Summary
O objetivo desta publicação é demonstrar a potencial aplicação de um novo dispositivo utilizando lesões simuladas de órgãos sólidos em um modelo suíno.
Abstract
A hemorragia de órgãos sólidos (fígado, baço e rim) é muitas vezes fatal e pode ser difícil parar em pacientes gravemente doentes. As técnicas tradicionais para prender este sangramento contínuo incluem coagulação por eletrocauteria de alta tensão, aplicação hemostática tópica e a entrega de gás argônio inflamado. O objetivo deste estudo/vídeo foi demonstrar a eficácia de um novo dispositivo energético para prender hemorragia súbita de órgãos sólidos persistentes. Um novo instrumento utilizando a energia de radiofrequência bipolar (RF) que atua para inflamar/ferver soro fisiológico de uma simples peça de mão é empregado para prender sangramento contínuo de lesões de órgãos sólidos em um modelo suíno. Este instrumento é extrapolado da experiência dentro de ressecções hepáticas eletivas. Uma série crescente de lesões em órgãos sólidos dentro de um modelo suíno será criada. Isso será seguido pela hemorragia detenção com este novo dispositivo de energia em sequência. Um dispositivo de sucção padrão também será empregado. Este simples instrumento de energia salina/RF tem o potencial de prender a superfície/hemorragia capsular do órgão sólido em curso, bem como hemorragia moderada associada a lacerações profundas.
Introduction
Hemorragia descontrolada devido à lesão do órgão sólido continua sendo a principal causa de morbidade e mortalidade tanto no trauma contundente quanto penetrante1. Com o advento de estratégias eficazes de ressuscitação de controle de danos, a taxa de manejo não-operatório para trauma abdominal continua a aumentar2. Como resultado, os pacientes que necessitam de manejo operacional têm lesões cada vez mais complexas e desarranjo fisiológico associado. Nesses pacientes, o controle precoce da hemorragia é um componente essencial da ressuscitação eficaz do controle de danos e dos desfechos desejáveis.
O manejo cirúrgico de lesões de órgãos sólidos continua sendo uma competência fundamental para traumas, cuidados agudos e cirurgiões gerais. Uma grande variedade de técnicas cirúrgicas e adjuntos hemostáticos para essas lesões foram descritos3. As técnicas tradicionais para o tratamento do sangramento de órgãos sólidos incluem coagulação por eletrocauteria de alta tensão, aplicação de agentes hemostáticos tópicos, reparos suturados e excisão parcial ou total de órgãos. A coagulação do feixe de argon também foi descrita4. Embora cada uma dessas técnicas tenha um papel na realização da hemostasia, nenhuma é universalmente aplicável ou bem sucedida.
Muitas novas ferramentas e terapias hemostáticas foram descritas no cenário cirúrgico eletivo. Isso é especialmente verdade no domínio da cirurgia hepatobiliária5. À medida que a familiaridade com essas ferramentas aumenta, muitas delas também têm se mostrado promissoras no manejo cirúrgico de lesões traumáticas. Um desses dispositivos utiliza uma combinação de energia salina inflamada e radiofrequência bipolar para prender hemorragia. Além disso, tem a capacidade de selar simultaneamente dutos biliares de pequeno a médio porte dentro do fígado6. A experiência positiva com esta ferramenta no manejo de lesões de órgãos sólidos foi descrita anteriormente6,7,8.
O objetivo desta publicação é demonstrar a potencial aplicação deste novo dispositivo utilizando lesões simuladas de órgãos sólidos em um modelo suíno.
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Protocol
Os procedimentos envolvendo matérias animais foram aprovados pelo Comitê de Cuidados com Animais da Universidade de Calgary e seguem as diretrizes estabelecidas pelo Conselho Canadense de Cuidados com Animais. O comitê garante que o estudo é ético e que os animais são tratados de forma humana.
