Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Neuroscience
Click here for the English version

Neuroscience

ניהול מיטבי של טיפול Endovascular שבץ איסכמי אקוטי

Published: January 18, 2018 doi: 10.3791/56397
Automatic Translation
1,2, 1, 1, 1, 3, 4, 4,5, 3, 6, 6, 3, 1
1Institute of Neuroradiology, University Medical Center Goettingen, 2Department of Radiology, Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School, 3Department of Neurology, University Medical Center Goettingen, 4Department of Epidemiology, Helmholtz Center for Infection Research, 5Institute of Medical Epidemiology, Biostatistics and Informatics, Martin-Luther-University Halle-Wittenberg, 6Department of Anesthesiology, University Medical Center Goettingen

Summary

התוצאה של חולי שבץ איסכמי אקוטי תלוי שיקום מהיר של זרימת דם מוחי. פרוטוקול זה מכוון אופטימיזציה של הניהול של חולים אלה על-ידי מזעור פרי-נוהלי תזמונים ובעיבוד מעת הכניסה לבית החולים כדי פגיעה reperfusion קצר ככל האפשר.

Abstract

כתב יד זה מתאר פרוטוקול יעילים לניהול של חולי שבץ איסכמי אקוטי, אשר מטרתו צמצום זמן מן החולים דמי פגיעה reperfusion. שחזור מהיר של זרימת דם מוחי חיוני עבור התוצאות של חולי שבץ איסכמי אקוטי. טיפול Endovascular (. EVT) הפך רמת הטיפול כדי לבצע זאת, בחולים עם קו חריפה עקב סגר קיבול גדול (LVO). כדי להשיג פגיעה reperfusion אזורי מוח איסכמי, מהר ככל האפשר, כל הזמן בבית חולים עיכובים יש להמנע בקפידה. לכן, ניהול של חולי שבץ איסכמי אקוטי אופטימלי עם הבינתחומי סטנדרטי (SOP). קו נוירולוגים neuroradiologists אבחון, כמו גם התערבותית, מרדימים יעיל כל התהליכים הדרושים של מטופלים הודאה ואבחון כדי EVT של המטופלים זכאים. המטרה פעמים על כל צעד הוקמו. למעשה מושגת פעמים נרשמו פרוספקטיבי יחד עם נתונים קליניים ותוצאות הדמיה לחולי שבץ כל endovascularly מטופלים. נתונים אלה היו ניתח באופן קבוע ודן בישיבות צוות רב-תחומי. בעיות אפשריות הוערכו, מעורב כל הצוות מיומן לדבוק ה-SOP. זה יעיל סבלני תפיסת הניהול, שיתוף פעולה בינתחומי משופרת זמן מופחת של מטופלים הודאה כדי פגיעה reperfusion באופן משמעותי היה מלווה השפעה מיטיבה על התוצאות הקליניות.

Introduction

EVT הוא סטנדרטי של טיפול לטיפול בחולים עם שבץ איסכמי אקוטי בשל LVO1,2,3,4,5. מצב סביבתי טוב ושיקום מוקדם של זרימת הדם באיזור במוח המושפע לקבוע את התוצאות הקליניות ב6,כל כך חולים7. לכן, זה הכרחי להימנע מכל עיכוב של הטיפול. מעת תחילת סימפטום כדי כניסה לבית החולים תלוי בנסיבות בודדים של כל מטופל, בקושי יכול להיות מושפע על ידי הרופאים בטיפול בחולים שבץ. לכן, כל הגורמים שעלולים לעכב טיפול בבית החולים מוטמעת היטב להימנע. בשביל זה, הנוהל הבינתחומי פותחה בבית החולים שלנו בפברואר 2014, אשר זירזה את התהליך של מטופלים הודאה EVT8. קו נוירולוגים neuroradiologists אבחון, כמו גם התערבותית, מרדימים הוקמה זרימת עבודה מפורט ומוגדר היעד פעמים על כל צעד. למעשה מושגת פעמים נרשמו פרוספקטיבי יחד עם נתונים קליניים ותוצאות הדמיה עבור כל לחולי שבץ endovascularly שטופלו במסד נתונים מקיף אושרו על ידי ועדת האתיקה המקומית. נתונים אלה היו ניתח באופן קבוע ודן בישיבות צוות רב-תחומי. בעיות אפשריות הוערכו, מעורב כל הצוות מיומן לדבוק ה-SOP.

הניתוח של נתוני ההקלטות חשף ירידה משמעותית של זמן בין מטופלים הודאה כדי פגיעה reperfusion. בנוסף לכך, השפעה מיטיבה על התוצאות הקליניות נצפתה8. בהתבסס על ממצאים אלה, ועל העובדה כי אנחנו יכולים לא להשיג עוד זמן הפחתות לאחר למצות את הפוטנציאל של אמצעים כגון גברה תחושת דחיפות, עבודת צוות, ה-SOP היה מעודן כדי לצמצם עוד יותר פעמים בבית חולים על-ידי שילוב הדמיה וטיפול ב סוויטה מסתמים9.

