Summary
Vi har beskrivit en metod för kontinuerlig manuell utbytestransfusion för behandling av sickle-cell-sjukdom hos patienter. Denna säkra protokoll har utformats för att effektivt begränsa järnöverskott hos patienter i behov av kronisk trans och kan användas i stor utsträckning utan någon särskild utrustning.
Abstract
Barn med sicklecellanemi (SCA) kan vara i riskzonen för cerebral vaskulopati och stroke, som kan förebyggas genom kronisk transfusionsprogram. Upprepade transfusioner av packade röda blodkroppar (PRBCs) är för närvarande det enklaste och mest använda tekniken för kronisk transfusionsprogram. Emellertid är järnöverbelastning en av de viktigaste biverkningarna av denna terapi. Mer utvecklade metoder finns, särskilt aferes av RBC (erythrapheresis), som för närvarande är det säkraste och mest effektiva metoden. Men det är dyrt, komplicerat och kan inte genomföras överallt, inte heller är det lämpligt för alla patienter. Manuella trans utbyte kombinera en eller flera manuella phlebotomies med en PRBC transfusion.
Vid referenscentrum sicklecellanemi, satte vi upp en kontinuerlig metod för manuell utbytestransfusion som är möjligt för alla sjukhusmiljö, kräver ingen speciell utrustning, och är allmänt tillämpliga. När det gäller HbS minskning, stroke föregåendeention, och järnöverskott förebyggande, denna metod visade jämförbar effektivitet erythrapheresis. I de fall där erythrapheresis är inte tillgänglig, kan denna metod vara ett bra alternativ för patienter och vårdcentraler.
Introduction
En enda punktmutation i β-globingenen är ansvarig för produktion av onormalt hemoglobin (hemoglobin S, HbS). Detta orsakar sicklecellanemi (SCA), en av de vanligaste sjukdomarna i världen en. SCA patienters akuta symptom och vissa kroniska komplikationer kan behandlas genom transfusion av packade röda blodkroppar (PRBCs). I själva verket, transfusion av normala RBC korrigerar anemi medan späda skäran RBC. Som ett resultat kan det öka syretransportkapaciteten samtidigt minska hemolys och vaso-ocklusiva händelser. För att undvika kroniska komplikationer eller för att behandla patienter med akuta komplikationer, transfusions kombination med utarmning av skäran RBC, antingen genom flebotomi eller genom erythrapheresis, är ett effektivt sätt att begränsa den farliga ökningen av hemoglobin och blod viskositet och samtidigt minska antalet cirkulerande SS RBCs 2.
En av de främsta orsakerna till psykohandikapp och neurokognitiva brister hos barn med SCA 3 är cerebral vaskulopati, en förödande komplikation av sjukdomen. I SCA barn med onormalt höga hastigheter på transkraniell Doppler, kroniska trans är effektiva för att förhindra uppkomsten av första slaget fyra. För att minska risken för återfall hos patienter som redan har drabbats av en ischemisk stroke, är transfusionsterapi den lämpligaste metoden 5. I fallet med kronisk terapi, är RBC utbytestransfusion bättre än enkla RBC transfusion, eftersom det tar bort skäran celler och lägger normala celler och samtidigt minska blodets viskositet och begränsa järnöverskott. Ändå är enkel RBC transfusion fortfarande används i stor utsträckning som en behandling för cerebral makro vaskulopati. Även om det leder snabbt till järnöverskott 4, är detta val ofta eftersom det är tekniskt enkelt och maximerar antalet patienter i transfusions care. I själva verket, även om erythrapheresis har rapporterats vara den mest effektiva metoden för kronisk transfusion av SCA patienter, det kan inte genomföras överallt; Det är inte lämpligt för alla patienter, särskilt unga barn; och det nödvändiggör specifik och dyr utrustning.