1. Preparação do modelo
- Abrigar o porco macho adulto de 50 kg em uma instituição de cuidados com animais durante uma semana antes da cirurgia para aclimatar o animal às condições de moradia e aos manipuladores. Acelere o modelo por um mínimo de 6h antes do início da anestesia.
- Anestesiar o modelo utilizando injeção intramuscular de cetamina (33 mg/kg), atropina (0,04 mg/kg) e buprenorfina (0,05 mg/kg) bem como isoflurano inalado (5%)9.
- Mova o modelo para a posição supina e pulverize as cordas vocais com lidocaína (1%) a fim de prevenir laringospasmo. Realize intubação endotraqueal direta utilizando um tubo endotraqueal algemado de 6,5 Fr. Confirme a posição correta do tubo endotraqueal usando capnografia.
- Insira um 18G IV na veia auditiva marginal e inicie uma infusão do lactato de Ringer a uma taxa de 200 mL/h. Aplique uma pomada branda nos olhos do modelo para evitar o ressecamento enquanto estiver sob anestesia geral.
- Monitore a frequência cardíaca do modelo e a saturação de oxigênio usando um oxímetro de pulso aplicado na cauda do modelo. Ventile o modelo entre 14 - 16 respirações/min usando um ventilador mecânico e um volume de maré de 5 - 10 mL/kg. Mantenha uma anestesia adequada visando uma concentração alveolar mínima (MAC) de isoflurane entre 2 e 2,5.
- Antes do início da cirurgia, confirme a profundidade adequada da anestesia testando reflexos de dor com uma pitada de dedo do pé da perna traseira. Reavaliar os reflexos da dor em intervalos regulares durante toda a cirurgia.
2. Preparação do dispositivo
- Preparar a radiofrequência salina/bipolar inflamada (SBRF; Figura 1) dispositivo de acordo com as especificações do fabricante.
- Abra a peça de mão (ponta de vedação bipolar 6.0) e conecte-a ao gerador.
- Ajuste a configuração da taxa de fluxo salino como Baixa. Use soro fisiológico de 0,9% para uma condução de energia máxima.
- Ajuste a configuração de energia de radiofrequência para 160 W.
3. Cirurgia: Laparotomia
- Realize uma longa incisão de laparotomia média aberta usando um bisturi #10 que se estende do xiphisternum até o púbis e passando por todas as camadas da parede abdominal.
- Estabelecer uma exposição adequada dos órgãos sólidos de interesse (por exemplo,fígado, baço, rim), mobilizar outras estruturas e inserir um retrátil conforme necessário.
NOTA: Para simplificar, o fígado será referido como o órgão sólido de interesse para o restante deste protocolo. Este protocolo também incluirá a criação de lesões de grau semelhante dentro do rim e baço.
4. Cirurgia: Lesão simulada de órgão sólido
NOTA: As lesões descritas abaixo representam uma piora da hierarquia das lesões. As lesões são criadas por um cirurgião especialista em trauma e a hemostasia será obtida por outro cirurgião.
- Usando uma #10 lâmina de bisturi, aplique uma força abrasiva (para frente e para trás) na cápsula hepática, a fim de induzir sangramento capsular. A lesão deve ser superficial (ou seja,1 - 2 mm) e 2 cm2 de tamanho. O tamanho da lesão pode então ser aumentado em incrementos de 1 cm2 a critério do operador.
- Criar lacerações sólidas de órgãos de gravidade crescente usando a aplicação direta de um bisturi. O comprimento da laceração pode estender-se de 5 cm a toda a extensão do órgão. A profundidade da laceração deve ser de 1 cm e, em seguida, aumentada em incrementos de 1 cm a critério do operador.
- Crie lesões penetrantes com um dispositivo contundente, como um grampo Kelly usando um movimento de esfaqueamento. Estes podem ser de espessura parcial (ou seja,50% do órgão) ou de espessura total (ou seja,passando completamente pelo órgão).
5. Hemostasia
- Deprimir o botão da peça de mão, iniciando o fluxo simultâneo de soro fisiológico e a entrega de energia de radiofrequência bipolar. O soro fisiológico ferverá no local da aplicação.
