Summary
הכניסה פוליאוריתן קטטר לתוך לומן אבי העורקים ואת תפר מצדו של אבי העורקים לגרום היפוקסיה כרונית עקב זילוח של adventitial צינורי. מאמר זה מתאר מודל בעלי חיים הרומן של מפרצת אב-עורקית של הבטן (AAA) עם מאפיינים דומים לאלה של AAA בבני אדם.
Abstract
Adventitial צינורי (VV) מספק חמצן וההזנה לקיר אבי העורקים. היפוקסיה בקיר אבי העורקים עלול לגרום מפרצת אבי העורקים בטן מוגדלת (AAAs). מאמר זה מציג ומתאר פרוטוקול סטנדרטי המשמש לזירוז AAAs דרך זילוח VV adventitial שנוצרו באמצעות שילוב של קטטר פוליאוריתן הכניסה לתוך לומן אבי העורקים ואת תפר מצדו של העורק הראשי מתחת לכליות.
הפרוטוקול כרוכה בשימוש הגברי חולדות במשקל של 300-400 g, אשר הינם מסופקים מים ואוכל ad libitum. לאחר פתיחת בטן עם חתך בבטן הגחון קו האמצע, מבוצע קילוף של אבי העורקים, אשר חוסם את זרימת הדם מן הרקמה perivascular. Aortotomy מעורבים חתך קטן סמוך הענפים עורק הכליות מבוצעת, מוכנס קטטר פוליאוריתן באמצעות מחט שכנה של בקוטר 18. לאחר תיקון החתך, צמוד מצדו של אבי העורקים על הצנתר חוסמת זרימת דם VV מהכיוון צינתור דרך דופן אבי העורקים מבלי להפריע את זרימת הדם של אבי העורקים. טכניקה זו יכול לגרום של AAA עם הרחבה הדרגתית של אבי העורקים.
היתרון הגדול של מודל זה הוא כי VV זילוח גורמת רקמות והתקפת התפתחות מתחת לכליות AAA, אשר מאפיינים פתולוגיים מורפולוגיים דומים לאלה של AAA אנושי.
Introduction
. העורק הראשי מורכב שלושת הרבדים הבאים: הקיר הפנימי וסקולרית (אינטימה) שכבה המדיאלי (מדיה), הקיר החיצוני וסקולרית (adventitia), אלה, adventitia יש בדיקת דם ייחודי לספק מערכת המכונה ואזא וזורום (VV). אבי העורקים רקמות מסופק עם חמצן דרך adventitial VV זלוף, דיפוזיה חמצן פשוטה זרימת דם ותיני1. עם זאת, מבחינה גיאוגרפית, העורק הראשי יש התפלגות לפחות VVs בהשוואה לזה בחלקים אחרים של אבי העורקים. 2
מחקר קודם דיווחו על רקמות חמצן. ילד אנושי מפרצת אבי העורקים בבטן (AAA) קירות עם intraluminal עבה כגון (ILT)3. בנוסף, הוכח כי VV adventitial בקירות aneurysmal הוא occluded עם שינויים arteriosclerotic בשיעור גבוה יותר באופן משמעותי, אשר מזוהה עם רקמת היפוקסיה קירות AAA4. על סמך ממצאים אלה, מודל מכרסמים הרומן של AAA נוצר על ידי גרימת VV adventitial זילוח5. במודל זה, גרם VV זילוח רקמת והתקפת התפתחות מתחת לכליות AAA, אשר היו מאפיינים פתולוגיים מורפולוגיים דומים לאלה של AAA האנושי6. דוגמאות הממשלה היו הנוכחות של ILTs ההצטברות של hyperplastic adipocytes6ופוטנציאל לגרום קרע7,8. ממצאים אלה נצפו לעתים נדירות במודלים מכרסמים הקודם. לכן, מודל זה במידה רבה עשויים לתרום הבנה עמוקה יותר של מנגנון האחראי על פיתוח AAA, קרע. אנחנו מציגים. ומתארות פרוטוקול סטנדרטי המשמש לזירוז AAAs דרך זילוח VV adventitial, נסביר כיצד לגרום היפוקסיה בקיר אבי העורקים באמצעות טכניקות ניתוחיות.
