Summary
이 출판물의 목표는 돼지 모델에서 시뮬레이션 된 고체 장기 부상을 사용하여 새로운 장치의 잠재적 인 적용을 입증하는 것입니다.
Abstract
고체 기관 (간, 비장 및 신장) 출혈은 종종 생명을 위협하고 중증 아픈 환자에서 중지하기 어려울 수 있습니다. 이 지속적인 출혈을 체포하기위한 전통적인 기술은 고전압 전기 카운터리에 의한 응고, 국소 용혈성 응용 프로그램 및 점화 된 아르곤 가스의 전달을 포함합니다. 이 연구/비디오의 목표는 지속적인 고체 장기 출혈을 체포하기위한 새로운 에너지 장치의 효능을 입증하는 것이었습니다. 간단한 핸드피스에서 떨어지는 식염수를 점화/끓이는 역할을 하는 양극성 무선 주파수(RF) 에너지를 활용한 새로운 기기가 사용되어 돼지 모델의 고체 장기 부상으로 인한 지속적인 출혈을 체포합니다. 이 기기는 선택적 간 절제술 내의 경험에서 추정됩니다. 돼지 모델 내의 고체 장기에 대한 부상의 에스컬레이션 시리즈가 생성됩니다. 이것은 순차적으로이 새로운 에너지 장치와 출혈을 체포 에 의해 다음될 것입니다. 표준 흡입 장치도 사용됩니다. 이 간단한 식염수/RF 에너지 기기는 지속적인 고체 기관 표면/캡큘러 출혈뿐만 아니라 깊은 열상과 관련된 적당한 출혈을 체포 할 수있는 잠재력을 가지고 있습니다.
Introduction
단단한 장기 상해 때문에 통제되지 않는 출혈은 무딘 과 관통 외상1둘 다에 있는 이환율 그리고 사망의 주요한 원인 남아 있습니다. 효과적인 피해 통제 소생술 전략의 출현으로 복부 외상에 대한 비수술적 관리 비율은계속 증가하고 있다 2. 그 결과, 수술 관리를 필요로 하는 환자는 점점 더 복잡한 상해 및 관련된 생리학 혼란이 있습니다. 이 환자에서 출혈의 조기 제어는 효과적인 손상 제어 소생술 및 바람직한 결과의 필수적인 구성 요소입니다.
고체 장기 상해의 외과 관리는 외상, 급성 배려 및 일반 외과 의사를 위한 중요한 역량남아 있습니다. 이러한 부상에 대한 다양한 수술 기술과 혈전 성 외래가3에설명되어 있다. 고체 기관 출혈을 치료하기위한 전통적인 기술은 고전압 전기 코터리에 의한 응고, 국소 혈전성 제제의 적용, 봉제 수리 및 부분 또는 총 장기 절제를 포함합니다. 아르곤 빔 응고도4로기술되었다. 이러한 각 기술은 hemostasis를 달성하는 데 중요한 역할을 하지만 보편적으로 적용 가능하거나 성공한 기술은 없습니다.
많은 새로운 도구와 혈전 성 치료는 선택 외과 환경에서 설명되었습니다. 이것은 간증 수술 5의 영역에서 특히사실이다. 이러한 도구에 대한 친숙함이 증가함에 따라, 그들 중 많은 사람들이 외상성 부상의 외과 적 관리에 대한 약속을 보여주었습니다. 이러한 장치 중 하나는 발화식염수와 양극성 무선 주파수 에너지의 조합을 사용하여 출혈을 체포합니다. 또한, 간6내의 중소형 담관을 동시에 밀봉할 수 있다. 고체 장기 부상의 관리에이 도구와 긍정적 인 경험은 이전에 설명되었다6,,7,,8.
이 출판물의 목표는 돼지 모델에서 시뮬레이션 된 고체 장기 부상을 사용하여이 새로운 장치의 잠재적 인 적용을 입증하는 것입니다.
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Protocol
동물 과목과 관련된 절차는 캘거리 대학의 동물 관리위원회에 의해 승인되었으며 캐나다 동물 관리 위원회가 정한 지침을 따릅니다. 위원회는 연구가 윤리적이며 동물이 인도적으로 대우받을 수 있도록 보장합니다.
