Summary
研究の目的は間質血管の端数 (SVF) の技術的なプロシージャを説明するために-症候性の終わり neuromata の新規治療薬として脂肪移植を濃縮します。この手法は、機械的な障壁と処理され、濃縮された SVF による細胞レベルの生物学的作用の両方の利点を提供します。
Abstract
本研究の目的は、念入りに説明し、間質血管の端数 (SVF) の重要なステップを強調表示-の特に症候性の終わり neuromata 末梢感覚神経と本研究での新規治療薬として脂肪移植を豊かに橈骨神経 (SBRN) の表面的な枝。既存の処置の多数、にもかかわらず、永続的な術後疼痛と共通の痛み再発、まだ非常に一般的な評価手順の独立しました。神経腫、切除 microsurgically 適切に標準化されたプロトコルです。筋肉や骨などの解剖学的構造を近隣の再生神経断端の移転ではなく脂肪移植応用 perifocally、機械的な障壁として機能します。脂肪吸収率を減らし、グラフトの再生の可能性を高めるために、高濃度の SVF は接木で統合されています。SVF は、特定の商業免 lipoaspirate の酵素・ メカニックの分離法による皮下脂肪から分離されます。SVF 濃縮脂肪移植では、機械的な障壁と血管新生、炎症および線維化を改善など、細胞レベルで様々 な生物学的効果の両方を提供しています。機械的及び生物学的効果は、神経再生時に神経断端のまとまりのない軸索伸長を削減し、したがって苦痛の終わり neuromata の再発を防止するのに役立ちます。
Introduction
症候性の終わり-neuromata、SBRN の管理のまま既存の外科的治療法の多くに挑戦です。主に、神経腫を切除し、筋肉1、2骨3、または静脈4など近隣の建物に移転すると共に残りの神経断端。これはアウト再生神経線維束終末器官の雰囲気を模倣して萌芽を防ぐためにされます。しかし、これらの技術のどれも証明に優れ、痛み再発と不十分な痛みの軽減率の高さが認められた多くの場合。
最近では、残りの神経断端周囲脂肪移植有望な結果が得られたし、上肢5の苦痛の終わり neuromata のための新しい処置の選択として提唱されました。継続的運動を防ぎ、痛みをタップする機械的な障壁として機能する以外脂肪移植の有益な側面はむしろ細胞レベルに起因します。ひと脂肪組織脂肪前駆細胞、マスト細胞、血管、内皮細胞、血管平滑筋細胞、線維芽細胞のなど、複数のセルが含まれているし、造血幹細胞6と一緒に脂肪由来幹細胞 (ADSCs)。この異種細胞人口脂肪由来再生細胞 (ADRCs) または「svf」、と呼ばれますと分離システムによって lipoaspirate から取得できます (材料の表を参照してください)、応用酵素試薬 (材料表を参照)7。アクションの正確なメカニズムはまだ完全に理解される;ただし、「svf」は、血管新生、抗炎症や分化、細胞外マトリックス8の分泌の改善に関連付けられています。
最近の研究で明らかに追加された SVF なし脂肪移植による 12 ヶ月後の痛み再発と SVF の濃縮細胞集団が吸収率を減らす脂肪移植の再生の潜在性を高める目的で脂肪の生着に追加されます。5します。 さらに、生物学的作用がまた切り株9と神経が絞扼される可能性がありますその後瘢痕 adherences のまとまりのない軸索発芽を減らすことによって神経自体に有益な効果を提供します。
SBRN の症候性の終わり neuromata の治療のための新規手術のオプションがされている SVF 濃縮脂肪移植を記述する最初の臨床研究は、最近10を公開しました。一般的には、テクニックは、偶発的または医原性神経損傷後に起こる、神経腫に適用できます。現在の後の研究の目的は、念入りにこの手順の技術的な側面を説明するためにです。
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Protocol
プロトコル大学病院チューリッヒ人間研究倫理委員会ガイドラインに従います。
1. Neuromata と患者の選択の診断
- 術前神経ブロック、神経の近位を診断を確認するために実行します。前腕の中間の三番目のブロックを評価し、外側前腕皮神経 (LACN)、後骨間神経 (ピン)、尺骨神経の背側枝など、SBRN の神経支配領域の潜在的なトリガーを除外します。10。