För mer än 20 år nu, har vi behandlat SCA barn visar cerebral vaskulopati och som var tillfälligt olämpliga för erythrapheresis med en kontinuerlig manuell utbytestransfusion (MET) metoden. År 2016, vårt team publicerat en uppföljning av patienter som hade genomgått kontinuerlig manuell transfusion under flera år, vilket visar att vår metod är förknippad med en tillfredsställande HbS minskning, effektiv förebyggande stroke, och en begränsning av järnöverskott som är jämförbar med erythrapheresis 6 . En session MET kan utföras i någon sjukhusmiljö utan särskilda apparater och genom att använda samma volym som krävs för erythrapheresis. enanmärkningsvärd fördel med denna teknik är att det kan bidra till att förhindra, eller åtminstone minska, biverkningar (i synnerhet järnöverskott) kopplade till upprepade transfusioner hos patienter som inte kan genomgå erythrapheresis. Syftet med denna artikel är att beskriva, steg för steg, hur man utför en session kontinuerlig uppfyllas för att göra det möjligt för kliniker som inte har några aferes maskiner, eller som har patienter som inte är berättigade till erythrapheresis, att använda detta metod för att SCD patienter, särskilt barn.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollet följer riktlinjerna för sjukhus etikkommitté den. Det finns 3 steg i valuta sessioner: patientförberedelse; inledande isovolemisk flebotomi (i förekommande fall); och helblod utbyte, bestående av flera cykler, eller kontinuerlig helblod flebotomi, som är associerad med infusion av utspädda PRBCs. Beroende på Hb nivån hos patienten, kan ett fjärde steg mellanhand isovolemisk flebotomi sättas halvvägs genom utbyte scenen. I början av sessionen, måste alla nödvändiga material (packade RBC och 5% serum albumin) vara klar. Dessutom måste varje steg beredas i förväg. Annat än en precisionsskala och dubbel venkateter, behövs ingen särskild utrustning. Det är dock viktigt att ha konstant medicinsk övervakning under hela förfarandet, och i ännu högre grad om bytesvolymen är hög.
1. Patient Installation
- Genomför laboratorietester före stArting utbytestransfusionen session. Utför dem på samma dag, mindre än 24 timmar före sessionen. Inte utföra tester innan en läkare kontrollerar resultaten av följande tester.
OBS: Testerna omfattar en komplett blod, retikulocytantalet, HbS pulsmätning, indirekt antiglobulintest (IAT), calcemia och elektrolyter mätning, och leverfunktionen och koagulationstester, rutinmässigt utförs av sjukhusets hematologi och biokemi enheter. - Har läkaren utföra en grundlig och fullständig fysisk undersökning av patienten, och ägna särskild uppmärksamhet åt hemodynamiska parametrar såsom hjärtfrekvens, blodtryck, andningsfrekvens och syremättnad. Skaffa en ny kroppsvikt. Upprätthålla en syremättnad> 98% under utbytessessionen. För att göra detta, administrera patienter med en liter syre via en nasal kanyl medan i ryggläge med fötterna något förhöjd.
2. Blodprodukt Förberedelse
OBS: En Hb hastighet av cirka 8 g / dl före utbytestransfusion måste uppnås eftersom den ursprungliga flebotomi volymen beräknas utifrån patientens Hb-nivå (tabell 1).
Ingen tidigare flebotomi krävs om hemoglobinvärdet är lägre än 8,5 g / dl. Den initiala flebotomi får inte överstiga 5 ml / kg kroppsvikt när det gäller patienter som har drabbats av en ny stroke (inom de senaste 3 månaderna).
| Initial Hb-nivå (g / dl) | 10 | 9,5 | 9 | 8,5 |
| Volym som ska luftas (ml / kg) | <td> 1210 | 8 | 5 | |
| Minimal varaktighet flebotomi (min) | 60 | 60 | 45 | 20 |
Tabell 1. Beräkning av volymen på den inledande Flebotomi vid manuell utbytestransfusion.
Den initiala flebotomi Volymen beräknas utifrån patientens initiala hemoglobinvärdet, med målet att nå en Hb hastighet ca 8 g / dl före utbytestransfusion. Varaktigheten av den inledande blödning beror på volymen av den flebotomi. Ingen tidigare flebotomi krävs om hemoglobinvärdet är lägre än 8,5 g / dl. Den initiala flebotomi får inte överstiga 5 ml / kg kroppsvikt när det gäller patienter som har drabbats av en ny stroke.
- Beräkna utbyte volym; den totala bytesvolymen är 35 - 45 ml / kg kroppsvikt (t.ex. om patienten är ett barn på 30 kg, VOlume av utbytestransfusion kommer att vara runt 1200 ml).
OBS: Denna volym är både volymen av blod som kommer att blöda under utbytessteget och mängden av utspädda PRBCs som kommer att transfunderade till patienten under utbytessteget. Den slutliga volymen är beroende av volymen av den utbytestransfusion, beräknat med kroppsvikten hos patienten. - Skaffa lämplig volym av 5% serum albuminlösning (från apoteket) så att den är klar att användas i början av sessionen. Beräkna erforderlig volym: 50 - 100 ml att ingjuta före initiering av flebotomi, plus samma volym under den inledande flebotomi att kompensera för blödning, plus 1/3 av bytesvolymen för att späda ut PRBCs.