זה נוהל מעודן נכנס לתוקף בשנת 2016. חולים עם חשד לשבץ, משך סימפטום של פחות מ 6 שעות, לקות תפקודית משמעותית היו נחושים בעלי 7 או יותר נקודות על נבחרת מוסדות של בריאות שבץ סולם (NIHSS), טופלו עם גישה ניהול זו עצירה אחת. ערך זה ניתוק של 7 נקודות נבחר בגלל פרסום האחרונות זוהה ציון NIHSS של 7 המנבא הטוב ביותר עבור LVO10. חולים זכאים על פי הקריטריונים שהוזכרו לעיל מועברים ישירות לסוויטה מסתמים, שבו גלאי שטוחים CT (FDCT) משמש כדי מתארים סימנים איסכמי אקוטי וכדי לשלול דימום תוך-גולגולתי. אוגרי נתונים FDCT biphasic (FDCTA) מתבצע כדי לזהות LVO. לאחר מכן, רקמות רקומביננטי plasminogen activator (rtPA) הוא ידמה בחולים זכאי, EVT מבוצעת מיד לאחר הערכה של התמונות באותו חדר.

המידע הראשוני להראות ירידה משמעותית נוספת של זמן מ דמי פגיעה reperfusion לעומת מחקרים אחרים מציעה ניהול יעיל סבלני11. חולים לא פוגש את הקריטריונים הנדרשים עבור גישת ניהול עצירה אחת, כלומר פחות התסמינים חמורים (NIHSS מתחת 7) ו/או יותר מ 6 שעות שחלפו מאז תחילת סימפטום, מנוהלים בעקבות התרגיל הראשוני כולל אבחון והדמיה עם גלאי רב קונבנציונאלי CT, CT angiography (CTA), CT זלוף (CTP).

. כאן, זרימת העבודה הבינתחומי ממוטב עבור טיפול מהיר של חולים עם שבץ איסכמי אקוטי מתואר בפירוט. הפרוטוקול המותאמים מרכז קו מקיף מצויד עם מערכת מסתמים הדור האחרון.

Protocol

תזמונים פרוצדורלי, תכונות התערבותית, נתונים קליניים שמתואר פרוטוקול זה נגזרות תצפיתיים מסד נתונים מקיף, אשר אושרה על ידי ועדת האתיקה המקומית (אישור מספר 4/11/08, 15/7/13). הסכמה המטופלים לטיפול הושג על-פי הנחיות קליניות משותפת; הצורך הסכמה נפרדת לגבי הכללת במסד הנתונים היה ויצטרף על ידי ועדת האתיקה.

1. ניהול החולה בחדר המיון (ER) - יעד הזמן: 10 דקות

הערה: השלבים הבאים חייב להתבצע על ידי הנוירולוג שבץ.

  1. ליידע neuroradiologist כי מטופל עם סימנים רמיזות של שבץ חריפה צפוי לפני הגעתו של המטופל. המדינה גיל, סימפטום תחילת, אם ידוע.
    1. יתר על כן, ליידע את הרופא המרדים על EVT הקרובה פוטנציאליות (קריאה ראשונה).
    2. יש את neuroradiologist ליידע את neuroradiologist התערבותית על מטופל חשד לשבץ חריפה הקרובה.
  2. לבצע הערכה קלינית מהירה של המטופל עם ההגעה, לרבות כימות של תיפקודי לפי NIHSS. לפיכך, בדיקת רמת התודעה, חזון, תפקוד מוטוריים, שפה, דיבור, כמו גם הכחדה, חוסר תשומת לב.
  3. בינתיים, יש אחות מיון למקם שני גדולים ורידים קטטרי פריפריה, לקחת דגימת דם למעבדה מיידית.
  4. יש לאחות חדר המיון לצרף אק ג, לחץ דם, מערכות ניטור ניידת דם חמצן רוויה למטופל.
  5. אם קו חשוד, ללוות את החולה לסוויטה מסתמים (תרחיש) או על ה-CT הדמיה סמוכים לסוויטה מסתמים (תרחיש B), בהתאם NIHSS האתר הציון והזמן של תחילת סימפטום כדי כניסה.
    1. קח תרמיל המכיל ציוד חירום, ערכה מלאה עבור thrombolysis תוך ורידי. כוללים rtPA 90 מ"ג, מזרקים, קווים i.v. מזרק משאבה בערכה זו.
  6. אם המצב הקליני של המטופל אינה עקבית עם שבץ, להתייחס למטופל על פי ההנחיות נוירולוגיות המתאימות.

2. אבחון הדמיה בתרחיש א' = NIHSS 7 או לעיל ופחות מאשר 6-אייץ ' שחלפו מאז תחילת סימפטום - יעד הזמן הדמיה: 15 דקות

הערה: השלבים הבאים חייב להתבצע על ידי neuroradiologist.

