Summary
यहां हम बाहर एक उपंयास के एक प्रोटोकॉल वर्तमान transforaminal इंडोस्कोपिक डिस्केक्टॉमी की तकनीक में काठ का डिस्क herniations के लिए । तकनीक के तकनीकी पहलुओं, उपयोग के व्यापक संकेत, और १८४ रोगियों में उपचार के परिणाम विस्तार से वर्णित हैं ।
Abstract
Percutaneous इंडोस्कोपिक transforaminal काठ का डिस्केक्टॉमी (PETLD) अब काठ का डिस्क रोग के प्रबंधन के लिए देखभाल का एक मानक बन गया है । वहां डिस्क के संबंध में एक काम प्रवेशनी की शुरूआत के लिए दो तकनीकों-बाहर में और अंदर-बाहर हैं । इस भावी अध्ययन के उद्देश्य के लिए एक उपंयास मोबाइल के तकनीकी पहलुओं का वर्णन है बाहर विधि में डिस्क आगे को बढ़ाव के विभिंन प्रकार से निपटने । एकतरफा निचले अंग काठ का डिस्क आगे को बढ़ाव के कारण radiculopathy के साथ १८४ लगातार रोगियों की कुल PETLD की तकनीक में बाहर मोबाइल के साथ पर संचालित किया गया । उनके नैदानिक परिणाम डिस्क आगे को बढ़ाव वे था, एक दृश्य एनालॉग स्केल (वॉज) पैर दर्द स्कोर, Oswestry विकलांगता सूचकांक (एकदिवसीय), और Macnab मानदंड के प्रकार के आधार पर मूल्यांकन किया गया । संपीड़न की संपूर्णता एक पश्चात चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग के साथ प्रलेखित किया गया था । रोगियों का मतलब आयु ५० ± 16 वर्ष था और पुरुष/महिला अनुपात 2:1 था । मतलब अनुवर्ती 19 ± 6 महीने था । कुल १९० काठ का स्तर (L1–l2: n = 4, l2-l3: n= 17, l3-L4: n = 27, L4–5: n = १२३, और L5–एस 1: n = 19 ) पर संचालित किया गया । प्रकार में विभाजित, रोगी वितरण केंद्र था: n = 14, paracentral: n = ७४, foraminal: n = 28, दूर पार्श्व: n = 13, सुपीरियर-माइग्रेट: n = 8, अवर माइग्रेट: n = ३८, और उच्च नहर समझौता: n = 9 । मतलब ऑपरेटिव समय था ३५ ± 12 (25-56) मिनट और मतलब अस्पताल में रहने १.२ ± ०.५ (1-3) दिन था । पैर दर्द के लिए वॉज स्कोर ७.५ ± 1 से १.७ ± ०.९ में सुधार हुआ । एकदिवसीय ७० ± ८.३ से 23 ± 5 में सुधार हुआ । Macnab मानदंड के अनुसार, ७५ रोगियों (४०.८%) उत्कृष्ट परिणाम था, १०४ रोगियों (५६.५%) अच्छा परिणाम था, और 5 रोगियों (२.७%) उचित परिणाम था । पुनरावृत्ति (जल्दी और देर सहित) 15 में १९० का स्तर है कि (७.८९%) पर संचालित किए गए में देखा गया था । इस अनुच्छेद के बाहर एक उपंयास में दृष्टिकोण है कि एक मोबाइल तरीके से फोरमेन के भीतर एक सटीक लैंडिंग पर निर्भर करता है और पूरी तरह से फोरमेन के बढ़ने पर निर्भर नहीं करता है । यह आवेदन में और अधिक बहुमुखी है और डिस्क आगे को बढ़ाव के सभी प्रकार के प्रबंधन में उपयोगी है, यहां तक कि गंभीर नहर समझौता और उच्च प्रवास में ।
Introduction
fChronic कम पीठ दर्द और पैर दर्द किसी भी समाज में आम बीमारियों हैं । अपक्षयी काठ की डिस्क रोगों से निपटने के लिए उपचार विधियों लगातार विकसित किया गया है । armamentarium व्यापक किया गया है, खुली सर्जरी और निर्धारण से microlumbar डिस्केक्टॉमी के लिए, और अब इंडोस्कोपिक रूट1,2,3,4। transforaminal मार्ग, शुरू में Parvez Kambin द्वारा सुझाव दिया है, अब धीरे-2 देखभाल के एक मानक बन रहा है5,6,7। पूर्ण इंडोस्कोपिक रीढ़ सर्जरी के लाभ कम नरम ऊतक विच्छेदन, कम खून की कमी, कम अस्पताल प्रवेश दिन, एक प्रारंभिक कार्यात्मक वसूली, और8जीवन की गुणवत्ता में एक वृद्धि कर रहे हैं ।