- Skaffa lämplig volym av fenotypiskt matchade PRBCs (dvs 2/3 av den beräknade utbytesvolymen från blodbank).
- Minska hematokrit av de PRBCs från 60% till 40% genom att späda de PRBCs med 5% serumalbumin.
NEJTE: Utspädnings måste utföras på blodbanken i en ny blodpåse. Om detta inte är möjligt, använd en 3-vägskran samtidigt transfuse de PRBCs och 5% serum albumin och respektera flödes proportionerna 2/3 för PRBCs och 1/3 för albuminlösning.
3. Patient Framställning
- Förbered två perifera venösa linjer på två olika lemmar, en för flebotomi och en för infusion av albuminlösningen och PBRCs; den venösa ledningen för flebotomi kräver tillräckligt blodflöde, och en infusions kräver standard blodflödet. Använd en enda venös tillgång för infusion och flebotomi med en 3-vägskran om venös tillgång är allvarligt begränsad.
- Administrera en g kalcium per os till patienten före och efter utbytet session; detta förhindrar förekomsten av hypokalcemi på grund av närvaron av en kalcium kelatbildande antikoagulant i transfusionspåsar.
4. Första steget av MET: isovolemiskFlebotomi, i förekommande fall
- Starta infusion av 5% albumin på en venös tillgång. Efter infusion ca 20-50 ml av albuminlösningen, börjar flebotomi på andra venös tillgång.
- För att utföra blödning, installera en perifer intravenös tillgång ansluten till en tom blödning påse i patientens arm. Placera påsen under nivån för patientens säng. Observera venöst blod gradvis fylla blödningspåsen.
- Om blodflödet är för lågt, lyfta upp patientens säng (eller sänka blödning påse) för att öka höjdskillnaden mellan armen och den blödande påsen, vilket ökar blodflödet. Eventuellt, i fall av mycket lågt blodflöde, har sjuksköterskan dra blod manuellt med en 50-ml spruta med användning av en 3-vägskran placeras på den venösa linjen.
OBS: Flödet av flebotomi måste vara samma som flödet av infusions så att strikt upprätthålla isovolemisk balans.
- Om blodflödet är för lågt, lyfta upp patientens säng (eller sänka blödning påse) för att öka höjdskillnaden mellan armen och den blödande påsen, vilket ökar blodflödet. Eventuellt, i fall av mycket lågt blodflöde, har sjuksköterskan dra blod manuellt med en 50-ml spruta med användning av en 3-vägskran placeras på den venösa linjen.
- Väg den blödande påsen på en precisipå vågen under flebotomi för att anpassa infusionsflödet i realtid för att kompensera för volymen blödde.
OBS: Om ingen skala är tillgänglig eller om det bara finns en enda venkateter, blöda 20 ml blod varje gång 20 ml albumin infunderas. - Vid slutet av flebotomi steg, kontrollera Hb nivåerna med en Hb point-of-care test i enlighet med tillverkarens anvisningar och se till att det är ca 8 g / dl.
- Övervaka patienter varje 5 min under den inledande isovolemisk flebotomi steg. Stoppa flebotomi om kliniska förändringar som är relevanta för patientens ålder observeras.
5. Andra steget av MET: isovolemisk utbytestransfusion
- Av säkerhetsskäl startar transfusion av utspädda PRBCs först. Transfuse de första 20 ml av blod och sedan starta flebotomi. Den planerade totala volymen av flebotomi i detta steg är samma som volymen för transfusion (35-45 ml / kg kroppsvikt).
NOTERA:Hastigheten för den flebotomi måste vara densamma som infusionshastigheten av de utspädda PRBCs, enligt samma metod som i föregående steg (dvs., väga på en precisions omfattning eller alternerande 20 ml cykler). - Halvvägs genom växlingssteg, kontrollera Hb nivåer, som beskrivs i steg 4,3. Om nivån är> 9,5 g / dl, utföra en ytterligare runda av flebotomi. Om inte, fortsätter utbytestransfusion.
- Övervaka patienterna var 15 min under utbytestransfusion steg; en sjuksköterska måste hålla ett vakande öga på förekomsten av några kliniska och / eller hemodynamiska förändringar.
6. Ytterligare flebotomi
- Gör en extra blödning flebotomi (se steg 4,1) om Hb nivåer Halvvägs genom växlingssteg är> 9,5 g / dl, eftersom det finns en risk för att nå en alltför hög nivå av Hb i slutet av sessionen.