  1. יש הנוירולוג ללוות את החולה ישירות לסוויטה מסתמים.
  2. מקם את החולה על השולחן angiographic יחד עם הנוירולוג הטכנאי neuroradiological.
    1. מקם ראש המטופל בתוך headholder כך הקו orbitomeatal, הוא מקביל בחלונית ' סיבוב '. . כסי את עינייך, שמלמדות את הראש עם שתי כתפיות כדי למנוע תנועה.
  3. לבצע 20 תקן s שאינם משופרת FDCT הסיבוב, biphasic הרגיל של FDCTA.
    1. לבצע FDCT על המערכת מסתמים באמצעות הפרמטרים הבאים: סיבוב 20 s; 200° זווית הכולל עם תחזיות ~ 500; 109 kV; µGy 1.8/מסגרת; מנה אפקטיבית ~2.5 mSv.
    2. עבור FDCTA על מערכת מסתמים, לבצע תוך ורידיות 60 מ ל סוכן חדות בשיעור הזרקה של 5 מ"ל/s, ואחריו רודף מלוחים 60 מ ל אותו קצב הזרקה של 5 מ"ל/s.
    3. השתמש את הווריד antecubital של היד הימנית כדי לייעל את הריכוז בולוס. השתמש מזרק כוח להזרקה.
    4. להשתמש את המפרטים הבאים של FDCTA: 2 x 10 s הסיבוב; 200° זווית הכולל (0.8° לכל מסגרת); 70 kV; 1.2 µGy/מסגרת; מנה אפקטיבית ~2.5 mSv.
      הערה: הסיבוב הראשון מתוזמן לאחר שצפה בולוס מסתמים חיסור דיגיטלי כדי ללכוד שלב עורקי שיא, ואילו השלב השני נרכש באופן אוטומטי לאחר s 5 מתאם לשלב ורידים. הנתונים הגולמיים מועברים באופן אוטומטי, אוטומטי שיחזר על תחנת עבודה זמינים מסחרית.
  4. סקור את התמונות רכשה יחד עם neuroradiologist התערבותית כדי לשלול דימום תוך-גולגולתי של שימוש FDCT את וכדי לזהות LVO באמצעות השלב המוקדם של FDCTA. השתמש השלב ורידים מאוחר FDCTA כדי להעריך את מצב סביבתי.
  5. לאחר אי-הכללה של דימום תוך-גולגולתי אישור הזכאות של המטופל, יש הנוירולוג להתחיל עירוי לוריד של rtPA (מינון: 0.9 מ"ג/ק"ג חדורים מעל 60 דקות עם 10% של המינון הכולל כמו בולוס הראשונית).
    הערה: סה כ זמן היעד של כניסה כדי חניכה של טיפול rtPA: 20 דקות.
  6. התקשר הרופא המרדים (שני השיחה), לאשר EVT הקרובה.
  7. יש מכשירים ניידים ניטור מוחלף על ידי נוכחות מסתמים נייח התקנים סוויטת ולהתחיל בהכנות EVT מיד כפי שמתואר בשלב 3 של זה פרוטוקול (ראה שלב 3. "הכנת EVT").
  8. אם FDCT ו- FDCTA אינן עקביות עם שבץ איסכמי אקוטי, לקיים את הסימפטומים, המטופל זכאי בבדיקת mri, יש ללוות את החולה לסוויטה MRI הנוירולוג. לבצע MRI להמשיך לחקור את תנאי נוירולוגיות של המטופל.

3. אבחון הדמיה בתרחיש B = NIHSS מתחת 7 ו/או יותר מאשר 6-אייץ ' שחלפו מאז תחילת סימפטום - יעד הזמן: 25 דקות

הערה: השלבים הבאים חייב להתבצע על ידי neuroradiologist.

  1. יש הנוירולוג ללוות את החולה לסוויטה CT.
  2. יש את הטכנאי neuroradiological לבצע בדיקת ct ללא משופרת מיד לאחר הגעתו של המטופל באתר הדמיה.
    הערה: אחד יכול להחליט לבצע MRI במקום CT רק אם CT אינה אפשרית או גורמים אחרים לטובת בסריקה MRI.
  3. לקרוא את התמונות CT במהירות על מנת לשלול דימום תוך-גולגולתי ואת לאוטם במתחם גדול.
  4. לאחר, למעט שני לאשר הזכאות של המטופל. אם פחות מ- 4.5 h שחלפו מאז תחילת סימפטום, יש הנוירולוג להתחיל עירוי לוריד של rtPA (מינון: 0.9 מ"ג/ק"ג חדורים מעל 60 דקות עם 10% של המינון הכולל כמו בולוס הראשונית).
    1. תן את בולוס הראשוני באתר כאשר המטופל מונח על השולחן CT.
      הערה: סה כ זמן היעד של כניסה כדי חניכה של טיפול rtPA: 20 דקות.
  5. יש את הטכנאי neuroradiological לבצע CT angiography (CTA) וסריקות זלוף (CTP).
  6. לאחר השלמת CTA ו- CTP, להעריך המטופל זכאי EVT.
    הערה: קריטריוני הזכאות הם: נוכחות של LVO על CTA זוהה על ידי חסר opacification והעדר לאוטם במתחם גדול באמצעות אלברטה שבץ תוכנית המוקדמת CT ניקוד (היבטים)12 על הערכים טי היבטים שאינם משופרת של 4 ובהמשך מציינים אירוע גדול התיחום.
    1. השתמש CTP כדי לקבוע את כמות רקמת ניתן עדיין להציל. על קביעה זו, להעריך היבטים במפות של נפח הדם המוחית (CBV); חולים זכאים EVT בהיבטים CBV-של מעל 4.
  7. אם החולה אינו זכאי EVT, התקשר הרופא המרדים ואשר EVT הקרובה.
    1. יש הנוירולוג העברת החולה מיד לסוויטה מסתמים הסמוך, שבו המטופל ממוקם על השולחן angiographic, מכשירים ניידים ניטור מוחלפים נוכח חבילת מקלות הליכה נייח התקנים.

4. הכנה של EVT - יעד הזמן: 10 דקות

הערה: השלבים הבאים חייב להתבצע על ידי neuroradiologist.

