Praktisere ferdighetene kreves for fetoscopic laser koagulering av monochorionic placental forekomst på realistiske modeller kan hjelpe mindre erfarne kirurger i overvinne bratt læringskurve forbundet med denne prosedyren som er regnet som standarden på omsorg for twin-tvilling transfusjon syndrom.
Fetoscopic laser koagulering av arterio-venøs forekomst (AVA) i en monochorionic morkaken er standarden på omsorg for twin-tvilling transfusjon syndrom (TTTS), men er teknisk utfordrende og kan føre til betydelige komplikasjoner. Anskaffe og vedlikeholde den kirurgiske kompetansen krever konsekvent praksis, kritisk caseload og tid. Trening på realistisk kirurgisk simulatorer potensielt kan forkorte denne bratt læringskurve og aktiverer flere proceduralists å kjøpe prosedyre-spesifikke ferdigheter samtidig. Her beskriver vi realistisk simulatorer utformet slik at brukeren kjennskap med fremgangsmåten nødvendig kirurgisk behandling av TTTS, inkludert fetoscopic håndtering, og tilnærminger til fremre og bakre morkaken, anerkjennelse av forekomst, og effektiv koagulering av fartøy. Vi beskrive ferdighetene som er spesielt viktig i å gjennomføre placental laser coagulation som kirurgen kan øve på modellen og bruke i et klinisk tilfelle. Disse modellene kan tilpasses enkelt avhengig av tilgjengelighet av materialer og krever fetoscopy standardutstyr. Slike opplæringssystemer er komplementære til tradisjonelle kirurgisk Lærlingordninger og kan være nyttig hjelpemidler for fetal medisin enheter som tilbyr denne kliniske tjenesten.
Oppkjøpet av en ny, minimal-invasiv kirurgisk teknikk ofte bruker tradisjonelle kirurgisk læretid modellen der en person lærer fra å observere en ekspert kirurg opererer på en levende pasient og til slutt utfører teknikken under Lukk tilsyn1. Denne hevdvunne modellen ofte begrenser passasjen av kunnskap fra mentor til individuelle trainee og avhengig tungt av tilgjengeligheten av trening midler og pasienten tilfelle laste2. Fetoscopic kirurgi er et eksempel på en høy risiko minimal-invasiv kirurgi, utføres på et tidlig enkelte under graviditet der det er risiko til både mor og fosteret. Som med alle kirurgiske prosedyrer, oppstår dyrere komplikasjoner i første bratte skråningen av læringskurven. Operasjoner utføres derfor vanligvis mest senior eller dyktige kirurgen for å møte kritiske volumet skal optimalisere pasientens utfall3.
God fetoscopy ferdigheter er viktig for fremtiden til fosterets terapi, som streber etter å være minimal invasiv, selv når det gjelder korrigering av strukturelle feil4,5,6. Fetoscopic kirurgi er teknisk utfordrende og det er iboende risikoen til pasientens sikkerhet knyttet praktisere og utvikle nye ferdigheter i virkelige theater miljø. Med etablerte kirurger krever tid og konsekvent praksis på flere pasienter å tilegne seg kompetanse, ferdigheter i feilsøking når problemer oppstår, og instinkt å forutsi og unngå fallgruvene i en ny og komplisert prosedyre. Det er færre toleranse for suboptimal resultater vanligvis forbundet med nybegynnere proceduralists7. Mens det er viktig å ikke invadere pasientens sikkerhet under første implementeringen av fetoscopic kirurgi, det er også behov for å forbedre effektiviteten som ferdigheter og ekspertise er ervervet av alle proceduralists, spesielt i mindre klinisk enheter bare begynner å øve fetoscopy. En alternativ systemet utfyllende til tradisjonelle læretid er nødvendig for å møte utfordringene i begrenset opplæring midler og en liten pasient base på å mestre disse høyt spesialisert prosedyrer. Fremgangsmåter for læring kurver kan forkortes, og komplikasjoner redusert med trening på Hi-Fi-maskiner eller cadaveric dyr modeller med dedikert tradisjonelle veiledning eller fjerne protektorskap og prosedyre-fokusert gradvis lære8, 9,10,11. Familiarization med fetoscope manipulasjon, intrauterine retning av vaskulær ekvator og laser coagulation før selve operasjonen har muligheter for å redusere operative komplikasjoner12,13. Denne opplæringen kan forkorte læringskurven for nye operatører som de mestre grunnleggende ferdigheter på en realistisk vev modell.