- かなりの苦痛低減 (少なくとも 5 ポイントの痛みのための視覚アナログ スケール (VAS))11症例にのみ手術を行います。
2. 手術の準備
- どんな食べ物や液体摂取 6 h、手術前に患者を禁止します。
- ビーチ椅座位における普遍的な手術テーブルの中央手術室に患者を配置します。
- 腕の残りに影響を受けた腕/手を配置します。
- 気管内麻酔を行う麻酔科医を求める (フェンタニル 2 μ g/kg、ロクロニウム 0.6 mg/kg、プロポ フォール 150 250 mg)。
- 脂肪吸引 (上下腹部や太ももの内側など) の領域と神経腫切除のサイトでポビドン ヨードで皮膚を消毒します。
- 脂肪吸引の部位と手術部位を公開残して、滅菌外科用ドレープと患者をカバーします。
3. 腫れ上がった脂肪吸引
- 脂肪吸引の領域で #11 刃メスで約 3-5 mm の直径のいくつかの小さな刺し傷 (穿刺) 切開を行います。皮下層に達する限り、切開します。
- 皮下脂肪層 (深さ 3 mm) に希薄リドカインと (カニューレ浸潤) 14 ゲージ侵入者によるエピネフリン (500 mL 乳酸リンゲル液、20 mL の 1% リドカイン ・ エピネフリン 1 mg) を含む腫れ上がった溶液を注入して、脂肪採取の領域。
- 腫れ上がったソリューションを有効にすることができます少なくとも 20 分待ちます。
- フック、3 mm 収集カニューレ (外径 3 mm、長さ 26 cm) 60 mL トーミー シリンジ、刺し切開で脂肪を収穫を開始。
注: 利き手は配置とカニューレのコースを継続的に制御します。 - 60 mL マーク トーミー注射器のピストンを引いて、シリンジ内の負圧を維持し、支配的な手によって連続真空作成を避けるために撤退のプランジャーに沿って蚊クランプを配置します。
- トーミー注射器を提供トーミー シリンジ スタンドで縦置きに配置することで 220 mL の脂肪の最小値を収穫します。これは脂肪および流体からの分離の沈降をことができます。
- 血の実質的な量なしで良質の脂肪移植を取得する特別な注意を取る。
メモ: は、コンテンツ拡張の血を気づいたときに脂肪吸引部を変更します。 - 簡単なステッチで刺し切開を縫合し、圧力を適用必要に応じて (例えば圧縮帯)。
- 免震システムの単回使用の滅菌使い捨てセットに、lipoaspirate を転送します。
- 後 lipofilling の脂肪の割合を得るために付属のスタンドに lipoaspirate と 1 つのトーミー シリンジをしてください。
4. 脂肪ティッシュの処理
- 滅菌の消耗品セットを閉じます。
メモ: 分離システム (材料の表を参照してください) ウェット テストを実行することにより完全性を確認します。 - 画面の指示に従います。
注: プロセスは大抵ソフトウェア制御し、だけ「次へ」またはコントロール パネルの「戻る」ボタンを押して下記手順のマニュアルの確認が必要です。Lipoaspirate は組織コレクション キャニスターに移る。組織の収集容器に、lipoaspirate は体重し、残留血液細胞とぬれソリューションを削除するために乳酸リンゲル液で自動的に洗浄します。 - 必要な場合より多くの脂肪を追加します。
注: 収穫の脂肪組織の重量に応じて分離システム要求より多くの脂肪を追加するユーザーまたは追加する追加酵素試薬の量を計算します。 - 分離システムの指示に従って酵素試薬の必要量を追加します。
注: 酵素消化の過程で脂質と SVF の分離が実現されます。これにより、組織が振動運動です。酵素消化が完了した後、遠心室内の細胞濃度に SVF は自動的に転送します。SVF は細胞ペレットに集中して遠心室内 (遠心速度は約 3,000 x g)。最後に、細胞ペレットは、出力の残留酵素レベルを減らすように乳酸リンゲル液と洗浄のシリーズを受けます。プロセスが完了すると、透明な液体 (SVF) 5 mL が得られます。
5. 手術
- アプローチ、神経腫を皮膚切開を前腕の遠位 3 分の 1 で以前診断された神経腫サイトに譲る。
- 手術用双眼ルーペ拡大鏡メガネ (2.5 から 3.5 X) の使用の下で皮下組織を解剖し、関与する神経、神経の近位に進みます。
- その後、神経を遠位に従うし、神経腫 (目視検査に基づく) を識別します。