  1. להכין את החולה EVT יחד עם הטכנאי neuroradiological.
    1. יש את הטכנאי neuroradiological ההתקנה החומר הנדרש עבור EVT, קרי קטטרים שטיפה חליטות, מזרקים וכו '
    2. לגלח לחטא המפשעה של המטופל עם חיטוי העור (למשל, קודן תמיסת forte), המקום תחבושות חיטוי כדי להבטיח תנאים aseptic EVT.
  2. יש לי הרופא המרדים להתחיל הרגעה בהכרה: זירוז עם קטמין (1 מ ג/ק ג) בשילוב עם propofol (1 מ ג/ק ג) דרך הווריד, לשמור על תקינות כאבי ראש (1-2 מ"ג/ק"ג/שעה) כדי להבטיח מספיק נשימה ספונטנית, החולה שיתוף פעולה.
    הערה: הרגעה בהכרה היא השיטה המועדפת במהלך EVT.
    1. אם היא לא הולם עקב עצבנות מתמשכת או התנועה של המטופל, יש הרופא המרדים להנשים את החולה, כך EVT מבוצע בהרדמה כללית.
      1. זירוז עם סם sufentanil (0.2 - 0.4 µg/kg) ועל מנת propofol (1.5-2 מ"ג/ק"ג) דרך הווריד. לשפר את התנאים צנרור עם הרפיית שרירים באמצעות rocuronium boli (0.6 מ"ג/ק"ג). לשמור על הרדמה כללית עם sevoflurane (0.5-1.5 MAC) ו נוספים boli חוזרות של sufentanil (0.2-0.5 µg/kg), במידת הצורך. כדי להקל על צנרור, להשפיע בשולחן angiographic המכונה לאוורור.

5. אספקת EVT

הערה: השלבים הבאים חייב להתבצע על ידי neuroradiologist התערבותית.

  1. לנקב עורק הירך נכון במפשעה באמצעות מחט דקירה של 18 גרם ולהציג נדן המנחה 8F היקפיים. ואז להתחיל EVT; זמן היעד הכולל של החולה כניסה אשכים ניקוב הוא 30 דקות תרחיש א' ו- 45 min בתרחיש ב'
  2. לבצע EVT.
    1. בחרו ' של רטריבר סטנט שאיבת ואקום בסיוע נעול (שמור)13 טכניקה גישת הטיפול היסודי. במידת הצורך, להסתגל ההליך דרישות אינדיבידואליות של המצב. במקרים של occlusions טנדם, להשתמש בטכניקה ReWiSed אכפת לי thrombectomy בו זמנית של הנגע תוך-גולגולתי וטיפול היצרות צוואר הרחם14.
  3. יש הרופא המרדים לעקוב מקרוב אחר סימני החיים של המטופל במהלך כל התהליך. בפרט, יש את המרדים נקוט בפעולה מיידית כדי למנוע תת לחץ דם.
  4. לאחר אנגיוגרפיה שליטה מאשר פגיעה reperfusion מוצלחת, כהגדרתו של Thrombolysis ששונה אוטם מוחי (mTICI) ציון של 2b – 3, לבצע גלאי שטוחים טי angiographic לקרוא את התמונות כלל-out סיבוכים של הטיפול, למשל דימום תוך-גולגולתי.
  5. להסיר את כל החומרים, לחבוש את הפצע במפשעה. להשתמש בהתקן סגירת כלי הדם כדי לסגור. ואחתום הניקוב בעורק הירך.

6. post הליכים EVT ומעקב

הערה: השלבים הבאים חייב להתבצע על ידי neuroradiologist.

  1. להסיר את כל הוילונות למקם את החולה במיטה, לגרום למטופל מוכן להעברה אל יחידת טיפול נמרץ (ICU) או קו היחידה יחד עם הטכנאי neuroradiological.
  2. יש הרופא המרדים ללוות את החולה לטיפול נמרץ או שבץ ליחידה, איפה החולה מטופל בהתאם להנחיות נוירולוגיות.
  3. לבצע סריקה משופרת ללא מעקב אחרי 24 שעות או על הידרדרות הקלינית של המטופל.
  4. כל הנתונים הקליניים, הדמיה ציונים, והצלחתי פעמים פרוספקטיבי נרשמים במסד נתונים מקיף אושרו על ידי ועדת האתיקה המקומית.

Representative Results

ניהול יעיל של חולי שבץ איסכמי אקוטי תוארו לעיל, המוצגת באיור 1 לוותה שיפור הפעמים פרי-נוהלי בית החולים שלנו. הזמן החציוני של כניסה לבית החולים אשכים לנקב נוכה כחצי שעה בהשוואת השנה לפני שנה לאחר יישום של הגרסה הראשונה של ה-SOP (94 דקות בדקות 2013 ו- 65 בשנת 2014). הגרסה של ה-SOP כולל את גישת ניהול עצירה אחת יושמה בשנת 2016 הובילה ירידה נוספת של הזמן החציוני של כניסה לנקב במפשעה (65 דקות בשנת 2014 ל- 45 דקות 2016; איור 2). ההשוואה של אותם חולים שעברו EVT מנוהל עם הגישה עצירה אחת (תרחיש) לאלה שהיו endovascularly שטופלו לאחר הגישה הראשונית, כולל קונבנציונאלי CT הדמיה (בדומה לתרחיש B), מראה כי הזמן החציוני של כניסה אשכים לנקב צומצם על ידי מעט יותר ממחצית המטופלים היו הועבר לסוויטה מסתמים ישירות (20.5 דקות תרחיש א' ו- min 54.5 בתרחיש ב', טבלה 1). בנוסף, הזמן הכולל של כניסה לבית החולים כדי פגיעה reperfusion היה נמוך באופן משמעותי כאשר גישת ניהול תחנה אחת היה מוחל (65 דקות תרחיש א' ו- 106 min בתרחיש B, טבלה 1).

