Summary
Цель исследования заключается в иллюстрации техническая процедура стромальные сосудистой дроби (СФДВ)-обогащенный жира наращивание как Роман Лечение симптоматическое конец neuromata. Эта техника обеспечивает преимущества Механический шлагбаум и биологическое действие на клеточном уровне, обработанные и концентрированные СФДВ.
Abstract
Целью данного исследования было методично иллюстрации и выделить важнейшие шаги стромальные сосудистой дроби (СФДВ)-обогащенный жира наращивание как Роман Лечение симптоматическое конец neuromata сенсорные периферических нервов и в этом исследовании, в частности Поверхностные ветви лучевого нерва (SBRN). Несмотря на множество существующих процедур постоянные послеоперационной боли и общая боль рецидивов по-прежнему очень часто, независимо от процедуры оценки. Неврома это microsurgically подакцизным соответственно на стандартизированный протокол. Вместо того, чтобы переселение восстанавливающий культи нерва в соседние анатомические структуры, такие как мышцы или кости жировой трансплантат является прикладной perifocally и действует как механический барьер. С целью снижения жира резорбцию и стимулировать регенеративные возможности трансплантата, высококонцентрированных СФДВ интегрирован в прививки. СФДВ имеет изолирована от подкожного жира ферментативные и механическое разделение lipoaspirate системой конкретных коммерческих изоляции. SVF-обогащенный жировой трансплантат обеспечивает Механический шлагбаум и различные биологические эффекты на клеточном уровне, включая улучшение ангиогенеза, воспаления и фиброза. Механические и биологические эффекты помогают уменьшить дезорганизованы аксональное нарост культи нерва во время регенерации нервных и таким образом не допустить повторения болезненный конец neuromata.
Introduction
Управление симптоматическая конец neuromata SBRN остается сложным с множеством существующих хирургического лечения. Главным образом вырезан Неврома и оставшиеся культи нерва перемещены в соседние структуры мышцы1,2, кости3или4вен. Это предполагается для предотвращения исходящей прорастания регенерации нервных брошюры путем передразнивать атмосферу конца орган. Однако ни один из этих методов оказались Улучшенный, так как часто наблюдались высокие темпы рецидив боли и уменьшение боли недостаточно.
Недавно пересадка жира вокруг оставшиеся культи нерва принесли многообещающие результаты и пропагандировался как новый вариант лечения для болезненный конец neuromata верхней конечности5. Кроме того, действуя как механический барьер, чтобы предотвратить продолжающиеся движения и коснитесь боль, полезным аспектом жира наращивание скорее отнести на клеточном уровне. Жировых тканях человека содержит несколько типов клеток, в том числе preadipocytes, тучные клетки, pericytes, эндотелиальные клетки, сосудистая гладких мышечных клеток, фибробластов, и жировой производных стволовых клеток (ADSCs) наряду с6гемопоэтических стволовых клеток. Это население гетерогенных клеток называется Adipose-Derived регенерации клеток (ADRCs) или СФДВ и могут быть получены из lipoaspirate системой изоляции (см. Таблицу материалы) и прикладной фермента реагента (см. таблица материалов )7. Точный механизм действия понимается по-прежнему не полностью; Однако СФДВ был связан с улучшениями в ангиогенезе, иммуномодуляция, дифференциация и секрецию внеклеточная матрица8.
Концентрации клеток населения СФДВ добавляется к жировой трансплантат с целью снижения резорбции и увеличить регенеративный потенциал жировой трансплантат, недавние исследования выявили рецидив боли после 12 месяцев с жира наращивание без добавлена SVF 5. Кроме того, биологического действия также обеспечивает благоприятное воздействие на сам нерва путем уменьшения дезорганизованы аксональное прорастания пень9 и последующие шрам присоединений, которые могут привести к нерва захвата.
Первые клинические исследования для описания SVF-обогащенный жира наращивание как Роман хирургическое вариант для лечения симптоматических конец neuromata SBRN был недавно опубликован10. В общем метод может быть применен к любой Неврома, происходящих после случайного или ятрогенные нервные травмы. Цель настоящего последующие исследования является методично проиллюстрировать технические аспекты этой процедуры.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Протокол следует принципам университета больницы Цюриха человеческих исследований Комитета по этике.