Protocol
טיפול בבעלי חיים, ניסויים בוצעו בהתאם לקווים המנחים של המלונות בהם צפיתי אוניברסיטת ועדות ביה ס של רפואה חיה טיפול במרכז לטיפול חיה.
1. הליך כירורגי ליצירת הדגם
הערה: למקם את מכשירי הניתוח מעקר חרוז 10 s preoperatively. להשתמש בכפפות סטריליות intraoperatively.
- חולדות זכרים שימוש במשקל של 300-400 g... לאפשר החולדות גישה למזון ומים ad libitum.
- עזים ומתנגד העכברוש עם שאיפה איזופלוריין (2.0 – 3.0 גרם/ליטר). לאשר ההרדמה המתאים על ידי הבוהן קמצוץ.
- לגלח שיער על הבטן עם מכונת גילוח חשמלית, לשפשף את הבטן עם אלכוהול פתרון povidone יוד.
- למקם את החולדה במצב פרקדן על שולחן הניתוח. להשתמש הוטרינר משחה על החולדה ' s עיניים למניעת יובש תחת הרדמה.
- לבצע פתיחה של הבטן עם חתך בבטן קו האמצע הגחון באמצעות מספריים. לאבטחת שדה כירורגית ברור, לארוז את תוכן הבטן בתוך חלל הבטן עם גזה סטרילית באמצעות מפסק הפצע.
- כדי לנתק את העורקים מתוך הרקמה perivascular, בעדינות לאסוף ולהרוס את מקבץ עם פינצטה כדי לחשוף את הקיר אבי העורקים, נוגד העורקים מתחת לכליות בתוך השטח מאובחנת מהרמה של וריד הכליה השמאלית ההסתעפות של רקמה perivascular ( איור 1 א').
- Ligate כלי הסתעפות של העורק הראשי עם מחרוזת משי 5-0 על דם חסום אספקת בנקודה מן העורקים זה לא לצמצם לומן אבי העורקים.
- כדי לחסום את זרימת דם ותיני, מקום תפסים מתחת עורק הכליה ומעלה בלבד ההסתעפות של אבי העורקים.
הערה: הגודל של הקליפים צריך להיות גדול יותר קוטר אבי העורקים כדי לחסום את זרימת הדם לחלוטין. זמני 5-0 מחרוזת משי קשירה מספיקה גם לחסימת זרימת הדם במקום הקליפים. - דומה ליצירת דימום תת-נקודה על פני הקיר אבי העורקים, חתך הקיר הקדמי אבי העורקים באמצעות מיקרו-מספריים 5 מ"מ רחוק מן הקליפ אבי העורקים, סמוך הענפים עורק הכליות, להכניס צנתר פוליאוריתן.
- נחדיר קטטר פוליאוריתן (מחוץ בקוטר 0.55 מ מ, בתוך קוטר מ מ 0.37) באמצעות 24-מד שכינתה מחט רדודות דרך החתך כדי לשטוף את הדם באבי העורקים עם מים. לנהל מזרק 1-mL מלא מים לתוך הצנתר פוליאורתן, לשטוף את הדם הנותרים באבי העורקים עם מים. לאחר שטיפה, להסיר את הצנתר של אבי העורקים.
- לפני הכנסת צנתר פוליאוריתן (מחוץ בקוטר 1.20 מ מ, בתוך קוטר מ"מ 0.94) באמצעות מחט שכנה של בקוטר 18, לחתוך את הצנתר פוליאוריתן 10 מ מ אורך ( איור 1B).
- הוספה החתך פיסת הקטטר פוליאוריתן לתוך לומן אבי העורקים של חתך שנעשה בשלב 1.9. לגמרי למקם את הצנתר 10 מ מ לתוך לומן אבי העורקים, מיקום נקודת האמצע של הקטטר כדי להתאים את המיקום של החתך (כלומר, לכסות את החתך עם הצנתר).
- לתקן את החתך בתפרים קטעה תוך שימוש במחרוזת monofilament 8-0 ( איור 1C).
- מאתרים ומפסיקים את העורק הראשי באמצעות שילוב של מיתרים משי 5-0, את הצנתר פוליאוריתן ( איור 1D).