पारंपरिक बाहर PETLD के दृष्टिकोण में, Schubert और Hoogland4, फोरमेन में एक काम प्रवेशनी की शुरूआत के साथ सौदों और फिर फोरमेन का उपयोग करके reamers का इज़ाफ़ा के साथ दिया । बाहर के उपंयास तकनीक के पीछे तर्क-दृष्टिकोण में यहां उल्लेख किया है कि यह केवल सभी मामलों में फोरमेन विस्तार पर निर्भर नहीं करता है । तकनीक फोरमेन के भीतर काम प्रवेशनी के सटीक स्थान पर केंद्रित है और फिर लक्ष्य टुकड़ा की ओर प्रवेशनी के आंदोलन का मार्गदर्शन, इंडोस्कोपिक दृष्टि9,10के तहत । Anatomically, वहां transforaminal अंतरिक्ष में तीन विभिंन मार्गों हैं, और अगर प्रभावी ढंग से इस्तेमाल किया, बाहर की तकनीक के साथ percutaneous इंडोस्कोपिक रीढ़ सर्जरी काठ का डिस्क हर्नियेशन की एक व्यापक श्रेणी के लिए लागू किया जा सकता है । मध्य, paracentral, और उच्च नहर समझौता लैक्टिक अम्ल डिहाइड्रोजनेज (LDH) intervertebral मार्ग से संपर्क किया है; foraminal, बेहतर चले गए, और दूर पार्श्व LDH foraminal मार्ग से संपर्क किया है, और अवर LDH suprapedicular मार्ग6से संपर्क किया है चले गए । इस तकनीक का लाभ यह है कि यह कम डिस्क चोट के साथ सामांय संरचनात्मक संरचनाओं को बरकरार रखता है, एपीड्यूरल जोखिम आसान है, और फोरमेन में एक काम प्रवेशनी के हेरफेर मुश्किल नहीं है । तकनीक वर्णित पहले एक से अलग है क्योंकि यह फोरमेन के भीतर संरचनाओं की एक सटीक दृष्टि प्रदान करता है और फोरमेन के भीतर प्रवेशनी के सटीक स्थान पर केंद्रित है, बजाय फोरमेन विस्तार पर । तकनीक अंदर बाहर तकनीक के रूप में समान रूप से सुरक्षित है और संरचनाओं के एक आसान हैंडलिंग प्रदान करता है, विशेष रूप से बाहर निकाला टुकड़े । इस अध्ययन का लक्ष्य के लिए केंद्रीय, paracentral, foraminal, दूर पार्श्व, और ऊपर और नीचे के रूप में आगे को बढ़ाव के विभिंन प्रकार के प्रबंध में इस उपंयास दृष्टिकोण की बहुमुखी प्रतिभा साबित करने के लिए है, और उच्च नहर समझौता मामलों में । तकनीक, तथापि, एक लंबे समय सीखने की अवस्था की मांग और तो शुरुआती सीखने जबकि रोगी होने की जरूरत है ।
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Protocol
प्रोटोकॉल Nanoori अस्पताल की मानव अनुसंधान नैतिकता समिति के दिशा निर्देशों का पालन करता है । एक लिखित सूचित सहमति काठ का डिस्क आगे को बढ़ाव के कारण एकतरफा निचले अंग radiculopathy के साथ सभी रोगियों से प्राप्त किया गया था । अपवर्जन मानदंड खंड अस्थिरता की उपस्थिति थे, spondylolisthesis (ग्रेड 1 से अधिक), और महत्वपूर्ण रीढ़ की हड्डी में एक प्रकार का रोग की उपस्थिति ।
1. रोगी की स्थिति और त्वचा अंकन
- मामूली फ्लेक्स में रीढ़ के साथ radiolucent ऑपरेटिंग मेज पर प्रवण स्थिति में रोगी रखें ।
नोट: रोगियों में शल्य चिकित्सा के लिए संकेत निंनानुसार हैं: असभ्य, अक्सर एकतरफा radiculopathy रूढ़िवादी उपायों के लिए प्रतिरोधी (कम से 6-8 सप्ताह के लिए), के साथ या बिना जुड़े अक्षीय पीठ दर्द, शारीरिक परीक्षा पर एक सकारात्मक तनाव पर हस्ताक्षर, और पुष्टि एमआरआई अध्ययन पर रेडियोग्राफिक सबूतों के साथ radiculopathy correlating । - midline को रीढ़ की हड्डी के निशान, साथ ही श्रोणि शिखा की हद तक, एक इमेज intensifier के तहत मार्किंग पेन के साथ ।