1. диагноз Neuromata и отбора пациентов
- Выполните предоперационный нервных блоков проксимальнее Неврома для того, чтобы подтвердить диагноз. Оценивать блоков в средней трети предплечья и исключить потенциальных триггеров перекрывающиеся области иннервации SBRN, таких как кожного нерва antebrachial боковой (LACN), задней межкостной нерва (PIN) и спинной ветви локтевой нерв 10.
- Выполните операции только в больных с значительную боль сокращение (по крайней мере 5 баллов на Visual аналоговой шкалы (VAS) для боли)11.
2. Хирургическое подготовка
- Запретить потребление любой пищи или жидкости 6 ч до операции пациент.
- Место пациента в середине хирургического люкс на универсальной постановляющей части таблицы в положении стул пляжа.
- Место пострадавших рук на подлокотника.
- Спросите анестезиологов для выполнения эндотрахеальной анестезии (фентанила 2 мкг/кг, рокурония 0,6 мг/кг, пропофол 150-250 мг).
- Дезинфекция кожи с повидон йод в области липосакции (например внутренней части бедра или верхней/нижней части живота) и на сайте иссечения невромы.
- Обложка пациента с стерильные хирургические драпировкой, оставляя подвергаются сайт липосакции и хирургической сайта.
3. опухающий Липосакция
- Сделать несколько небольших ножом (прокол) разрезы диаметром приблизительно 3-5 мм с #11-лезвие скальпеля в области липосакции. Надрезать, насколько подкожный слой будет достигнуто.
- Придать Тумесцентная раствор, содержащий разбавляют лидокаина и эпинефрина (500 мл Рингер лактат раствора, 20 мл 1% лидокаина, и 1 мг адреналина) через 14-калибруйте лазутчик (проникновения канюли) в подкожно-жировом слое (3 мм в глубину) в район сбора жира.
- Подождите, по крайней мере 20 минут, позволяя Тумесцентная решение вступило в силу.
- Крючок 3 мм сбор канюля (наружный диаметр 3 мм, длина 26 см) до 60 мл шприц Туми и начало сбора урожая жировой через разрезы ножом.
Примечание: Недоминантной рука постоянно контролирует размещение и курс канюли. - Потяните поршень шприца Туми до отметки 60 мл и поместите зажим комаров вдоль выведены поршень для поддержания отрицательное давление в шприц и избежать создания непрерывного вакуумного доминирующей рукой.
- Урожай минимум 220 мл жировой ткани, поместив Туми шприцы в вертикальном положении в предоставленный Туми шприц стенда; Это позволяет седиментации жира и отделение от жидкости.
- Особая осторожность для получения хорошего качества жировой трансплантат без значительное количество крови.
Примечание: Измените регион липосакции, когда заметил дополненной крови содержание. - Шовные удар разрезов с простыми стежками и применить давление при необходимости (например при сжатии пояса).
- Передача lipoaspirate в набор одноразовые стерильные одноразовые системы изоляции.
- Держите один Туми шприц с lipoaspirate в предоставленный стенд для получения долей жира для более поздних липофилинг.
4. Жировая ткань обработка
- Закройте стерильных расходных набор.
Примечание: Система изоляции (см. Таблицу материалы) подтверждает полноты, выполняя мокрый тест. - Следуйте инструкциям на экране.
Примечание: Этот процесс является главным образом программное обеспечение контролируется и только требует ручного подтверждения для перечисленных ниже нажатием кнопок «Далее» или «назад» на панели управления. Lipoaspirate переносится в ткани коллекции канистру. В канистре коллекции тканей lipoaspirate весил и автоматически очищены раствором Рингера лактата, чтобы удалить остаточные клетки крови и смачивающий раствор. - При необходимости добавьте больше жира.
Примечание: В зависимости от веса заготовленной жировой ткани изоляции система запрашивает пользователя, чтобы добавить больше жира, или он вычисляет количество дополнительных фермента реагент для добавления. - Добавьте необходимое количество фермента реагента при запросе системой изоляции.
