तीव्र कोरोनरी स्ट्रोक के साथ रोगियों के परिणाम मस्तिष्क रक्त प्रवाह की स्विफ्ट बहाली पर निर्भर करता है । इस प्रोटोकॉल पेरि-प्रक्रियात्मक समय को कम करने और अस्पताल में प्रवेश से reperfusion के रूप में संभव के रूप में कम से समय प्रतिपादन द्वारा ऐसे रोगियों के प्रबंधन के अनुकूलन करना है ।
इस पांडुलिपि तीव्र कोरोनरी स्ट्रोक के साथ रोगियों के प्रबंधन के लिए एक सुव्यवस्थित प्रोटोकॉल का वर्णन करता है, जो reperfusion के लिए अस्पताल में प्रवेश से समय की कम से कम करना है । तीव्र कोरोनरी स्ट्रोक के साथ रोगियों के परिणामों के लिए मस्तिष्क रक्त प्रवाह की तेजी से बहाली के लिए आवश्यक है । अंतर्वाहिकी उपचार (EVT) बड़े पोत रोड़ा (LVO) के कारण तीव्र स्ट्रोक के साथ रोगियों में इस को पूरा करने के लिए देखभाल के मानक बन गया है । तेजी से संभव के रूप में कोरोनरी मस्तिष्क क्षेत्रों के reperfusion को प्राप्त करने के लिए, अस्पताल में सभी समय देरी सावधानी से बचा जाना है । इसलिए, तीव्र कोरोनरी स्ट्रोक के साथ रोगियों का प्रबंधन एक अनुशासनात्मक मानक संचालन प्रक्रिया (शराबी) के साथ अनुकूलित किया गया था । स्ट्रोक न्यूरोलॉजिस्ट, नैदानिक के रूप में के रूप में अच्छी तरह से हस्तक्षेप neuroradiologists, और anesthesiologists पात्र रोगियों की EVT करने के लिए रोगी प्रवेश और निदान से सभी आवश्यक प्रक्रियाओं को सुव्यवस्थित । हर कदम के लिए लक्ष्य समय की स्थापना की गई । वास्तव में प्राप्त समय भावी सभी endovascularly स्ट्रोक रोगियों का इलाज के लिए नैदानिक डेटा और इमेजिंग स्कोर के साथ दर्ज किए गए थे । इन आंकड़ों को नियमित रूप से विश्लेषण किया गया और अनुशासनात्मक टीम की बैठकों में चर्चा की । संभावित मुद्दों का मूल्यांकन किया गया और सभी शामिल स्टाफ को शराबी का पालन करने के लिए प्रशिक्षित किया गया । इस सुव्यवस्थित रोगी प्रबंधन दृष्टिकोण और बढ़ाकर अनुशासनात्मक सहयोग रोगी प्रवेश से समय काफी कम reperfusion के लिए और नैदानिक परिणामों पर एक लाभकारी प्रभाव के साथ किया गया था ।
EVT LVO1,2,3,4,5के कारण तीव्र कोरोनरी स्ट्रोक के साथ रोगियों का इलाज करने के लिए देखभाल के मानक है । अच्छा संपार्श्विक स्थिति और प्रभावित मस्तिष्क क्षेत्र में रक्त के प्रवाह की एक प्रारंभिक बहाली ऐसे रोगियों में नैदानिक परिणामों का निर्धारण6,7. इसलिए, यह उपचार के किसी भी देरी से बचने के लिए महत्वपूर्ण है । अस्पताल में प्रवेश करने के लिए लक्षण शुरुआत से समय प्रत्येक रोगी के व्यक्तिगत परिस्थितियों पर निर्भर करता है और शायद ही स्ट्रोक चिकित्सकों के इलाज से प्रभावित किया जा सकता है । इसलिए, सभी अस्पताल अंतर्निहित संभावित उपचार में देरी कारकों सावधानी से परहेज किया जाना चाहिए । इसके लिए, फरवरी २०१४ में हमारे अस्पताल में एक अनुशासनात्मक शराबी विकसित किया गया है, जो EVT8में रोगी प्रवेश से प्रक्रिया को सुव्यवस्थित करे । स्ट्रोक न्यूरोलॉजिस्ट, नैदानिक के रूप में के रूप में अच्छी तरह से हस्तक्षेप neuroradiologists, और