- चिह्न मैनुअल वापस मूल्यांकन विधि6का उपयोग कर डिस्क स्थान के केंद्र के साथ paraspinal त्वचा प्रविष्टि बिंदु: पीठ की मांसपेशियों और पेट की मांसपेशियों के बीच की सीमा रेखा की जांच करें । मार्क त्वचा प्रवेश बस इस के लिए औसत दर्जे के मध्य में डिस्क स्तर दोनों Antero में-पीछे (एपी) और पार्श्व एक्स रे ।
2. स्थानीय संज्ञाहरण और चीरा
- प्रवेश बिंदु के आसपास के चमड़े के नीचे स्थानीय संवेदनाहारी (1% lidocaine के 2 मिलीलीटर) घुसपैठ और फिर के बारे में 1 सेमी की त्वचा चीरा प्रदर्शन और एक 23 जी सुई के माध्यम से स्थानीय संवेदनाहारी (1% lidocaine के 3 मिलीलीटर) के साथ पथ घुसपैठ ।
- क्षैतिज करने के लिए एक 25 – 35 ° कोण पर त्वचा चीरा के माध्यम से एक 18 जी रीढ़ की हड्डी डालें ।
- प्रावरणी और पीठ की मांसपेशियों के माध्यम से intensifier छवि के तहत सुई दर्रा । फिर, intervertebral डिस्क के पास है Kambin त्रिकोण पर सुई डॉक ।
नोट: Kambin के त्रिकोण डिस्क के posterolateral पहलू पर मौजूद है । कर्ण बाहर निकलने तंत्रिका जड़ है, आधार अवर बांस की बेहतर सीमा है, और ऊंचाई thecal थैली है और पार तंत्रिका जड़ । - छवि intensifier के तहत कंट्रास्ट डाई के १.५ मिलीलीटर इंजेक्शन द्वारा Kambin के त्रिकोण में मुक्त एपीड्यूरल अंतरिक्ष की जाँच करें । 8 इंजेक्शन द्वारा Kambin के त्रिकोण में स्थानीय संज्ञाहरण प्रदान-1% lidocaine के 10 मिलीलीटर foraminal अंतरिक्ष में 2 के एक बूस्टर इंजेक्शन द्वारा पीछा किया-4 मिलीलीटर के १.६% lidocaine (2% की 8 मिलीलीटर खारा प्लस एड्रेनालाईन के ०.०५ मिलीलीटर के 2 मिलीलीटर के साथ lidocaine) 4-5 प्रारंभिक इंजेक्शन के बाद मिनट ।
3. डिस्कोग्राफ़ी
- प्रतिदीप्तिदर्शन के तहत डिस्क स्थान में सुई डालें और ०.८% के 2 मिलीलीटर इंजेक्शन द्वारा डिस्कोग्राफ़ी प्रदर्शन इंडिगो कारमाइन इसके विपरीत के साथ मिलाया ।
4. एंडोस्कोपी की प्रविष्टि
- सुई के माध्यम से डिस्क स्थान में एक गाइड तार डालें और फिर सुई निकालें ।
- डाला गाइड वायर के माध्यम से, Kambin के त्रिकोण में obturator स्लाइड और यह डिस्क स्थान की सतह पर लंगर ।
- obturator के माध्यम से कार्य प्रवेशनी संमिलित करें, और उसके बाद, Kambin के त्रिकोण में एंडोस्कोप परिचय ।
नोट: कार्य प्रवेशनी एक 8 मिमी बाहरी व्यास के साथ बेवल प्रकार है । एंडोस्कोप एक 30 ° देखने कोण, एक ७.३ मिमी बाहरी व्यास, एक ४.७ मिमी व्यास काम कर चैनल, और कुल लंबाई के २५१ मिमी है । पूरी प्रक्रिया लगातार खारा सिंचाई का उपयोग किया जाता है ।
5. शल्य प्रक्रिया
- Kambin के त्रिकोण में एपीड्यूरल वसा और कोमल ऊतकों को डिस्क में प्रवेश करने से पहले एंडोस्कोप के माध्यम से देखें (आंकड़ा 1a) ।
- रेडियोफ्रीक्वेंसी coagulator का उपयोग कर वलय पर कोमल ऊतक और रक्त वाहिकाओं को साफ़ करें । एक कुंडलाकार कटर के साथ कुंडलाकार fenestration प्रदर्शन और इंडोस्कोपिक दृष्टि के तहत वलय दर्ज करें ।
नोट: दृष्टिकोण के दौरान बाहर निकलने और पार तंत्रिका रूट करने के लिए किसी भी चोट से बचने के लिए, आपरेशन रोगी से निरंतर प्रतिक्रिया के साथ आय । - fenestrated वलय में प्रवेशनी का बेवल प्रकार सम्मिलित करके एपीड्यूरल स्थान और डिस्क स्थान का आधा-और-आधा दृश्य प्राप्त करें.