Примечание: Во время процесса ферментативного пищеварения, достигается разделение липидов и НВФ. Таким образом ткани находится в колебательное движение. После завершения ферментативного пищеварения, СФДВ автоматически переносится в камеру центрифуги для концентрации клеток. В зале центрифуги СФДВ концентрации клеток Пелле (центрифуги скорость составляет около 3000 x g). Наконец ячейка Пелле проходит серию моет раствором Рингера лактата для снижения уровня остаточных фермента в выходных данных. Когда процесс завершится, получается 5 мл прозрачной жидкости (СФДВ).
5. хирургическая процедура
- Подходить к Неврома, делают разрез кожи над ранее выявленных Неврома сайта в дистальной трети предплечья.
- Под использованием хирургического бинокулярные лупы Лупа очки (2,5-3,5 X) продолжают вскрыть подкожной клетчатки и выявления вовлеченных нерва проксимальнее Неврома.
- Впоследствии следуйте нерв дистально и идентифицировать Неврома (на основе визуального осмотра).
- После того, как очевидно, полное расширение Неврома, начинают акцизных Неврома разрубом прямо транс нейронных ножниц. Если не Неврома, выполняется только невролиз нерва.
- Продолжите с невролиз оставшихся культи нерва до 3 см Проксимальнее запястья.
Примечание: Конец культи нерва должен быть расположен в середине основного разреза. - Организуйте два-четыре небольших проколов (удар) разрезы (1 мм в диаметре) с помощью скальпеля через эпидермис и дерму кутис вокруг основной подход.
- Место два-четыре тупым канюли (16-го калибра, длина 9 см) через разрезы рассасывании ножом на пень.
Примечание: Наконечник канюли должны быть направлены на культи нерва. - Закрепите канюли в место клей Туалетная.
- Место швы вокруг канюли и оставить шовный материал на месте без обеспечения узла.
- Шовные основные разрезы плотно для того, чтобы предотвратить отток прививки.
Примечание: Убедитесь, что канюли остаются на месте.
6. применение SVF-обогащенный жировой трансплантат
Примечание: После обработки приблизительно 1,5 h, 5 мл обработанные СФДВ пригодных для дальнейшего использования.
- Аспирационная 5 мл СФДВ в сообщающихся шприц 10 мл.
- Таким же образом аспирационная отложившейся Липидные фракции в сопротивляясь 10-мл шприц 2 мл.
- Смешайте 5 мл СФДВ с 2 мл отложившейся Липидные фракции, чередуя оттянув назад поршень один шприц и потянув вниз поршень шприца общения, сопротивляясь до тех пор, пока достаточное перемешивание получается.
- Разделите SVF-обогащенный жировой трансплантат одинаково в два-четыре 10 мл шприцы.
- Распространение подготовленных SVF-обогащенный жировой трансплантат один после другого столь же вокруг нерва пень, подключив шприцы для тупых канюли.
Примечание: Перед применением трансплантата, убедитесь, что канюли закреплены в правильном положении и будьте осторожны, чтобы не вывихнуть канюли при применении жировой трансплантат. - Осторожно снимите канюли.
- Затем лента небольшой прокол разрезов с клейкие полоски steri-strips.
- Иммобилизации руку, применяя шину в внутреннюю плюс позиции (суставов кисти (MCP), согнуты в 60-70°, межфаланговых суставов (IP) полностью выпрямлены, палец в кулак проекции, запястья в спинной сгибания 25 °). Если только выполняется невролиз нерва, заказ не шину и руки и запястья перевязал на 10 дней.
7. послеоперационных пациентов обработка
- Передать блок послеоперационного восстановления после анестезии пациент и позволяют достаточно наблюдения в палате.
- По-прежнему иммобилизации на запястье в течение 10 дней после операции.
- После 48 ч после операции выполнить первая смена повязки и продолжать на регулярной основе (т.е. каждый второй день до разряда).
- Удаление швов 12-14 дней после операции.