OBS: volym ytterligare flebotomi steget beror på Hb-nivå (tabell 2).
Kompenseramed en 5% albumin infusion, såsom beskrivits ovan, i syfte att hålla den ytterligare flebotomi isovolemisk, precis som i de andra stegen.
| Midway Hb-nivå (g / dl) | 10,5 | 10 | 9,5 |
| Volym som ska luftas (ml / kg) | 8 | 6 | 3 |
| Minimal varaktighet flebotomi (min) | 30 | 20 | 15 |
Tabell 2. Beräkning av volymen av mellan Flebotomi Under manuell utbytestransfusion.
Utför ytterligare en flebotomi om nivån halvvägs Hb genom utbyte steget är högre än 9,5 g / dl, eftersom det finns en risk för att nå fram till en alltför hög nivå av Hb i slutet av sessionen. Varaktigheten av den inledande blödning beror fortfarande påvolymen av flebotomi.
- Precis som den första flebotomi, övervaka patienter varje 5 min. Stoppa flebotomi omedelbart om kliniska förändringar.
- Efter ytterligare flebotomi, kontrollera Hb nivåerna med en Hb point-of-care test, och sedan fortsätta utbytet förfarande med samma metod.
7. Slutlig Laboratory Test
- Vid slutet av utbytestransfusion, utföra laboratorietester för Hb, HbS och calcemia. Låt inte patienten att lämna innan resultaten av laboratorietesterna (eller åtminstone Hb nivåer) har kontrollerats av en läkare.
OBS: Totalt, medan varaktigheten av förfarandet varierar beroende på volymen för att blöda och utbyta, varar det runt 4 h, i genomsnitt.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Här kommer vi att jämföra säkerheten, kostnad och effektivitet MET metoden med erythrapheresis 6, som är den mest effektiva metoden för att minska den procentuella andelen av HbS i SCD-patienter. För att göra detta, spelade vi 1,353 transfusion utbytes sessioner i referenscentrum SCD, inklusive 333 sessioner AET och 1020 sessioner MET, alla i SCD barn som lider av cerebral vaskulopati och / eller stroke. För patienter, valde vi träffade i barn med en kroppsvikt under 25 kg och / eller i dem som saknar högt blodflöde venkateter, som krävs för erythrapheresis (tillräcklig storlek av perifera vener, arteriovenösa fisteln, eller kvar central venkateter) . Omvänt var AET erbjuds systematiskt barn med en kroppsvikt över 25 kg, så länge som en lämplig venös access var tillgängliga.
När det gäller effektiviteten i utbytet, har viobserverade en median HbS minskning med 18,8% [15,2; 23,0] efter en MET-session mot 21,5% [17,8; 25,1] efter en erythrapheresis session med en något högre PRBC förbrukning med den manuella metoden (31,7 ml / kg [28,0; 35,2] per MET session mot 29,2 ml / kg [26,7; 32,7] per erythrapheresis session). Eftersom HbS minskning är det främsta syftet med en transfusion session för SCA patienter dessa resultat visar god effektivitet och tillåta en genomsnittlig intervall på 5 veckor mellan transfusions sessioner, både för MET och erythrapheresis. Järn överbelastning, en stor komplikation av kronisk transfusion, är direkt kopplad till transfusionsmetoden och varaktighet. Lee et al. har beskrivit i STOP studien en kohort av SCA patienter som genomgår upprepade transfusioner för att behandla cerebral vaskulopati. I denna studie, järnöverskott var betydande, med en genomsnittlig ferritin nivå på 1804 mikrogram / L efter 12 månaders kronisk trans och nådde 2509 ug / L efter 24 månader 4 7. Som väntat i kohorten, barn som fick bara erythrapheresis faktiskt hade mycket stabil ferritinemia (Figur 1). Om vi anser att patienter som endast fick träffade kontinuerlig metod, observerade vi en helt jämförbara stabilitet ferritinemia, bevittnar en nästan motsvarande kontroll av järnöverskott som med erythrapheresis (Figur 1).
När det gäller biverkningar av båda metoderna, i denna studie, bara vi rapporterade sex händelser som beskrivs som vagal svimning ur 1,353 sessioner (3 under MET och 3 under erythrapheresis). Inga allvarliga hemodynamiska händelser rapporterades under någon session, vilket gör oss betrakta båda dessa metoder som säker för patienterna.