anesthesiologists एक विस्तृत कार्यप्रवाह की स्थापना की और हर कदम के लिए लक्ष्य समय निर्धारित किया है । वास्तव में प्राप्त समय भावी एक व्यापक स्थानीय नैतिकता समिति द्वारा अनुमोदित डेटाबेस में सभी endovascularly इलाज स्ट्रोक रोगियों के लिए नैदानिक डेटा और इमेजिंग स्कोर के साथ दर्ज किए गए थे । इन आंकड़ों को नियमित रूप से विश्लेषण किया गया और अनुशासनात्मक टीम की बैठकों में चर्चा की । संभावित मुद्दों का मूल्यांकन किया गया और सभी शामिल स्टाफ को शराबी का पालन करने के लिए प्रशिक्षित किया गया ।
दर्ज आंकड़ों के विश्लेषण से reperfusion में रोगी प्रवेश से समय की एक महत्वपूर्ण कमी का पता चला । उस के अलावा, नैदानिक परिणामों पर एक लाभकारी प्रभाव देखा गया था8. इन निष्कर्षों के आधार पर, और तथ्य यह है कि हम और अधिक समय में कटौती पूरी तरह तात्कालिकता और टीमवर्क की वृद्धि हुई भावना के रूप में उपायों की क्षमता का दोहन करने के बाद हासिल नहीं कर सका पर, शराबी आगे इमेजिंग संयोजन द्वारा अस्पताल के समय को कम करने के लिए परिष्कृत किया गया और एंजियोग्राफी सुइट9में उपचार ।
यह परिष्कृत शराबी २०१६ में प्रभाव में आया था । संदिग्ध स्ट्रोक के साथ रोगियों, से कम 6 एच की एक लक्षण अवधि, और महत्वपूर्ण कार्यात्मक हानि स्वास्थ्य स्ट्रोक स्केल (NIHSS) के राष्ट्रीय संस्थानों पर 7 या अधिक अंक के लिए निर्धारित किया गया था और यह एक बंद प्रबंधन दृष्टिकोण के साथ इलाज किया गया । 7 अंक के इस कट-ऑफ मूल्य चुना गया है क्योंकि हाल ही में एक प्रकाशन 7 के NIHSS स्कोर LVO के लिए सबसे अच्छा कारक के रूप में पहचान10। उपर्युक्त मानदंडों के अनुसार पात्र रोगियों को सीधे एंजियोग्राफी सुइट में स्थानांतरित किया जाता है, जहां एक समतल पैनल डिटेक्टर सीटी (FDCT) तीव्र कोरोनरी संकेतों को चित्रित करने के लिए और intracranial नकसीर को बहिष्कृत करने के लिए प्रयोग की जाती है । LVO की पहचान के लिए एक biphasic FDCT एंजियोग्राफी (FDCTA) की जाती है । फिर, संयोजक ऊतक plasminogen उत्प्रेरक (rtPA) नसों के पात्र रोगियों में प्रशासित किया जाता है और EVT तुरंत एक ही कमरे में छवियों के मूल्यांकन के बाद किया जाता है ।
प्रारंभिक डेटा अंय एक सुव्यवस्थित रोगी प्रबंधन11के प्रस्ताव के अध्ययन की तुलना में reperfusion के लिए प्रवेश से समय की एक और महत्वपूर्ण कमी दिखाओ । मरीजों को एक बंद प्रबंधन दृष्टिकोण के लिए आवश्यक मानदंड को पूरा नहीं, यानी कम गंभीर लक्षण (7 नीचे NIHSS) और/या अधिक से अधिक 6 ज लक्षण शुरुआत के बाद से समाप्त, नैदानिक इमेजिंग सहित प्रारंभिक दिनचर्या के बाद में कामयाब रहे है पारंपरिक मल्टी डिटेक्टर सीटी, सीटी एंजियोग्राफी (CTA), और सीटी छिड़काव (CTP) ।
यहां, तीव्र कोरोनरी स्ट्रोक के साथ रोगियों के एक स्विफ्ट उपचार के लिए अनुकूलित अनुशासनात्मक कार्यप्रवाह विस्तार से वर्णन किया गया है । प्रोटोकॉल एक नवीनतम पीढ़ी एंजियोग्राफी प्रणाली से सुसज्जित एक व्यापक स्ट्रोक केंद्र के अनुरूप है ।