- Выполните клинической оценки боли во время последующих мер на 2, 6, 12 и 36 месяцев.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Данные были проанализированы с использованием статистического программного обеспечения и представлены как средства ± стандартных отклонений. Колмогорова-Смирнова тест был применен для проверки непараметрические распределения населения исследование и подтвердил отрицательный эмпирического распределения. Основываясь на непараметрические характер исследования населения, Вилкоксон тест для соответствующих образцов был использован для сравнения предоперационное и послеоперационное результатов. Статистическая значимость рассматривалось в p значения менее 0,0510.
В исследование были включены пять пациентов, средний возраст 49.8 ± 16,6 лет. Сравнение результатов до и после операции боли представлены в таблице 1 для каждого механизма боли и общая боль. Лечение с SVF-обогащенный жира прививки не смог показать статистически боль сокращения. Однако соответствующие сокращения всех форм боли можно добиться от 2 месяцев после операции и показал постоянной с рецидивом без боли до 36 месяцев последующих (рис. 1).
Спонтанная боль может быть снижен с preoperatively 1.6 ± 0,55 до послеоперационные сутки 1,2 ± 1.1 (p = 0.414), шипы от 2.2 ± ± 1.3-1.4 1.34 (p = 0.180), гиперестезия от 1.6 ± 1,64 1.14 до 1,2 (p = 0.713), коснитесь боль от 2,8 ± 0,45 до 1,8 ± 1,3 (p = 0.197) и движения ПА в от 2,8 ± 0,45 до 1.4 1.34 (p = 0,066). В целом уменьшение боли от preoperatively 2.2 ± 0,97 послеоперационные сутки 1.4 ± 1.26 может быть достигнуто через 36 месяцев после операции (p = 0,104).
Рисунок 1: тенденция форм боли. Оценки условий боли (средний ± SD) была выполнена, как preoperatively и 2, 6, 12 и 36 месяцев после операции. Эта цифра была изменена от предыдущей публикации 10. пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
| Таблица 1. Означают баллы боли ± стандартных отклонений (p значение) до и после SVF-обогащенный жира наращивание | ||||||
| спонтанная боль | шипы | Гиперестезия | Нажмите боль | движения боль | Общая оценка боли | |
| Предоперационная Оценка | 1.6 ± 0,55 | 2.2 ± 1,3 | 1.6 ± 1.14 | 2.8 ± 0,45 | 2.8 ± 0,45 | 2.2 ± 0,97 |
| 2 месяца | 0,8 ± 0,84 (0.102) | 1.4 ± 1.52 (0.285) | 1,2 ± 1,64 (0.713) | 1.6 ± 0,89 (0.083) | 1.4 ± 1.52 (0.102) | 1.28 ± 1,24 (0,225) |
| 6 месяцев | 1.6 ± 1.52 (1.0) | 1,8 ± 1,64 (0,655) | 1.4 ± 1.52 (0.713) | 1.6 ± 1.52 (0,157) | 1,2 ± 1,64 (0.102) | 1.52 ± 1,45 (0.345) |
| 12 месяцев | 1.6 ± 1.52 (1.0) | 1,8 ± 1,64 (0,655) | 1.4 ± 1.52 (0.713) | 1,8 ± 1,3 (0.180) | 1.6 ± 1.52 (0.109) | 1.64 ± 1,38 (0.345) |
| 36 месяцев | 1,2 ± 1.1 (0.414) | 1.4 ± 1.34 (0.180) | 1,2 ± 1,64 (0.713) | 1,8 ± 1,3 (0.197) | 1.4 ± 1.34 (0,066) | 1.4 ± 1.26 (0,104) |
| p значение показывает разницу между пред- и послеоперационные результаты | ||||||
Таблица 1: боли в различных условий, влияющих на кожу над Неврома. Боли в различных условий, влияющих на кожу над Неврома были оценены наших пациентов от 0 до 3 для каждого боль Модальности [нет (0), мягкие (1), умеренные (2) и сильная боль (3)]. Клиническое обследование проводилось до операции и в ходе последующих мероприятий на 2, 6, 12 и 36 месяцев после операции. Оценки боли после операции были оценены в исходное расположение боли, а также на сайте SVF-обогащенный жира прививки. Это был изменен с предыдущей публикации10.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Цель настоящего исследования заключается в методично проиллюстрировать технические аспекты SVF-обогащенный жира наращивание как Роман Лечение симптоматическое конец neuromata.
