборот, AET систематически предлагали детям с массой тела более 25 кг, до тех пор, соответствующий венозный доступ был доступен.

Что касается эффективности обмена, мы имеемнаблюдалось среднее снижение HBS 18,8% [15,2; 23,0] после сессии MET против 21,5% [17,8; 25,1] после erythrapheresis сессии, с несколько более высоким потреблением PRBC с ручным методом (31,7 мл / кг [28,0; 35,2] на MET сессии по сравнению с 29,2 мл / кг [26,7; 32,7] на erythrapheresis сессии). Поскольку снижение HbS является основной целью переливания сессии для пациентов SCA, эти результаты показывают хорошую эффективность и позволяют средний интервал между 5 недель сеансов переливания крови, как для MET и erythrapheresis. Железный перегрузки, основным осложнением хронического трансфузии, напрямую связана с методом переливания крови и продолжительности. Ли и др. описали в исследовании STOP, когорта пациентов, переживающих ЗОБ повторные переливания для лечения церебрального заболевания сосудов. В этом исследовании, перегрузка железом была существенной, со средним уровнем ферритина 1,804 мкг / л через 12 месяцев после хронических переливаний, достигая 2509 мкг / л через 24 месяцев ⁴ 7. Как и следовало ожидать, в когорте детей, получавших только erythrapheresis на самом деле было очень стабильной ferritinemia (рисунок 1). Если рассматривать только пациентов , которые получили Встретился с непрерывным методом, мы наблюдали вполне сравнимую стабильность ferritinemia, наблюдаем почти эквивалентный контроль перегрузки железом как с erythrapheresis (рисунок 1).

Что касается побочных эффектов обоих методов, в данном исследовании, мы только сообщили шесть событий, описанных в блуждающего обморока из 1353 сессий (3 во MET и 3 во время erythrapheresis). Никаких серьезных гемодинамических событий не сообщалось в ходе любой сессии, в результате чего мы рассмотрим оба этих метода, как безопасно для пациентов.

И, наконец, для того, чтобы сравнить затраты на erythrapheresis сессии с сессии MET, мы рассмотрим 30-килограммовую ребенка, который, в начале сессии, имеет уровень гемоглобина 9 г / дл. С учетом одноразовых товаров (включая стоимость PRBCs и решений), сеанс MET для этого пациента будет стоить около 601 евро, на вершине присутствия медсестры в течение 4 часов. С другой стороны, erythrapheresis требует только половину медсестра (то есть, одна медсестра на двух пациентов), но это требует более тесного медицинского наблюдения за продолжительностью 3 ч и будет стоить около 628 евро. В целом, эти два метода сопоставимы с точки зрения одноразовых товаров и расходов на персонал. И, наконец, стоимость оборудования составляет 8,886 евро в год для erythrapheresis против 120 евро в год на добычу полезных ископаемых (то есть, 74 раз выше для erythrapheresis, исходя из предположения о том , что продолжительность жизни от афереза машины и другого оборудования (точность шкалы и инфузионный шприц) 10 лет).

"ВОК: Keep-together.within-страницу =" 1 ">
Рисунок 1. Сравнение железного перегрузки при МЕТ и Erythrapheresis программ. Результаты пациентов , перенесших ЗОБ хронические переливание взяты из Адамс и др. Результаты пациентов , перенесших ЗОБ MET и erythrapheresis взяты из ранее опубликованных работ (Кель и др., 2016 г.). Ferritinemias выражены как среднее ± стандартное отклонение. Пожалуйста , нажмите здесь , чтобы посмотреть увеличенную версию этой фигуры.

Discussion

Риск, связанный с этой процедурой является неожиданным Дисбаланс между кровопускание и переливание, который может иметь опасные последствия. Быстрое истощение приведет к гиповолемии и острой анемии, в то время как избыток переливание без кровотечения приведет к опасному повышению вязкости крови. В обоих случаях пациенты SCA могли пострадать от сосудисто-окклюзионных осложнений, а также инсультов. По этой причине, одна медсестра должна быть посвящена каждому пациенту и оставаться у его постели в течение всей процедуры. Там также должно быть близко медицинское наблюдение, и врач должен быть быстро доступны в случае каких-либо проблем. Любые неожиданные гемодинамические изменения требуют вмешательства медицинского персонала и прерывание процедуры, пока состояние пациента не стабилизируется. Во избежание каких-либо инцидентов, расчет объема флеботомии, объема компенсации альбумина и объема обменного переливания крови должна быть выполнена очень чаutiously перед началом сессии и должны быть перепроверены при необходимости. Все должно быть готово к постели пациента в начале процедуры (PRBC и альбумин), и венозного доступа необходимо регулярно проверять медсестрой. И, наконец, уровень гемоглобина до того, на полпути, и в конце сеанса должна быть проверена и одобрена врачом.

