Het beoefenen van de specifieke vaardigheden vereist voor fetoscopic laser coagulatie van monochorionic placenta anastomoses op realistische modellen minder ervaren chirurgen kunnen helpen bij het overwinnen van de steile het leren kromme die zijn gekoppeld aan deze procedure die nu wordt beschouwd als de standaard van zorg voor transfusie van twin-twin syndroom.
Fetoscopic laser coagulatie van arterio-veneuze anastomoses (AVA) in een monochorionic placenta is de standaard van zorg voor transfusie van twin-twin syndroom (TTTS), maar is technisch uitdagende en kan leiden tot aanzienlijke complicaties. Verwerven en onderhouden van de noodzakelijke chirurgische vaardigheden vereisen consistente praktijk, een kritische belasting en tijd. Opleiding op realistische chirurgische simulatoren kan potentieel deze steile leercurve verkorten en maakt verschillende proceduralists gelijktijdig procedure-specifieke vaardigheden verwerven. Hier beschrijven we realistische simulatoren zo ontworpen dat de gebruiker vertrouwdheid met de apparatuur en de specifieke stappen die nodig zijn bij de chirurgische behandeling van TTTS, met inbegrip van het afhandelen van fetoscopic benaderingen van anterieure en posterieure placenta, erkenning van anastomoses en efficiënte stolling van vaartuigen. We beschrijven de vaardigheden die vooral belangrijk zijn bij het uitvoeren van de placenta laser coagulatie die de chirurg kan de praktijk op het model en in een klinisch geval van toepassing. Deze modellen kunnen gemakkelijk worden aangepast afhankelijk van de beschikbaarheid van materialen en vereisen fetoscopy standaarduitrusting. Dergelijke onderwijs-en opleidingsstelsels zijn een aanvulling op de traditionele chirurgische leerlingwezen en kunnen nuttige hulpmiddelen voor Foetale Geneeskunde eenheden die deze klinische dienstverlening.
De verwerving van een nieuwe, minimaal invasieve operatietechniek vaak maakt gebruik van de traditionele chirurgische leertijd-model, waarbij een individu leert van een deskundige chirurg die opereren op een live patiënt observeren en uiteindelijk voert de techniek onder Sluit toezicht1. Dit aloude model vaak beperkt de overgang van de kennis van de mentor naar individuele cursist en is sterk afhankelijk van de beschikbaarheid van resources zoals opleiding middelen en patiënt geval-load2. Fetoscopic chirurgie is een voorbeeld van een risicovolle minimaal-invasieve chirurgie, uitgevoerd op een premature persoon tijdens de zwangerschap waarin er risico’s voor zowel de moeder als de foetus zijn. Zoals bij elke chirurgische procedure, ontstaan hogere tarieven van de complicatie bij de eerste steile hellingsgraad van de leercurve. Dus, operaties worden meestal uitgevoerd door de meest senior of ervaren chirurg om te voldoen aan de kritische omvang van de gevallen te optimaliseren patiëntenoutcomes3.
Goede fetoscopy vaardigheden zijn belangrijk voor de toekomst van foetale therapie, die streeft naar minimaal invasieve, zelfs ten aanzien van de correctie van structurele gebreken4,5,6. Fetoscopic chirurgie is technisch uitdagende en er zijn inherente risico’s voor de veiligheid van de patiënt, oefenen en ontwikkelen van nieuwe vaardigheden in de omgeving van levensechte theater is gekoppeld. Zelfs geconstateerd chirurgen verlangen tijd en consistente praktijk op meerdere patiënten te verwerven van de deskundigheid, vaardigheden in het oplossen van problemen wanneer er zich moeilijkheden voordoen, en het instinct om te voorspellen en het vermijden van de valkuilen in een nieuwe en ingewikkelde procedure. Er is minder tolerantie voor suboptimaal uitkomsten meestal geassocieerd met beginnende proceduralists7. Hoewel het belangrijk niet te compromitteren van de veiligheid van de patiënt tijdens de eerste uitvoering van fetoscopic chirurgie, er is ook behoefte aan het verbeteren van de efficiëntie waarmee kennis en vaardigheden worden verworven door alle proceduralists, met name in kleinere klinische eenheden enkel begint te oefenen fetoscopy. Een alternatief systeem aanvulling op traditionele leertijd nodig is om de uitdagingen van beperkte opleiding middelen en een kleine patiënt basis waarop deze gespecialiseerde procedures meester. Procedurele leren krommen kunnen worden verkort, en complicaties verminderd met opleiding op HiFi-machines of dode foetussen diermodellen, met speciale traditionele mentorschap of verre proctorship en stapsgewijze leren procedure-gerichte8, 9,10,11. Vertrouwd maken met de fetoscope-manipulatie, uteriene stand van de vasculaire evenaar en laser coagulatie alvorens de daadwerkelijke operatie uit te voeren heeft het potentieel om operatieve complicaties12,13. Deze opleiding kan verkorten de leercurve voor nieuwe exploitanten als ze master basisvaardigheden op een realistische weefsel model.