Neuromata SBRN, связанные с хирургической успеха лишь 33%12. Vaienti et al. представил серию благоприятные результаты в начале решений с использованием рассасывании жира наращивание (ПФГ) без добавления СФДВ в 8 больных с болезненным neuromata верхней конечности5. Однако уменьшение боли оказался несовместимым после 6 месяцев с болью рецидив в последующие 12 месяцев5.
В то время как уменьшение боли не оказался статистически значимой в SVF-обогащенный жира наращивание SBRN, четкая тенденция к постоянной боли сокращение было замечено во всех боль условия10. Кроме того, уменьшение боли был непрерывным от 2 месяцев до 36 месяцев после операции с без боли рецидив. Таким образом клинической оценки на 2 месяца после операции, как представляется, быть надежным показателем с точки зрения будущих Долгосрочный прогноз. Однако больше рандомизированных серии необходим для обнаружения потенциальных статистической значимости. Этот благоприятный исход может рассматриваться в контексте более остаточного объема жировой трансплантат. Предыдущие исследования показали сниженные ставки рассасывания жира, когда ADSC-обогащенный жира наращивание был применен по сравнению с не обогащенный graftings13. Кроме того потенциал регенерации SVF-обогащенный жировой трансплантат повышено многочисленные механизмы на клеточном уровне, главным образом улучшение ангиогенеза, воспаление и фиброза. ADSC как компонент СФДВ триггеры ангиогенеза выражением факторов роста как VEGF и bFGF на клеточном уровне14. Иммунная система находится под влиянием гемопоэтических клеток как макрофаги фенотип м2 или T вспомогательный клеток и естественных клеток-киллеров15. Клеточных сигналов могут быть затронуты уменьшенное количество провоспалительных цитокинов, таких как ФНО α и IL-6-16. Она также имеет благотворное влияние на нервные ткани, само сокращение неорганизованных нерва нарост и последующих болезненные кожные рубцы. Пэк et al. предложил идеальное концентрация 10 000 ячеек на 200 мкл жировой ткани для оптимального трансплантата выживания и механизм действия. Большее количество СФДВ были связаны с жира резорбции значительно возросли темпы17.
Несколько хирургических методов в лечении болезненный конец neuromata SBRN были широко опубликованы. Техника иссечения невромы и внутримышечные транспонирования оставшихся культи нерва в Плечелучевая мышца до сих пор популярен и широко производятся. SVF-обогащенный жира наращивание по сравнению с внутримышечной транспозиция не требует хирургической подготовки Плечелучевая мышца и коррелирует с короче иммобилизации запястья. Кроме того техника не ограничивается населения представлена нерва и может быть применен к любой Неврома в верхних или нижних конечностей.
Несмотря на действительно нерва блокирование которая была выполнена до операции, чтобы подтвердить диагноз и исключить боль из перекрывающихся нервов, абсолютно нельзя исключать взаимных помех. Анатомические совпадения SBRN и LACN может привести к послеоперационной дезорганизованы нарост LACN в районе денервированных иннервации. Кроме того настоящее исследование является ограниченным из-за малого числа пациентов. Хотя исследование является крупнейшим сих расследовать долгосрочные результаты и иллюстрируют технические аспекты SVF-обогащенный жира на одного нерва населения, для подтверждения благоприятного необходимы дополнительные рандомизированные испытания с большим количеством участников тенденция этой новой техники.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторы не имеют ничего сообщать.