כצפוי, ה-SOP היה אין השפעה על הזמן של סימפטום תחילת הכניסה לבית החולים (77 דקות לפני ו- 80 דקות לאחר מימוש ה-SOP), שכן הקבוצה קו בטיפול לא יכול להשפיע על תקופה זו. מושגת פעמים עבור צעדים בודדים בין הכניסה לבית החולים פגיעה reperfusion לפני ואחרי ה-SOP נכנס לתוקף כבר ניתחו והשוו (איור 2). אספקת מהיר הדמיה (זמן בין הודאה, הדמיה 31 דקות לפני 19 דקות לאחר הראשונית, 9.5 דקות לאחר ה-SOP המתוקן), בפרט בהעברת חולים זכאים EVT לסוויטה מסתמים בקש תרמה ביותר הפחתת זמן-כדי-טיפול נצפתה לאחר מימוש הראשונית, כמו גם את הגירסה המתוקנת של ה-SOP (איור 2). משך הזמן של EVT עצמו היה גם קצר יותר לאחר השקת ה-SOP הראשונית בשנת 2014 (חציון 58 דקות לפני, ו 42 דקות לאחר יישומה של ה-SOP הראשונית). זה היה עצמאי התקנים המשמשים במהלך EVT8. הזמן לנקב במפשעה כדי פגיעה reperfusion לא השתנה לאחר ה-SOP המתוקן נכנס לתוקף (איור 2). התוצאה הפונקציונלית של חולים השתפר באופן משמעותי לאחר יישום של הגרסה הראשונה של ה-SOP בשנת 2014 (הנתונים פורסמו בהרחבה במקום אחר)8. שניהם עלייה של חולים עם אין ליקוי תפקודי שיורית, נקבע על ידי בעל ערך של 0 שונה הדירוג קנה המידה (mRS) (1.5% לפני ו- 9.1% לאחר ה-SOP) ולאחר שינוי כללי לעבר התחתון דרגות נכות נותרת נצפתה לאחר מיטוב זרימת עבודה (הורה ניתוח רגרסיה לוגיסטית: או 0.56; 95% CI 0.32 נקודות-0.98; p = 0.038)8.

אף-על-פי ציון NIHSS של 7 נקודות ומעלה מספק הערכה ברוטו של הנוכחות של LVO10, הסימפטומים של החולה יכול בבירור מקורן פתולוגיות אחרות. ניתוח תצפיתי של החולים 30 מנוהל עם הגישה המתוארת עצירה אחת מספק אינדיקציה התדירות של הממצאים מלבד שבץ איסכמי בשל LVO על FDCT ועל FDCTA. דימום תוך-גולגולתי זוהתה ב-13% (4/30) של החולים ושל של חסימה של כלי היקפי ב- 7% (2/30) של חולים. עוד 13% (4/30) של חולים הראה לא דימום, סגר כלי, ולא פתולוגיות אחרות, ו אובחנו עם טוד paresis15.

Figure 1
איור 1: ציר הזמן עבור תרחיש A, B. תרחיש צירי זמן אלה מספקים סקירה של השלבים לביצוע, כאשר לחולה עם חשד לשבץ חריפה מובל לבית החולים. המקומות מסומנים באמצעות תיבות גדולות יותר, האדם עם אחריות הראשי עבור כל שלב מסומן בתחתית. בתיבות שנוספו קטן יותר ברשימה פעולות חשובות בכל שלב. פרטים ניתן למצוא בפרוטוקול. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.

Figure 2
איור 2: נציג פרי-נוהלי פעמים מושגת עם תהליך אופטימיזציה. פעמים החציוני (בדקות) לקבלת צעדים בודדים בין הופעת הסימפטום, פגיעה reperfusion, לפני ואחרי ההיכרות הראשונית, כמו גם ה-SOP המתוקן מוצגים. קווי השגיאה מייצגות טווח בין רבעוני. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.

הדלת אל המפשעה (דקות) הדלת כדי פגיעה reperfusion (דקות)
עצירה אחת הגישה (תרחיש א') גישה המקובלת (בדומה לתרחיש B) עצירה אחת הגישה (תרחיש א') גישה המקובלת (בדומה לתרחיש B)
n 30 44 30 44
חציון 20.5 54.5 65 106
IQR 17 – 27 44-66 53 – 96.5 88.5 – 121.5
p-ערך < 0.001 < 0.001

טבלה 1: זמן חציוני של כניסה לבית החולים לנקב במפשעה, פגיעה reperfusion 2016. תרחיש מורכב בגישה ניהול תחנה אחת שבה חולים זכאי (התסמינים חמורים כמו נחושה עם ציון NIHSS של 7 ו לעיל והודה לבית החולים בתוך 6 שעות תחילת סימפטום) מועברים ישירות לסוויטה מסתמים. הדמיה, EVT מבוצעות באותו מקום. חולים אלו, לעומת אחרת מתאימים (בנוגע NIHSS זמן סימפטום מדלת לדלת, זמינות של חבילת מקלות הליכה) מטופלים היו מנוהלים בעקבות זרימת העבודה עם הגרסה הראשונה של ה-SOP. ניהול זה היה דומה B בתרחיש וכללה אבחון והדמיה עם CT ללא משופרת, CTA ו- CTP. IQR, טווח בין רבעוני. מובהקות סטטיסטית נבחנה עם מאן-ויטני-U, בדיקה של רמת המובהקות הוגדר לα = 0.05.