הערה: אבי העורקים לומן יכול להישמר על ידי הקטטר שכנה. מאתרים ומפסיקים את העורקים בחוזקה כדי למנוע misaligning את מיקום הצנתר. המנתח ' s קשר מומלץ, כי זה מוסיף טוויסט נוסף כאשר קושר את הזריקה הראשונה של הקשר, יצירת קשר בוהן כפול, פנייה נוספת מספק חיכוך נוסף והוא יכול להפחית את התרופפות. - לאחר מצדו, להסיר את הסרטון וסקולרית-ההסתעפות של אבי העורקים, ולאחר מכן, הסר את הקליפ כלי דם מתחת עורק הכליה כדי לשחזר את זרימת הדם תמיסה לשיתוק. לאשר pulsation אבי העורקים מגעיל.
- לסגור את החתך בבטן בשתי שכבות, של הצפק, שכבות אחרות, בתפר פוליפרופילן 4-0. בחוזקה תפר את החתך כדי למנוע איבר בלטו.
- החל לידוקאין אקטואלי על החתך בבטן. במקום העכברוש על כרית החימום עד מחזירה להכרה. אין להשאיר חולדה ללא השגחה עד זה שהכרתו מספיק כדי לשמור על recumbency בחזה ובצלעות. אל תשיבו חולדה עבר מבצע לחברה של חולדות אחרות עד זה הוא החלים לחלוטין.
- לפקח על העכברוש מקרוב אחרי הניתוח. להזריק סיילין מלח סטרילית (1.0-2.0 מ ל) subcutaneously אם עכבר מראה סימנים של מצוקה או של גוף במשקל.
- במשככי, להתבונן זמן-קורס פיתוח העורקים מוגדלת על echogram סאונד. למדוד הקוטר המרבי מבפנים קצה לקצה החיצוני של העורק הראשי כפי שמתואר 5.
2. קציר, תיקון ו Elastica-ואן Gieson (EVG) Staining
- עשרים ושמונה ימים במשככי, לנהל פנטל ≥ 100 מ ג/ק ג intraperitoneally להרדים את החולדות.
- לחתוך את העכברוש ' s חללים בטן ventrally. לבצע את החתך הראשוני באמצעות אזמל. לקצור את המפרצת באמצעות מספריים ולמקם את aortas שנקטפו בפורמלין 10% נייטרליים באגירה מלאה עבור ה 24-48
הערה: המנתח להיות זהיר למנוע פגיעה העורקים ואיברים אחרים כאשר חושפים את המפרצת. איבר בטן מוגברות להתייחס, המציינת את היווצרות AAA. איור 2 מציג של ויוו תמונה ותמונה שמחוץ; זה במדגם מייצג של AAAs לא נקרע. - EVG מכתים 9
- פתרון הכנה
- הכנת Verhoeff ' s hematoxylin על ידי ערבוב הבאות בסדר הנתון: אלכוהוליים hematoxylin 20 מל ', 10% כלוריד הברזל ותחמוצת 8.0 מל ', ו Lugol ' s יוד 8 מ ל. מערבבים את הפתרון בין כל הוספה. פתרון זה ניתן להכין טרי כנדרש.
- הכן ואן Gieson ' s פתרון על ידי ערבוב fuchsin חומצה 1% 1 מ"ל ו רוויות חומצה picric 45 מ ל. מאפשרים לעמוד בלילה ומערבבים היטב. פתרון זה הוא יציב למשך שבועיים.
- להכין פתרון המבדילים (2% הברזל ותחמוצת כלוריד) על ידי ערבוב 10% FeCl 3 מ"ל ב- 40 מ ל מים מזוקקים. פתרון זה עשוי להיות מוכן טרי כנדרש.
- הכן היפו 5% על ידי המסת 5.0 גרם נתרן תיוסולפט במים 100 מ ל מזוקק. פתרון זה הוא יציב במשך שנה 1-
- Staining הליך
הערה: ראה הפניה 9 לפרטים.- בקצרה, מימה את המקטעים פרפין קבוע aortas שנקטפו במים מזוקקים במשך 10 דקות למקם את aortas Verhoeff ' s hematoxylin במשך 25 דק לשטוף עם מים, לטבול 10 - 30 פעמים המבדילים פתרון (2% FeCl 3). יש לשטוף במים. מקום זריקת שינה 5% 1 דקות לשטוף במים. במקום Gieson ואן ' s פתרון עבור 5 דק סדר
- Dehydrate באלכוהול הבאות: 75%-90%, 95%, 100%, 100% אלכוהול עבור 30 s כל. לאחר מכן, נקה, קסילן במשך 5 דקות, פעמיים. המקום coverslip שרפי הרכבה בינונית.