- Aplique a ponta do dispositivo diretamente na superfície bruta do fígado, em áreas superficiais de sangramento, ou dentro de defeitos no próprio fígado. Não esfaqueie o órgão com o efeito final.
- Aplique sucção simultânea de um cirúrgico padrão conforme necessário, a fim de fornecer o soro fisiológico aquecido e energia diretamente para as áreas de hemorragia contínua. Isso também ajuda a visualizar a localização precisa da hemorragia contínua.
- Aqueça os tecidos a aproximadamente 100 °C (coagulação térmica sem carbonização significativa) usando um movimento suave para frente e para trás. Um 'pop' auditivo ocorrerá após 3 a 5 s e significa que a queimadura está completa. O usuário pode então mover o instrumento de forma organizada para o próximo site direcionado.
- Se necessário, aplique eletrocautery de alta tensão precisamente direcionado em conjunto com a aplicação dos dispositivos SBRF e sucção para obter hemostasia. Isso pode ser necessário para a maior e mais vigorosa hemorragia.
6. Vedação de dutos biliares pequenos a médios
- Usando o mesmo método descrito acima, aplique a ponta do instrumento na borda cortada/ferida do parenchyma hepático para selar pequenos e médios dutos biliares.
7. Eutanásia modelo
- Ao final do experimento, eutanize o modelo anestesiado via exsanguinação de acordo com as Diretrizes de Cuidado Animal da instituição.
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Representative Results
O dispositivo SBRF descrito aqui fornece hemostasia eficaz para uma variedade de lesões de órgãos sólidos. A eficácia do dispositivo SBRF em um modelo suíno foi descrita anteriormente8. Os resultados deste estudo são republicados aqui com permissão dos autores.
Utilizando-se um modelo suíno, foram aplicadas lesões de gravidade crescente em quatro modelos separados. Os ferimentos foram descritos como descapsulação superficial, laceração superficial, laceração profunda, trajetórias de mísseis penetrantes "através e através" e transeção completa. A hemostasia eficaz foi determinada por cinco cirurgiões operacionais, bem como uma cuidadosa revisão de vídeo por um grupo separado de dois cirurgiões. Independentemente da gravidade da lesão, o dispositivo SBRF foi determinado a ser eficaz na realização de hemostasia pelos cirurgiões em 99% das lesões, e pelos cirurgiões de revisão de vídeo em 97% das lesões. Além disso, devido em grande parte ao design simples, os cirurgiões operacionais envolvidos no estudo inicial também acharam o dispositivo muito fácil de usar8.
A profundidade da penetração tecidual pelo dispositivo SBRF também foi determinada no estudo suíno anterior8. A penetração tecidual variou por órgão alvo (Tabela 1). Notavelmente, não foi observada coagulação tecidual quando a veia cava inferior foi alvo. Isso é provavelmente devido ao efeito do dissipador de calor de fluxo sanguíneo significativo e suporta ainda mais a segurança do uso do dispositivo em torno de grandes estruturas vasculares.
Figura 1: Dispositivo de energia de radiofrequência salina/bipolar (SBRF). (A) Este painel mostra a peça de mão do dispositivo SBRF com o design de um único botão. (B) Este painel mostra a ponta de vedação bipolar 6.0 da SBRF. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Órgão alvo | Profundidade de penetração tecidual (mm) |
| Fígado | 2.7 |
| Baço | 2.5 |
| Rim | 3 |
| Parede abdominal | 2.4 |
| Pulmão | 1.1 |
| Coração | 1.3 |
| Veia cava inferior | 0 |
Tabela 1: Penetração tecidual por órgão alvo. Esta tabela foi modificada a partir de Ball et al8.