Monozygotic samarbeid skjer med uniform frekvens verdensomspennende påvirker 3-5 per 1000 svangerskap, og 75% av monozygotic tvillinger med monochorionic diamniotic (MCDA) placentation er betydelig utsatt for TTTS, kompliserer er ca 10-15% av MCDA svangerskap, eller 1-3 per 10 000 fødsler14. Forekomsten forventes å øke med frekvensen til in vitro fertilisering (IVF) der det er en 2 12-fold økning i monozygosity,15,,16,,17,,18,,19. TTTS oppstår enveis mellom fosterets blodstrøm via dyp intraplacental AVA. Ubehandlet, dette bærer en 60-100% dødelighet og betydelig sykelighet for gjenlevende fostre20,21,22.
Selektive fetoscopic laser coagulation (SFLP) bare helbredende innblanding redning av både tvillinger via fetoscopic identifikasjon og ablasjon av den fornærmende AVA, og anses standarden på omsorg i TTTS fase II-IV (~ 93% av alle tilfeller) i svangerskap på < 26 uker av svangerskapet, med kliniske studier i gang for å avgjøre om det skal også brukes til valgte scenen jeg sykdom23,24,25. SFLP bærer en samlet perinatal overlevelse av ~ 70% med en høyere sannsynlighet for mer avanserte svangerskapet og høyere fødselen vekt på levering26,27 og anses overlegen andre tiltak som det direkte korrigerer den underliggende patologi TTTS28,29,30. Intervensjon selv er ikke uten komplikasjoner, og laser-behandlet TTTS er knyttet til regelmessighet (0-16%), perinatal dødelighet (~ 35%), og en 5-20% sjanse for langsiktig nevrologiske handicap23. Oppkjøpet av riktige ferdigheter, bygge kompetanse over en bratt læringskurve, overholdelse av internasjonale standarder for fetoscopic praksis og vedlikeholde kirurgisk behendighet er nødvendig til å gi de beste resultatene i denne komplekse sykdommen13 ,31,32,33. Dette er ofte avhengig av finansielle og menneskelige ressurser og et kritisk volum av saker som kan ta betydelig tid å kjøpe34. Etablerte fosterets terapi sentre konsentrert er i Vest-Europa og Nord-Amerika, men spådde befolkningen bom (og dermed nye svangerskap) påvirker hovedsakelig Asia og Afrika35,36. Derfor kan en økning i forekomsten av fetal anomalier mottakelig for intrauterine behandling forventes i populasjonene lavere-ressurs. Formidling av spesialiserte tjenester som fetoscopic kirurgi er en utfordring som må håndteres som en regional prioritet37. Nye fosterets terapi sentre i disse regionene oppgi pålitelig SFLP tjenester for å møte behovene til sine lokalsamfunn, men betydelig investering og tid er nødvendig for nye sentre å oppnå tilsvarende resultater som etablert seg38, 39 , 40 , 41.
Avgang fra ressurs-tunge læretid modellen vil lette en sårt tiltrengt formidling av ferdigheter og ekspertise til lokalsamfunn der det er stor etterspørsel etter den. Tradisjonelle kirurgisk læretid er fortsatt relevant, men mindre praktisk for mange mindre klinisk enheter, som det er tid – og ressurs-krevende og begrenser passering av kunnskap og ferdigheter til en trainee samtidig. Simulator trening under protektorskap passer bedre på en bredere skala og muliggjør passering av kunnskap og ferdigheter som er sendt fra en ekspert til flere personer gjennom workshops og vanlige ferdighetstrening på pålitelig vev modeller13, 42 , 43. det har blitt foreslått at på grunn av sin sjeldenhet, TTTS behandling skal akkumuleres i høyt volum fosterets sentre å forbedre resultatene. Likevel, det er også et behov for å etablere nye fosterets omsorg sentre for å forbedre pasientens tilgang til behandling. Nye fosterets hjelp sentre, som National University Hospital i Singapore (NUH), må følge visse retningslinjer for å opprettholde deres kirurgisk resultatene, dvs., Siriraj-NUH protektorskap system som vist i figur 137 .