Monozygotic jumelage treedt op met uniforme frequentie wereldwijd op het gebied van 3-5 per 1000 zwangerschappen, en de 75% van de monozygotic tweeling met monochorionic diamniotic (MCDA) placentation zijn op significant risico voor TTTS, die momenteel ongeveer 10-15% van compliceert MCDA zwangerschappen, of 1-3 per 10.000 geboorten14. De incidentie zal toenemen met de frequentie van de in vitro fertilisatie (IVF) waarin er een 2 tot verhoging van de 12-fold is in de monozygosity15,16,17,18,19. TTTS komt voort uit unidirectionele Inter foetale bloedstroom via diepe intraplacental AVA. Onbehandeld, dat dit draagt een 60-100% mortaliteit en significante morbiditeit voor het overleven van foetussen20,21,22.
Selectieve fetoscopic laser coagulatie (SFLP) is het alleen curatieve interventies gericht op het redden van beide tweelingen via fetoscopic identificatie en ablatie van de gewraakte AVA, en wordt beschouwd als de standaard van zorg in TTTS fasen II-IV (~ 93% van alle gevallen) in zwangerschappen op < 26 weken van de dracht, met klinische studies uitgevoerd om te bepalen als het moet ook worden toegepast op de geselecteerde stadium ik ziekte23,24,25. SFLP draagt een globaal perinatale voortbestaan van ~ 70% met een hogere kans op geavanceerdere dracht en hogere geboorte gewichten bij levering26,27 en wordt beschouwd als superieur aan andere ingrepen zoals het direct herstelt de onderliggende pathologie van TTTS28,29,30. De ingreep zelf is niet zonder complicaties, en laser-behandeld TTTS wordt geassocieerd met herhaling (0-16%), perinatale sterfte (~ 35%), en een 5-20% kans op lange termijn neurologische handicap23. Overname van de juiste vaardigheden, expertise opbouwen over een steile het leren kromme, internationale standaarden van fetoscopic praktijken, en onderhouden van chirurgische beweeglijkheid zijn essentieel aan het verstrekken van de beste resultaten in deze complexe ziekte13 ,31,32,33. Dit is vaak afhankelijk van de financiële en personele middelen en een kritische hoeveelheid gevallen die aanzienlijke tijd vergen kan te verwerven van34. Gevestigde foetale therapie centra zijn momenteel geconcentreerd in West-Europa en Noord-Amerika, maar de voorspelde bevolkingsexplosie (en dus nieuwe zwangerschappen) zal voornamelijk invloed op Azië en Afrika35,36. Daarom kan een toename van de incidentie van foetale afwijkingen vatbaar voor anticonceptie behandeling worden verwacht in de populaties van deze lagere-resource. De verspreiding van gespecialiseerde diensten zoals fetoscopic chirurgie is een uitdaging die moet worden aangepakt als een regionale prioriteit37. Nieuwe foetale therapie centers in deze regio’s moeten betrouwbaar SFLP diensten om te voldoen aan de behoeften van hun gemeenschappen, maar aanzienlijke investeringen en tijd nodig is voor nieuwe centra te bereiken van gelijkwaardige resultaten als gevestigde38, 39 , 40 , 41.
Vanuit het model van resource-zware leertijd vergemakkelijkt een broodnodige verspreiding van vaardigheden en expertise aan gemeenschappen waarin er een grote vraag naar is is. De traditionele chirurgische leertijd is nog steeds relevant maar minder praktisch is voor veel kleinere klinische eenheden, zoals het is en resource-tijdrovend en de overgang van kennis en vaardigheden naar een stagiair op een moment beperkt. Simulator training onder proctorship is meer van toepassing op een bredere schaal en vergemakkelijkt het verstrijken van de kennis en vaardigheden van een expert doorgegeven aan meerdere personen via workshops en regelmatige vaardigheidstraining op betrouwbare weefsel modellen13, 42 , 43. er is gesuggereerd dat, vanwege zijn zeldzaamheid, TTTS behandeling moet worden verzameld in de foetale centra hoogvolume ter verbetering van de resultaten ervan. Toch is er ook een noodzaak om nieuwe foetale zorg centra ter verbetering van de patiënt toegang tot behandeling. Opkomende foetale zorg centra, zoals de National University Hospital in Singapore (NUH), moet voldoen aan bepaalde richtlijnen teneinde hun chirurgische resultaten, dat wil zeggen, Siriraj-NUH proctorship systeem zoals te zien in Figuur 137 .