नोट: आधे के पृष्ठीय छमाही में और आधे, पीछे अनुदैर्ध्य बंधन, एपीड्यूरल अंतरिक्ष, और ट्रैवर्सल तंत्रिका जड़ और बाडी देखा जा सकता है । ventral छमाही में, वलय और डिस्क ventral पीछे अनुदैर्ध्य बंधन को देखा जा सकता है । - लीवर काम कर प्रवेशनी नीचे की एक सटीक आधा और आधा दृश्य 7 (चित्रा 2a और2 बी) को प्राप्त करने के लिए ।
नोट: बेवल-प्रकार काम कर प्रवेशनी का उपयोग करना शुरुआती के लिए आसान नहीं है बाहर निकलने तंत्रिका जड़ में हेरफेर करने के लिए सुरक्षित रूप से, तो एक दौर काम कर रहे प्रवेशनी भी इस्तेमाल किया जा सकता है (चित्रा 3) ।
6. लक्षित Fragmentectomy
- फैलाई गई डिस्क को पर्याप्त रूप से संपीड़ित करने के बाद, रोगसूचक डिस्क क्षेत्र की ओर कार्य करने का पथ परिवर्तित करें ।
नोट: कार्य चैनल अवर-माइग्रेट डिस्क में suprapedicular पायदान की ओर निर्देशित किया गया है, उच्च-नहर में एपीड्यूरल स्थान समझौता डिस्क और foraminal स्थान में श्रेष्ठ-माइग्रेट डिस्क (चित्रा 3) । - की पुष्टि करें कि डिस्क के सभी मुक्त टुकड़े मुक्त-फ़्लोटिंग ड्युल थैली, निकास रूट, और ट्रैवर्सिंग रूट की जाँच करके निकाल दिए जाते हैं, और वर्किंग चैनल और एंडोस्कोप घूर्णन द्वारा एपीड्यूरल स्थान मुक्त ।
नोट: सभी रोगियों शल्य चिकित्सा के बाद दिन पर एमआरआई से गुजरना (चित्रा 4 और चित्रा 5).
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Representative Results
परिणाम मूल्यांकन:
सर्जरी के परिणाम वॉज पैर दर्द स्कोर11, एकदिवसीय12, और Macnab मानदंड13से मापा गया था । इन को ऑपरेटिव अवधि में मापा गया और अनुवर्ती यात्राओं के दौरान (1 सर्जरी के बाद सप्ताह, 3 महीने सर्जरी के बाद, और पिछले अनुवर्ती) ।
आधारभूत विशेषताएं:
अध्ययन समूह का माध्य आयु ५० ± 16 वर्ष था और पुरुष/महिला अनुपात 2:1 था । अध्ययन का मतलब अनुवर्ती 19 ± 6 महीने था । कुल १९० काठ का स्तर (L1 – l2: n = 4, l2-l3: n = 17, l3-L4: n = 27, L4-l5: n = १२३, और l5 – एस 1: n = 19 ) पर संचालित किया गया । प्रकार में विभाजित, रोगी वितरण केंद्र था: n = 14, paracentral: n = ७४, foraminal: n = 28, दूर पार्श्व: n = 13, बेहतर माइग्रेट: n = 8, अवर-माइग्रेट: n = ३८, और उच्च-नहर समझौता: n = 9 । जनसांख्यिकीय डेटा और आधारभूत विशेषताओं, ऑपरेटिव एमआरआई विशेषताओं और intraoperative निष्कर्षों सहित, तालिका 1में संक्षेप हैं । मतलब ऑपरेटिव समय था ३५ ± 12 (25-56) मिनट और मतलब अस्पताल में रहने १.२ ± ०.५ (1-3) दिन था ।
नैदानिक परिणाम:
पैर दर्द के लिए वॉज स्कोर ७.५ ± 1 से १.७ ± ०.९ में सुधार हुआ । एकदिवसीय ७० ± ८.३ से 23 ± 5 में सुधार हुआ । वॉज स्कोर में सुधार और एकदिवसीय सर्जरी के तुरंत बाद देखा गया था और अनुवर्ती (तालिका 2, चित्रा 6) में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण रहे । लगभग सभी मरीजों में मोटर सुधार पूरा हो गया । Macnab मानदंडों के अनुसार, ७५ रोगियों (४०.८%) उत्कृष्ट परिणाम था, जबकि अच्छे परिणाम १०४ रोगियों में देखा गया था (५६.५%), और शेष 5 रोगियों (२.७%) उचित परिणाम था । पुनरावृत्ति 15 में १९० का स्तर है कि (७.८९%); इनमें से बाहर 11 रोगियों संशोधन PETLD (५.९८%), जबकि 4 रोगियों एक खुला foraminotomy (२.१७%) से गुजरा था में देखा गया था ।
पीठ दर्द और पैर दर्द उंर के लिए मानव परेशान है । काष्ठ डिस्क रोग के लिए शल्य दृष्टिकोण विकसित किया गया है । percutaneous इंडोस्कोपिक स्पाइन सर्जरी का मुख्य लाभ के रूप में अधिक से अधिक के रूप में सामान्य संरचनात्मक संरचनाओं को बनाए रखने के लिए है, जिससे यह सर्जरी करने के लिए पहले किया गया था के रूप में कार्यात्मक स्थिति का रखरखाव । PETLD पिछलेकुछ वर्षों में महत्वपूर्ण महत्व प्राप्त किया है, व्यापक दुनिया6,7,14,15,16चारों ओर इस पर किए गए काम के कारण । प्रारंभिक परिणाम के रूप में microdiscectomy की तुलना में वादा किया गया है, जल्दी जुड़ाव के साथ, कम खून की कमी, एक छोटे चीरा, बेहतर दर्द से राहत, और एक बेहतर दीर्घकालिक परिणाम6,7जीवन की एक अच्छी गुणवत्ता के साथ, 17 , 18. transforaminal मार्ग के सर्जिकल armamentarium काफी चौड़ा है, लगभग सभी प्रकार के herniations के साथ केंद्रीय, paracentral, foraminal, दूर पार्श्व, और बेहतर और अवर चले गए डिस्क के रूप में यह द्वारा प्रबंधित किया जा रहा कुशलता से19 , 20 , 21 , 22 , 23.