I denne artikkelen vil vi beskrive en modell-basert system som nye proceduralists kan gjennomgå ferdighetstrening sammen under veiledning av en sakkyndig proctor, og hvilke ferdigheter kan bli praktisert å opprettholde kirurgisk bevegelighet under lange mellomrom mellom pasienter. Vi vil dele praktiske punktene fra våre erfaringer på Siriraj sykehus i Bangkok og NUH i Singapore i å initiere fosterets terapi6,44,45.
Ferdighetene praktisert på en fetoscopy simulator og vev modellene omfatter fleste tekniske ferdigheter kreves for SFLP. Fordelene ved trening på disse modellene inkluderer lære å behandle den ultralyd probe og fetoscope, fortrolighet håndtere de rette og buede fetoscopes, praktisere systematisk undersøkelse av vaskulær ekvator langs hele lengden på Inter Tomannsrom membranen å identifisere anastomosing skip på Hi-Fi-MCDA morkaken, og lære de riktige teknikkene å bruke på store og høy flow for å unngå bru…
The authors have nothing to disclose.
Forfatterne ønsker å takke de som har hjulpet med bygge modellene gir materialer og tilrettelegge arbeidsmøter i Singapore og Bangkok: Dr. Ying Woo Ng, Prof Yoke Fai Fong, Sommai Viboonchart, Ginny Chen, Cecile Laureano, Pei Huang Kuan, Mei Lan Xie, Prof Jerry KY kan materialer ble støttet av obstetrikk og gynekologi avdelingene fakultetet medisin Siriraj sykehus, Bangkok og National University Hospital, Singapore, og National Medical Research Council (Singapore) gi NMRC/CSA/043/2012.
Fetoscopic Simulator | Maternal-Fetal Medicine unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand | NA. | Siriraj Fetoscopic Simulator. Customised model of monochorionic anterior/posterior placenta and anastomses produced at the Siriraj Hospital in Bangkok. |
Laparoscopy tower with light source, camera and video recorder | Olympus Singapore | Olympus Visera Elite system (Olympus Singapore) with camera OTV-S190 and light source CLV-S190 set at medium intensity (level 0) and video recorder | Laparoscopy tower for fetoscopy and recording of practice |
Voluson E8 ultrasound machine with 4CD probe | GE Healthcare Singapore | GE Voluson E8; transabdominal 4CD curved transducer (2-5MHz) | Ultrasound system for guidance of fetoscope introduction and manipulation |
Minature straight forward telescope 0o (2mm) for posterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11630AA | Fetoscope. 0° lens, diameter 2mm, length 26cm, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. To use with operating sheath 11630KF. |
Operating sheath, straight with pyramidal obturator. | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11630 KF | Size 9 Fr with working channel 1 mm, for use with 11630AA; working channel for laser fibres up to 400µm core. |
Multichannel miniature straight forward telescope 0° set straight for posterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11506AAK | Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. |
Multichannel miniature straight forward telescope 0° set curved for anterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11508AAK | Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. |
Dornier diode laser with 400um or 600um laser fibre | Medilas D Multibeam, Dornier MedTech Asia, Singapore | S/N D60-353 | Laser photocoagulation system. Diode (30-60 W) |
Laser fibre | 400-600µm laser fiber | Disposable LG type D01-6080-BF-0;LOT 1024/0613 | Use the provided ceramic cutter to refashion the tip of the fibre once coagulated after burning to maintain the sharp focus of the laser. |
Large plastic container with ultrasound transparent skin; | NA | NA. | Container is a simple houshold item with a watertight lid that cn be locked in place. The silicon rubber "skin" produced inhouse allows US visualisation of the placenta within the container. Can be used as a simulator for vascular laser coagulation. |
Pig bladder and small mid-gestation placenta | NA | NA. | Obtained from the local butcher. Elastic tissue that can be stretched when filled with large volume of fluid; can incorporate a small human/NHP placenta and used as a simulator for laser coagulation |