In dit artikel beschrijven we een model-gebaseerde systeem waarmee nieuwe proceduralists kunnen ondergaan vaardigheidstraining samen onder begeleiding van een deskundige proctor, en door welke vaardigheden kunnen worden geoefend om chirurgische beweeglijkheid tijdens lange intervallen tussen patiënten. Praktische punten zullen we delen vanuit onze ervaringen op het Siriraj-ziekenhuis in Bangkok en de NUH in Singapore in het initiëren van foetale therapie6,44,45.
De vaardigheden geoefend op een fetoscopy simulator en op de weefsel modellen omvatten de meerderheid van de technische vaardigheden nodig zijn voor SFLP. De voordelen van opleiding op deze modellen zijn leren tegelijk verwerken de ultrasone sonde en fetoscope, vertrouwdheid met de behandeling van de rechte en gebogen fetoscopes, het beoefenen van een systematisch onderzoek van de vasculaire evenaar langs de hele lengte van het Inter twin membraan te identificeren anastomosing schepen op HiFi-MCDA placenta, en leren van …
The authors have nothing to disclose.
De auteurs wil de mensen bedanken die hebben geholpen met het bouwen van de modellen, het verstrekken van materialen, en het faciliteren van trainingsworkshops in Singapore en Bangkok: Dr. Ying Woo Ng Prof. Yoke Fai Fong, Sommai Viboonchart, Ginny Chen, Cecile Laureano, Pei Huang Kuan, Mei Lan Xie, Prof. Jerry KY Chan. materialen werden ondersteund door de afdelingen verloskunde en gynaecologie van de faculteit van geneeskunde Siriraj ziekenhuis, Bangkok en de National University Hospital, Singapore, en nationale Medical Research Council (Singapore) NMRC/CSA/043/2012 te verlenen.
Fetoscopic Simulator | Maternal-Fetal Medicine unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand | NA. | Siriraj Fetoscopic Simulator. Customised model of monochorionic anterior/posterior placenta and anastomses produced at the Siriraj Hospital in Bangkok. |
Laparoscopy tower with light source, camera and video recorder | Olympus Singapore | Olympus Visera Elite system (Olympus Singapore) with camera OTV-S190 and light source CLV-S190 set at medium intensity (level 0) and video recorder | Laparoscopy tower for fetoscopy and recording of practice |
Voluson E8 ultrasound machine with 4CD probe | GE Healthcare Singapore | GE Voluson E8; transabdominal 4CD curved transducer (2-5MHz) | Ultrasound system for guidance of fetoscope introduction and manipulation |
Minature straight forward telescope 0o (2mm) for posterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11630AA | Fetoscope. 0° lens, diameter 2mm, length 26cm, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. To use with operating sheath 11630KF. |
Operating sheath, straight with pyramidal obturator. | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11630 KF | Size 9 Fr with working channel 1 mm, for use with 11630AA; working channel for laser fibres up to 400µm core. |
Multichannel miniature straight forward telescope 0° set straight for posterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11506AAK | Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. |
Multichannel miniature straight forward telescope 0° set curved for anterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11508AAK | Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. |
Dornier diode laser with 400um or 600um laser fibre | Medilas D Multibeam, Dornier MedTech Asia, Singapore | S/N D60-353 | Laser photocoagulation system. Diode (30-60 W) |
Laser fibre | 400-600µm laser fiber | Disposable LG type D01-6080-BF-0;LOT 1024/0613 | Use the provided ceramic cutter to refashion the tip of the fibre once coagulated after burning to maintain the sharp focus of the laser. |
Large plastic container with ultrasound transparent skin; | NA | NA. | Container is a simple houshold item with a watertight lid that cn be locked in place. The silicon rubber "skin" produced inhouse allows US visualisation of the placenta within the container. Can be used as a simulator for vascular laser coagulation. |
Pig bladder and small mid-gestation placenta | NA | NA. | Obtained from the local butcher. Elastic tissue that can be stretched when filled with large volume of fluid; can incorporate a small human/NHP placenta and used as a simulator for laser coagulation |