पिछले अध्ययनों में, Tzaan अपने रोगियों के ८९% में एक अच्छा या उत्कृष्ट परिणाम दिखाया1, जबकि Yeung और Tsou ३०७ रोगियों पर transforaminal सर्जरी के बाद ९०% रोगी संतुष्टि दर हासिल15. इसी तरह Ruetten एट अल. आवर्तक काठ डिस्क हर्नियेशन24के साथ रोगियों में उनके इंडोस्कोपिक discectomies के ७९% में सफल रहे थे । २०१३ में, जैस्पर एट अल द्वारा एक अध्ययन में काठ का डिस्क रोग है कि transforaminal एंडोस्कोपी19द्वारा प्रबंधित किया गया के साथ वृद्धावस्था रोगियों पर ध्यान केंद्रित । परिणाम Macnab मानदंड के अनुसार ७१.४% में अच्छे थे, और वॉज स्कोर 6 महीने के अनुवर्ती में २.६३ के लिए प्री-ऑपरेटिव अवधि में ९.२ से कम हो गया । एक मतलब का पालन के साथ तकनीक में वर्णित बाहर में पुनरावृत्ति दर 19 ± 6 महीने के ७.८९% थी । यह 5-18%14,25,26की पहले रिपोर्ट पुनरावृत्ति दर की श्रेणी में अच्छी तरह से खड़ा है । Schubert और Hoogland ६११ रोगियों4की एक अध्ययन जनसंख्या पर ३.६% की पुनरावृत्ति दर दिखाया गया है, जबकि Hoogland एट अल । 14 ने दिखाया है कि पुनरावृत्ति दर अनुवर्ती की सीमा के आधार पर भिंन हो सकती है । जबकि कुल २६२ के बाहर 7 उनके अध्ययन में संचालित रोगियों के 3 महीने के बाद सर्जरी के भीतर जल्दी पुनरावृत्ति विकसित की है, सर्जरी के बाद 2 साल के अंत तक, कुल पुनरावृत्ति मामलों में वृद्धि हुई थी 11 (४.६२%) ।
चित्रा 1: बाहर के transforaminal दृष्टिकोण में Intraoperative इंडोस्कोपिक दृश्य । (क) इस पैनल के बाहर दृष्टिकोण के तहत transforaminal अंतरिक्ष के एक प्रारंभिक इंडोस्कोपिक देखने से पता चलता है, के साथ (क) पहलू और (ख) डिस्क पर फोरमेन में कोमल ऊतकों । (ख) इस पैनल transforaminal अंतरिक्ष के समाशोधन के बाद इंडोस्कोपिक देखने के रेडियोफ्रीक्वेंसी का उपयोग करके दिखाता है, के साथ (क) foraminal बंधन, (ख) suprapedicular पायदान क्षेत्र, (ग) कपाल foraminal क्षेत्र, (घ ) एपीड्यूरल क्षेत्र, और (e) डिस्क । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।
चित्रा 2: एक transforaminal सर्जरी के दौरान प्रवेशनी प्लेसमेंट के तराने सर्जिकल दृश्य । (क) इस पैनल transforaminal दृष्टिकोण में प्रवेशनी की प्रारंभिक नियुक्ति से पता चलता है । (ख) यह पैनल काम करने वाले प्रवेशनी के नीचे लीवरिंग को आधा और आधा देखने को प्राप्त करता है. कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।
चित्रा 3: एक percutaneous इंडोस्कोपिक transforaminal काठ का डिस्केक्टॉमी के तराने शल्य चिकित्सा देखें । (क) यह पैनल suprapedicular मार्ग दिखाता है. (ख) यह पैनल intervertebral मार्ग दिखाता है. (ग) यह पैनल foraminal मार्ग दिखाता है. (घ) यह पैनल सुदूर पार्श्व डिस्क के लिए गोल प्रवेशनी प्लेसमेंट दिखाता है. कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।
चित्रा 4: एक अवर-माइग्रेट डिस्क के साथ एक रोगी के श्री छवियाँ. (क) ये हैं प्री टी 2-भारित sagittal और अक्षीय छवियों को दिखा रहा है एक उच्च अवर L4 पर आगे चले गए डिस्क को बढ़ाव-सही पक्ष पर एक महत्वपूर्ण संपीड़न के साथ L5 स्तर । (ख) ये पश्चात टी 2 भारित sagittal और अक्षीय छवियों को पूरा टुकड़ा हटाने तकनीक में बाहर का उपयोग कर दिखा रहे हैं । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।
चित्रा 5: एक उच्च नहर समझौता के साथ एक रोगी के श्री छवियों । (a) ये प्री टी 2-भारित sagittal और अक्षीय छवियां है जो L3-L4 स्तर पर एक डिस्क आगे बढ़ाव के साथ एक उच्च नहर समझौता दिखा रही है । (ख) ये पश्चात टी 2 भारित sagittal और अक्षीय छवियों को पूरा टुकड़ा हटाने के साथ संकुचित thecal थैली दिखा रहे हैं । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।
चित्रा 6: transforaminal एंडोस्कोपी के बाहर की तकनीक में नैदानिक परिणाम. x-अक्ष समय अवधि का प्रतिनिधित्व करता है, जबकि y-अक्ष दृश्य एनालॉग स्केल (वॉज) और Oswestry विकलांगता सूचकांक (एकदिवसीय) के स्कोर का प्रतिनिधित्व करता है । (क) यह ग्राफ पैर दर्द के लिए वॉज से पता चलता है । (ख) यह ग्राफ एकदिवसीय दिखाता है. कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।
| कारकों | रोगियों (n = १८४) |
| आयु (वर्ष) | 50 ± 16 (15-86) * |
| पुरुष/महिला अनुपात | 2:01 |
| शामिल स्तर (n = 190) | |
| L1-L2 | 4 (2.1) ǂ |
| L2-L3 | 17 (9) ǂ |
| L3-L4 | 27 (14.2) ǂ |
| L4-क L5 | १२३ (64.7) ǂ |
| L5-s | 19 (10) ǂ |
| डिस्क को आगे बढ़ाव के प्रकार | |
| केंद्रीय | 15 (7.9) ǂ |
| Paracentral | ७५ (आकडा) ǂ |
| Foraminal | 29 (15.3) ǂ |
| सुदूर पार्श्व | 16 (8.4) ǂ |
| सुपीरियर माइग्रेट किए गए | 8 (4.2) ǂ |
| अवर माइग्रेट | ३८ (20) ǂ |
| उच्च नहर समझौता | 9 (4.7) ǂ |
| अनुवर्ती (महीने) | 19 ± 6 (9-29) * |
| MacNab निकष | |
| अति उत्कृष्ट | ७५ (40.8) ǂ |
| अच्छा | १०४ (56.5) ǂ |
| उचित | 5 (2.7) ǂ |
| पुनरावर्तन | 15 (7.89) ǂ |
| ड्रिलिंग आवश्यक | ४६ (२४.२%) |
| * मतलब ± मानक विचलन (रेंज) के रूप में व्यक्त सभी मूल्यों । ǂ सभी मान संख्या के रूप में व्यक्त (%) । | |
तालिका 1: मोबाइल बाहर की तकनीक में रोगी विशेषताओं ।
| पैरामीटर | Preop | पोस्ट सेशन | P मान | 3 महीने | P मान | अंतिम फ़ॉलो अप | Pvalue |
| दृश्य एनालॉग स्केल (वॉज) | 7.51 ± 0.99 | 2.76 ± 0.71 | < 0.0001 | 1.96 ± 0.83 | < 0.0001 | 1.73 ± 0.85 | < 0.0001 |
| Oswestry विकलांगता सूचकांक (ODI) | 69.66 ± 8.25 | 34.41 ± 5.32 | < 0.0001 | 26.47 ± 5.56 | < 0.0001 | 23.15 ± 5.83 | < 0.0001 |
तालिका 2: दृश्य एनालॉग स्केल और Oswestry विकलांगता सूचकांक के ऑपरेटिव और पश्चात मूल्यों का तुलनात्मक विश्लेषण ।
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Discussion
अध्ययन काठ का डिस्क रोग है कि हमारे संस्थान में कामयाब रहे थे के साथ १८४ रोगियों के भावी विश्लेषण पर आधारित है । एक्स-रे इमेजिंग, गणना टोमोग्राफी (सीटी), और चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) सभी मामलों में निदान की पुष्टि करने के लिए और अन्य विकृतियों के बाहर शासन करने के लिए किया गया था । सीटी और एमआरआई स्कैन पर प्रदर्शित निष्कर्षों एक neurologic परीक्षा के साथ संबंधित थे । उचित निदान के बाद, रोगियों PETLD की तकनीक में बाहर मोबाइल के साथ पर संचालित किया गया । अपवर्जन मानदंड खंड अस्थिरता की उपस्थिति थे, 1 ग्रेड से अधिक की spondylolisthesis, और महत्वपूर्ण रीढ़ की हड्डी में एक प्रकार का रोग की उपस्थिति । सभी रोगियों से एक लिखित सूचित सहमति प्राप्त की गई ।