הערה: סיבים אלסטיים מופיעים כחול שחור לשחור; הגרעינים: כחול עד בלהck; קולגן: red; אלמנטים אחרים רקמות: צהוב-
- פתרון הכנה
Representative Results
טכניקות פעיל שתואר ליצור מודל בעלי חיים הרומן ממפרצת כרונית אבי העורקים היפוקסיה-induced על-ידי שימוש בשילוב של קטטר פוליאוריתן הכניסה עם תפר מצדו של העורק הראשי מתחת לכליות בחולדות. העכברושים המתוארות בסעיף פרוטוקול היו לאללה 28 ימים לאחר הניתוח. Aortas שנקטפו, עם תמונה להמחיש היווצרות מפרצת. איור 2 מציג את התפתחות כישורי AAA. הקצוות העליונים והתחתונים של אבי העורקים ב- ex-vivo יש קוטר רגילה ללא הרחבה. אבי העורקים קטרים נמדדו באמצעות בדיקת אולטרה סאונד transabdominal (איור 3). הקוטר בדרך כלל מגיע לגודלו המירבי כ 14 ימים לאחר ההליך; לאחר מכן, היא נותרת ללא שינוי או מעט מעלה. איור 4 מראה את התמונה histopathological של המפרצת-הקוטר המרבי שלה לאחר EVG מכתים. התמונה של הרקמה ביום 28 (מפרצת) הראה השפלה הבולטים של סיבים אלסטיים בהשוואה לזה ביום 0.
איור 1: ניתוחים לזירוז מפרצת אב-עורקית של הבטן (AAA).
(א) העורקים מתחת לכליות exfoliated מן הרקמה שמסביב. (ב) קטטר פוליאוריתן לחתוך 10 מ"מ מוחדר דרך חתך קטן באבי העורקים. (ג) את החתך יתוקן בתפר monofilament 8-0, זרימת הדם משוחזר. (ד) אבי העורקים הוא מאתרים בתפר משי 5-0 על הצנתר שנוספו. סרגל קנה מידה = 5 מ מ. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
איור 2: תוצאות נציג לאחר הניתוח.
נוף מאקרוסקופית 28 יום לאחר הניתוח מראה התפתחות כישורי מפרצות של אבי העורקים בבטן. מהשוליים מוגברות של מקבץ מקביל הקצה החיצוני של המפרצת (קווים שבורים; שמאלה). הקצוות העליונים והתחתונים של אבי העורקים ב- ex-vivo נורמליות (מימין). סרגל קנה מידה = 3 מ מ. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
איור 3: מקסימום אבי העורקים קטרים נמדד באמצעות בדיקת אולטרה סאונד transabdominal.
קוטר אבי העורקים גדל בהתמדה במודל זה עכברוש. אבי העורקים קטרים מוצגות כחלק סטיית תקן זאת אומרת ± (n = 12). אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
איור 4: להחליפן בתמונות של רקמת aneurysmal עם Elastica ואן Gieson מכתים.