Одним из недостатков этого метода является необходимость получения двух венозных доступов для каждой сессии. Даже при том, что методика может быть выполнена только с одним венозного доступа (чередованием коротких 20 мл циклов кровотечение / трансфузии), предпочтительный сценарий, чтобы иметь 2 большого калибра вены, по одному на каждую руку. Другим ограничением этого метода является то, что, несмотря на первоначальное контроля ferritinemia, по-прежнему существует риск перегрузки железом в течение двух лет после применения этого метода. Действительно, посмотрев внимательно на уровни ферритина пациентов, мы можем наблюдать, что руководство к обменуэс свинец, в определенной степени, чтобы перегрузка железом. В предыдущем исследовании мы сообщали, что после того, как средняя продолжительность 51 месяцев erythrapheresis, уровень ферритина оставался стабильным (от 586 мкг / л [491; 709] до 609 мкг / л [221; 1064]) без железа хелировании. Тем не менее, после того, как средняя продолжительность 39 месяцев MET, уровень ферритина увеличилась с 327 мкг / л [206; 535] до 802 мкг / л [146; 873] ⁶ без железа хелировании, которая остается значительно ниже , чем у повторных переливаний. Тем не менее, следует учитывать, что ручной метод в идеале должен быть заменен erythrapheresis, если программа обменное переливание длится более 2-х лет. В ожидании доступности erythrapheresis, Met является высокоэффективным и представляет собой твердую альтернативу. По сравнению с erythrapheresis, этот метод имеет аналогичную эффективность с точки зрения HbS уменьшить за сеанс, несмотря на несколько более высоком потреблении PRBC (с разницей около 2,5 мл / кг в SESSion). Наша процедура осуществима для всех пациентов, независимо от возраста или веса. Для детей до 10 кг, основное ограничение, вероятно, будет венозный доступ, который может быть заменен артериальным доступом, если это необходимо для экстренной трансфузии (в случае острого инсульта, например).

Наиболее заметное различие между этими двумя методами заключается в стоимости оборудования-что значительно выше для erythrapheresis-стоимости человеческого надзора и изделий одноразового применения на сессии очень похожие. Выбор метода трансфузии и длительности являются параметрами , которые непосредственно влияют на возникновение перегрузки железом ^7, ручной метод был в состоянии ограничить. Предотвращение перегрузки железом во время программ переливания крови, а не рассматривая его является одной из основных целей здоровья у пациентов SCA переживает хронический программу переливания крови. Опубликованные данные показывают, что долгосрочные последствия перегрузки железом потенциально могут быть очень серьезными. К ним относятся печеночная cirrhoСИС (в 1/3 случаев у взрослых после 4 -х лет) переливаний ^8, поражения сердца, сахарный диабет, гипогонадизм и легочная гипертензия ^9. Для детей, исход значительной перегрузки железа еще предстоит определить. Когда хелатотерапия назначают, только половина пациентов чувствительны к нему, как сообщает нам ⁶ и другие ^10. Ограниченная эффективность этого лечения предполагает плохое соблюдение ¹⁰ лечения и прекращение лечения из - за побочных эффектов , приписываемых железа хелировании. Подходящий метод обменное переливание крови, таким образом, представляется необходимым, поскольку хелатотерапия имеет ограниченную эффективность.

В заключение, в то время как erythrapheresis, как представляется, наиболее безопасным и эффективным методом хронического трансфузионной терапии в СКА, его технические и финансовые возможности не особенно выгодно. Непрерывный способ MET широкоприменимо, не требует специального оборудования и может быть безопасным и эффективным в ограничении перегрузки железом, в то время как хронические простые трансфузии контролировать этот параметр менее эффективно. Для детей, которые должны будут пройти программу трансфузионной в течение нескольких лет, это выглядит как важный вызов. Непрерывный способ MET является хорошей альтернативой для пациентов, ожидающих erythrapheresis, и оно должно быть предпочтительнее простых переливаний.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Precision scale
Cannula (x2)	Macopharma
Transfusion tubing (x2)	Macopharma
Bleeding bag (x4)	Macopharma
3 Way tap
Syringe (x4)
Hemoglobin test	HemoCue	Hb 201+ System