1. 모델 준비
- 수술 전 1주일 동안 동물 보호 시설에 50kg의 성인 수컷 돼지를 보관하여 동물을 주거 조건과 취급자에게 적응시보도록 합니다. 마취가 시작되기 전에 최소 6 시간 동안 모델을 빠르게 합니다.
- 케타민(33 mg/kg), 아트로핀(0.04 mg/kg), 부프레노르핀(0.05 mg/kg) 및 흡입이 흡입된 이소플루란(5%)9의근육 주사를 이용하여 모델을 마취시켰다.
- 모델을 supine 위치로 이동하여 리도카인으로 성대를 분사하십시오(1%) 후두경련을 방지하기 위해. 6.5 Fr 커프드 내트라큐리 튜브를 사용하여 직접 내트라큐레이션 삽관을 수행합니다. 카포노그래피를 사용하여 내막관의 올바른 위치를 확인합니다.
- 한계 귀 정맥에 18G IV를 삽입하고 200 mL /h의 속도로 링거의 젖산의 주입을 시작합니다.
- 모델의 꼬리에 적용된 맥박 산소계를 사용하여 모델의 심박수와 산소 포화도를 모니터링합니다. 기계식 인공호흡기와 5-10mL/kg의 조수 부피를 사용하여 14-16호흡/분 사이의 모델을 환기시한다. 2에서 2.5 사이의 이소플루란의 최소 폐포 농도 (MAC)를 대상으로 적절한 마취를 유지합니다.
- 수술이 시작되기 전에 뒷다리 발가락 핀치로 통증 반사 신경을 테스트하여 마취의 적절한 깊이를 확인하십시오. 수술 내내 정기적으로 통증 반사 신경을 재평가하십시오.
2. 장치 준비
- 점화된 식염수/양극성 무선 주파수(SBRF) 준비; 그림 1) 제조업체의 사양에 따라 장치.
- 핸드피스(6.0 양극성 밀봉 팁)를 열고 발전기에 연결합니다.
- 식염수 유량 설정을 낮게설정합니다. 최대 에너지 전도에 0.9% 식염수식을 사용하십시오.
- 무선 주파수 전원 설정을 160W로 설정합니다.
3. 수술: 복강경
- 시피스테넘에서 음모까지 연장되고 복벽의 모든 층을 통과하는 #10 메스를 사용하여 긴 열린 미드라인 복강경 절개를 수행하십시오.
- 관심의 고체 장기의 적절 한 노출을 설정(예를 들어.,간, 비장, 신장), 다른 구조를 동원 하 고 필요에 따라 re트랙터를 삽입.
참고: 단순성으로 간은 이 프로토콜의 나머지 부분에 대한 관심의 고체 기관이라고 합니다. 이 프로토콜은 또한 신장과 비장 내에서 유사한 등급의 부상을 만드는 것을 포함할 것입니다.
4. 수술: 고체 장기 부상 시뮬레이션
참고: 아래에 설명된 부상은 부상의 위계질서가 악화되는 것을 나타냅니다. 부상은 전문 외상 외과 의사에 의해 생성되며 hemostasis는 다른 외과 의사에 의해 얻을 것이다.
- #10 메스 블레이드를 사용하여, 캡슐 출혈을 유도하기 위해 연마성 (앞뒤로) 힘을 간 캡슐에 적용합니다. 부상은 피상적(즉,1 - 2mm) 및2cm 2 크기여야합니다. 그런 다음 운전자의 재량에 따라 부상 크기를 1cm2로 늘릴 수 있습니다.
- 메스의 직접 적용을 사용하여 심각도 증가의 고체 기관 열상을 만듭니다. 열상의 길이는 장기의 전체 길이를 5cm에서 연장할 수 있습니다. 열상 깊이는 1cm이어야 하며 작업자의 재량에 따라 1cm 단위로 증가해야 합니다.
- 찌르는 동작을 사용하여 켈리 클램프와 같은 무딘 장치로 관통하는 부상을 만듭니다. 이들은 부분 두께(즉,장기의 50 %)또는 전체 두께(즉,장기를 통해 완전히 통과)일 수 있습니다.
5화 최면
- 핸드피스의 버튼을 누르면 식염수의 동시 흐름과 양극성 무선 주파수 에너지전달을 시동시합니다. 식염수는 응용 프로그램의 사이트에서 끓어 것입니다.