- 神経腫の完全な拡張が明確、まっすぐトランス ニューラルはさみカットによって、神経腫を切除する開始します。神経腫を識別しない場合は、神経の方法のみが実行されます。
- 3 cm 近位手首まで残りの神経断端の方法に進みます。
注: 神経断端末はプリンシパルの切開の真ん中に配置されなければなりません。 - プリンシパルのアプローチ周りの表皮及び真皮の皮膚をメスで 2 ~ 4 小さな穿刺 (刺す) 切開 (直径 1 mm) を配置できます。
- 2 ~ 4 鈍カニューレを配置 (16 ゲージ、長さ 9 cm) 切り株に刺し切開神経を介して。
注: カニューレの先端は神経断端に向かって監督する必要があります。 - 粘着ドレッシングによって場所にカニューレを固定します。
- カニューレの周りステッチを配置し、ノードを確保することがなくその場で縫合糸を残してください。
- 移植の流出を防ぐためにしっかりと主な切開部を縫合します。
注: は、カニューレがその場に残っていることを確認します。
6. SVF 濃縮脂肪移植の応用
注: 処理の約 1.5 h 後、加工の SVF の 5 mL はそれ以上の使用の準備ができて。
- SVF 通信 10 mL 注射器で 5 mL を吸引します。
- 同じように反対の 10 mL の注射器で沈殿脂質画分の 2 mL を吸引します。
- 1 つの注射器のピストンを引いてと通信、反対のシリンジのプランジャーを引っ張る十分な混合が得られるまで交互に堆積脂質画分の 2 mL と SVF の 5 mL を混ぜます。
- 2 ~ 4 10 mL 注射器で均等に SVF 濃縮脂肪移植を分割します。
- 神経の周りに均等に他は鈍カニューレに注射器を接続して切り株後、準備された SVF 濃縮脂肪移植の 1 つを配布します。
メモ: 移植を適用する前に、カニューレが正しい位置に固定されて、脂肪の生着を適用中、カニューレを脱臼しないように注意してください。 - カニューレを慎重に削除します。
- その後、steri-ストリップと小さな穿刺切開をテープします。
- 組み込みのスプリント プラス (60-70 ° に屈曲中手指節 (MCP) 関節、趾節間 (IP) 関節を完全に拡張、拳投影で親指、25 ° 背屈で手首) の位置を適用することによって、手を固定します。神経の方法を実行すると、場合にのみ、添え木は必要なく、腕や手首を 10 日間の包帯します。
7. 術後患者の取り扱い
- 後麻酔回復ユニット術後に患者を移すし、病棟の十分な監視を可能にします。
- 手術後 10 日間、手首を固定し続けます。
- 48 時間後手術後包帯の最初の変更を実行、定期的 (すなわち放電まで 1 日おき) で続行します。
- 12-14 日術後縫合糸を削除します。
- 2、6、12、フォロー アップ中の痛みと 36 ヶ月の臨床評価を行います。
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Representative Results
データは、統計ソフトウェアを使用し、± 標準偏差を意味として分析されました。コルモゴロフ-スミルノフ検定研究人口のノンパラ メトリック分布を確認する適用し、負の経験分布を確認しました。研究人口のノンパラ メトリックの性質に基づき、関連のサンプル、ウィルコクソン検定は術前・術後の転帰を比較に採用されました。P 値の統計的有意性を考えた 0.05 未満10。
49.8 ± の平均年齢 16.6 歳の 5 人の患者は調査に含まれていた。前に、と手術後の疼痛スコアの比較は、各痛みモダリティおよび全体的な痛みを表 1に掲載されています。SVF 濃縮脂肪移植による治療は、統計的に有意な痛みの軽減を表示できませんでした。しかし、痛みのすべてのモダリティに関連する削減を達成以降術後 2 ヶ月から、36 ヶ月のフォロー アップ (図 1) までない痛み再発と定数を示したでした。
自発痛は術後 1.2 ± 1.1 術 1.6 ± 0.55 から減らすことができる (p = 0.414)、スパイク 2.2 ± から 1.3 から 1.4 ± 1.34 (p = 0.180)、1.6 ± 1.14 〜 1.2 ± 1.64 から過敏 (p = 0.713)、2.8 ± 0.45 から 1.8 ± 1.3 から痛みをタップ (p = 0.197) およびモーション pa2.8 ± 0.45 から 1.4 ± 1.34 から (p (p = 0.066))。全体的な術後 1.4 ± 1.26 に術前 2.2 ± 0.97 から痛みの削減達成できる手術後 36 ヶ月 (p = 0.104)。