הערכה היסטולוגית עם EVG מכתים מציג הנדן אלסטי ניוונית מדיה, היווצרות כגון intraluminal 28 יום לאחר ההליך (מימין). סיבים אלסטיים בתקשורת אבי העורקים ולהפיק סיבי קולגן דליל ב- adventitia אבי העורקים הם נצפו ביום 28. יום 0 הוא לפני ההליך (משמאל). סרגל קנה מידה = 500 מיקרומטר. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
Discussion
בתנאים פיזיולוגיים, לשכבות הפנימיות של הקיר אבי העורקים מוזנים על ידי דיפוזיה של זרימת הדם luminal, ואילו השכבות החיצוניות או האמצעי מוזנים על ידי VV, אשר חודרים מ- adventitia אל ה VV המדיאלי1. VV זרימת הדם לתוך הקיר אב-עורקית של הבטן יכולות לנבוע מ- 3 הכיוונים/בתחומים הבאים: (1) לכיוון צינתור דרך הקיר אבי העורקים, כיוון הדיסטלי (2) דרך קיר של אבי העורקים, רקמות (3) perivascular10. הניתוח שלנו היסטולוגית של רקמות אנושיות זוהו בעבר, היצרות משמעותית או חסימה של VV בקיר AAA, רומז כי VV זרימת הדם לתוך הקיר של אבי העורקים בבטן יכול להיות מופחת4. זו נקודה מאוד חשובה של פרוטוקול זה מתחת לכליות AAA נגרמה על-ידי שילוב של קטטר פוליאוריתן ההכנסה תפר מצדו של העורק הראשי מתחת לכליות. פילינג בקפידה את שכבת רקמת, מנתחים עליך בצורה חלקה להכניס צנתר פוליאוריתן העורקים ולאחר בחוזקה מאתרים ומפסיקים לגרום היפוקסיה כרונית עקב זילוח adventitial VV, היווצרות מפרצת אבי העורקים. באמצעות טכניקות אלה, זרימת הדם בתוך הקיר אבי העורקים כתוצאה מכך יורדת, הנגרמת מחוסר חמצן סביבה מקומיים. הפחתת זרימת הדם של מפרצת היפוקסיה-induced היווצרות מציין כי VV זרימת הדם לתוך הקיר אב-עורקית של הבטן ממלא תפקיד בפתוגנזה של היווצרות AAA.
באופן ספציפי, מודל מפרצת אבי העורקים חייבים לעמוד בתנאים הבאים: עלייה 1.5-fold קוטר כלי הדם לעומת בסיסית, ניוון של התקשורת tunica, ודלקת של הקיר אבי העורקים. בעלי חיים הדגמים הפופולריים ביותר נבנו על ידי גרימת תגובות דלקתיות באמצעות חומרים, כגון2CaCl11, elastase12ו אנגיוטנסין II13. מודלים אלה תוכלו לעשות הפארמצבטית גבוהה, מן הסתם לגרום שינוי פתולוגי, הם בדרך כלל נעשה שימוש מחקרים. במודל שלנו, אנחנו העריכו את קוטר אבי העורקים באמצעות בדיקת אולטרה סאונד מדי 7 ימים בלבד לפני ההליך בוצע עד 28 יום לאחר ההליך (איור 3). תוצאות המחקר הראו כי קוטר אבי העורקים בינוני גדל במשך 28 הימים, המציינת כי שינוי זה קוטר דומה דגמים קודמים מכרסמים. תצפית ברוטו של הטופס כלי הדם הצביעו על צורה דמוי חלקה (איור 2). ביום 28, אנו הקריב את החולדות, לבצע ניתוח histopathological של אבי העורקים רקמת כי נמצאה. קורע והעלמות של סיבי אלסטי וקולגן adventitia ומדיה tunica נצפו (איור 4). יתר על כן, תאים דלקתיים, כגון מקרופאגים, היו במקום מ- adventitia tunica התקשורת tunica.
כיום, אפשרויות טיפול הזמינות עבור AAAs מוגבלים לתיקון כירורגי של endovascular הרכבה סטנט, עם שיעור תמותה של 30-50% אצל חולים עם קרע AAA14. עם זאת, התרופה לא אושרה לשימוש קליני לטיפול AAAs. אין ויכוח כי ישנם סתירות ממצאים פתולוגיים בין בני אדם ויצר מודלים בבעלי חיים השתמשו במחקר AAA. קווי דמיון בפתוגנזה בין האדם AAA AAA חייתיים חיוניים לפיתוח של טיפול תרופתי. לגבי האפקטיביות של מודלים מכרסמים, מודל עכברוש שלנו דומה מורפולוגית לבני במונחים של intraluminal כגון5 ו- adipogenesis8. יתר על כן, כ 20% של החולדות במחקר זה היה קרע AAA ומת בתוך 28 יום לאחר ההליך. אמנם האירוע הקריטי ביותר למחלה זו קרע מפרצת אבי העורקים, קרע נדיר עם ויצר מודלים AAA ניסיוני, המנגנון יש לא ובכל זאת כבר מבואר. לכן, מודל זה שימושי להבנת המנגנון של התרחבות של קוטר אבי העורקים, קרע של המפרצת.