Slutligen, för att jämföra kostnaderna för en erythrapheresis session med en MET session kommer vi att överväga en 30-kg barn som i början av sessionen, har en Hb-nivå på 9 g / dl. Med hänsyn tagen till engångsprodukter (inklusive kostnader för PRBCs och lösningar), skulle ett MET session för denna patient kostar cirka 601 €, på toppen av närvaron av en sjuksköterska för 4 timmar. Å andra sidan kräver erythrapheresis bara en halv sjuksköterska (dvs en sjuksköterska för två patienter), men det kräver närmare medicinsk övervakning under en tid av 3 timmar och kommer att kosta ca 628 €. Allt som allt, de två metoderna är jämförbara vad gäller engångsprodukter och personalkostnader. Slutligen är kostnaden för utrustningen 8,886 euro per år för erythrapheresis kontra 120 euro per år för MET (dvs 74 gånger högre för erythrapheresis, baserat på antagandet att livslängd i aferesmaskin och annan utrustning (precisionsskala och infusionsspruta) är 10 år).
"Fo: keep-together.within-page =" 1 ">
Figur 1. Jämförelse av järnöverskott Under MET och Erythrapheresis program. Resultat från SCA patienter som genomgår kronisk trans tas från Adams et al. Resultat från SCA patienter som genomgår MET och erythrapheresis tas från tidigare publicerade arbeten (Koehl et al., 2016). Ferritinemias är uttryckta som medelvärde ± SD. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Risken med detta förfarande är en oväntad misbalance mellan flebotomi och transfusion, vilket kan få farliga konsekvenser. En snabb utarmning kommer att leda till hypovolemi och akut anemi, medan ett överskott transfusion utan blödning kommer att leda till en farlig ökning av blodets viskositet. I båda fallen kunde SCA patienter lider av vaso-ocklusiva komplikationer, liksom stroke. Av denna anledning måste man sjuksköterska ägnas åt varje patient och bo på hans säng under hela proceduren. Det måste också vara noggrann medicinsk övervakning, och en läkare måste vara snabbt tillgänglig i händelse av problem. Oväntade hemodynamiska ändringar nödvändigt ingripande av den medicinska personalen och avbrott i förfarandet tills patientens tillstånd är stabilt. För att undvika eventuella incidenter, beräkning av flebotomi volym av albumin kompensationsvolym, och utbytestransfusion volymen måste utföras mycket cautiously innan sessionen och bör vara dubbelkollade vid behov. Allt måste vara redo vid patientens säng i början av förfarandet (PRBC och albumin), och venösa tillgång måste regelbundet kontrolleras av sjuksköterskan. Slutligen, de hemoglobinnivåer före, halvvägs, och i slutet av sessionen måste kontrolleras och godkännas av en läkare.
En av begränsningarna med denna metod är att det är nödvändigt att få två venösa åtkomster för varje session. Även om tekniken kan utföras med endast en venös tillgång (av omväxlande korta 20-ml blödning / transfusionscykler), är det att föredra scenariot att ha 2 grovkalibriga vener, en på varje arm. Den andra begränsningen med denna teknik är att, trots den inledande kontrollen av ferritinemia, finns det fortfarande en risk för järnöverskott under de två åren efter användning av denna metod. I själva verket, genom att titta närmare på de ferritinnivåer hos patienterna, kan vi konstatera att den manuella EXCHANGEes bly, i viss mån, för att järnöverskott. I en tidigare studie, rapporterade vi att efter en genomsnittlig löptid på 51 månader av erythrapheresis förblev ferritin nivå stabil (från 586 mikrogram / L [491, 709] till 609 mikrogram / L [221; 1064]) utan järnkelatkomplexbildare. Men efter en genomsnittlig löptid på 39 månader från MET, ferritin nivå ökade från 327 mikrogram / L [206; 535] till 802 mikrogram / L [146; 873] 6 utan järnkelatkomplexbildare, som fortfarande är mycket lägre än den för upprepade transfusioner. Icke desto mindre måste vi anser att det manuella metoden helst bör ersättas med erythrapheresis om transfusionsutbytesprogrammet varar mer än 2 år. I väntan tillgången på erythrapheresis är MET mycket effektiv och utgör en solid alternativ. Vid jämförelse med erythrapheresis har denna teknik en liknande effektivitet i termer av HbS minska per session, trots en något högre PRBC förbrukning (med en skillnad av ca 2,5 ml / kg per session). Vårt tillvägagångssätt är möjligt för alla patienter, oavsett ålder eller vikt. För barn under 10 kg skulle den största begränsningen förmodligen vara den venösa åtkomst, som kan ersättas med arteriell åtkomst om det behövs för en nödsituation utbytestransfusion (i händelse av akut stroke, till exempel).