इस प्रोटोकॉल तीव्र कोरोनरी स्ट्रोक प्रभावी ढंग से, जो प्रक्रिया के समय की एक महत्वपूर्ण कमी की ओर जाता है के साथ रोगियों के प्रबंधन को सुव्यवस्थित । इस प्रक्रिया की सफलता के लिए अनुशासनात्मक टीमवर्क और संचार महत्वपूर्ण हैं । प्राप्त प्रक्रिया समय की समीक्षा सहित नियमित रूप से टीम की बैठकों और समस्याओं और संभावित समाधान की चर्चा महत्वपूर्ण हैं । सभी neuroradiologists, तकनीशियन, न्यूरोलॉजिस्ट, anesthesiologists, शामिल नर्सों को नियमित रूप से अच्छा प्रदर्शन बनाए रखने के लिए प्रशिक्षित किया जाना है । नियमित बैठकों और प्रशिक्षण भी स्विफ्ट reperfusion के महत्व के एक वृद्धि की जागरूकता बनाए रखने पर ध्यान केंद्रित करना चाहिए । यह गर्भीय है कि तात्कालिकता की एक वृद्धि की भावना भी EVT ही प्रभावित हो सकता है, के रूप में EVT की अवधि के बाद शराबी के पहले संस्करण के कार्यांवयन के बाद कम था, स्वतंत्र रूप से उपकरणों से इस्तेमाल किया8। संभावित, कैसे महत्वपूर्ण एक स्विफ्ट reperfusion की वृद्धि की जागरूकता नैदानिक परिणामों के लिए है सभी EVT में शामिल कर्मचारियों को आवश्यक कदम तेजी से प्रदर्शन के लिए प्रेरित किया । हालांकि, बढ़ी हुई जागरूकता के प्रभाव को मापने के लिए मुश्किल है ।
प्रारंभिक कोरोनरी परिवर्तन का पता लगाने और प्रस्तावित प्रोटोकॉल में intracranial नकसीर के बहिष्कार के लिए इस्तेमाल प्राथमिक इमेजिंग मोडलों क्रमशः, FDCT और पारंपरिक सीटी. FDCTA और CTA, क्रमशः, LVO की पहचान करने के लिए और मूल्यांकन करने के लिए उपयोग किया जाता है संपार्श्विक स्थिति । हालांकि, प्रोटोकॉल संशोधित किया जा सकता है ताकि रोगियों जो एक बंद प्रबंधन दृष्टिकोण के लिए पात्र नहीं है निदान के लिए एक मस्तिष्क एमआरआई स्कैन प्राप्त करते हैं । इसके अलावा, एक बंद प्रबंधन दृष्टिकोण के लिए 6 एच कट बंद मूल्य भविष्य में बढ़ाया जा सकता है । “प्रसार भारित इमेजिंग (DWI) या कंप्यूटरीकृत टोमोग्राफी छिड़काव (CTP) से प्रारंभिक परिणाम नैदानिक बेमेल के साथ जगा के Triage में और देर से पेश स्ट्रोक के दौर से गुजर Neurointervention” (डॉन) परीक्षण19 सुझाव कि चयनित स्ट्रोक रोगियों EVT से लाभ हो सकता है भले ही वे अस्पताल में भर्ती कराया गया था 6 से अधिक घंटे के लक्षण शुरुआत के बाद20. वर्तमान में चल रहे “अंतर्वाहिकी चिकित्सा कोरोनरी स्ट्रोक 3 के लिए इमेजिंग मूल्यांकन के बाद से परिणाम” (3 डिफ्यूज) परीक्षण, जो रोगियों में प्रदर्शन किया EVT की जांच 6 – 16 ज स्ट्रोक शुरुआत के बाद, इस मुद्दे पर आगे अंतर्दृष्टि प्रदान कर सकता है ।
शराबी उच्च गुणवत्ता FDCT इमेजिंग और EVT के लिए अनुमति एक नवीनतम पीढ़ी एंजियोग्राफी प्रणाली के साथ सुसज्जित एक व्यापक स्ट्रोक केंद्र के लिए बनाया गया है । EVT प्रदर्शन करने की क्षमता के बिना प्राथमिक स्ट्रोक केंद्रों परिदृश्य बी के अनुसार प्रोटोकॉल का पालन कर सकते हैं यदि intracranial नकसीर को पारंपरिक गैर-बढ़ाकर सीटी के साथ बाहर रखा गया है, तो rtPA के प्रशासन को प्राथमिक स्ट्रोक केंद्र में शुरू किया जाना चाहिए । फिर, रोगी को चल रहे rtPA के तहत तुरंत EVT के लिए एक व्यापक स्ट्रोक केंद्र को हस्तांतरित किया जाना चाहिए चिकित्सा (“ड्रिप और जहाज”) ।