Discussion

פרוטוקול זה מייעל את הניהול של חולי שבץ איסכמי אקוטי בצורה יעילה, מה שמוביל הפחתה משמעותית של תהליך פעמים. ותקשורת בין-תחומית הם קריטיים להצלחת הליך זה. פגישות צוות קבוע כולל סקירה של תהליך ההפלה פעמים לדיון על בעיות ופתרונות פוטנציאליים חשובים. כל neuroradiologists טכנאים, נוירולוגים, מרדימים, אחיות מעורב צריך להיות מאומנים באופן קבוע כדי לשמור על ביצועים טובים. מפגשים קבועים והדרכה גם להתמקד הסדירה מודעות מוגברת על החשיבות של פגיעה reperfusion מהירה. זה מתקבל על הדעת כי תחושה מוגברת של דחיפות יכול גם השפיעו על EVT עצמו, כמו משך EVT היה קצר יותר לאחר יישום של הגרסה הראשונה של ה-SOP, בנפרד מן המכשירים השתמשו8. באופן פוטנציאלי, הגברת המודעות כמה פגיעה reperfusion מהירה חשוב לקבלת התוצאות הקליניות מוטיבציה כל הצוות מעורב EVT כדי לבצע את הצעדים הדרושים מהר יותר. עם זאת, ההשפעות של מודעות מוגברת קשים למדוד.

ראשי שיטות הדמיה המשמש עבור זיהוי שינויים איסכמיים מוקדם ואת החרגה של דימום תוך-גולגולתי בפרוטוקול המוצע הם, בהתאמה, FDCT FDCTA טי קונבנציונאלי CTA, בהתאמה, משמשים לזיהוי LVO וכן להעריך מצב סביבתי. עם זאת, ניתן לשנות בפרוטוקול כך חולים אשר אינם נכללים גישת ניהול תחנה אחת לקבל סריקת MRI מוחי לצורך אבחון. בנוסף, אפשרות להאריך את הערך ניתוק 6-אייץ ' גישת ניהול תחנה אחת אל העתיד. תוצאות ראשוניות המשפט "דיפוזיה משוקלל הדמיה (DWI) או טומוגרפיה ממוחשבת זלוף (CTP) הערכת עם קליני אי התאמה ב נקים של להעיר למעלה ו מאוחר הצגת קווים שעברו Neurointervention" (השחר)19 מציע זה נבחר שבץ בחולים יכול להפיק תועלת EVT למרות הם אושפזו לבית החולים יותר מ-6 שעות לאחר תחילת סימפטום20. נובעת כרגע מתמשך "טיפול Endovascular בעקבות הערכה הדמיה של שבץ איסכמי 3" (לנטרל 3) ניסיון, אשר חוקר EVT שבוצעו בחולים 6 – 16 שעות לאחר תחילת העבודות, יכול לספק עוד תובנה בנושא זה.

ה-SOP מיועד מרכז קו מקיף מצויד עם מערכת מסתמים הדור העדכני ביותר ומאפשר הדמיה FDCT באיכות גבוהה, EVT. קו ראשי מרכזי ללא היכולת לבצע EVT יכול לעקוב אחר הפרוטוקול לפי תרחיש B... אם דימום תוך-גולגולתי לא נכלל עם CT משופרת הלא קונבנציונלי, צריך להפעיל את הניהול של rtPA במרכז הקו הראשי. לאחר מכן, המטופל יועברו למרכז קו מקיף עבור EVT מיד תחת טיפול rtPA מתמשך ("טפטוף ואוניית").

הפרוטוקול המוצע יש מספר מגבלות. ראשית, החרגה אמין של שבץ מדמם עם FDCT נדרש ליישום גישה לניהול עצירה אחת. בעבר, זיהוי לא מדויק של דימום תוך-גולגולתי היה המכשול הגדול בשימוש FDCT שבץ מוחי אבחון21,22. מצב זה נראה להשתפר כאשר FDCT מבוצע עם הדור החדש של מערכות מסתמים23. . Leyhe et al. דווח לא רק רגישות גבוהה וספציפיות איתור דימום תוך-גולגולתי, אך גם הדגימו את הכדאיות של לבן-אפור בידול באזור supratentorial עם הדור החדש של FDCT24 . אולם, האפשרות של גילוי infratentorial דימום או perimesencephalic subarachnoidal דימום עם FDCT הוא עדיין מוגבל בשל הרזולוציה נמוכה רקמות רכות של FDCT25והאיורים התקשות של קרן. לפיכך, neuroradiologist בעל ניסיון בתחום הערכת FDCT תמונות צריך לבדוק בקפידה את התמונות עבור היעדר דימום תוך-גולגולתי ונקה בסופו של דבר המטופל לטיפול rtPA. בהתחשב היבטים אלה, ההנהלה עצירה אחת המוצעת מצומצמת לבתי חולים מצויד עם מערכת מסתמים הדור האחרון, עם צוות מנוסה פרשנות של FDCT ו- FDCTA זמין תמיד. אחרת, הבלעדית לשימוש של FDCT ושל FDCTA אמין למעט דימום ונושא קביעת בעורק הראשי סגר את הסיכון של אבחון שגוי. הגבלה נוספת של FDCTA בהשוואה של CTA המקובלת היא שזה מכסה את כלי extracranial פחותה. בזמן extracranial את העורק הראשי, ההסתעפות העורק מכוסים, ניתן להעריך, קשת אבי העורקים אינה כלולה כרגע, אבל יהיה בעתיד. הדלת ירד פעמים פגיעה reperfusion הבחנו מראים כי בעיה זו פוטנציאל שאינו מוביל אל כל עיכובים במהלך ההתערבות. לבסוף הפרוטוקול המותאמים התנאים בבית החולים שלנו, לא יפעלו באותה מידה גם הגדרות שונות. עם זאת, אנחנו חושבים כי ניתן ליישם גישה עצירה אחת דומה בבתי חולים אחרים, למרות השוני המבני.