- 장치의 팁을 간 원시 표면에 직접 적용하거나, 출혈의 피상적 영역에, 또는 간 자체의 결함 내에서. 끝 이펙터로 장기를 찌르지 마십시오.
- 가열된 식염수와 에너지를 지속적인 출혈 부위에 직접 전달하기 위해 필요에 따라 표준 수술 용 빨판에서 동시 흡입을 적용하십시오. 이것은 또한 진행 중인 출혈의 정확한 위치를 시각화하는 데 도움이됩니다.
- 조직을 약 100°C(큰 탄화 없이 열응응)로 가열하여 부드러운 앞뒤로 움직입니다. 청각 '팝'은 3-5 s 후에 발생하고 화상이 완료된다는 것을 의미합니다. 그런 다음 사용자는 계측기를 다음 대상 사이트로 이동할 수 있습니다.
- 필요한 경우, 혈종증을 얻기 위해 SBRF 및 흡입 장치의 적용과 함께 정확하게 지시된 고전압 전기 카우터리를 적용하십시오. 이것은 가장 크고 가장 격렬한 출혈을 위해 필요할 수 있습니다.
6. 중형 담관 밀봉
- 위에서 설명한 것과 동일한 방법을 사용하여, 간 녹체종의 절단/부상당한 가장자리에 걸쳐 계측기 팁을 적용하여 중형 담관에 작은 담관을 밀봉합니다.
7. 모델 안락사
- 실험이 완료되면 기관의 동물 관리 지침에 따라 exsanguination을 통해 마취 모델을 안락사시하십시오.
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Representative Results
본 원에 기재된 SBRF 장치는 다양한 고체 장기 손상에 대한 효과적인 배후증을 제공한다. 돼지 모델에서 SBRF 장치의 효능은 이전에 설명되었다8. 이 연구의 결과는 저자의 허가와 함께 여기에 다시 게시됩니다.
돼지 모델을 사용하여, 증가 심각도의 부상은 네 개의 별도 모델에 적용되었다. 부상은 표면 표충, 피상적 열상, 깊은 열상, 관통 '관통'미사일 궤적, 완전한 횡포로 설명되었다. 효과적인 hemostasis는 5명의 외과 의사뿐만 아니라 두 명의 외과 의사의 별도 그룹에 의해 신중한 비디오 검토에 의해 결정되었습니다. 상해 엄격에 관계없이, SBRF 장치는 부상의 99%에서 수술 외과 의사에 의해 hemostasis를 달성하고, 화상 검토 외과 의사에 의해 97%의 상해에 있는 작동성 에 의해 유효하기로 결정되었습니다. 또한, 간단한 디자인에 큰 부분으로 인해, 초기 연구에 관련된 수술 외과 의사는 또한 장치를 사용하기 매우 쉽게발견 8.
SBRF 장치에 의한 조직 침투의 깊이도 이전 돼지 연구8에서결정되었다. 조직 침투는 표적 기관에 의해 변화하였다(표1). 특히, 열등한 베나 카바가 표적으로 삼았을 때 조직 응고는 관찰되지 않았다. 이것은 중요한 혈류에서 방열판 효과 때문일 가능성이 있으며 큰 혈관 구조 주위에 장치의 사용의 안전을 더욱 지원합니다.
그림 1: 식염수/양극성 무선 주파수(SBRF) 에너지 장치. (A)이 패널은 단일 버튼 디자인이 있는 SBRF 장치 핸드피스를 보여줍니다. (B)이 패널은 SBRF의 6.0 무딘 양극성 밀봉 팁을 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 표적 오르간 | 조직 침투의 깊이 (mm) |
| 간 | 2.7 |
| 비장 | 2.5 |
| 신장 | 3 |
| 복벽 | 2.4 |
| 폐 | 1.1 |
| 심장 | 1.3 |
| 열등한 베나 카바 | 0 |
표 1: 표적 기관에 의한 조직 침투. 이 테이블은 Ball 외8에서수정되었습니다.