図 1: 痛みのモダリティの傾向します。術前と 2、6、12、36 ヶ月痛みの様相の評価が実行された (平均 ± SD) 術後。この図は、前の文書から変更されています。10.この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
| 表 1。疼痛スコア ± 標準偏差 (p 値) を意味する「svf」濃縮脂肪移植の前後に | ||||||
| 自発痛 | スパイク | 過敏 | 痛みをタップします。 | 運動痛み | 痛みの全体的なスコア | |
| 術前のスコア | 1.6 ± 0.55 | 2.2 ± 1.3 | 1.6 ± 1.14 | 2.8 ± 0.45 | 2.8 ± 0.45 | 2.2 ± 0.97 |
| 2 ヶ月 | 0.8 ± 0.84 (0.102) | 1.4 ± 1.52 (0.285) | 1.2 ± 1.64 (0.713) | 1.6 ± 0.89 (0.083) | 1.4 ± 1.52 (0.102) | 1.28 ± 1.24 (0.225) |
| 6 ヶ月 | 1.6 ± 1.52 (1.0) | 1.8 ± 1.64 (0.655) | 1.4 ± 1.52 (0.713) | 1.6 ± 1.52 (0.157) | 1.2 ± 1.64 (0.102) | 1.52 ± 1.45 (0.345) |
| 12 ヶ月 | 1.6 ± 1.52 (1.0) | 1.8 ± 1.64 (0.655) | 1.4 ± 1.52 (0.713) | 1.8 ± 1.3 (0.180) | 1.6 ± 1.52 (0.109) | 1.64 ± 1.38 (0.345) |
| 36 ヶ月 | 1.2 ± 1.1 (0.414) | 1.4 ± 1.34 (0.180) | 1.2 ± 1.64 (0.713) | 1.8 ± 1.3 (0.197) | 1.4 ± 1.34 (0.066) | 1.4 ± 1.26 (0.104) |
| p 値は術前・術後のスコアの違いを示しています。 | ||||||
表 1: 神経腫の皮膚に影響を与える多様な痛みモダリティ。3 各様式については痛みを 0 から我々 の患者によって評価された、神経腫の皮膚に影響を与える多様な痛みモダリティ [なし] (0) マイルド (1) (2) 中等度と重度の痛み (3)]。臨床検査は、手術前に、2、6、12、36 ヶ月後の手術で経過観察中に行った。疼痛スコアは、SVF 濃縮脂肪移植のサイト上だけでなく、痛みの元の場所で術後評価しました。これは、以前の文書10から変更されています。
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Discussion
本研究の目的は、組織的 SVF 濃縮脂肪移植症候性の終わり neuromata に対する新しい治療としての技術的な側面を説明するためにです。
SBRN の neuromata は、唯一の 3312の手術成功率に関連付けられます。Vaientiらは、早期フォロー アップの良好な結果のシリーズを発表神経脂肪移植 (PFG) 上肢5の痛み neuromata 8 患者の SVF を追加することがなく使用して。しかし、痛みの軽減は、痛みで 6 ヶ月 12 ヶ月フォロー アップ5で再発後は一貫性のあることが分かった。