פגיעה reperfusion מהר חיונית התוצאה של חולי שבץ איסכמי אקוטי. כל עיכוב 30 דקות בזמן כדי פגיעה reperfusion מפחיתה את הסיכוי להשגת רמה עצמאית של תפקוד על ידי 10%26. האחרונה מטא אנליזה של חמישה מחקרים אקראיים שהראו את היתרונות של EVT הראה כי טיפול מוקדם יותר עם EVT בתוספת טיפול רפואי היה קשור עם תוצאה טובה יותר בהשוואה לטיפול רפואי לבד6. לפיכך, שבץ טיפול אקדמי תעשיית שולחן עגול כללו אופטימיזציה של ניהול המטופל על מנת לקצר את זמן מן החולים דמי פגיעה reperfusion כעדיפות אחד למחקר עתידי EVT27. יתר על כן, החברה לכירורגיה Neurointerventional הציע מדדי זמן אידיאלי עבור קו תהליכים28. הזמן החציוני של כניסה לבית החולים אשכים לנקב מושגת עם ה-SOP המתוקן שתוארו לעיל היה בתוך האידיאל המוצע של < 60 דק. בנוסף, הוא הזמן החציוני של דמי פגיעה reperfusion לחולים מנוהל עם הגישה עצירה אחת בעיקר בתוך האידיאל של < 90 דקות. עם זאת, הפעם התהליך אידיאלי לא מולאה בחולים מנוהל עם הגישה הראשונית כולל CT קונבנציונאלי, CTA ו CTP, כמו הזמן החציוני של דמי פגיעה reperfusion היה 106 min בתת קבוצה זו.

כמו התצפיות הראשונית של צמצום משמעותי של החולים זמן מן הכניסה כדי פגיעה reperfusion עם פרוטוקול מפושטת לעיל הם מבטיחים, ניסוי פרוספקטיבי גדול יותר להעריך עוד יותר את גישה זו כיום מתוכננת.

Disclosures

מכון Neuroradiology, רפואה באוניברסיטת גטינגן, יש הסכם מחקר עם סימנס בריאות. Psychogios מש ו מ Knauth קיבלו מלגות נסיעה של סימנס בריאות.

Acknowledgments

המחברים לא תודות לך

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Actilyse (recombinant tissue plasminogen activator) Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany n/a generic products from other pharmaceutical companies can be used
Imeron 400 (contrast agent) Bracco Imaging GmbH, Konstanz, Germany n/a generic products from other companies can be used
Siemens ArtisQ angiography system Siemens Healthcare, Forchheim, Germany n/a an angiography system of another manufacturer can be used; specifications of FDCT and FDCTA described in protocol are valid for ArtisQ 
Siemens syngo X worklplace Siemens Healthcare, Forchheim, Germany n/a a workstation from another manufacturer can be used
ketamine (e.g. Ketanest) Pfizer Pharma PFE GmbH, Berlin, Germany n/a generic products from other pharmaceutical companies can be used
propofol (e.g. Propofol-Lipuro) B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany n/a generic products from other pharmaceutical companies can be used
sufentanil (e.g. Sufenta) Janssen-Cilag GmbH, Neuss, Germany n/a generic products from other pharmaceutical companies can be used
rocuroniumbromid B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany n/a generic products from other pharmaceutical companies can be used
sevoflurane (e.g. Sevofluran) Baxter Deutschland GmbH Medication Delivery, Unterschleissheim, Germany n/a generic products from other pharmaceutical companies can be used
vascular closure device (e.g. Angio-Seal) Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany n/a generic products from other companies can be used
peripheral 8F guiding sheath Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany n/a generic products from other companies can be used
skin antiseptic (e.g. kodan tincture forte, coloured) Schuelke & Mayr GmbH, Norderstedt, Germany n/a generic products from other companies can be used
18 G intradyn puncture needle B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany n/a generic products from other companies can be used