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Discussion
출혈의 신속하고 효과적인 제어는 현대 손상 제어 소생술10의필수 구성 요소입니다. 다양한 수술 및 겸임 기법이 고체 장기 손상3에서출혈을 체포할 수 있다. 이러한 기술 중 어느 것도 전도를 달성하는 데 보편적으로 적용 가능하거나 성공한 것으로 입증되지 않았습니다. 여기에 설명된 SBRF 장치에 대한 초기 경험은 양성6,,7,,8이었다. 이 장치는 복잡한 고체 장기 손상에서 신속하고 효과적인 hemostasis를 달성하는 귀중한 외래입니다.
현재 프로토콜에서, 돼지 모형은 외상성 고체 기관 상해를 시뮬레이션하기 위하여 채택되었습니다. 이렇게 하면 연구 장치의 특성이 높은 충실도 설정에서 입증됩니다. 돼지 모델은 이전에 외과 교육 및 시뮬레이션(11)분야에서 동등한 인간 질병 과정에 대한 효과적인 모델로 입증되었습니다.
이 프로토콜에는 한 가지 주목할 만한 제한 사항이 있습니다. 모의 부상은 표준화된 조건에서 마취되는 돼지 모델에서 만들어집니다. 시뮬레이션 된 부상은 비교적 현실적이지만 모델의 생리 적 상태에 격리되어 만들어집니다. 그 결과, 모델은 외상성 부상당한 환자의 결과에 일반적으로 영향을 미치는 급성 응고병증 및 기타 생리적 혼란에 반드시 노출되지는 않습니다.
이러한 제한에도 불구하고, 고체 장기 출혈에서 장치를 가진 인간 환자 경험은6,,7매우고무적이었습니다. SBRF 장치는 사용하기 간단하며 고체 장기 부상을 입은 외상 환자의 고도로 선택된 그룹에서 효과적인 hemostasis를 입증했습니다. SBRF 장치는 또한 간 내의 중소형 담관의 동시 배관 및 밀봉을 허용합니다.
우리의 지식에, 외상 환자또는 선택 수술에 그것의 사용 도중 SBRF 장치의 사용과 직접적으로 관련되었던 단기 또는 장기 합병증의 보고가 없었습니다. 장치가 상대적으로 낮은 작동온도(예:100°C)에서 작동하기 때문에 수술 현장에서 무고한 방관자 혈관 구조에 대한 부상 위험이 적습니다. 예를 들어, 이러한 구조를 통해 높은 혈류에 의해 생성된 강한 방열판으로 인해 열등한 베나 카바 및 포탈 정맥과 같은 구조물에 대한 위험이 전혀 없거나 매우 제한되지 않는 것으로 보인다. SBRF 장치의 사용과 경험이 증가함에 따라 사용자는 잠재적인 합병증에 대해 계속 관찰해야 합니다.
손상 제어 복강경은 중요한 잠재적 이환율 및 사망률11,,12와연관된다. 이것은 복잡한 단단한 기관 상해의 관리에 특히 사실입니다. 이러한 복잡한 부상에 효과적인 기본 hemostasis에 대 한 다재 다능 한 장치를 소유 임시 복 부 폐쇄 및 그것의 내재된 위험에 대 한 필요성의 감소로 이어질 수 있습니다. 그것은 또한 이 도전적인 지역에서 지속적인 출혈을 중지 해야 하는 외과 의사를 위한 훌륭한 악기, 하지만 반드시 장기 내 해부학 또는 부상의 해부학 지역에서 위안을 가지고 있지 않습니다.
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Disclosures
저자는 공개 할 것이 없습니다.
Acknowledgments
저자는 인정이 없습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Aquamantys pump generator | Medtronic | 40-402-1 | |
| Aquamantys 6.0 bipolar sealer | Medtronic | 23-112-1 | |
| Electrosurgical pencil with tip | Megadyne | 0039 | |
| Porcine animal | |||
| Porcine ventilator/induction and anesthetic medications | |||
| 2 x 1 liter bags of 0.9% normal saline | |||
| 2 x scalpels (#10) | |||
| Belfour abdominal retractor | |||
| Suction tubing | |||
| Suction tip | |||
| Suction device/wall connector | |||
| Suction canister | |||
| Debakey forceps | |||
| Metz scissors | |||
| Curved Mayo scissors | |||
| Closing suture (1-0 Nylon) | |||
| 20 x Laparotomy sponges | |||
| 2 x Kelley clamps | |||
| 2 x snap clamps |
References
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