Den mest anmärkningsvärda skillnaden mellan de två teknikerna ligger inom kostnaden för utrustnings som är mycket högre för erythrapheresis-kostnaden för mänsklig övervakning och engångsprodukter per session vara mycket lika. Valet av transfusion metod och varaktighet är parametrar som direkt påverkar förekomsten av järnöverskott 7, som den manuella metoden kunde begränsa. Förhindra järnöverskott under transfusionsprogram snarare än att behandla det är ett stort hälsoproblem mål i SCA patienter som genomgick en kronisk transfusionsprogram. Publicerade data tyder på att de långsiktiga effekterna av järnöverskott potentiellt kan vara allvarliga. Dessa inkluderar lever cirrhosis (i ca 1/3 av fallen hos vuxna efter 4 års trans) 8, hjärtskada, diabetes, hypogonadism, och pulmonell hypertension 9. För barn, är resultatet av större järnöverskott ännu inte fastställts. När kelering terapi ordineras, bara hälften av de behandlade patienterna är känsliga för det, som rapporterats av oss sex och andra 10. Den begränsade effekten av denna behandling tyder på dålig behandling efterlevnad 10 och avbrytande av behandlingen på grund av biverkningar som tillskrivs järnkelatkomplexbildare. En lämplig utbytestransfusion metod förefaller således nödvändigt, som kelering terapi har begränsad effekt.
Sammanfattningsvis medan erythrapheresis verkar vara den säkraste och mest effektiva metoden för kronisk transfusionsterapi i SCA, dess tekniska och ekonomiska funktioner är inte särskilt fördelaktigt. Den kontinuerliga MET metod är allmänttillämplig, kräver ingen speciell utrustning, och kan vara säkra och effektiva för att begränsa järnöverskott, medan kroniska enkla trans styr denna parameter mindre effektivt. För barn som kommer att behöva genomgå en transfusionsprogram under flera år, verkar detta som en viktig utmaning. Den kontinuerliga MET metoden är ett bra alternativ för patienter som väntar på erythrapheresis, och det är att föredra enkla transfusioner.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Precision scale | |||
| Cannula (x2) | Macopharma | ||
| Transfusion tubing (x2) | Macopharma | ||
| Bleeding bag (x4) | Macopharma | ||
| 3 Way tap | |||
| Syringe (x4) | |||
| Hemoglobin test | HemoCue | Hb 201+ System |
References
- Stuart, M. J., Nagel, R. L. Sickle-cell disease. Lancet. 364 (9442), 1343-1360 (2004).
- Aygun, B., et al. Chronic transfusion practices for prevention of primary stroke in children with sickle cell anemia and abnormal TCD velocities. Am J Hematol. 87 (4), 428-430 (2012).
- Ohene-Frempong, K., et al. Cerebrovascular accidents in sickle cell disease: rates and risk factors. Blood. 91 (1), 288-294 (1998).
- Adams, R. J., et al. Prevention of a first stroke by transfusions in children with sickle cell anemia and abnormal results on transcranial Doppler ultrasonography. N Engl J Med. 339 (1), 5-11 (1998).
- Scothorn, D. J., et al. Risk of recurrent stroke in children with sickle cell disease receiving blood transfusion therapy for at least five years after initial stroke. J Pediatr. 140 (3), 348-354 (2002).
- Koehl, B., et al. Comparison of automated erythrocytapheresis versus manual exchange transfusion to treat cerebral macrovasculopathy in sickle cell anemia. Transfusion. 56 (5), 1121-1128 (2016).
- Kim, H. C., et al. Erythrocytapheresis therapy to reduce iron overload in chronically transfused patients with sickle cell disease. Blood. 83 (4), 1136-1142 (1994).
- Adamkiewicz, T. V., et al. Serum ferritin level changes in children with sickle cell disease on chronic blood transfusion are nonlinear and are associated with iron load and liver injury. Blood. 114 (21), 4632-4638 (2009).
- Raghupathy, R., Manwani, D., Little, J. A. Iron overload in sickle cell disease. Adv Hematol. , (2010).
- Porter, J. B., Evangeli, M., El-Beshlawy, A. Challenges of adherence and persistence with iron chelation therapy. Int J Hematol. 94 (5), 453-460 (2011).