उपर्युक्त तकनीक में महत्वपूर्ण कदम फोरमेन में एक काम प्रवेशनी की सटीक नियुक्ति और फोरमेन और डिस्क स्थान के आधे और आधे से देखने प्राप्त कर रहे हैं... अगले महत्वपूर्ण कदम लक्ष्य टुकड़ा की ओर फोरमेन के भीतर काम प्रवेशनी निर्देशन है । तकनीक यहां वर्णित पहले से अलग है Schubert और4 Hoogland कि जरूरत reaming द्वारा तकनीक में बाहर वर्णित है । वर्तमान प्रोटोकॉल में, कार्य प्रवेशनी को Kambin के त्रिकोण (चित्रा 1) में रखा गया है ताकि स्थान के अनुसार लक्ष्य अंश की ओर गतिशीलता की अनुमति दी जा सके । इस तकनीक में, एपीड्यूरल वसा और कोमल ऊतक संरचनाओं पर्याप्त रूप से डिस्क स्थान में प्रवेश करने से पहले visualized किया जा सकता है । दृष्टि के तहत डिस्क स्थान दर्ज करना एक और महत्वपूर्ण कदम है और किसी भी आगे डिस्को चोट और डिस्क टुकड़ा के प्रवास को रोकता है । intervertebral, foraminal या suprapedicular मार्ग के बाद, लक्ष्य अंश के स्थान के आधार पर, अगला महत्वपूर्ण चरण6है । इस प्रकार, foraminoplasty रोगियों के केवल एक छोटे सबसेट में आवश्यक है ।
वर्णित तकनीक पहले वर्णित तकनीकों पर कई फायदे हैं । सबसे आगे पलटा डिस्क के स्थान में व्यापक भिन्नता है कि प्रभावी ढंग से बाहर तकनीक में मोबाइल द्वारा प्रबंधित किया जाता है. डिस्क के विभिंन स्थानों केंद्रीय शामिल हैं, paracentral, foraminal, अभी तक पार्श्व-और नीचे चले गए, साथ ही साथ लोगों को नहर समझौता । 6 फोरमेन के भीतर प्रारंभिक लैंडिंग सबसे महत्वपूर्ण हिस्सा है और सर्जन फोरमेन के एक समग्र दृष्टिकोण देता है । यह प्रवेशनी को आगे की आवश्यकता के अनुसार विभिन्न दिशाओं में ले जाने के लिए लचीलापन देता है । एक अंय प्रमुख लाभ यह है कि वलय दृष्टि के तहत दर्ज किया गया है, और इतना आगे डिस्क या अंधे पंचर द्वारा टुकड़ा के प्रवास को नुकसान से बचा है । फोरमेन के भीतर संरचनाओं की दृष्टि हमेशा एक बाहर तकनीक में अंदर बाहर तकनीक की तुलना में बेहतर है, बाहर निकाला डिस्क टुकड़ा जल्दी संभाला है, और प्रवेशनी के जमावड़े और अधिक आरामदायक है और ऊपर से निपटने में सक्षम बनाता है-और डाउन-माइग्रेट डिस्क20,21। बाहर तकनीक में विशेष रूप से टुकड़ा लक्ष्य के लिए परमिट और इतना foraminoplasty चयनित रोगियों में ही की जरूरत है । इस तकनीक के साथ पर संचालित १९० के स्तर की कुल में, ड्रिलिंग केवल ४६ रोगियों (25%) में आवश्यक था । Foraminoplasty ज्यादातर एक महत्वपूर्ण नीचे प्रवास के साथ उन लोगों में आवश्यक था और नहर समझौता के साथ उन । सुपीरियर जोड़दार प्रक्रिया का हिस्सा और pedicle के ऊपरी हिस्से में पर्याप्त जगह बनाने के लिए ड्रिल किया गया । घुमावदार संदंश का उपयोग करना और माइग्रेटिंग अंश को निकालने में जांच आगे सहायता करना । हम सफलतापूर्वक काठ का डिस्क herniations के सभी विभिन्न प्रकार के प्रबंधन के लिए बाहर के दृष्टिकोण में मोबाइल का उपयोग किया है. बाहर की तकनीक में मोबाइल का उपयोग गुण एक विशेष उल्लेख जब एक डाउन-माइग्रेट डिस्क है, जो आमतौर पर एंडोस्कोपी के लिए मुश्किल माना जाता है के लिए इस्तेमाल किया । लेखकों नीचे माइग्रेट टुकड़े के साथ ३८ रोगियों में कामयाब रहे । इनमें से, Macnab मानदंडों के अनुसार एक उत्कृष्ट परिणाम 23 रोगियों में देखा गया था (६०.५%) और शेष 15 रोगियों में अच्छे परिणाम (३९.५%) ।