一方、SBRN の脂肪移植の SVF 豊かで統計的に有意な痛みの軽減が証明しなかった、恒常的な痛み軽減に向けた明確な傾向がすべて痛みモダリティ10でつきました。また、痛みの軽減は 2 ヶ月から連続まで痛みは術後 36 ヶ月再発します。したがって、手術 2 ヶ月後の臨床評価は、将来の長期的な予後の観点から信頼性の高い予測をするようです。しかし、大きな無作為化シリーズは、潜在的な統計的有意性の検出のため必要です。この良好な結果は、脂肪の生着の大きい残留量のコンテキストで見られるかもしれない。示した前の研究は、非濃縮 graftings13と比べて ADSC 濃縮脂肪移植が適用されたときに脂肪吸収率を減少します。また、主として血管新生、炎症および線維化を改善、細胞レベルで多数のメカニズムによって SVF 濃縮脂肪移植の再生可能性をブーストします。VEGF と細胞レベル14の bFGF のような成長因子の発現による SVF トリガー血管新生のコンポーネントとして ADSC。免疫システムは、M2 表現型または T のヘルパー細胞、ナチュラル キラー細胞の15の大食細胞のような造血細胞に影響されます。細胞内シグナル伝達は、16TNF α, il-6 などの炎症性サイトカインの減少によって影響を受けます。未組織神経伸展とその後痛みを伴う皮膚瘢痕化を減らすことによって神経組織自体に有益な効果をしています。ペクらは、最適なグラフト生存と作用機序のため脂肪の 200 μ L あたり 10,000 のセルの最適な濃度を提案した.SVF の高い金額は大幅に増加した脂肪吸収率17に関連付けられていた。
SBRN の痛みを伴う終わり neuromata の治療に複数の外科技術は広く公開されています。神経腫切除術、腕橈骨筋に残りの神経の断端の筋肉内転位はまだ普及して広く行われました。筋肉内転位に比べて SVF 濃縮脂肪移植腕橈骨筋の手術の準備を必要としないし、手首の短い固定と相関します。また、技術は提示された神経の人口に制限されていません、上肢あるいは下肢に任意の神経腫に適用することができます。
有効な神経ブロック診断を確認し、痛みの神経を重複を除外する手術の前に行われた、にもかかわらず、相互干渉を絶対に除外できません。SBRN と LACN の解剖学的重複除神経の神経支配領域に、LACN の術後解体副産物があります。さらに、本研究は患者数が少ないために制限します。これまで長期の予後を調査し、単一神経人口 SVF 濃縮脂肪の技術的な側面を説明する研究は大きく、さらに大勢の参加者の無作為化試験が必要と好材料を確認するにはこの手法のトレンド。
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Disclosures
著者が明らかに何もありません。
Acknowledgments
著者の謝辞があります。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cytori Celution System | Cytori | isolation system | |
| Celase | Cytori | enyzme reagent | |
| liposuction system | |||
| tumescent solution (500 ml Lactated Ringers, 20 ml of 1% lidocaine and 1 mg epinephrine) | |||
| 14-gauge infiltrator | |||
| 3 mm-collecting cannula (15, 26, 32 cm) | |||
| 60 mL Tommey syringes | |||
| mosquito clamp | |||
| Toomey syringe stand | |||
| 4 cannulas (fat injecting cannulas 1.5 mm, syringe NO.2, 90 mm) | Chalybs | ||
| 10 mL syringes | |||
| connecting device for syringes | |||
| #11- and #15-blade scalpel | |||
| stevens scissors | |||
| pins pincette | |||
| bipolar electrocautery | |||
| suture material | |||
| adhesive dressing | |||
| binocular loupes magnifier glasses (2.5-3.5x) | Carl Zeiss | ||
| Statistical Package for Social Sciences, version 22 | IBM |
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