Acknowledgments
Авторы имеют без подтверждений.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cytori Celution System | Cytori | isolation system | |
| Celase | Cytori | enyzme reagent | |
| liposuction system | |||
| tumescent solution (500 ml Lactated Ringers, 20 ml of 1% lidocaine and 1 mg epinephrine) | |||
| 14-gauge infiltrator | |||
| 3 mm-collecting cannula (15, 26, 32 cm) | |||
| 60 mL Tommey syringes | |||
| mosquito clamp | |||
| Toomey syringe stand | |||
| 4 cannulas (fat injecting cannulas 1.5 mm, syringe NO.2, 90 mm) | Chalybs | ||
| 10 mL syringes | |||
| connecting device for syringes | |||
| #11- and #15-blade scalpel | |||
| stevens scissors | |||
| pins pincette | |||
| bipolar electrocautery | |||
| suture material | |||
| adhesive dressing | |||
| binocular loupes magnifier glasses (2.5-3.5x) | Carl Zeiss | ||
| Statistical Package for Social Sciences, version 22 | IBM |
References
- Mackinnon, S. E., Dellon, A. L. Results of treatment of recurrent dorsoradial wrist neuromas. Ann Plast Surg. 19 (1), 54-61 (1987).
- Hazari, A., Elliot, D. Treatment of end-neuromas, neuromas-in-continuity and scarred nerves of the digits by proximal relocation. J Hand Surg Br. 29 (4), 338-350 (2004).
- Goldstein, S. A., Sturim, H. S. Intraosseous nerve transposition for treatment of painful neuromas. J Hand Surg Am. 10 (2), 270-274 (1985).
- Koch, H., Haas, F., Hubmer, M., Rappl, T., Scharnagl, E. Treatment of painful neuroma by resection and nerve stump transplantation into a vein. Ann Plast Surg. 51 (1), 45-50 (2003).
- Vaienti, L., Merle, M., Battiston, B., Villani, F., Gazzola, R. Perineural fat grafting in the treatment of painful end-neuromas of the upper limb: a pilot study. J Hand Surg Eur. 38 (1), 36-42 (2013).
- Zuk, P. A., et al. Multilineage cells from human adipose tissue: implications for cell-based therapies. Tissue Eng. 7 (2), 211-228 (2001).
- Fraser, J. K., et al. The Celution System: Automated Processing of Adipose-Derived Regenerative Cells in a Functionally Closed System. Adv Wound Care (New Rochelle). 3 (1), 38-45 (2014).
- Guo, J., et al. Stromal vascular fraction: A regenerative reality? Part 2: Mechanisms of regenerative action. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 69 (2), 180-188 (2015).
- Lutz, B. S., Ma, S. F., Chuang, D. C., Chan, K. H., Wei, F. C. Interposition of a pedicle fat flap significantly improves specificity of reinnervation and motor recovery after repair of transected nerves in adjacency in rats. Plast Reconstr Surg. 107 (1), 116-123 (2001).
- Calcagni, M., et al. The novel treatment of SVF-enriched fat grafting for painful end-neuromas of superficial radial nerve. Microsurgery. , (2016).
- Hawker, G. A., Mian, S., Kendzerska, T., French, M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res (Hoboken). 63 Suppl. 63, Suppl 11. S240-S252 (2011).
- Stokvis, A., van der Avoort, D. J., van Neck, J. W., Hovius, S. E., Coert, J. H. Surgical management of neuroma pain: a prospective follow-up study. Pain. 151 (3), 862-869 (2010).
- Kolle, S. F., et al. Enrichment of autologous fat grafts with ex-vivo expanded adipose tissue-derived stem cells for graft survival: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 382 (9898), 1113-1120 (2013).
- Zhu, M., et al. Adipocyte regeneration after free fat transplantation: promotion by stromal vascular fraction cells. Cell Transplant. 24 (1), 49-62 (2015).
- Eto, H., et al. Characterization of human adipose tissue-resident hematopoietic cell populations reveals a novel macrophage subpopulation with CD34 expression and mesenchymal multipotency. Stem Cells Dev. 22 (6), 985-997 (2013).
- Premaratne, G. U., et al. Stromal vascular fraction transplantation as an alternative therapy for ischemic heart failure: anti-inflammatory role. J Cardiothorac Surg. 6, 43 (2011).
- Paik, K. J., et al. Studies in Fat Grafting: Part V. Cell-Assisted Lipotransfer to Enhance Fat Graft Retention Is Dose Dependent. Plast Reconstr Surg. 136 (1), 67-75 (2015).