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Discussion
O controle rápido e eficaz da hemorragia é um componente essencial da ressuscitação moderna do controle de danos10. Uma variedade de técnicas operacionais e adjuntivas estão disponíveis para prender hemorragia em uma lesão de órgão sólido3. Nenhuma dessas técnicas provou ser universalmente aplicável ou bem sucedida na realização de hemostasia. A experiência inicial com o dispositivo SBRF descrito aqui foi positiva6,7,8. Este dispositivo é um adjunto valioso para alcançar hemostasia rápida e eficaz em lesões complexas de órgãos sólidos.
No protocolo atual, foi empregado um modelo suíno para simular lesões traumáticas de órgãos sólidos. Ao fazê-lo, as características do dispositivo do estudo são demonstradas em um cenário de alta fidelidade. Os modelos suínos já demonstraram ser um modelo eficaz para processos equivalentes de doenças humanas, particularmente na área de educação cirúrgica e simulação11.
Este protocolo tem uma limitação notável. As lesões simuladas são criadas em um modelo suíno que é anestesiado em condições padronizadas. Embora as lesões simuladas sejam relativamente realistas, elas são criadas isoladamente ao estado fisiológico do modelo. Como resultado, o modelo não é necessariamente exposto à coagulopatia aguda e outros desordems fisiológicas que normalmente influenciam os desfechos em pacientes lesados traumáticamente.
Apesar dessa limitação, a experiência do paciente humano com o dispositivo em hemorragia de órgãos sólidos tem sido extremamente encorajadora6,7. O dispositivo SBRF é simples de usar e demonstrou hemostasia eficaz em um grupo altamente selecionado de pacientes com traumas com lesões de órgãos sólidos desafiadoras. O dispositivo SBRF também permite a hemostase simultânea e a vedação de dutos biliares de pequeno e médio porte dentro do fígado.
Para nosso conhecimento, não houve relatos de complicações de curto ou longo prazo relacionadas diretamente ao uso de um dispositivo SBRF em pacientes com trauma ou durante seu uso em cirurgias eletivas. Como o dispositivo funciona a uma temperatura de operação relativamente baixa (por exemplo,100°C), há menos risco de lesão em estruturas vasculares de espectadores inocentes no campo operacional. Por exemplo, parece não haver risco ou muito limitado para estruturas como a veia vena inferior e a veia portal devido ao forte dissipador de calor criado pelo alto fluxo sanguíneo através dessas estruturas. À medida que o uso e a experiência com o dispositivo SBRF aumentam, seus usuários terão que permanecer atentos para quaisquer complicações potenciais.
Laparotomia de controle de danos está associada a morbidade potencial significativa e mortalidade11,12. Isso é particularmente verdadeiro no manejo de lesões complexas de órgãos sólidos. Possuir um dispositivo versátil para hemostasia primária eficaz nessas lesões complexas pode levar a uma redução da necessidade de fechamento abdominal temporário e seus riscos inerentes. É também um instrumento soberbo para cirurgiões que devem parar a hemorragia contínua nessas áreas desafiadoras, mas não necessariamente têm conforto na anatomia intra-órgão ou na região anatômica da lesão.
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Disclosures
Os autores não têm nada a revelar.
Acknowledgments
Os autores não têm reconhecimentos.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Aquamantys pump generator | Medtronic | 40-402-1 | |
| Aquamantys 6.0 bipolar sealer | Medtronic | 23-112-1 | |
| Electrosurgical pencil with tip | Megadyne | 0039 | |
| Porcine animal | |||
| Porcine ventilator/induction and anesthetic medications | |||
| 2 x 1 liter bags of 0.9% normal saline | |||
| 2 x scalpels (#10) | |||
| Belfour abdominal retractor | |||
| Suction tubing | |||
| Suction tip | |||
| Suction device/wall connector | |||
| Suction canister | |||
| Debakey forceps | |||
| Metz scissors | |||
| Curved Mayo scissors | |||
| Closing suture (1-0 Nylon) | |||
| 20 x Laparotomy sponges | |||
| 2 x Kelley clamps | |||
| 2 x snap clamps |
References
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