हम इस लेख में प्रस्तुत तकनीक को कोई बड़ी सीमाएं नहीं मिला । बेशक, बाहर PETLD की तकनीक में एक सीखने की अवस्था है जो शुरुआती खाते में लेने की जरूरत है । के रूप में पहले अलग neurovascular और बाहर में तकनीक7,8में बंधन संरचनाओं के लिए चोट के जोखिम का उल्लेख रिपोर्टों की तुलना में, हमारे अनुभव से पता चला है कि बाहर की तकनीक में चयनात्मक foraminotomy के साथ पहले से बाहर तकनीकों में वर्णित की तुलना में समान रूप से सुरक्षित और प्रभावी है । यह तकनीक पहले बाहर वर्णित तकनीकों में से अलग है और फोरमेन4,27,28के विस्तार पर पूरी तरह निर्भर नहीं करता है । पहले वर्णित बाहर तकनीक में Schubert और Hoogland द्वारा सभी रोगियों में एक सामांय घटक के रूप में फोरमेन वृद्धि का उल्लेख4। यहां प्रस्तुत तकनीक लक्ष्य टुकड़ा की ओर प्रवेशनी के सटीक स्थान पर केंद्रित है, इस प्रकार केवल चयनित रोगियों में फोरमेन की वृद्धि की जरूरत है । इसलिए, तकनीक फोरमेन और उसके आसपास के संरचनाओं का एक बेहतर समग्र दृष्टिकोण प्रदान करता है । डिस्क को बढ़ाव, नहर समझौता सहित, की विस्तृत श्रृंखला प्रभावी ढंग से इस तकनीक द्वारा प्रबंधित किया जा रहा है कि वहां के लिए कोई मतभेद नहीं है की तकनीक में ।
वर्णित तकनीक के भविष्य अनुप्रयोगों काठ का एक विस्तृत सरणी डिस्क आगे को बढ़ाव के लिए कर रहे हैं । यहां तक कि उच्च नहर समझौता और एक नीचे चले गए डिस्क के साथ मरीजों को पर्याप्त रूप से PETLD द्वारा प्रबंधित किया जा सकता है । इस प्रकार, तकनीक का क्षितिज बढ़ रहा है । संक्षेप में डिस्क के संपीड़ित तत्व को लक्षित करके, इस तकनीक फोरमेन के भीतर एक इष्टतम दृष्टि प्रदान करते है और वांछित परिणाम प्राप्त करने में मदद कर सकते हैं ।
मोबाइल बाहर-PETLD की तकनीक में उच्च नहर समझौता, लक्ष्य बिंदु की ओर काम कर रहे प्रवेशनी की गतिशीलता के कारण सहित काठ का डिस्क हर्नियेशन, के सभी प्रकार के साथ सौदा करने के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है । यह एक सीखने की अवस्था के साथ आता है और रीढ़ की शारीरिक रचना की एक पूरी तरह से ज्ञान की आवश्यकता है । इस तकनीक को काष्ठ डिस्क हर्नियेशन के सभी प्रकार के और सभी काठ के स्तर पर लागू किया जा सकता है ।
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Disclosures
लेखकों का खुलासा करने के लिए कुछ नहीं है ।
Acknowledgments
हम पूर्ण पाठ लेख प्राप्त करने और डिजिटल कार्यों के प्रबंधन में उनकी सहायता प्रदान करने के लिए वैज्ञानिक टीम के सदस्यों जॅ यून पार्क और Kyeong-रायबरेली किम स्वीकार करना चाहते हैं ।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Contrast dye injection | Iobrix injection, Taejoon pharm,Seoul, Korea | S.No. 1 | |
| 0.8% indigo carmine | Carmine, Korea United Pharmaceutical, Yoenki, Korea | S.No. 2 | |
| 30° endoscope | Joimax GmbH, Germany | S.No. 3 | |
| Radiofrequency coagulator | Elliquence, New York, USA | S.No. 4 | |
| Drill | Primado 2 NSK, Tochigi, Japan | S.No. 5 |
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