प्रस्तावित प्रोटोकॉल में कुछ सीमाएं हैं । सबसे पहले, FDCT के साथ रक्तस्रावी स्ट्रोक के विश्वसनीय अपवर्जन एक बंद प्रबंधन दृष्टिकोण को लागू करने के लिए आवश्यक है । अतीत में, intracranial नकसीर का गलत पता लगाने स्ट्रोक निदान21,22के लिए FDCT का उपयोग करने में सबसे बड़ी बाधा थी । इस स्थिति में सुधार होने लगता है जब FDCT एंजियोग्राफी प्रणालियों की नवीनतम पीढ़ी के साथ प्रदर्शन किया है23. Leyhe एट अल. intracranial नकसीर का पता लगाने के लिए न केवल उच्च संवेदनशीलता और विशिष्टता की सूचना दी, लेकिन यह भी FDCT 24 की नवीनतम पीढ़ी के साथ supratentorial क्षेत्र में ग्रे सफेद भेदभाव की व्यवहार्यता का प्रदर्शन . हालांकि, FDCT के साथ infratentorial रक्तस्राव या perimesencephalic subarachnoidal नकसीर का पता लगाने की संभावना अभी भी बीम सख्त कलाकृतियों और FDCT के कम नरम ऊतक संकल्प के कारण सीमित है25। इसलिए, FDCT छवियों के मूल्यांकन में अनुभव के साथ एक neuroradiologist ध्यान से intracranial नकसीर के अभाव के लिए छवियों की समीक्षा और अंततः rtPA उपचार के लिए रोगी स्पष्ट करना चाहिए । इन पहलुओं को ध्यान में रखते हुए, प्रस्तावित एक बंद प्रबंधन एक नवीनतम पीढ़ी एंजियोग्राफी प्रणाली से सुसज्जित अस्पतालों तक सीमित है और FDCT और FDCTA की व्याख्या में अनुभवी कर्मचारियों के साथ हमेशा उपलब्ध है । अंयथा, रक्तस्राव को छोड़कर और बड़ी धमनी रोड़ा का निर्धारण करने के लिए FDCT और FDCTA का एकमात्र उपयोग, निदान का जोखिम वहन करती है । एक पारंपरिक CTA की तुलना में FDCTA की एक और सीमा है कि यह एक हद तक कम करने के लिए extracranial वाहिकाओं को शामिल किया गया । जबकि extracranial मन्या धमनी और मन्या विभाजन कवर कर रहे हैं, और मूल्यांकन किया जा सकता, महाधमनी आर्क पल में शामिल नहीं है, लेकिन भविष्य में होगा. कम reperfusion बार हम बताते है कि इस संभावित मुद्दे के हस्तक्षेप के दौरान किसी भी बड़ी देरी के लिए नेतृत्व नहीं करता है मनाया दरवाजा । अंत में, प्रोटोकॉल हमारे अस्पताल में शर्तों के अनुरूप है और विभिंन सेटिंग्स में समान रूप से अच्छी तरह से काम नहीं कर सकते । हालांकि, हमें लगता है कि एक समान एक बंद दृष्टिकोण संरचनात्मक मतभेदों के बावजूद अंय अस्पतालों में लागू किया जा सकता है ।
फास्ट reperfusion तीव्र कोरोनरी स्ट्रोक के साथ रोगियों के परिणाम के लिए महत्वपूर्ण है । reperfusion करने के लिए समय में हर 30 मिनट देरी 10%26द्वारा कामकाज के एक स्वतंत्र स्तर को प्राप्त करने की संभावना को कम कर देता है । हाल ही में एक मेटा पांच यादृच्छिक परीक्षण है कि EVT के लाभों का प्रदर्शन के विश्लेषण से पता चला कि EVT प्लस चिकित्सा उपचार के साथ पहले उपचार एक बेहतर परिणाम के साथ जुड़ा हुआ था अकेले चिकित्सा उपचार की तुलना में6। इसलिए, स्ट्रोक उपचार अकादमिक उद्योग गोलमेज