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Berkhemer, O. A., et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. NEJM. 372 (1), 11-20 (2015).
  2. Campbell, B. C., et al. Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection. NEJM. , (2015).
  3. Goyal, M., et al. Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke. NEJM. , (2015).
  4. Jovin, T. G., et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. NEJM. 372 (24), 2296-2306 (2015).
  5. Saver, J. L., et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. NEJM. 372 (24), 2285-2295 (2015).
  6. Sheth, S. A., Liebeskind, D. S. Collaterals in endovascular therapy for stroke. Curr Opin Neurol. 28 (1), 10-15 (2015).
  7. Saver, J. L., et al. Time to Treatment With Endovascular Thrombectomy and Outcomes From Ischemic Stroke: A Meta-analysis. JAMA. 316 (12), 1279-1288 (2016).
  8. Schregel, K., et al. Effects of Workflow Optimization in Endovascularly Treated Stroke Patients - A Pre-Post Effectiveness Study. PloS One. 11 (12), e0169192 (2016).
  9. Psychogios, M. -N., Bähr, M., Liman, J., Knauth, M. One Stop Management in Acute Stroke: First Mothership Patient Transported Directly to the Angiography Suite. Clin Neuroradiol. , (2017).
  10. Heldner, M. R., et al. Clinical prediction of large vessel occlusion in anterior circulation stroke: mission impossible? J Neurol. 263 (8), 1633-1640 (2016).
  11. Frei, D., et al. A standardized neurointerventional thrombectomy protocol leads to faster recanalization times. J Neurointervent Surg. , (2016).
  12. Pexman, J. H., et al. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke. AJNR. Am J Neuroradiol. 22 (8), 1534-1542 (2001).
  13. Maus, V., et al. Maximizing First-Pass Complete Reperfusion with SAVE. Clin Neuroradiol. , (2017).
  14. Behme, D., Knauth, M., Psychogios, M. -N. Retriever wire supported carotid artery revascularization (ReWiSed CARe) in acute ischemic stroke with underlying tandem occlusion caused by an internal carotid artery dissection: Technical Note. Interv Neuroradiol. , 1591019917690916 (2017).
  15. Psychogios, M. N., Behme, D., et al. One stop management of acute stroke patients – minimizing door to reperfusion times. European Stroke Conference. 26th Conference, Berlin, Germany, May 24-26, 2017: Abstract e-Book. Cerebrovascular Diseases. 43 (Suppl 1), abstract # P157 (2017).
  16. Goyal, M., Almekhlafi, M. A. Dramatically reducing imaging-to-recanalization time in acute ischemic stroke: making choices. AJNR. Am J Neuroradiol. 33 (7), 1201-1203 (2012).
  17. Sheth, K. N., et al. Advanced modality imaging evaluation in acute ischemic stroke may lead to delayed endovascular reperfusion therapy without improvement in clinical outcomes. J Neurointer Surg. 5, Suppl 1. i62-i65 (2013).
  18. Psychogios, M. N., et al. Alberta Stroke Program Early CT Scale evaluation of multimodal computed tomography in predicting clinical outcomes of stroke patients treated with aspiration thrombectomy. Stroke. 44 (8), 2188-2193 (2013).
  19. Jovin, T. G., et al. Diffusion-weighted imaging or computerized tomography perfusion assessment with clinical mismatch in the triage of wake up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo (DAWN) trial methods. Int J Stroke. 12 (6), 641-652 (2017).
  20. Jovin, T. G. Late Breaking Abstracts. European Stroke Journal. 2 (Suppl 1), 477-495 (2017).
  21. Psychogios, M. N., Buhk, J. H., Schramm, P., Xyda, A., Mohr, A., Knauth, M. Feasibility of angiographic CT in peri-interventional diagnostic imaging: a comparative study with multidetector CT. AJNR. Am J Neuroradiol. 31 (7), 1226-1231 (2010).
  22. Struffert, T., et al. Visualisation of intracerebral haemorrhage with flat-detector CT compared to multislice CT: results in 44 cases. Eur Radiol. 19 (3), 619-625 (2009).
  23. Frölich, A. M., Buhk, J. -H., Fiehler, J., Kemmling, A. Voxel-Based Sensitivity of Flat-Panel CT for the Detection of Intracranial Hemorrhage: Comparison to Multi-Detector CT. PloS One. 11 (11), e0165794 (2016).
  24. Leyhe, J. R., et al. Latest generation of flat detector CT as a peri-interventional diagnostic tool: a comparative study with multidetector CT. J Neurointerv Surg. , (2016).
  25. Eckert, M., Gölitz, P., Lücking, H., Struffert, T., Knossalla, F., Doerfler, A. Optimized Flat-Detector CT in Stroke Imaging: Ready for First-Line Use? Cerebrovasc Dis. 43 (1-2), Basel, Switzerland. 9-16 (2017).
  26. Khatri, P., et al. Time to angiographic reperfusion and clinical outcome after acute ischaemic stroke: an analysis of data from the Interventional Management of Stroke (IMS III) phase 3 trial. The Lancet. Neurology. 13 (6), 567-574 (2014).
  27. Jovin, T. G., Albers, G. W., Liebeskind, D. S., STAIR IX Consortium, Stroke Treatment Academic Industry Roundtable: The Next Generation of Endovascular Trials. Stroke. 47 (10), 2656-2665 (2016).
  28. McTaggart, R. A., et al. Initial hospital management of patients with emergent large vessel occlusion (ELVO): report of the standards and guidelines committee of the Society of NeuroInterventional Surgery. J Neurointerv Surg. 9 (3), 316-323 (2017).

Tags

נוירוביולוגיה גיליון 131 שבץ איסכמי אקוטי טיפול endovascular זרימת עבודה אופטימיזציה ניהול קו פרי-נוהלי תזמון
ניהול מיטבי של טיפול Endovascular שבץ איסכמי אקוטי
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Schregel, K., Behme, D., Tsogkas,… More

Schregel, K., Behme, D., Tsogkas, I., Knauth, M., Maier, I., Karch, A., Mikolajczyk, R., Bähr, M., Schäper, J., Hinz, J., Liman, J., Psychogios, M. N. Optimized Management of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke. J. Vis. Exp. (131), e56397, doi:10.3791/56397 (2018).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter