Summary
在这里, 我们提出了一种新的经神经孔内窥镜下椎间盘摘除术椎间盘的协议。详细介绍了该技术的技术方面、使用范围广、治疗结果184例。
Abstract
经皮内窥镜经神经孔腰椎间盘摘除术 (PETLD) 现在已成为治疗腰椎间盘疾病的标准。有两种技术, 用于引进一个工作套管的光盘-内外内外。本前瞻性研究的目的是描述一种新颖的移动外型方法处理不同类型盘脱垂的技术问题。184例腰椎间盘突出症并发单侧下肢神经根病患者, 在 PETLD 的移动外技术上进行手术。根据他们的椎间盘脱垂类型、视觉模拟量表 (输精管) 腿部疼痛评分、Oswestry 残疾指数 (ODI) 和 Macnab 标准, 对其临床结局进行评估。减压的完整性记录了术后磁共振成像。患者平均年龄为 50 16 岁, 男性/女性比例为2:1。平均随访时间为 19 6 月。共有190腰椎水平 (L1-L2: n = 4, L2-L3: n = 17, L3-L4: n = 27, L4-5: n = 123, 和 L5-S1: n = 19)。分成类型, 患者分布中央: n = 14, paracentral: n = 74, 椎间孔: n = 28, 远的侧向: n = 13, 优越迁移: n = 8, 下等迁移: n = 38, 并且高运河妥协: n = 9。平均手术时间为 35 12 (25-56) 分钟, 平均住院天数为1.2 岁 (1–3) 天。腿部疼痛的输精管评分从7.5 到1提高到 1.7, 0.9。ODI 改进了从 70 8.3 到 23 @ 5。根据 Macnab 标准, 75 例患者 (40.8%) 疗效良好, 104 例 (56.5%) 患者疗效良好, 5 例患者 (2.7%) 结果合理。复发 (包括早和晚) 在190个水平被看见了15在操作了在 (7.89%)。本文提出了一种新颖的外入方法, 它依赖于在孔内的精确着陆, 以移动的方式, 不完全取决于扩大的孔。它在应用上更具通用性, 在处理各种椎间盘脱垂方面也有用处, 即使在严重的运河折衷和高迁徙中也是如此。
Introduction
fChronic 腰痛和腿部疼痛是任何社会中常见的疾病。治疗退行性腰椎间盘疾病的方法不断发展。医疗设备已经广泛, 从开放性手术和固定到 microlumbar 椎间盘摘除术, 现在的内窥镜路线1,2,3,4。最初由 Parvez Kambin 建议的经神经孔通路, 现在逐渐成为护理标准5,6,7。全内镜脊柱手术的优点是减少软组织解剖, 减少失血, 缩短入院天数, 早期功能恢复, 提高生活质量8。
舒伯特和 Hoogland4所给出的传统的 PETLD 方法, 涉及在孔中引入工作套管, 然后使用铰刀将孔扩大。这里所提到的外来方法的新技术背后的基本原理是, 它并不完全取决于在所有情况下扩大孔。该技术的重点是在孔内的工作套管的精确放置, 然后引导套管的运动向目标片段, 在内窥镜视野9,10。解剖上, 有三条不同的路线进入经神经孔空间, 如果有效使用, 经皮内窥镜脊柱手术与外技术可应用于更广泛的腰椎间盘突出症。中央、paracentral、高管受损的乳酸脱氢酶 (LDH) 由椎间隙通路接触;椎间孔、优迁移和远侧 ldh 由椎间孔路线接近, 相接迁移的 ldh 由 suprapedicular 路线6接近。这项技术的优点是它保留了正常的解剖结构, 盘损伤较小, 硬膜外暴露是容易的, 并操作套管在孔不难。所描述的技术与前面的方法不同, 因为它提供了孔内结构的精确视觉, 重点放在孔内套管的准确放置, 而不是扩大孔。该技术同样安全, 作为内出技术, 并提供了一个简单的处理结构, 特别是挤压碎片。本研究的目的是证明这一新方法的通用性, 以管理不同类型的椎间盘脱垂为中心, paracentral, 椎间孔, 远侧, 上下迁移, 以及在高渠道妥协的情况下。然而, 这项技术需要更长的学习曲线, 所以初学者在学习时要有耐心。
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Protocol
该议定书遵循 Nanoori 医院人类研究伦理委员会的指导方针。由于腰椎间盘突出症, 单侧下肢神经根病患者获得书面知情同意。排除标准是存在节段不稳定, 腰椎滑脱 (超过1级), 并存在严重的脊柱狭窄。
1. 患者位置和皮肤标记
- 将患者置于阴性手术台上的俯卧位, 脊柱轻微屈曲。
注: 患者手术适应症如下: 顽固性, 经常单侧神经根神经根抗保守措施 (至少6–8周), 有或没有相关的轴向背部疼痛, 身体检查的积极张力标志,与神经根病相关的放射学证据证实 MRI 研究。 - 标记脊柱中线, 以及髂嵴的程度, 用标记笔在图像增强器下。
- 使用手动反评估方法标记椎旁皮肤入口点沿光盘空间中心的位置6: 检查背部肌肉和腹部肌肉之间的界限。将皮肤入口点标记为中间盘中的这一边缘, 无论是在 Antero 后 (AP) 还是侧向 X 射线。
2. 局部麻醉和切口
- 渗透皮下局部麻醉 (2 毫升1% 利多卡因) 在入口点, 然后执行皮肤切口约1厘米和渗透的弹道与局部麻醉 (3 毫升1% 利多卡因) 通过23克针。
- 通过皮肤切口在25–35°角度插入一根18克的脊柱到水平。
- 通过筋膜和背部肌肉在图像增强器下的针。然后, 将针停靠在 Kambin 的三角形上, 靠近椎间盘。
注意: Kambin 的三角形存在于圆盘的后外侧。斜边为出神经根, 基底为下椎骨的优势边界, 高度为卵泡膜囊/穿过神经根。 - 在图像增强器下注射1.5 毫升的对比染料, 检查 Kambin 三角形的游离硬膜外空间。在 Kambin 的三角形中注射8–10毫升1% 利多卡因, 然后在初始注射后用1.6% 利多卡因 (8 毫升2% 利多卡因和2毫升生理盐水加0.05 毫升肾上腺素) 的增压注射, 在椎间孔空间提供局部麻醉。
3. 唱片
- 插入针在盘空间透视和执行唱片注射2毫升0.8% 靛蓝胭脂红混合与对比。
4. 插入内窥镜
- 通过针插入盘空间中的导丝, 然后取出针。
- 通过插入的导丝, 在 Kambin 的三角形中滑动闭孔并将其锚定在圆盘空间的表面上。
- 插入工作套管通过闭孔, 然后, 将内窥镜引入 Kambin 的三角形。
注: 工作套管为斜面型, 外径为8毫米。内窥镜有一个30°视角, 7.3 毫米外径, 4.7 毫米直径工作通道, 251 毫米的总长度。整个过程使用恒定的盐水灌溉执行。
5. 手术方法
- 在进入光盘之前, 通过内窥镜观察 Kambin 三角形的硬膜外脂肪和软组织 (图 1A)。
- 用射频凝固清除环状软组织和血管。用环形切割机进行环形开窗, 在内镜视野下进入环隙。
注意: 为了避免在方法过程中对退出和遍历神经根造成任何伤害, 手术将继续由患者持续反馈。 - 通过在 fenestrated 环中插入套管的锥型, 获得硬膜外空间和圆盘空间的半半视图。
注意: 在半半和一半的背半部, 后纵韧带, 硬膜外空间, 和穿过神经根和硬脑膜可以看到。在腹侧半部, 可看到后纵韧带的环状和椎间盘腹侧。 - 将工作套管向下杠杆, 以达到精确的半和半视图7 (图 2A和2B)。
注: 使用锥型工作套管, 初学者不容易操作的退出神经根安全, 所以也可以使用圆形工作套管 (图 3)。
6. 目标 Fragmentectomy
- 充分减压后突出的椎间盘, 改变工作的轨迹, 对症状盘区。
注意: 工作通道指向的是下移盘中的 suprapedicular 凹槽、高渠道受损圆盘的硬膜外空间和高级迁移盘中的椎间孔空间 (图 3)。 - 通过检查游离漂浮的硬脑膜囊、出根和穿过根, 并通过旋转工作通道和内窥镜释放硬膜外空间, 以此确认椎间盘的所有游离碎片。
注: 所有患者在手术后的第二天接受 MRI 检查 (图 4和图 5)。
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Representative Results
结果评估:
手术的结果由输精管疼痛评分11, ODI12, Macnab 标准13测量。这些测量在术前和随访期间 (手术后1周, 手术后3月, 最后随访)。
基线特征:
研究组平均年龄为 50 16 岁, 男性/女性比例为2:1。这项研究的平均随访时间为 19 6 月。共190腰椎水平的手术 (L1–L2: n = 4, L2–L3: n = 17, L3–L4: n = 27, L4–L5: n = 123, 和 L5–S1: n = 19)。分成类型, 患者分布中央: n = 14, paracentral: n = 74, 椎间孔: n = 28, 远的侧向: n = 13, 优越迁移: n = 8, 下等迁移: n = 38, 并且高运河妥协: n = 9。表 1总结了人口统计学数据和基线特征, 包括术前 MRI 特征和术中发现。平均手术时间为 35 12 (25–56) 分钟, 平均住院天数为 1.2 @ 0.5 (1–3) 天。
临床结果:
腿部疼痛的输精管评分从7.5 到1提高到 1.7, 0.9。ODI 改进了从 70 8.3 到 23 @ 5。在手术后立即注意到输精管评分和 ODI 的改善, 并在随访中保持统计学意义 (表 2, 图 6)。在几乎所有的病人中, 马达的改善都完成了。根据 Macnab 标准, 75 例患者 (40.8%) 疗效良好, 104 例 (56.5%) 患者疗效良好, 其余5例 (2.7%) 均有较好的疗效。复发在 190 个水平被看见了 15 在作的 ( 7 . 89% ) ; 在这些情况下 , 11 例患者接受了修订 PETLD ( 5 . 98% ) , 4 例患者进行了开放性 foraminotomy ( 2 . 17% ) 。
背部疼痛和腿部疼痛已经困扰人类多年。腰椎间盘突出症的外科治疗方法正在发生变化。经皮内窥镜脊柱手术的主要优点是尽可能保持正常的解剖结构, 从而保持手术前的功能状态。由于在全球6、7、14、15、16等地开展了广泛的工作, PETLD 在过去几年中取得了重要的地位。与椎间盘切除术相比, 早期的结果是有希望的, 早期动员, 减少失血, 小切口, 更好的止痛, 和更好的长期结果, 良好的生活质量6,7,17,18. 经神经孔路线的手术医疗设备相当广泛, 几乎所有类型的椎间盘都是中央、paracentral、椎间孔、远侧、以及由它管理的优越和低等迁移光盘, 效率19,20,21,22,23。
在以前的研究中, Tzaan 在89% 的患者中表现出良好或优秀的结果1, 而杨和邹族在307例患者经神经孔手术后达到90% 的患者满意率15。同样, Ruetten等。成功的79% 的内窥镜 discectomies 患者复发腰椎间盘突出症24。在 2013年, 贾斯珀等人的研究集中在老年患者的腰椎间盘疾病, 由经神经孔内窥镜管理19。结果在71.4% 根据 Macnab 标准是好的, 并且输精管得分从9.2 在手术前期间减少了到2.63 在6月随访。所描述的外技术的复发率, 平均随访 19, 6 月是7.89%。这在以前报告的复发率的范围很好是 5-18%14,25,26。舒伯特和 Hoogland 在611例4的研究人群中显示复发率为 3.6%, 而 Hoogland等。14已表明, 复发率可能因随访的程度而异。虽然在他们的研究中, 7 的262例患者在手术后3月内早期复发, 到手术后2年结束时, 复发病例增加到 11 (4.62%)。
图 1: 术中内镜视野中的外经神经孔方法.(a) 本小组显示了在经神经孔的外部方法下的第一个内镜视野, 与 (A) 面和 (b) 在椎间盘上的孔上的软组织。(b) 本小组在经神经孔空间清除后使用射频显示内窥镜视图, 与 (a) 椎间孔韧带, (B) suprapedicular 切口区, (c) 颅椎间孔区, (d) 硬膜外区和 (e) 椎间盘。请单击此处查看此图的较大版本.
图 2: 经神经孔手术中套管放置的说明性手术视图.(A) 本小组显示套管在经神经孔方法中的初步放置。(B) 本小组显示工作套管的向下扳, 以达到半半的视野。请单击此处查看此图的较大版本.
图 3: 经皮内窥镜经神经孔腰椎间盘摘除术的手术观点.(A) 本小组显示 suprapedicular 路线。(B) 本小组显示椎间线。(C) 本小组显示椎间孔路线。(D) 本小组展示了远侧圆盘的圆套管放置。请单击此处查看此图的较大版本.
图 4: 具有低迁移盘的患者的 mr 图像.(A) 这些是术前 T2-weighted 矢状和轴向图像, 显示 L4–L5 水平高的低迁移盘脱垂, 右侧有显著的压迫。(B) 这些是术后 T2-weighted 矢状和轴向图像, 显示完整的片段去除使用外技术。请单击此处查看此图的较大版本.
图 5: 一名患有高管妥协的病人的图像.(A) 这些是术前 T2-weighted 矢状和轴向图像, 显示高管折衷与椎间盘脱垂在 L3–L4 水平。(B) 这些是术后 T2-weighted 矢状和轴向图像显示解压卵泡膜囊与完整的片段清除。请单击此处查看此图的较大版本.
图 6: 经神经孔内窥镜外技术的临床效果.y轴表示视觉模拟刻度 (VAS) 和 Oswestry 残障指数 (ODI) 的分数, 而x轴表示时间段。(A) 此图显示了腿部疼痛的输精管。(B) 该图显示了 ODI。请单击此处查看此图的较大版本.
| 因素 | 患者 (n = 184) |
| 年龄 (年) | 50±16 (15-86) * |
| 男/女比例 | 2:01 |
| 涉及的级别 (n=190) | |
| L1-L2 | 4 (2.1) ǂ |
| L2-L3 | 17 (9) ǂ |
| L3-L4 | 27 (14.2) ǂ |
| L4-L5 | 123 (64.7) ǂ |
| L5-S1 | 19 (10) ǂ |
| 盘脱垂型 | |
| 中央 | 15 (7.9) ǂ |
| Paracentral | 75 (39.5) ǂ |
| 椎间孔 | 29 (15.3) ǂ |
| 远侧 | 16 (8.4) ǂ |
| 高级迁移 | 8 (4.2) ǂ |
| 下级迁移 | 38 (20) ǂ |
| 高运河妥协 | 9 (4.7) ǂ |
| 后续行动 (月) | 19±6 (9-29) * |
| MacNab 标准 | |
| 非常好 | 75 (40.8) ǂ |
| 好 | 104 (56.5) ǂ |
| 公平 | 5 (2.7) ǂ |
| 复发 | 15 (7.89) ǂ |
| 钻孔要求 | 46 (24.2%) |
| * 所有值均表示为 "标准偏差" (范围)。ǂ所有表示为数字的值 (%)。 | |
表 1: 移动外技术的患者特点。
| 参数 | Preop | 张贴作品 | P 值 | 3月 | P 值 | 最后跟进 | Pvalue |
| 视觉模拟量表 (VAS) | 7.51±0.99 | 2.76±0.71 | < 0.0001 | 1.96±0.83 | < 0.0001 | 1.73±0.85 | < 0.0001 |
| Oswestry 残疾指数 (ODI) | 69.66±8.25 | 34.41±5.32 | < 0.0001 | 26.47±5.56 | < 0.0001 | 23.15±5.83 | < 0.0001 |
表 2: 视觉模拟量表和 Oswestry 残疾指数的术前及术后价值的比较分析。
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Discussion
本研究基于对我院184例腰椎间盘疾病患者的前瞻性分析。在所有病例中都进行 X 线成像、计算机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI), 以确认诊断和排除其他病理。CT 和 MRI 扫描显示的结果与神经系统检查相关。正确诊断后, 患者在 PETLD 的移动外技术上进行手术。排除标准是出现节段不稳定, 超过1级的腰椎滑脱, 以及存在明显的脊柱狭窄。所有患者均获得书面知情同意。
上述技术的关键步骤是精确放置孔内的工作套管, 并获得孔和圆盘空间的半半视图。下一关键步骤是引导孔内的工作套管朝向目标碎片。这里描述的技术不同于早先描述的舒伯特和 Hoogland4所需的扩孔技术。在当前协议中, 工作套管放置在 Kambin 的三角形中 (图 1), 以允许移动到目标片段的每个位置。在这项技术中, 硬膜外脂肪和软组织结构可以充分可视化之前进入光盘空间。进入视盘空间是另一个关键步骤, 防止任何进一步的盘伤害和移出光盘碎片。根据目标片段的位置, 在椎间、椎间孔或 suprapedicular 路线之后, 是下一个关键步骤6。因此, foraminoplasty 只需要在病人的一个小的子集。
所描述的技术比以前描述的技术有几个优点。最主要的是在脱垂盘位置的广泛变化, 是有效地管理的移动外技术。光盘的不同位置包括中央, paracentral, 椎间孔, 远侧向上和向下迁移, 以及那些与运河妥协。6最初的着陆在孔之内是最关键的部分并且给外科医生一个整体看法孔。根据脱垂盘的需要, 给出了不同方向的套管移动的灵活性。另一个主要的优点是在视觉下进入环形, 因此避免了对圆盘的进一步损坏或通过盲穿刺来移去碎片。与内出技术相比, 孔内结构的视觉效果总是比较好的, 挤出圆盘碎片早期处理, 套管的调动更舒适, 并能处理上、向下迁移的光盘20,21。外来技术允许专门针对片段, 因此 foraminoplasty 只需要在选定的病人。在这项技术操作的190个水平中, 仅有46例患者需要进行钻探 (25%)。Foraminoplasty 主要需要在那些有显著下降的移民和那些与运河妥协。部分的上级关节过程和上半部分的椎弓根被钻孔, 以创造足够的空间。使用弯钳和探针进一步帮助移除迁移片段。我们成功地利用了移动外部的方法来管理所有不同类型的腰椎间盘椎间盘。使用移动外部技术值得特别提及, 当用于向下迁移的光盘, 这通常被认为是难以内窥镜。作者管理了38名有向下迁移片段的病人。其中, 在23例 (60.5%) 和其余15例患者 (39.5%) 中, 根据 Macnab 标准取得了良好的疗效。
我们没有发现对本文所介绍的技术有什么重大限制。当然, PETLD 的外部技术有一个初学者需要考虑的学习曲线。与以前的孤立报告中提到的神经血管和韧带结构损伤的风险在外部技术7,8, 我们的经验表明, 外在技术与选择性 foraminotomy与前面描述的外技术相比, 同样安全有效。这种技术不同于早先描述的外部技术, 不完全取决于扩大孔4,27,28。早先被描述的外在技术由舒伯特和 Hoogland 提到孔的扩大作为一个通常组分在所有患者4。这里提出的技术重点是准确地放置套管向目标片段, 因此需要扩大的选择病人的孔。因此, 该技术为大孔及其周围结构提供了更好的整体观。广泛的圆盘下垂, 包括运河妥协, 有效地管理这一技术证实, 没有禁忌的外部技术。
所述技术的未来应用范围广泛的腰椎间盘突出症。即使是高管折衷和向下迁移的椎间盘的患者, 也可以通过 PETLD 进行适当的管理。因此, 技术的地平线正在上升。通过精确定位光盘的压缩元件, 该技术可以在孔内提供最佳的视觉效果, 并有助于达到所期望的结果。
PETLD 的移动外技术可用于处理所有类型的腰椎间盘突出症, 包括高管折衷, 由于工作套管的流动性向靶点。它有一个学习曲线, 需要彻底了解脊柱解剖。该技术可应用于各类腰椎间盘突出症及腰椎各层面。
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Disclosures
作者没有什么可透露的。
Acknowledgments
我们要感谢科学团队成员京和金银在获取全文文章和管理数字作品方面提供帮助。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Contrast dye injection | Iobrix injection, Taejoon pharm,Seoul, Korea | S.No. 1 | |
| 0.8% indigo carmine | Carmine, Korea United Pharmaceutical, Yoenki, Korea | S.No. 2 | |
| 30° endoscope | Joimax GmbH, Germany | S.No. 3 | |
| Radiofrequency coagulator | Elliquence, New York, USA | S.No. 4 | |
| Drill | Primado 2 NSK, Tochigi, Japan | S.No. 5 |
References
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