היצירה של מודל זה נדרש עבור כמה ניתוחים. לכן, החוקרים חייבים לתרגל יצירת מודל זה, אשר הוא מגבלה של מודל זה. בעתיד, אנחנו רוצים ליצור מודל מכרסם בו נוכל לצמצם את זרימת הדם על ידי בהדרגה עיבוי הקירות VV, וכתוצאה מכך מפרצת אבי העורקים ספונטנית.
Disclosures
המחברים אין לחשוף.
Acknowledgments
עבודה זו נתמכה על ידי Grants-in-Aid עבור מדעי מחקר (B) (20291958) N.U.; Grants-in-Aid מדענים ומפתחים צעירים (א) (25713024) כדי N.Z.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| rat | Japan SLC.Inc | Slc:SD rat | Sprague–Dawley ratTM |
| povidone-iodine solution | Libatape Pharmaceutical Co., Ltd. | 4987335 111457 | |
| 5-0 silk string | Akiyama Medical MFG. CO.,LTD | JIS No.1 | |
| vascular clips | Natsume Seisakusho Co., Ltd. | C-42-S-2 | |
| polyurethane catheter (24-gauge indwelling needle) | MEDIKIT | 24G | Supercath Z4VTM, 24-gauge indwelling needle |
| polyurethane catheter (18-gauge indwelling needle) | MEDIKIT | 18G | Supercath Z3VTM, 18-gauge indwelling needle |
| 8-0 monofilament string | Ethicon Suture | c-42-S-2 | PROLENE Polypropylene Suture, Repair the incision with the suture |
References
- Wolinsky, H., Glagov, S. Comparison of abdominal and thoracic aortic medial structure in mammals. Deviation of man from the usual pattern. Circ Res. 25 (6), 677-686 (1969).
- Sano, M., et al. Lymphangiogenesis and angiogenesis in abdominal aortic aneurysm. PLoS One. 9 (3), e89830 (2014).
- Vorp, D. A., et al. Association of intraluminal thrombus in abdominal aortic aneurysm with local hypoxia and wall weakening. J Vasc Surg. 34 (2), 291-299 (2001).
- Tanaka, H., et al. Adventitial vasa vasorum arteriosclerosis in abdominal aortic aneurysm. PLoS One. 8 (2), e57398 (2013).
- Tanaka, H., et al. Hypoperfusion of the Adventitial Vasa Vasorum Develops an Abdominal Aortic Aneurysm. PLoS One. 10 (8), e0134386 (2015).
- Tanaka, H., et al. Imaging Mass Spectrometry Reveals a Unique Distribution of Triglycerides in the Abdominal Aortic Aneurysmal Wall. J Vasc Res. 52 (2), 127-135 (2015).
- Kugo, H., et al. The preventive effect of fish oil on abdominal aortic aneurysm development. Biosci Biotechnol Biochem. 80 (6), 1186-1191 (2016).
- Kugo, H., et al. Adipocyte in vascular wall can induce the rupture of abdominal aortic aneurysm. Sci Rep. 6, 31268 (2016).
- Lichtenberg, A., Cebotari, S., Tudorache, I., Hilfiker, A., Haverich, A. Biological scaffolds for heart valve tissue engineering. Methods Mol Med. 140, 309-317 (2007).
- Heistad, D. D., Marcus, M. L., Larsen, G. E., Armstrong, M. L. Role of vasa vasorum in nourishment of the aortic wall. Am J Physiol. 240 (5), H781-H787 (1981).
- Yoshimura, K., et al. Regression of abdominal aortic aneurysm by inhibition of c-Jun N-terminal kinase. Nat Med. 11 (12), 1330-1338 (2005).
- Azuma, J., Asagami, T., Dalman, R., Tsao, P. S. Creation of murine experimental abdominal aortic aneurysms with elastase. J Vis Exp. (29), (2009).
- Lu, H., et al. Subcutaneous Angiotensin II Infusion using Osmotic Pumps Induces Aortic Aneurysms in Mice. J Vis Exp. (103), (2015).
- United Kingdom, E. T. I., et al. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med. 362 (20), 1863-1871 (2010).