संमेलन में रोगी प्रबंधन के अनुकूलन शामिल करने के लिए अस्पताल में प्रवेश से समय को कम करने के लिए reperfusion EVT में भविष्य के अनुसंधान के लिए एक प्राथमिकता के रूप में27। इसके अलावा, Neurointerventional सर्जरी के सोसायटी स्ट्रोक के लिए आदर्श समय मैट्रिक्स का सुझाव दिया28प्रक्रियाओं । अस्पताल में प्रवेश से कमर पंचर के लिए संशोधित ऊपर वर्णित के साथ औसत समय का सुझाव दिया आदर्श के भीतर किया गया था < 60 min. इसके अतिरिक्त, एक बंद दृष्टिकोण के साथ प्रबंधित रोगियों के लिए reperfusion में प्रवेश से औसत समय है काफी हद तक के आदर्श के भीतर < 90 min. हालांकि, इस आदर्श प्रक्रिया समय पारंपरिक सीटी, CTA और CTP सहित प्रारंभिक दृष्टिकोण के साथ प्रबंधित रोगियों में नहीं मिला था, reperfusion में प्रवेश से औसत समय के रूप में इस उपसमूह में १०६ मिनट था ।
इसके बाद के संस्करण सुव्यवस्थित प्रोटोकॉल के साथ reperfusion में प्रवेश से समय अस्पताल की एक महत्वपूर्ण कमी की प्रारंभिक टिप्पणियों का वादा कर रहे हैं, आगे इस दृष्टिकोण का मूल्यांकन करने के लिए एक बड़ा संभावित परीक्षण वर्तमान में योजना बनाई जा रही है ।
The authors have nothing to disclose.
लेखकों को कोई पावती नहीं है ।
Actilyse (recombinant tissue plasminogen activator) | Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
Imeron 400 (contrast agent) | Bracco Imaging GmbH, Konstanz, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
Siemens ArtisQ angiography system | Siemens Healthcare, Forchheim, Germany | n/a | an angiography system of another manufacturer can be used; specifications of FDCT and FDCTA described in protocol are valid for ArtisQ |
Siemens syngo X worklplace | Siemens Healthcare, Forchheim, Germany | n/a | a workstation from another manufacturer can be used |
ketamine (e.g. Ketanest) | Pfizer Pharma PFE GmbH, Berlin, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
propofol (e.g. Propofol-Lipuro) | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
sufentanil (e.g. Sufenta) | Janssen-Cilag GmbH, Neuss, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
rocuroniumbromid | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
sevoflurane (e.g. Sevofluran) | Baxter Deutschland GmbH Medication Delivery, Unterschleissheim, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
vascular closure device (e.g. Angio-Seal) | Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
peripheral 8F guiding sheath | Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
skin antiseptic (e.g. kodan tincture forte, coloured) | Schuelke & Mayr GmbH, Norderstedt, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
18 G intradyn puncture needle | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |